肝方叶切除在胆肠吻合术中的应用
作者：王先桂
单位：王先桂(江苏省睢宁县人民医院外科 221200)
关键词：
江苏医药000748
我院自1984年4月～1998年12月共收治梗阻性黄疸病人82例，其中17例为肝门部胆管癌，因未能行治愈性切除而行胆肠Roux-y吻合内引流减黄手术，皆因显露困难，故采用方叶切除后胆肠吻合，术后效果满意，现报告如下。
一、资料与方法
1.资料：17例中男10例，女7例，年龄37～78岁，平均56.4岁。按BiSmuth-CoZlitte分型：Ⅰ型3例，行左右肝管融合后胆肠吻合；Ⅱ型2例，行右肝管空肠吻合；Ⅲa型4例，行左肝管空肠吻合；Ⅲb型8例，行右肝管空肠吻合。
, 百拇医药
2.方法：首先解剖肝门，在Glisson鞘与肝实质间隙中沿胆管前壁向肝内钝性分离，直至肿瘤上缘的扩张胆管；然后切开Ⅲ、Ⅳ段间的肝桥，沿脐静脉切开肝包膜，沿镰状韧带由浅入深地逐层切开肝脏；将横沟内的分离向头端深入；切开其膈面的肝包膜，逐层切开肝实质，遇肝静脉属支予以结扎切断，分离达肝门横沟的深面，将方叶切除。然后行胆肠Roux-y吻合，肝管内放置带有数个侧孔的支架管，远端通过空肠腔从肠壁引出体外，术后开放引流，两周后拔除。小网膜孔处置腹腔引流管一根，另戳洞引出。
二、讨论
1.肝门部胆管空肠吻合术的目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，消除黄疸，使患者获得较长的生存时间和较好的生活质量。而吻合口的长期通畅则是关键。而影响这一因素的最主要原因是手术暴露困难，可供操作的空间太小，难以达到满意的吻合。这不仅由于肝管汇合部位于肝门隐窝的深处，位置隐蔽，更由于胆管阻塞淤胆时肝脏肿大，特别是方叶肿大使肝管汇合部更加深陷。同时有资料表明，肝管行出肝门的水平有较大差异，变异情况约占40%以上；即左右肝管全段均处于肝内者占16.7%，此型肝门横裂狭窄；肝总管不同深度地处于肝内者占26.7%，此型肝门区无典型的横沟存在；不仅如此，肝管汇合部肿瘤可向一侧或双侧肝管侵犯，使肿瘤上缘更加深入肝内，更难接近。上述情况在阻塞性黄疸病人中都有不同程度地存在，操作非常困难。若能施行方叶切除便能充分暴露左右肝管、右前右后肝管、左外叶及尾叶肝管的根部，从根本上改善操作条件，保证吻合操作的顺利完成。
, 百拇医药
2.如肿瘤不能行治愈性切除或条件所限不能行治愈性切除时，方叶切除胆肠内引流术不失为首选术式。特别对体质差、年龄大和深度黄疸的病人更为适用。
3.对于肝总管上端的高位胆道良性狭窄或阻塞病例，有时左右肝管开口亦有部分梗阻时，需完全暴露两侧肝胆管，在直视下进行肝胆管修整成形和内引流术；但因有严重粘连无法从肝门显露而造成手术困难，尤其是经过多次手术的病例，肝门处被坚韧的疤痕结缔组织所封闭，若从肝脏下面解剖左、右肝管是非常困难的。另外，高位胆管损伤后狭窄或阻塞的病例，胆管残端可能深藏于肝门处的疤痕组织内，术中即使经针穿刺抽吸找到胆管，亦无法做良好的粘膜对粘膜的胆肠吻合。以上这些比较困难的高位胆管狭窄或阻塞的病例，亦必须采用方叶切除的方法方能完成胆肠吻合的操作，以期收到满意的临床效果。
总之，方叶切除对完成上述情况的胆肠吻合来说实为有效可行的辅助措施，对于不能行治愈性切除的肝门部胆管癌以及经过多次手术的高位胆管狭窄或阻塞的病例尤为适用，由于手术难度小，可为基层医院所采用。, 百拇医药
单位：王先桂(江苏省睢宁县人民医院外科 221200)
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江苏医药000748
我院自1984年4月～1998年12月共收治梗阻性黄疸病人82例，其中17例为肝门部胆管癌，因未能行治愈性切除而行胆肠Roux-y吻合内引流减黄手术，皆因显露困难，故采用方叶切除后胆肠吻合，术后效果满意，现报告如下。
一、资料与方法
1.资料：17例中男10例，女7例，年龄37～78岁，平均56.4岁。按BiSmuth-CoZlitte分型：Ⅰ型3例，行左右肝管融合后胆肠吻合；Ⅱ型2例，行右肝管空肠吻合；Ⅲa型4例，行左肝管空肠吻合；Ⅲb型8例，行右肝管空肠吻合。
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2.方法：首先解剖肝门，在Glisson鞘与肝实质间隙中沿胆管前壁向肝内钝性分离，直至肿瘤上缘的扩张胆管；然后切开Ⅲ、Ⅳ段间的肝桥，沿脐静脉切开肝包膜，沿镰状韧带由浅入深地逐层切开肝脏；将横沟内的分离向头端深入；切开其膈面的肝包膜，逐层切开肝实质，遇肝静脉属支予以结扎切断，分离达肝门横沟的深面，将方叶切除。然后行胆肠Roux-y吻合，肝管内放置带有数个侧孔的支架管，远端通过空肠腔从肠壁引出体外，术后开放引流，两周后拔除。小网膜孔处置腹腔引流管一根，另戳洞引出。
二、讨论
1.肝门部胆管空肠吻合术的目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，消除黄疸，使患者获得较长的生存时间和较好的生活质量。而吻合口的长期通畅则是关键。而影响这一因素的最主要原因是手术暴露困难，可供操作的空间太小，难以达到满意的吻合。这不仅由于肝管汇合部位于肝门隐窝的深处，位置隐蔽，更由于胆管阻塞淤胆时肝脏肿大，特别是方叶肿大使肝管汇合部更加深陷。同时有资料表明，肝管行出肝门的水平有较大差异，变异情况约占40%以上；即左右肝管全段均处于肝内者占16.7%，此型肝门横裂狭窄；肝总管不同深度地处于肝内者占26.7%，此型肝门区无典型的横沟存在；不仅如此，肝管汇合部肿瘤可向一侧或双侧肝管侵犯，使肿瘤上缘更加深入肝内，更难接近。上述情况在阻塞性黄疸病人中都有不同程度地存在，操作非常困难。若能施行方叶切除便能充分暴露左右肝管、右前右后肝管、左外叶及尾叶肝管的根部，从根本上改善操作条件，保证吻合操作的顺利完成。
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2.如肿瘤不能行治愈性切除或条件所限不能行治愈性切除时，方叶切除胆肠内引流术不失为首选术式。特别对体质差、年龄大和深度黄疸的病人更为适用。
3.对于肝总管上端的高位胆道良性狭窄或阻塞病例，有时左右肝管开口亦有部分梗阻时，需完全暴露两侧肝胆管，在直视下进行肝胆管修整成形和内引流术；但因有严重粘连无法从肝门显露而造成手术困难，尤其是经过多次手术的病例，肝门处被坚韧的疤痕结缔组织所封闭，若从肝脏下面解剖左、右肝管是非常困难的。另外，高位胆管损伤后狭窄或阻塞的病例，胆管残端可能深藏于肝门处的疤痕组织内，术中即使经针穿刺抽吸找到胆管，亦无法做良好的粘膜对粘膜的胆肠吻合。以上这些比较困难的高位胆管狭窄或阻塞的病例，亦必须采用方叶切除的方法方能完成胆肠吻合的操作，以期收到满意的临床效果。
总之，方叶切除对完成上述情况的胆肠吻合来说实为有效可行的辅助措施，对于不能行治愈性切除的肝门部胆管癌以及经过多次手术的高位胆管狭窄或阻塞的病例尤为适用，由于手术难度小，可为基层医院所采用。, 百拇医药