多房室旁道的射频消融治疗*
作者：陈林 许春萱 邓玉莲
单位：福建省心血管病研究所内科(福州 350001)
关键词：多房室旁道；心动过速，室上性；射频消融术
福建医科大学学报990217 目的 对多房室旁道的电生理特点及射频消融方法进行探讨。方法 预激综合征伴房室折返性心动过速患者16例，其中心电图呈显性预激综合征12例，正常4例。治疗采用先消融显性旁道，后消融隐匿性旁道的方法。结果 本组16例患者，共33条旁道，其中双旁道15例，三旁道1例。消融阻断所有旁道，成功率100%。结论 多房室旁道大多数是在心腔电生理检查和消融术中被诊断，心电图可提供某些诊断线索。逐条消融旁道是避免漏诊的可靠方法。
Radiofrequency Catheter Ablation of Multiple Atrioventricular Accessory Pathways
, 百拇医药
Chen Lin Xu Chunxuan Deng Yulian
(Fujian Provincial Cardiovascular Disease Research Institute,Fuzhou,350001)
Objective The purpose of this paper is to discuss the characteristics of electrophysiology and the method of ablation of multiple atrioventricular accesary pathways.Methods This study included 16 patients,the ECG showed 12 patients with manifest pathways and 4 patients with concealed pathways.The manifest accessory pathways were ablated one by one,and then the concealed accessory pathways.Results There were 33 pathways in all this group of patients(double pathways in 15,triple pathways in 1).All of these pathways were successfully ablated without complications occurred.Conclusion Radiofrequency catheter ablation appears to be a safe and effective method for the management of atrioventricular reentry tachycardia caused by multiple atrioventricular accessory pathways.Most of these multiple pathways could be found during the electrophysiological study and catheter ablation.The ECG could give some hints of multiple pathways before the procedure.
, 百拇医药
Key words multiple atrioventricular accessory pathways;tachycardia,supraventricular;catheter ablation
房室旁道是房室环发育的先天性异常，同一病人可以出现多条房室旁道(MAP)。MAP的存在有重要的临床意义，可导致病人的心室颤动和心动过速发生率增加，心动过速的折返环也更加复杂，出现多种的心动过速。笔者对16例MAP病人进行射频消融(RFCA)治疗，报告如下。
1 材料与方法
1.1 对象 1993年3月～1999年3月我院共完成射频消融427例，其中16例MAP。男性10例，女性6例，年龄29.4±11.5岁(12～60岁)，病程7.3±5.8年(3～17年)。16例均有心动过速发作史，心率150～240 min-1，口服多种抗心律失常药物不能预防发作。心电图表现为显性预激综合征12例，正常4例。
, 百拇医药
1.2 MAP的诊断标准 本组采用的标准为：(1)一条显性旁道阻断后体表心电图δ波有明显改变，靶点部位窦性心律时AV或心动过速时VA明显分开。(2)一条隐匿性旁道阻断后心房回波顺序明显改变(除外房室结逆传)，靶点部位VA明显分开。
1.3 方法 心腔内电生理检查与RFCA一次完成。常规放置冠状窦、高位右房、希氏束电极记录心腔内电图，给予心房和心室程序电刺激，必要时抗心律失常药物介入，进行详细的电生理检查。RFCA的一般顺序是先消融显性旁道，然后在心室起搏或心动过速下消融隐匿性旁道。
电生理记录仪为Record(德国西门子公司)，射频仪为Radionics GF3C(美国)。
消融成功标准 心室刺激呈室房分离或仅经房室结逆传。显性旁道体表心电图δ波消失，程序电刺激+异丙肾上腺素不能诱发，随访期间无心动过速发作。
, 百拇医药 2 结 果
16例病人共有33条旁道，其中18条为具有顺传和逆传功能的显性旁道，隐匿性旁道15条；左侧14条，右侧19条；1例3旁道,右侧2条，左侧1条。X线曝光时间41±10min，手术时间130±50min，放电功率13000±6000J。33条旁道均消融成功，成功率100%。
术后停用抗心律失常药物，随访1个月～6年，2条旁道复发(均为右侧旁道)，再次消融成功。无1例发生并发症。
3 讨 论
3.1 MAP的诊断线索 MAP的发生率约占房室旁道的10%左右[1],其电生理表现较为复杂，容易漏诊。术前或术中的电生理检查，提示或确认有MAP存在的心电图表现和电生理表现包括：(1)前传δ波的改变。使用抗心律失常药物(I类药物如碘胺酮可使旁道阻断)、心房刺激频率改变或房颤发作时可使某一条或几条旁道前传功能受影响，常可观察到心电图δ波或QRS波极性有明显改变，提示MAP。(2)心电图各导联的旁道定位不一致，如胸导联V1主波向下，定位右侧旁道，而I导联出现QR或QS波，提示MAP。(3)逆向心房激动顺序多条线路的证据。如果顺向型心动过速时，V-A间期和P波形式发生改变，便应怀疑有其他旁道的存在，提示多旁道存在的逆传心房激动的另一表现是旁道同侧束支阻滞时所有部位的心房激动都未出现延迟。例如，左侧显性旁道参与的顺向型心动过速，发生左束支传导阻滞时，两侧心房的激动都应延缓，右房激动应在左房激动之后。如果发生左束支阻滞，右房激动保持不变，而左房激动延迟，说明右侧另有一旁道存在。(4)前传预激心室的位置与最早逆传心房的位置不符，说明有第2条旁道的参与。(5)顺向型心动过速发生符合预激的室性融合波，说明有MAP存在。同时，V-A间期可能发生改变，发现QRS综合波预先激动，即心室激动比单纯由正常房室传导系统的要早。MAP最后经RFCA可以证实。
, 百拇医药
3.2 MAP的标测与消融 MAP可以构成多个折返环，导致心动过速有多种形式。笔者体会，具体标测时对显性旁道，通常可在窦性心律下标测，但有少数病例(本组2例右侧旁道)，在MAP均可前传时可能在房室瓣环的多部位均可记录到A-V融合，难以确定何处是真正的靶点(特别是同侧双显性旁道)，这时心动过速时标测旁道(或心室起搏标测)比窦性心律下标测更准确，因为一种心动过速(顺向型)时是由一条旁道构成逆传肢，这时标测的就是参与该心动过速的旁道，可排除其他旁道的干扰，待消融成功后再起搏标测其他旁道。但窦性心律时标测具有简便直观的优点，术中应根据MAP的具体表现来选择采用何种方法；对隐匿性房室旁道，采用心动过速和/或心室起搏标测。在心室起搏标测时，选择适当的刺激频率有时很有帮助，某些情况下，心室刺激MAP和/或房室结可以交替或轮流逆传心房(本组2例)，无法由某一条旁道固定逆传，造成靶点标测的困难，这时通过改变刺激频率，可以进行控制。
消融MAP的难点之一在于诊断，特别在MAP合并房速和房室结双径路(DAVNP)时，可产生极为复杂的心动过速，需认真鉴别诊断[2]。DAVNP可以做为旁观者，也可与旁道构成折返环，笔者曾遇到1例DAVNP与左侧旁道形成折返环,表现为快、慢径为前传肢交替前传，旁道为共同的逆传肢形成二个折返环共同参与的顺向型心动过速，因此,术中、术后重复进行电生理检查对于诊断和避免遗漏MAP是极为重要的。
*:福建省科委自然科学基金资助课题(92-Z182)
参考文献
1 Brugada P,Wellens HJJ.Cardiac arrhythmia's:where to go form here?New York:Futuna Pub Co.,1987:16～17
2 陈 林，许春萱，吴 卫，等.射频导管消融治疗房性心动过速.福建医科大学学报，1998；32：88
(收稿:1999-03-31), 百拇医药
单位：福建省心血管病研究所内科(福州 350001)
关键词：多房室旁道；心动过速，室上性；射频消融术
福建医科大学学报990217 目的 对多房室旁道的电生理特点及射频消融方法进行探讨。方法 预激综合征伴房室折返性心动过速患者16例，其中心电图呈显性预激综合征12例，正常4例。治疗采用先消融显性旁道，后消融隐匿性旁道的方法。结果 本组16例患者，共33条旁道，其中双旁道15例，三旁道1例。消融阻断所有旁道，成功率100%。结论 多房室旁道大多数是在心腔电生理检查和消融术中被诊断，心电图可提供某些诊断线索。逐条消融旁道是避免漏诊的可靠方法。
Radiofrequency Catheter Ablation of Multiple Atrioventricular Accessory Pathways
, 百拇医药
Chen Lin Xu Chunxuan Deng Yulian
(Fujian Provincial Cardiovascular Disease Research Institute,Fuzhou,350001)
Objective The purpose of this paper is to discuss the characteristics of electrophysiology and the method of ablation of multiple atrioventricular accesary pathways.Methods This study included 16 patients,the ECG showed 12 patients with manifest pathways and 4 patients with concealed pathways.The manifest accessory pathways were ablated one by one,and then the concealed accessory pathways.Results There were 33 pathways in all this group of patients(double pathways in 15,triple pathways in 1).All of these pathways were successfully ablated without complications occurred.Conclusion Radiofrequency catheter ablation appears to be a safe and effective method for the management of atrioventricular reentry tachycardia caused by multiple atrioventricular accessory pathways.Most of these multiple pathways could be found during the electrophysiological study and catheter ablation.The ECG could give some hints of multiple pathways before the procedure.
, 百拇医药
Key words multiple atrioventricular accessory pathways;tachycardia,supraventricular;catheter ablation
房室旁道是房室环发育的先天性异常，同一病人可以出现多条房室旁道(MAP)。MAP的存在有重要的临床意义，可导致病人的心室颤动和心动过速发生率增加，心动过速的折返环也更加复杂，出现多种的心动过速。笔者对16例MAP病人进行射频消融(RFCA)治疗，报告如下。
1 材料与方法
1.1 对象 1993年3月～1999年3月我院共完成射频消融427例，其中16例MAP。男性10例，女性6例，年龄29.4±11.5岁(12～60岁)，病程7.3±5.8年(3～17年)。16例均有心动过速发作史，心率150～240 min-1，口服多种抗心律失常药物不能预防发作。心电图表现为显性预激综合征12例，正常4例。
, 百拇医药
1.2 MAP的诊断标准 本组采用的标准为：(1)一条显性旁道阻断后体表心电图δ波有明显改变，靶点部位窦性心律时AV或心动过速时VA明显分开。(2)一条隐匿性旁道阻断后心房回波顺序明显改变(除外房室结逆传)，靶点部位VA明显分开。
1.3 方法 心腔内电生理检查与RFCA一次完成。常规放置冠状窦、高位右房、希氏束电极记录心腔内电图，给予心房和心室程序电刺激，必要时抗心律失常药物介入，进行详细的电生理检查。RFCA的一般顺序是先消融显性旁道，然后在心室起搏或心动过速下消融隐匿性旁道。
电生理记录仪为Record(德国西门子公司)，射频仪为Radionics GF3C(美国)。
消融成功标准 心室刺激呈室房分离或仅经房室结逆传。显性旁道体表心电图δ波消失，程序电刺激+异丙肾上腺素不能诱发，随访期间无心动过速发作。
, 百拇医药 2 结 果
16例病人共有33条旁道，其中18条为具有顺传和逆传功能的显性旁道，隐匿性旁道15条；左侧14条，右侧19条；1例3旁道,右侧2条，左侧1条。X线曝光时间41±10min，手术时间130±50min，放电功率13000±6000J。33条旁道均消融成功，成功率100%。
术后停用抗心律失常药物，随访1个月～6年，2条旁道复发(均为右侧旁道)，再次消融成功。无1例发生并发症。
3 讨 论
3.1 MAP的诊断线索 MAP的发生率约占房室旁道的10%左右[1],其电生理表现较为复杂，容易漏诊。术前或术中的电生理检查，提示或确认有MAP存在的心电图表现和电生理表现包括：(1)前传δ波的改变。使用抗心律失常药物(I类药物如碘胺酮可使旁道阻断)、心房刺激频率改变或房颤发作时可使某一条或几条旁道前传功能受影响，常可观察到心电图δ波或QRS波极性有明显改变，提示MAP。(2)心电图各导联的旁道定位不一致，如胸导联V1主波向下，定位右侧旁道，而I导联出现QR或QS波，提示MAP。(3)逆向心房激动顺序多条线路的证据。如果顺向型心动过速时，V-A间期和P波形式发生改变，便应怀疑有其他旁道的存在，提示多旁道存在的逆传心房激动的另一表现是旁道同侧束支阻滞时所有部位的心房激动都未出现延迟。例如，左侧显性旁道参与的顺向型心动过速，发生左束支传导阻滞时，两侧心房的激动都应延缓，右房激动应在左房激动之后。如果发生左束支阻滞，右房激动保持不变，而左房激动延迟，说明右侧另有一旁道存在。(4)前传预激心室的位置与最早逆传心房的位置不符，说明有第2条旁道的参与。(5)顺向型心动过速发生符合预激的室性融合波，说明有MAP存在。同时，V-A间期可能发生改变，发现QRS综合波预先激动，即心室激动比单纯由正常房室传导系统的要早。MAP最后经RFCA可以证实。
, 百拇医药
3.2 MAP的标测与消融 MAP可以构成多个折返环，导致心动过速有多种形式。笔者体会，具体标测时对显性旁道，通常可在窦性心律下标测，但有少数病例(本组2例右侧旁道)，在MAP均可前传时可能在房室瓣环的多部位均可记录到A-V融合，难以确定何处是真正的靶点(特别是同侧双显性旁道)，这时心动过速时标测旁道(或心室起搏标测)比窦性心律下标测更准确，因为一种心动过速(顺向型)时是由一条旁道构成逆传肢，这时标测的就是参与该心动过速的旁道，可排除其他旁道的干扰，待消融成功后再起搏标测其他旁道。但窦性心律时标测具有简便直观的优点，术中应根据MAP的具体表现来选择采用何种方法；对隐匿性房室旁道，采用心动过速和/或心室起搏标测。在心室起搏标测时，选择适当的刺激频率有时很有帮助，某些情况下，心室刺激MAP和/或房室结可以交替或轮流逆传心房(本组2例)，无法由某一条旁道固定逆传，造成靶点标测的困难，这时通过改变刺激频率，可以进行控制。
消融MAP的难点之一在于诊断，特别在MAP合并房速和房室结双径路(DAVNP)时，可产生极为复杂的心动过速，需认真鉴别诊断[2]。DAVNP可以做为旁观者，也可与旁道构成折返环，笔者曾遇到1例DAVNP与左侧旁道形成折返环,表现为快、慢径为前传肢交替前传，旁道为共同的逆传肢形成二个折返环共同参与的顺向型心动过速，因此,术中、术后重复进行电生理检查对于诊断和避免遗漏MAP是极为重要的。
*:福建省科委自然科学基金资助课题(92-Z182)
参考文献
1 Brugada P,Wellens HJJ.Cardiac arrhythmia's:where to go form here?New York:Futuna Pub Co.,1987:16～17
2 陈 林，许春萱，吴 卫，等.射频导管消融治疗房性心动过速.福建医科大学学报，1998；32：88
(收稿:1999-03-31), 百拇医药