对房室结双径路不同电生理传导现象的本质探讨
作者：陈锐华 江时森 张启高 李萍 刘保军 徐军 宫剑滨 李俭春
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：房室结双径路；射频消融术；房室结折返性心动过速
医学研究生学报000204摘 要：目的：为探讨房室结双径路不同电生理传导现象的本质。 方法：根据房室结双径路的不同电生理传导现象，将房室结折返性心动过速分为曲线平滑型(A组)和曲线中断型(B组)，并在射频消融慢径路前后对各项电生理参数进行比较分析，以观察房室结功能曲线的变化。 结果：A组消融慢径后，房室结有效不应期从(268±36)ms增至(336±32)ms(P<0.01)，心房起搏时最长，AH从(266±24)ms减至(196±66)ms(P<0.01);B组消融后，房室结有效不应期从(279±42)ms增至(346±48)ms(P<0.01)，心房起搏时最长，AH从(291±32)ms减至(192±54)ms(P<0.01)。 结论：房室结折返性心动过速平滑曲线的实质也是由快径和慢径两种成分组成，消融慢径后，可使曲线的“尾部”消失，这对射频消融慢径终点的判断具有重要的临床意义。
, http://www.100md.com
分类号：R541.71 文献标识码：A
文章编号：1008-8199(2000)02-0080-03
Essence of different conduct appearence in patients with dual
atrioventricular nodal pathways
CHEN Rui-hua JIANG Shi-sen ZHANG Qi-gao LI Ping
LIU Bao-jun XU Jun GONG Jian-bin LI Jian-chun
(Department of Cardioangiology,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药
Abstract：Obsjectives:The report is intented to discuss the essence of different conduct appearence in patients with dual atrioventricular nodal pathways. Methods:Before and after the ablation of slow pathway,10 patients with AV node reentrent tachycardia(AVNRT) and smooth AV node function curves(group A) were compared with 10 patients with AVNRT and discontinuous AV node function curves(group B). Results:In group A,the effective refractory period of the AV node(ERPavn) increased(268±36 versus 336±32ms,P<0.01) and the maxmium AH interval(AHmax) decreased(266±24 versus 196±66ms,P<0.01) after ablation.In group B,ERPavn increased(279±42 versus 346±48ms,P<0.01) and AHmax decreased(291±32 versus 192±54ms,P<0.01) after ablation. Conclusions:This study suggests that the smooth AV node function curve consists of two distinct components representing both fast and slow AV node pathways.It is of great importance in determining the end point of radiofrequency cathete ablation in AVNRT.
, 百拇医药
Key words：Dual AV node pathways; Radiofrequency catheter ablation; AV nodal reentrant tachycardia▲
0 引言
房室结折返性心动过速(AVNRT)是较为常见的心律失常，由于近年来应用射频消融(RFCA)技术治疗 AVNRT，使 AVNRT的发病机制及房室结双径路(DAVNP)的研究倍受重视。 DAVNP——快径和慢径是形成 AVNRT的基础，表现为心房程控电刺激时，随着 S1S2间期的逐渐缩短，A2H2间期呈特征性的跳跃性延长，房室结传导曲线呈现典型的不连续状态。但有部分 AVNRT患者，A2H2间期并无跳跃性延长，其房室结传导曲线呈平滑状态[l]。本研究旨在通过射融慢径路后传导曲线的形态变化，探讨不同电生理传导现象的本质。l 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例选择与分组 从1993年4月至1999年3月共完成 RFCA182例，其中 AVNRT42例，占同期治疗患者的23.0%。42例 AVNRT中，10例房室结传导曲线呈平滑状态，组成曲线平滑组，简称 A组。 A组男3例，女7例，平均年龄为(43.4±8.2)岁。另随机选择10例房室结传导曲线呈典型不连续状态患者，组成曲线中断组，简称 B组。 B组男2例，女8例，平均年龄为(44.1±10.2)岁。 A、 B两组间性别、年龄及阵发性室上性心动过速(PSVT)时的心室率等均无显著差异(P>0.05)。
1.2 心内电生理检查和射频消融 按常规进行，并射频消融房室结慢径路[2]。
1.3 统计学处理 本文的数据均用均数±标准差表示，两组间资料用卡方或t检验作显著性判断，以P<0.05为差异显著。
2 结果
, 百拇医药
射频消融房室结慢径前心内电生理检查示A、B两组间的AH、HV间期，维持房室和室房1∶1传导的最短S1S1刺激周长及房室结有效不应期均无显著性差异(P>0.05)，但A组的最长AH(266±24)ms短于B组(291±32)ms(P<0.05)。消融后A、B组各参数均无明显差异(表1)。
表1 两组消融前后各项心电参数比较(
±s)
Table 1 Changes of electrophysiological parameters befor and after RFCA Parameters
(ms)
Group A(n=10)
, 百拇医药
Group B(n=10)
Before RF
After RF
Before RF
After RF
SCL
742±118
727±109
786±142
754±138
AH
69±14
, 百拇医药
74±12
71±16
78±15
HV
49±7
51±8
48±5
46±5
1∶1 ant
357±59
362±71
332±58
347±64
, 百拇医药
1∶1 ret
328±55
349±62
348±48
356±51
ERPfp
342±32
316±28*
ERPsp
379±42
ERPavn
268±36
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336±32**
279±42
346±48**
AHmax
266±24
196±66**
291±32△
192±54**
RTCL
334±38
341±28
, 百拇医药
SCL indicates sinus cycle length;1∶1 ant，1∶1 ret,minimum cycle length maintaining one-to-one conduction over the AV node anterogradely and retrogradly,respectively;ERPfp:ERP of the fast pathway;ERPsp:ERP of the slow pathway;ERPavn:ERP of the AV node;RTCL:reentrant tachycardia cycle length.
Before and after RF,compared in groups:*P<0.05,**P<0.01;Compared between groups:△P<0.05
2.1 A组消融前后的电生理参数变化 慢径消融前10例中有9例诱发出持续性AVNRT，1例为短阵AVNRT。在心房内改变不同的起搏部位及起搏周长进行程宾电刺激，房室结传导曲线始终呈平滑状，而不能使不断曲线显露出来(图1)。消融慢径后，心房起搏时最长AH间期(196±66)ms，较术前(266±24)ms明显缩短(P<0.01)，房室结有效不应期(336±32)ms较术前(268±36)ms明显延长(P<0.05)。从图1显示，消融慢径后，代表慢径的曲线“尾部”消失，而AH、HV间期、维持房室及室房1∶1传导的最短S1S1刺激间期均无显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
图1 A组平滑房室结传导曲线
Figure 1 The smooth AV nodal function curves in Group A
2.2 B组消融前后的电生理参数变化 慢径消融前，10例均诱发慢-快型AVNRT，心房内程控刺激后，均有A2H2跳跃延长，房室结传导曲线呈典型的不连续状，术后跳跃现象消失(图2)。消融慢径后，房室结不应期(346±48)ms较术前(279±42)ms明显延长(P<0.01)，快径不应期缩短(P<0.05)，最大AH间期(192±54)ms也较术前(291±32)ms明显缩短(P<0.01)，而窦性心动周期，AH、HV间期，维持房室及室房1∶1传导的最短S1S1刺激间期均无显著差异(P>0.05)。
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图2 B组不连续房室结传导曲线
Figure 2 The discontinuous AV nodal function curves in Group B
3 讨论
房室结快、慢径路的解剖和电生理特性是AVNRT的发病基础。70年代的一些研究采用心腔内记录及程控电刺激技术，在人体成功地记录到DAVNP特征性电生理传导现象(即不连续、跳跃的A1A2、A2H2曲线)，并在一些有 DAVNP特征性传导现象的患者诱导出了 AVNRT，故众多学者将该特征性电生理传导现象，直接视为 DAVNP的表现和导致 AVNRT的原因。随后的研究结果却显示，有10%～50%的 AVNRT患者并无 DAVNP的特征性传导现象，所记录的 A1A2、A2H2曲线呈非跳跃性的“平滑型”，但这并不能否定 DAVNP的存在。本研究进一步证实，“平滑”的房室结传导曲线事实上也由快、慢径路两种不同的传导成分组成。当这些病例进行了成功的慢径路消融后，代表慢径路的曲线“尾部”消失，无论是平滑曲线抑或是分离曲线，与此相对应的最大 AH间期也显著减少。有研究显示，特定环境、个体差异以及诸如神经、体液等因素，均可影响传导曲线的形态。当迷走神经兴奋性增强、心率减慢，或在迷走占优势的条件下，原有 DAVNP的特征性传导现象可转变为曲线平滑型，而刺激交感神经使心率增快，或在交感神经占优势的条件下，可使部分曲线平滑型向曲线分离型转化[3]。因此，可以这样认为：AVNRT的两种传导曲线形态的区别，并无本质上的不同，而是不同个体在神经、体液等因素影响下，仅仅在慢径路的传导时间和变化速率上的区别。
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认识 AVNRT的平滑型的功能曲线实质上也是由快、慢径路两种成分组成，对射频消融慢径终点的判断有重要临床意义。目前，对房室传导曲线不连续的 AVNRT，消融的终点明确，以慢径消失，即以不连续曲线的后一部分消失为手术终点，而对平滑曲线型的 AVNRT的慢径手术终点，则以不再诱发PSVT为手术终点。“不再诱发”是个不很可靠的标准，患者神经、体液因素的改变，射频电流对局部心肌的暂时性损伤、水肿等多种原因，均可使 AVNRT暂时的“不再诱发”。在此情况下，手术者只能凭自己的经验来决定是否继续消融以巩固疗效，或以此为终点而结束手术。 AVNRT平滑型功能曲线的本质认识，对该类患者慢径消融手术终点的判断，有了明确和较为可靠的标准，即平滑功能曲线的“尾部”消失作为手术终点。■
作者简介：陈锐华(1949-)，男，浙江宁波人，主任医师，副教授，医学硕士，从事心血管内科专业。
参考文献：
[1]Sheahan RG,Klein GJ,Yee R et al.Atrioventricular node reentry with “smooth” AV node function curves[J].Circulation,1996,93(5):969～972.
[2]陈锐华，李俭春，张启高 等.射频消融术治疗室上性心动过速[J].金陵医院学报，1998，11(1)：4.
[3]Natale A,Klein GJ,Yee R et al.Shortening of fast pathway refractoriness after slow pathway ablation:effects of C automonic blockade[J].Circulation,1994,89:1103.
收稿日期：1999-10-16, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：房室结双径路；射频消融术；房室结折返性心动过速
医学研究生学报000204摘 要：目的：为探讨房室结双径路不同电生理传导现象的本质。 方法：根据房室结双径路的不同电生理传导现象，将房室结折返性心动过速分为曲线平滑型(A组)和曲线中断型(B组)，并在射频消融慢径路前后对各项电生理参数进行比较分析，以观察房室结功能曲线的变化。 结果：A组消融慢径后，房室结有效不应期从(268±36)ms增至(336±32)ms(P<0.01)，心房起搏时最长，AH从(266±24)ms减至(196±66)ms(P<0.01);B组消融后，房室结有效不应期从(279±42)ms增至(346±48)ms(P<0.01)，心房起搏时最长，AH从(291±32)ms减至(192±54)ms(P<0.01)。 结论：房室结折返性心动过速平滑曲线的实质也是由快径和慢径两种成分组成，消融慢径后，可使曲线的“尾部”消失，这对射频消融慢径终点的判断具有重要的临床意义。
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分类号：R541.71 文献标识码：A
文章编号：1008-8199(2000)02-0080-03
Essence of different conduct appearence in patients with dual
atrioventricular nodal pathways
CHEN Rui-hua JIANG Shi-sen ZHANG Qi-gao LI Ping
LIU Bao-jun XU Jun GONG Jian-bin LI Jian-chun
(Department of Cardioangiology,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药
Abstract：Obsjectives:The report is intented to discuss the essence of different conduct appearence in patients with dual atrioventricular nodal pathways. Methods:Before and after the ablation of slow pathway,10 patients with AV node reentrent tachycardia(AVNRT) and smooth AV node function curves(group A) were compared with 10 patients with AVNRT and discontinuous AV node function curves(group B). Results:In group A,the effective refractory period of the AV node(ERPavn) increased(268±36 versus 336±32ms,P<0.01) and the maxmium AH interval(AHmax) decreased(266±24 versus 196±66ms,P<0.01) after ablation.In group B,ERPavn increased(279±42 versus 346±48ms,P<0.01) and AHmax decreased(291±32 versus 192±54ms,P<0.01) after ablation. Conclusions:This study suggests that the smooth AV node function curve consists of two distinct components representing both fast and slow AV node pathways.It is of great importance in determining the end point of radiofrequency cathete ablation in AVNRT.
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Key words：Dual AV node pathways; Radiofrequency catheter ablation; AV nodal reentrant tachycardia▲
0 引言
房室结折返性心动过速(AVNRT)是较为常见的心律失常，由于近年来应用射频消融(RFCA)技术治疗 AVNRT，使 AVNRT的发病机制及房室结双径路(DAVNP)的研究倍受重视。 DAVNP——快径和慢径是形成 AVNRT的基础，表现为心房程控电刺激时，随着 S1S2间期的逐渐缩短，A2H2间期呈特征性的跳跃性延长，房室结传导曲线呈现典型的不连续状态。但有部分 AVNRT患者，A2H2间期并无跳跃性延长，其房室结传导曲线呈平滑状态[l]。本研究旨在通过射融慢径路后传导曲线的形态变化，探讨不同电生理传导现象的本质。l 资料与方法
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1.1 病例选择与分组 从1993年4月至1999年3月共完成 RFCA182例，其中 AVNRT42例，占同期治疗患者的23.0%。42例 AVNRT中，10例房室结传导曲线呈平滑状态，组成曲线平滑组，简称 A组。 A组男3例，女7例，平均年龄为(43.4±8.2)岁。另随机选择10例房室结传导曲线呈典型不连续状态患者，组成曲线中断组，简称 B组。 B组男2例，女8例，平均年龄为(44.1±10.2)岁。 A、 B两组间性别、年龄及阵发性室上性心动过速(PSVT)时的心室率等均无显著差异(P>0.05)。
1.2 心内电生理检查和射频消融 按常规进行，并射频消融房室结慢径路[2]。
1.3 统计学处理 本文的数据均用均数±标准差表示，两组间资料用卡方或t检验作显著性判断，以P<0.05为差异显著。
2 结果
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射频消融房室结慢径前心内电生理检查示A、B两组间的AH、HV间期，维持房室和室房1∶1传导的最短S1S1刺激周长及房室结有效不应期均无显著性差异(P>0.05)，但A组的最长AH(266±24)ms短于B组(291±32)ms(P<0.05)。消融后A、B组各参数均无明显差异(表1)。
表1 两组消融前后各项心电参数比较(
±s)Table 1 Changes of electrophysiological parameters befor and after RFCA Parameters
(ms)
Group A(n=10)
, 百拇医药
Group B(n=10)
Before RF
After RF
Before RF
After RF
SCL
742±118
727±109
786±142
754±138
AH
69±14
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74±12
71±16
78±15
HV
49±7
51±8
48±5
46±5
1∶1 ant
357±59
362±71
332±58
347±64
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1∶1 ret
328±55
349±62
348±48
356±51
ERPfp
342±32
316±28*
ERPsp
379±42
ERPavn
268±36
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336±32**
279±42
346±48**
AHmax
266±24
196±66**
291±32△
192±54**
RTCL
334±38
341±28
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SCL indicates sinus cycle length;1∶1 ant，1∶1 ret,minimum cycle length maintaining one-to-one conduction over the AV node anterogradely and retrogradly,respectively;ERPfp:ERP of the fast pathway;ERPsp:ERP of the slow pathway;ERPavn:ERP of the AV node;RTCL:reentrant tachycardia cycle length.
Before and after RF,compared in groups:*P<0.05,**P<0.01;Compared between groups:△P<0.05
2.1 A组消融前后的电生理参数变化 慢径消融前10例中有9例诱发出持续性AVNRT，1例为短阵AVNRT。在心房内改变不同的起搏部位及起搏周长进行程宾电刺激，房室结传导曲线始终呈平滑状，而不能使不断曲线显露出来(图1)。消融慢径后，心房起搏时最长AH间期(196±66)ms，较术前(266±24)ms明显缩短(P<0.01)，房室结有效不应期(336±32)ms较术前(268±36)ms明显延长(P<0.05)。从图1显示，消融慢径后，代表慢径的曲线“尾部”消失，而AH、HV间期、维持房室及室房1∶1传导的最短S1S1刺激间期均无显著差异(P>0.05)。
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图1 A组平滑房室结传导曲线
Figure 1 The smooth AV nodal function curves in Group A
2.2 B组消融前后的电生理参数变化 慢径消融前，10例均诱发慢-快型AVNRT，心房内程控刺激后，均有A2H2跳跃延长，房室结传导曲线呈典型的不连续状，术后跳跃现象消失(图2)。消融慢径后，房室结不应期(346±48)ms较术前(279±42)ms明显延长(P<0.01)，快径不应期缩短(P<0.05)，最大AH间期(192±54)ms也较术前(291±32)ms明显缩短(P<0.01)，而窦性心动周期，AH、HV间期，维持房室及室房1∶1传导的最短S1S1刺激间期均无显著差异(P>0.05)。
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图2 B组不连续房室结传导曲线
Figure 2 The discontinuous AV nodal function curves in Group B
3 讨论
房室结快、慢径路的解剖和电生理特性是AVNRT的发病基础。70年代的一些研究采用心腔内记录及程控电刺激技术，在人体成功地记录到DAVNP特征性电生理传导现象(即不连续、跳跃的A1A2、A2H2曲线)，并在一些有 DAVNP特征性传导现象的患者诱导出了 AVNRT，故众多学者将该特征性电生理传导现象，直接视为 DAVNP的表现和导致 AVNRT的原因。随后的研究结果却显示，有10%～50%的 AVNRT患者并无 DAVNP的特征性传导现象，所记录的 A1A2、A2H2曲线呈非跳跃性的“平滑型”，但这并不能否定 DAVNP的存在。本研究进一步证实，“平滑”的房室结传导曲线事实上也由快、慢径路两种不同的传导成分组成。当这些病例进行了成功的慢径路消融后，代表慢径路的曲线“尾部”消失，无论是平滑曲线抑或是分离曲线，与此相对应的最大 AH间期也显著减少。有研究显示，特定环境、个体差异以及诸如神经、体液等因素，均可影响传导曲线的形态。当迷走神经兴奋性增强、心率减慢，或在迷走占优势的条件下，原有 DAVNP的特征性传导现象可转变为曲线平滑型，而刺激交感神经使心率增快，或在交感神经占优势的条件下，可使部分曲线平滑型向曲线分离型转化[3]。因此，可以这样认为：AVNRT的两种传导曲线形态的区别，并无本质上的不同，而是不同个体在神经、体液等因素影响下，仅仅在慢径路的传导时间和变化速率上的区别。
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认识 AVNRT的平滑型的功能曲线实质上也是由快、慢径路两种成分组成，对射频消融慢径终点的判断有重要临床意义。目前，对房室传导曲线不连续的 AVNRT，消融的终点明确，以慢径消失，即以不连续曲线的后一部分消失为手术终点，而对平滑曲线型的 AVNRT的慢径手术终点，则以不再诱发PSVT为手术终点。“不再诱发”是个不很可靠的标准，患者神经、体液因素的改变，射频电流对局部心肌的暂时性损伤、水肿等多种原因，均可使 AVNRT暂时的“不再诱发”。在此情况下，手术者只能凭自己的经验来决定是否继续消融以巩固疗效，或以此为终点而结束手术。 AVNRT平滑型功能曲线的本质认识，对该类患者慢径消融手术终点的判断，有了明确和较为可靠的标准，即平滑功能曲线的“尾部”消失作为手术终点。■
作者简介：陈锐华(1949-)，男，浙江宁波人，主任医师，副教授，医学硕士，从事心血管内科专业。
参考文献：
[1]Sheahan RG,Klein GJ,Yee R et al.Atrioventricular node reentry with “smooth” AV node function curves[J].Circulation,1996,93(5):969～972.
[2]陈锐华，李俭春，张启高 等.射频消融术治疗室上性心动过速[J].金陵医院学报，1998，11(1)：4.
[3]Natale A,Klein GJ,Yee R et al.Shortening of fast pathway refractoriness after slow pathway ablation:effects of C automonic blockade[J].Circulation,1994,89:1103.
收稿日期：1999-10-16, 百拇医药