超声心动图在二尖瓣球囊成形术中的实用价值
作者：王伟 郑衍平 陈宋明 郑宝群 李玉光
单位：王伟 郑衍平 陈宋明 李玉光(汕头大学医学院第一附属医院 心内科)，郑宝群(超声科 515041)
关键词：二尖瓣球囊成形术；超声心动图；心脏听诊；X线
广东医学000819
【摘要】 目的 运用超声心动图、心脏听诊对二尖瓣球囊成形术(PBMV)的过程及二尖瓣扩张效果进行研究，以期对该手术临床实施程序提供理论依据。方法 对83例行PBMV(INOUE法)的风湿性心脏病二尖瓣狭窄病例，分别以超声心动图和心脏听诊比较其PBMV的疗效。结果 全部病例均在X线机定位指引下顺利行房间隔穿刺术。二尖瓣球囊扩张前后左心房压力、二尖瓣瓣口面积改善明显[(3.62±1.36) kPa和(1.76±0.82) kPa，(0.97±0.28) cm2和(2.01±0.22) cm2]。心脏听诊与超声心动图指导下所得二尖瓣球囊扩张结果有明显差别[(1.87±0.15) cm2和(2.13±0.19) cm2]。结论 房间隔穿刺术完全可在X线下完成，超声心动图比心脏听诊更能使二尖瓣瓣口扩张结果满意，并且对该手术并发症的判断有更高的敏感性和指导性。
, 百拇医药
经皮二尖瓣球囊成形术(percutanous balloon mitral valvuloplasty, PBMV)创伤性小、安全性高、恢复快、疗效好，目前已取代某些外科闭式分离术而成为风湿性心脏病二尖瓣狭窄的标准治疗方法，PBMV能使二尖瓣狭窄的瓣口面积(MVA)显著增加，血流动力学指标及心功能改善，但PBMV所致二尖瓣返流(MR) 加重或扩张不全引起的治疗效果不佳，也在某些方面制约了该手术的发展。我们用X线、超声心动图和心脏听诊对二尖瓣球囊扩张术的过程及二尖瓣扩张效果进行研究，以期对该手术临床实施程序提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 病例 收集我院行PBMV的风湿性心脏病二尖瓣狭窄病例83例，其中男27例，女56例；年龄18～67岁[(39.3±14.6)岁]。心房颤动34例。心功能Ⅱ级39例，Ⅲ级34例，Ⅳ级10例。单纯二尖瓣狭窄33例，合并主动脉瓣关闭不全19例。MRⅠ级38例，MRⅡ级12例。
, 百拇医药
1.2 PBMV 二尖瓣球囊扩张采用INOUE球囊在X线机下操作。球囊扩张采用由小到大多次扩张法，按身高比例，绝大多数球囊扩张直径采用从24 mm开始到26 mm或28 mm，扩张终点：①听诊二尖瓣舒张期杂音减弱或消失；②出现2/6级以上收缩期吹风样杂音；③超声心动图示MVA>2.0 cm2或出现轻至中度MR。
1.3 超声心动图检查 采用HP 1000及HP 2000超声心动图仪，患者于术前、术中和术后分别行彩色多普勒超声心动图检查，用二维超声心动图测量瓣口面积并以多普勒二尖瓣血流斜率法互补，以Wikins法对二尖瓣记分[1]，按Helmcke分级法[2]将MR定为Ⅰ级：<20%，Ⅱ级：20%～39%，Ⅲ级：>40%。
1.4 统计学方法 数据采用
±s表示，统计学采用t检验及χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 扩张过程 全部病例均在X线机定位指引下顺利行房间隔穿刺，使导引导管到达左房(未用超声心动图)，球囊扩张管也在小心调整探条及球囊顶端位置后顺利通过二尖瓣口，成功率100%。
2.2 二尖瓣球囊扩张前后左心房压力、MVA的变化 见表1。
2.3 心脏听诊与超声心动图对比的PBMV结果 见表2。
表1 PBMV前后血流动力学及超声心动图测量结果±s
扩张前
扩张后
P值
, 百拇医药
左房压(kPa)
3.62±1.36
1.76±0.82
<0.01
MVR(cm2)
0.97±0.28
2.01±0.22
<0.01
表2 心脏听诊与超声心动图对比的PBMV结果
二尖瓣听诊(n=41)
超声心动图(n=42)
, http://www.100md.com
术前
术后
术前
术后
MVA(cm2)
0.97±0.23
1.87±0.15*
0.95±0.25
2.13±0.19*
MVA>2.0 cm2例数
11
, 百拇医药
32Δ
MR
24/41
27/41
26/42
35/42
Ⅰ级
18
20
21
29
Ⅱ级
6
, 百拇医药
6
5
6
Ⅲ级
0
1
0
0
*与术前比较 P<0.01,△与术后二尖瓣听诊比较P<0.01
2.4 PBMV术前后心功能的变化 术后心功能明显改善，除3例术后 d 3 改善不明显外，余均提高Ⅰ～Ⅱ级。
2.5 二尖瓣超声心动图记分 本组病例<8分者37例，>8分者29例，>12分者7例。听诊与超声心动图组记分无差别，但>12分者MR增加至Ⅱ级3例，同时扩张后MVA 1.6～1.75 cm2。
, 百拇医药
3 讨论
超声心动图与心脏听诊在PBMV术中对即刻评价瓣口扩张效果有一定差别。心脏听诊二尖瓣舒张期杂音减弱或消失有一定主观判断因素，往往惧怕球囊扩张后二尖瓣关闭不全而使瓣口扩张不充分。本文显示以心脏听诊判别扩张效果比超声心动图指示的MVA要小(1.87 cm2和2.13 cm2)，扩张后MVA>2.0 cm2的例数两者之间也有显著差别，说明在超声心动图指导下操作医生可进行更大胆的扩张术，且扩张更充分，效果更好。有资料显示MVA>2.0 cm2者心功能近期及远期提高较<2.0 cm2明显增加[3～5]，几乎均达心功能Ⅰ级。二尖瓣收缩期杂音则除二尖瓣瓣口本身关闭不全外，有时可因球囊顶端试进入二尖瓣瓣口时操作不当而引起二尖瓣瓣叶穿孔所致，实际上本组病例的小穿孔均在1 mm以内，在6个月随访中5/7例超声心动图显示消失。超声心动图在发现小穿孔或斜形关闭不全或伴随球囊扩张后二尖瓣瓣口面积扩大而引起的主动脉瓣关闭不全时，返流血流量增多可能造成预后不良等方面较心脏听诊有更好的即刻指导作用，瓣叶较小的穿孔只要不影响血流动力学，可继续进行二尖瓣瓣口的扩张，直到MVA扩张满意为止。本研究超声心动图组随瓣口面积增加，MR似也较心脏听诊组增多，主要是Ⅰ级MR，统计结果未发现差异有显著性，可能是例数较少，但我们未发现Ⅰ级MR对术后心功能的迅速提高有任何影响。
, http://www.100md.com
我们在开展球囊扩张术初期运用大球囊一步到位扩张引起关闭不全发生率高，以后改用从24 cm开始至26 cm、28 cm逐渐增加球囊直径的方法，第一次球囊扩张后球囊再次进入二尖瓣瓣口已容易许多，为防止MR，在每次球囊扩张后测定心尖区舒张及收缩期杂音变化、左心房压力下降、尤其是超声心动图测定二尖瓣瓣口情况、二尖瓣交界处分离状态、MVA和MR情况。在扩张时不要用力回拉球囊导管，尽量不使球囊在完全充盈的情况下由二尖瓣瓣口拉入左心房以避免将二尖瓣瓣叶撕脱或腱索拉断裂造成严重二尖瓣关闭不全，本组因已充盈的球囊不慎从二尖瓣瓣口稍用力拉回左心房造成1例Ⅱ级MR，1例Ⅲ级MR，超声心动图显示1例为二尖瓣键索断裂，前瓣轻度脱垂，1例为二尖瓣前叶缘撕裂，虽未造成严重事件，但应引起高度重视。
超声心动图病例选择：我们认为按超声心动图二尖瓣记分对预防术中二尖瓣返流与预测瓣口扩张面积有一定作用[6]，本组3/7例积分>12出现Ⅱ级MR，尤其是二尖瓣后瓣常因短小纤维化钙化扩张后往往不如前瓣扩张充分，较固定易出现返流。积分<12时这种关系不明显。超声心动图选择病例时所测瓣口狭窄程度与实际病变程度有时不成比例，通常认为瓣口狭窄小于0.6 cm以下不宜做PBMV[7]，但我们有2例超声心动图所测二尖瓣面积0.4 cm2，多普勒测0.5 cm2，患者可行走，术中虽然开始球囊不易通过二尖瓣瓣口，可一旦通过迅速扩张不要在瓣口停留太久也顺利进行了PBMV，且效果佳，故超声心动图结果应和临床实际情况结合。使这类患者免除开胸手术。
, http://www.100md.com
本组所有病例均在X线指导下完成房间隔穿刺术，穿刺后：①看左心房压力是否出现，②回抽注射器内有无鲜红色氧合血，③穿刺针内注射造影剂看是否左心房显影。如穿刺针尖进入心包内或心肌，回撤穿刺针观察几分钟如无并发症或超声心动图未发现明显心包积液即可重新穿刺，用心脏听诊和X线并不能迅速发现少到中量心包积液，超声心动图此时的优势显而易见。本组出现穿刺针穿入心包2例，心肌4例，均无严重并发症出现，说明只要穿刺导管(brockenboough catherter)未进入心包是不会引起严重心包积液，也是安全的。超声心动图指引下行房间隔穿刺已被许多学者证实有临床应用价值，定位直观、准确，但操作时间长，有部分病例不清晰显示穿刺房间隔过程，穿刺针尖也不易被确认[3]，不能取代X线透视，仍需二者结合才能完成，故我们认为X线指导房间隔穿刺能满足临床需要，如操作熟练该过程可在较短时间内完成，节省时间缩短整个手术过程。超声心动图并不会在穿刺房间隔时起较大作用。
参考文献
, 百拇医药
1，Wilkins GT, Weyman AE, Abscal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiograthic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J, 1988, 60(4):299
2，Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, et al. Color doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation, 1987, 75:175
3，吕，清，王新房，曹林生，等.超声心动图在二尖瓣球囊成形术中应用价值的研究.临床心血管病杂志，1995，11(4)：243
, 百拇医药
4，张群林，涂远超，王崇全.减少经皮球囊二尖瓣成形术并发二尖瓣返流的体会.临床心血管病杂志，1998，14(1)：49
5，张，燕，张桂珍，吴雅峰，等.超声心动图对104例二尖瓣球囊扩张术后左心功能的评价.中国介入心脏病学杂志，1995，3(1)：22
6，苗来生，戴汝平，崔，炜，等.经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效.中华心血管病杂志，1998，26(2)：108
7，方唯一，于文信，旅朝霞，等.二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣返流与瓣膜病变的关系.中华心血管病杂志，1995，23(2)：119
8，Nobuyoshi M, Hamassaki N, Kimura T, et al. Indication, complication and short term clinical outcome of PBMC. Circulation, 1989, 80:782
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药
单位：王伟 郑衍平 陈宋明 李玉光(汕头大学医学院第一附属医院 心内科)，郑宝群(超声科 515041)
关键词：二尖瓣球囊成形术；超声心动图；心脏听诊；X线
广东医学000819
【摘要】 目的 运用超声心动图、心脏听诊对二尖瓣球囊成形术(PBMV)的过程及二尖瓣扩张效果进行研究，以期对该手术临床实施程序提供理论依据。方法 对83例行PBMV(INOUE法)的风湿性心脏病二尖瓣狭窄病例，分别以超声心动图和心脏听诊比较其PBMV的疗效。结果 全部病例均在X线机定位指引下顺利行房间隔穿刺术。二尖瓣球囊扩张前后左心房压力、二尖瓣瓣口面积改善明显[(3.62±1.36) kPa和(1.76±0.82) kPa，(0.97±0.28) cm2和(2.01±0.22) cm2]。心脏听诊与超声心动图指导下所得二尖瓣球囊扩张结果有明显差别[(1.87±0.15) cm2和(2.13±0.19) cm2]。结论 房间隔穿刺术完全可在X线下完成，超声心动图比心脏听诊更能使二尖瓣瓣口扩张结果满意，并且对该手术并发症的判断有更高的敏感性和指导性。
, 百拇医药
经皮二尖瓣球囊成形术(percutanous balloon mitral valvuloplasty, PBMV)创伤性小、安全性高、恢复快、疗效好，目前已取代某些外科闭式分离术而成为风湿性心脏病二尖瓣狭窄的标准治疗方法，PBMV能使二尖瓣狭窄的瓣口面积(MVA)显著增加，血流动力学指标及心功能改善，但PBMV所致二尖瓣返流(MR) 加重或扩张不全引起的治疗效果不佳，也在某些方面制约了该手术的发展。我们用X线、超声心动图和心脏听诊对二尖瓣球囊扩张术的过程及二尖瓣扩张效果进行研究，以期对该手术临床实施程序提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 病例 收集我院行PBMV的风湿性心脏病二尖瓣狭窄病例83例，其中男27例，女56例；年龄18～67岁[(39.3±14.6)岁]。心房颤动34例。心功能Ⅱ级39例，Ⅲ级34例，Ⅳ级10例。单纯二尖瓣狭窄33例，合并主动脉瓣关闭不全19例。MRⅠ级38例，MRⅡ级12例。
, 百拇医药
1.2 PBMV 二尖瓣球囊扩张采用INOUE球囊在X线机下操作。球囊扩张采用由小到大多次扩张法，按身高比例，绝大多数球囊扩张直径采用从24 mm开始到26 mm或28 mm，扩张终点：①听诊二尖瓣舒张期杂音减弱或消失；②出现2/6级以上收缩期吹风样杂音；③超声心动图示MVA>2.0 cm2或出现轻至中度MR。
1.3 超声心动图检查 采用HP 1000及HP 2000超声心动图仪，患者于术前、术中和术后分别行彩色多普勒超声心动图检查，用二维超声心动图测量瓣口面积并以多普勒二尖瓣血流斜率法互补，以Wikins法对二尖瓣记分[1]，按Helmcke分级法[2]将MR定为Ⅰ级：<20%，Ⅱ级：20%～39%，Ⅲ级：>40%。
1.4 统计学方法 数据采用
±s表示，统计学采用t检验及χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。, 百拇医药
2 结果
2.1 扩张过程 全部病例均在X线机定位指引下顺利行房间隔穿刺，使导引导管到达左房(未用超声心动图)，球囊扩张管也在小心调整探条及球囊顶端位置后顺利通过二尖瓣口，成功率100%。
2.2 二尖瓣球囊扩张前后左心房压力、MVA的变化 见表1。
2.3 心脏听诊与超声心动图对比的PBMV结果 见表2。
表1 PBMV前后血流动力学及超声心动图测量结果
±s扩张前
扩张后
P值
, 百拇医药
左房压(kPa)
3.62±1.36
1.76±0.82
<0.01
MVR(cm2)
0.97±0.28
2.01±0.22
<0.01
表2 心脏听诊与超声心动图对比的PBMV结果
二尖瓣听诊(n=41)
超声心动图(n=42)
, http://www.100md.com
术前
术后
术前
术后
MVA(cm2)
0.97±0.23
1.87±0.15*
0.95±0.25
2.13±0.19*
MVA>2.0 cm2例数
11
, 百拇医药
32Δ
MR
24/41
27/41
26/42
35/42
Ⅰ级
18
20
21
29
Ⅱ级
6
, 百拇医药
6
5
6
Ⅲ级
0
1
0
0
*与术前比较 P<0.01,△与术后二尖瓣听诊比较P<0.01
2.4 PBMV术前后心功能的变化 术后心功能明显改善，除3例术后 d 3 改善不明显外，余均提高Ⅰ～Ⅱ级。
2.5 二尖瓣超声心动图记分 本组病例<8分者37例，>8分者29例，>12分者7例。听诊与超声心动图组记分无差别，但>12分者MR增加至Ⅱ级3例，同时扩张后MVA 1.6～1.75 cm2。
, 百拇医药
3 讨论
超声心动图与心脏听诊在PBMV术中对即刻评价瓣口扩张效果有一定差别。心脏听诊二尖瓣舒张期杂音减弱或消失有一定主观判断因素，往往惧怕球囊扩张后二尖瓣关闭不全而使瓣口扩张不充分。本文显示以心脏听诊判别扩张效果比超声心动图指示的MVA要小(1.87 cm2和2.13 cm2)，扩张后MVA>2.0 cm2的例数两者之间也有显著差别，说明在超声心动图指导下操作医生可进行更大胆的扩张术，且扩张更充分，效果更好。有资料显示MVA>2.0 cm2者心功能近期及远期提高较<2.0 cm2明显增加[3～5]，几乎均达心功能Ⅰ级。二尖瓣收缩期杂音则除二尖瓣瓣口本身关闭不全外，有时可因球囊顶端试进入二尖瓣瓣口时操作不当而引起二尖瓣瓣叶穿孔所致，实际上本组病例的小穿孔均在1 mm以内，在6个月随访中5/7例超声心动图显示消失。超声心动图在发现小穿孔或斜形关闭不全或伴随球囊扩张后二尖瓣瓣口面积扩大而引起的主动脉瓣关闭不全时，返流血流量增多可能造成预后不良等方面较心脏听诊有更好的即刻指导作用，瓣叶较小的穿孔只要不影响血流动力学，可继续进行二尖瓣瓣口的扩张，直到MVA扩张满意为止。本研究超声心动图组随瓣口面积增加，MR似也较心脏听诊组增多，主要是Ⅰ级MR，统计结果未发现差异有显著性，可能是例数较少，但我们未发现Ⅰ级MR对术后心功能的迅速提高有任何影响。
, http://www.100md.com
我们在开展球囊扩张术初期运用大球囊一步到位扩张引起关闭不全发生率高，以后改用从24 cm开始至26 cm、28 cm逐渐增加球囊直径的方法，第一次球囊扩张后球囊再次进入二尖瓣瓣口已容易许多，为防止MR，在每次球囊扩张后测定心尖区舒张及收缩期杂音变化、左心房压力下降、尤其是超声心动图测定二尖瓣瓣口情况、二尖瓣交界处分离状态、MVA和MR情况。在扩张时不要用力回拉球囊导管，尽量不使球囊在完全充盈的情况下由二尖瓣瓣口拉入左心房以避免将二尖瓣瓣叶撕脱或腱索拉断裂造成严重二尖瓣关闭不全，本组因已充盈的球囊不慎从二尖瓣瓣口稍用力拉回左心房造成1例Ⅱ级MR，1例Ⅲ级MR，超声心动图显示1例为二尖瓣键索断裂，前瓣轻度脱垂，1例为二尖瓣前叶缘撕裂，虽未造成严重事件，但应引起高度重视。
超声心动图病例选择：我们认为按超声心动图二尖瓣记分对预防术中二尖瓣返流与预测瓣口扩张面积有一定作用[6]，本组3/7例积分>12出现Ⅱ级MR，尤其是二尖瓣后瓣常因短小纤维化钙化扩张后往往不如前瓣扩张充分，较固定易出现返流。积分<12时这种关系不明显。超声心动图选择病例时所测瓣口狭窄程度与实际病变程度有时不成比例，通常认为瓣口狭窄小于0.6 cm以下不宜做PBMV[7]，但我们有2例超声心动图所测二尖瓣面积0.4 cm2，多普勒测0.5 cm2，患者可行走，术中虽然开始球囊不易通过二尖瓣瓣口，可一旦通过迅速扩张不要在瓣口停留太久也顺利进行了PBMV，且效果佳，故超声心动图结果应和临床实际情况结合。使这类患者免除开胸手术。
, http://www.100md.com
本组所有病例均在X线指导下完成房间隔穿刺术，穿刺后：①看左心房压力是否出现，②回抽注射器内有无鲜红色氧合血，③穿刺针内注射造影剂看是否左心房显影。如穿刺针尖进入心包内或心肌，回撤穿刺针观察几分钟如无并发症或超声心动图未发现明显心包积液即可重新穿刺，用心脏听诊和X线并不能迅速发现少到中量心包积液，超声心动图此时的优势显而易见。本组出现穿刺针穿入心包2例，心肌4例，均无严重并发症出现，说明只要穿刺导管(brockenboough catherter)未进入心包是不会引起严重心包积液，也是安全的。超声心动图指引下行房间隔穿刺已被许多学者证实有临床应用价值，定位直观、准确，但操作时间长，有部分病例不清晰显示穿刺房间隔过程，穿刺针尖也不易被确认[3]，不能取代X线透视，仍需二者结合才能完成，故我们认为X线指导房间隔穿刺能满足临床需要，如操作熟练该过程可在较短时间内完成，节省时间缩短整个手术过程。超声心动图并不会在穿刺房间隔时起较大作用。
参考文献
, 百拇医药
1，Wilkins GT, Weyman AE, Abscal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiograthic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J, 1988, 60(4):299
2，Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, et al. Color doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation, 1987, 75:175
3，吕，清，王新房，曹林生，等.超声心动图在二尖瓣球囊成形术中应用价值的研究.临床心血管病杂志，1995，11(4)：243
, 百拇医药
4，张群林，涂远超，王崇全.减少经皮球囊二尖瓣成形术并发二尖瓣返流的体会.临床心血管病杂志，1998，14(1)：49
5，张，燕，张桂珍，吴雅峰，等.超声心动图对104例二尖瓣球囊扩张术后左心功能的评价.中国介入心脏病学杂志，1995，3(1)：22
6，苗来生，戴汝平，崔，炜，等.经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效.中华心血管病杂志，1998，26(2)：108
7，方唯一，于文信，旅朝霞，等.二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣返流与瓣膜病变的关系.中华心血管病杂志，1995，23(2)：119
8，Nobuyoshi M, Hamassaki N, Kimura T, et al. Indication, complication and short term clinical outcome of PBMC. Circulation, 1989, 80:782
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药