电视腹腔镜在盆腔肿块剥出术中的应用
作者：华克勤 金福明 刘惜时 李斌 杨来青 张惜英
单位：上海医科大学妇产科医院 (200011)
关键词：腹腔镜；手术；盆腔肿块
中国内镜杂志990203 目的：探讨电视腹腔镜下盆腔肿块剥出术的可行性、优越性及其疗效观察。方法：腹腔镜下盆腔肿块剥出72例与剖腹手术54例，就其疗效、术中情况及术后恢复情况进行比较。结果：不论肿块大小，镜下手术并未增加肿块剥出时破裂的比例。同时，腹腔镜手术出血量少，术后镇痛剂及抗生素用量少，恢复快，与剖腹手术比较，差异均有显著性(P<0.05)，仅手时间略长，费用偏高。结论：腹腔镜下盆腔肿块剥出已完全达到剖腹手术的疗效，并具有其独特的优点，尤其适合于未育患者。
分类号 R713.6
THE APPLICATION OF LAPAROSCOPIC
, http://www.100md.com
IN THE REMOVAL OF PELVIC TUMOUR
Hua Keqin,Jin Fumin,Liu Xishi,et al.
Obstetric and Gynecologic Hospital of Shanghai Medical University,Shanghai 200011,P.R.China
Objective:To explore the fesibility and superiority of the removal of pelvic tumour by laparoscopy.Methods:To compare effects,intra-operative findings.and postoperative recovery of removal of pelvic tumour by laparoscopy (72 cases) with those by exploratory laparotomy (54 cases).Results:Key-hole surgery did not increase the rate of tumour break in operation,no matter what size the tumour was.Less bleeding,less use of sedative and antibiotics and faster post-operative recovery made key-hole surgery superior to traditional laparotomy (P<0.05).The operative time and expense,however,was longer and more in key-hole surgery.Conclusions:The effects of removal of pelvic tumour by laparoscopy is no less than those by traditional laparotomy.It has specific advantages,especially over patients with infertility.
, 百拇医药
Key words:Laparoscopy;Pelvic tumour;
盆腔肿块主要来源于卵巢及输卵管系膜，是妇科的常见病，为明确诊断及治疗，并保持患者正常的生理及生育功能，一般均需要剖腹手术。目前应用电视腹腔镜进行盆腔肿块剥出，只需在腹壁作5～10mm钥匙孔样小切口，具有创伤小，痛苦小，并发症少，术后恢复快等优点。本研究运用电视腹腔镜行卵巢肿块及输卵管系膜囊肿剥出术，探讨其可行性，优越性及其疗效。
1 资料与方法
1.1 手术对象
从1994年7月～1997年6月，因盆腔肿块入院患者，经彩色超声了解肿块血供情况，选择搏动指数(PI)>1，阻力指数(RI)>0.6，并且肿块腔内无乳头生长，同时结合病史及妇科检查，初步除外恶性肿瘤者126例，分为两组，电视腹腔镜手术为Ⅰ组72例，术前第一诊断见表1，年龄17～41岁，平均34.23岁；剖腹手术为Ⅱ组54例，术前第一诊断见表1，年龄14～42岁，平均35.11岁。
, 百拇医药
表1 两组术前临床第一诊断情况 (例) 组别
输卵管系膜囊肿
卵巢肿瘤
卵巢囊肿
盆腔炎块
Ⅰ腹腔镜组
7
30
31
4
Ⅱ对照组
2
24
, 百拇医药
26
2
1.2 手术方法
1.2.1 电视腹腔镜手术
1.2.1.1 麻醉方式 采用全身麻醉。
1.2.1.2 手术器械 西德WISAP和国产金宝隆腹腔镜。
1.2.1.3 充气方式 当肿块直径大于10cm时，采用开放式充入CO2；当肿块直径≤10cm时，采用闭合式充入CO2。在两侧骼前上棘内侧5mm处，耻骨联合上方30mm处，避开腹壁血管，各作5mm横行切口，置入手术器械，根据肿块性质决定手术方式。
1.2.1.4 手术方式 卵巢肿块剥出：选择卵巢皮质较厚处，用点状内凝在卵巢表面作宽5mm的内凝带，用微型剪刀沿内凝带剪开卵巢包膜，直至足以剥出肿块，并向两边撕拉分离，完整剥出肿块。在手术过程中如瘤壁破裂，若镜下诊断为卵巢肿瘤，则将吸引器伸入瘤壁内，吸出囊液后，破口以套圈线封闭再行肿块剥出；其他卵巢囊肿无须封闭破口。肿块剥出后，包膜表面以点状或刀状内凝器止血，用直针带000无损伤人工合成线视肿块大小，在腔内作“∞”缝合卵巢包膜1～3针，关闭囊腔。输卵管系膜囊肿剥出：平行于输卵管方向，用点状内凝器内凝囊肿包膜后剪开，剥出囊肿，内凝囊腔渗血处，包膜无需缝合。盆腔囊块穿刺后剥出：先穿刺吸尽囊液，如囊液外溢，则用生理盐水冲洗盆腔后再行囊肿剥出，以后步骤同前。
, 百拇医药
1.2.1.5 剥出之肿块取出方式 盆腔囊块直径≤60mm者，经无菌硅胶手套取出(取
号手术用硅胶手套，剪去手套掌指部分，此端用无菌丝线结扎，形成袋状)，扩大耻骨联合上方切口10～15mm，手套经套管置入盆腔，将剥出之囊块放入手套袋内，提起袋口，将手套连同套管一同提出腹壁，经腹壁小切口将盆腔内袋中囊块壁剪破，吸出囊液，分块取出囊壁。盆腔囊块直径>60mm者，则提起囊块对准袋口，剪破囊壁底部，囊液流入袋内，并将囊壁置于袋中，同上法取出。卵巢实性良性肿瘤及囊壁已破的囊肿：经组织切割器逐渐分块取出。术毕用生理盐水冲净盆腔，留置腹部引流管，脐缘及耻骨联合上扩大之切口，用4号丝线缝合筋膜及脂肪，对合表皮，下腹部5mm小切口不需缝合，术后无需拆线。
1.2.2 剖腹手术
采用硬膜外麻醉、囊块剥出术及囊块穿刺后剥出，具体手术方法按常规进行。2 结果
, 百拇医药
2.1 两组手术资料整理
腹腔镜手术Ⅰ组72例，单侧囊块60例，双侧囊块12例，其中4例行双侧肿块剥出，8例行一侧肿块剥出加对侧附件切除。肿块直径30～200mm，平均(61.34±2.78)mm，肿块直径≤60mm为IA组，肿块剥出数为62个；肿块直径>60mm为IB组，肿块剥出数为14个。剖腹手术Ⅱ组54例，单侧囊块42例，双侧囊块12例，其中6例行双侧囊肿剥出术，6例行一侧肿块剥出加对侧附件切除。肿块直径40～180mm，平均(63.21±21.6)mm，肿块直径≤60mm为ⅡA组，肿块剥出数为43个；肿块直径>60mm为ⅡB组，肿块剥出数17个。术后两组病种见表2。两组手术方式见表3。
表2 两组手术病种 例(个) 组别
输卵管系膜囊肿
, 百拇医药
卵巢子宫内膜异位囊肿
卵巢畸胎瘤
卵巢浆液性囊腺瘤
卵巢粘液性囊腺瘤
卵巢纤维瘤
卵巢单纯性囊肿
, 百拇医药
表3 两组手术方式 分组
卵巢肿块剥出术
输卵管系膜囊肿剥出术
盆腔囊块穿刺后剥出术
ⅠA
40
7
15
ⅠB
5
1
8
, http://www.100md.com
ⅡA
28
3
12
ⅡB
11
0
8
2.2 两组术中情况比较
肿块剥出术中，囊块破裂率ⅠA组与ⅡA组比较，ⅠB与ⅡB组比较，差异均无显著性(P>0.05)。ⅠA组囊块破裂者中，卵巢子宫内膜异位囊肿占72.22%(13/18)，与ⅡA组69.23%(9/13)比较，也无显著差异(P>0.05)。ⅠB组囊块破裂者中，卵巢子宫内膜异位囊肿占66.67%(2/3)，与ⅡB组71.43%(5/7)比较，也无显著差异(P>0.05)。术中盆块确诊率，Ⅰ组与Ⅱ组相仿，(P>0.05)；手术时间比较，单侧肿块Ⅰ组较Ⅱ组为长(P<0.05)，双侧肿块剥出或一侧肿块剥出加另侧附件切除，Ⅰ组与Ⅱ组相仿(P>0.05)。术中出血量比较，Ⅰ组明显少于Ⅱ组(P<0.001)(见表4)。表4 两组术中情况比较 组别
, http://www.100md.com
破裂率(%)
确诊率(%)
手术时间(min)
出血量(ml)
单侧
双侧
Ⅰ组
94.75(72/76)
78.94±7.0
94.07±6.54
10.78±6.44
ⅠA
, 百拇医药
38.30(18/47)
ⅠB
50.00(3/6)
Ⅱ组
95.00(57/60)
50.72±48
88.65±7.11
69.88±22.17
ⅡA
41.94(13/31)
ⅡB
, 百拇医药
63.64(7/11)
P
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
<0.001
2.3 两组术后情况比较
术后用镇痛剂比较，Ⅰ组明显少于Ⅱ组(P<0.001)；术后用抗生素天数比较，Ⅰ组少于Ⅱ组(P<0.05)；术后病率比较，Ⅰ组低于Ⅱ组(P<0.05)；术后下床活动日距手术日天数比较，Ⅰ组短于Ⅱ组(P<0.05)；住院天数比较，Ⅰ组与Ⅱ组相仿(P>0.05)；住院费用比较，Ⅰ组高于Ⅱ组(P<0.05)，(见表5)。术后并发症，Ⅰ组仅1例发现左侧腹股沟部位皮下气肿，3d后自行消失。Ⅱ组有2例拆线时发现切口脂肪液化，而重新逢合，7d后拆线，伤口愈合良好。表5 两组术后情况比较 组别
, 百拇医药
用镇痛剂率(例)
用抗生素天数(d)
术后病率(例)
下床活动日距术日天数(d)
住院天数(d)
住院费用(元)
Ⅰ组
2.77(2/72)
2.20±1.95
6.94(5/72)
1.87±0.92
8.80±1.43
, http://www.100md.com
7607.8±946.30
Ⅱ组
92.59(50/54)
6.19±2.08
27.78(15/54)
4.81±1.84
9.02±1.89
4322.54±885.17
P
<0.05
<0.05
<0.05
, 百拇医药
<0.05
>0.05
<0.05
3 讨论
3.1 电视腹腔镜下盆腔肿块剥出手术适应证
盆腔肿块性质待查占妇科肿瘤40%～60%，以往对此患者均剖腹手术，而较小囊肿者，则门诊随访，待肿块长大至50mm甚至出现并发症或恶变时，才剖腹手术。引进电视腹腔镜手术后，使部分盆腔肿块得以早期诊断和治疗。但是以往对应用腹腔镜手术治疗盆腔肿块存在争议，其原因是由于术前肿块内容物的细胞学诊断未确定，恶性肿瘤镜下手术不彻底及较大肿瘤穿刺后导致肿瘤播散或复发[1]，所以术前评估肿块性质及镜下确诊，是选择腹腔镜手术的关键。据报道超声标准预测良性肿块准确率达96%[2]，本文资料也显示：根据病史、妇科检查结合彩超特点，选择行腹腔镜手术者，无1例恶性肿瘤，而且腹腔镜对盆腔肿块确诊率与剖腹手术组相仿，同时，本资料中1例直径200mm的卵巢浆液性囊腺瘤，在腹腔镜下手术成功。故认为不超过脐上的良性盆腔肿块，均可在腹腔镜下行肿块剥出术，与剖腹手术比较，手术适应证有一定限制[3]，但是，目前已有学者在镜下行盆腔淋巴清扫及广泛全子宫切除术，随着腹腔镜手术技术的完善，器械的更新，可望能在镜下开展更广泛的妇科手术。
, 百拇医药
3.2 电视腹腔镜下盆腔肿块剥出手术处理要点
根据盆块特征，可选择不同的手术方式。本研究显示，当肿块直径较小，选择较厚卵巢包膜作为切口，与剖腹手术比较，并未增加术中囊壁破裂发生率，而当肿块直径增加，其周围正常卵巢组织受压萎缩而变薄，术中囊壁破裂机会则增加，但仍略低于剖腹手术，可能与镜下显微手术器械操作精细有关。本文资料还显示，囊块周围粘连，如卵巢子宫内膜异位囊肿，无论囊肿大小，手术方式如何，术中囊壁破裂机会均增加，故当肿块较大，或周围粘连，镜下初步排除恶性肿瘤时，可先行囊块穿刺，吸出囊液，并冲净溢入盆腔的囊液后，在手术视野清晰的情况下行囊肿剥出为宜，否则术中囊壁破裂，多量囊液污染盆腔，术后需反复冲洗，而且破口常位于卵巢与侧腹膜或与子宫后壁粘连的卵巢背侧，在镜下尤其暴露不满意，而增加手术难度，或需修剪正常卵巢组织后，才能剥出囊壁，这样同样可能增加出血量，并延长手术时间。此外，囊肿剥出后，需用内凝器使卵巢包膜止血完善，并缝合囊腔，卵巢创面内翻，以减少术后粘连。
, 百拇医药
3.3 腹腔镜下肿块剥出手术的优越性
本研究显示了镜下单侧囊肿手术时间长于剖腹手术，而双侧囊块手术时间与剖腹手术组相仿，表明镜下腹部运气及穿刺时间较剖腹手术进腹时间相对为长，而镜下实际手术时间相对较剖腹手术时间为短。而且腹腔镜手术具有术中出血少，手术在完全封闭的腹腔内进行，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，故具有创伤小[4，5]、术后病率低、少用抗生素及镇痛剂、腹部伤口小而美观等特点。尤其具有术后粘连少、恢复快等优越性[6，7]。仅手术时间略长，住院费用偏高，若出院等待病理报告，则可减少住院天数，而降低住院费用。
腹腔镜下盆腔肿块剥出术，在解除病员症状，恢复生理功能及生育能力方面，已完全达到剖腹手术的疗效，并具有其独特的优点，尤其适合于要求术后粘连少的未育患者，并且明显提高了患者术后的生活质量。 参考文献
1 Grimes DA.Frontiers of operative Laparoscopy:a review and critique of the evidence.Am J Obstet Gyneco1,1992；166:1062
, 百拇医药
2 Herrmann U,Locher G,Goldhirsch A.Sonographic paterns of ovovarian tumors:prediction of malignancy.Obstet Gynecol,1987;69:777
3 Pittaway DE,Peter Takacs MD and Paula Bauguess RN.Laparoscopy and andnexe ctomy:A comparision with Laparotomy.Am J Obstet Gynecol,1994；171:385
4 Maruri F,Azziz R.Laparoscopic surgery for ectopic pregnancies:technollgy assissment and public health implication.Fertil Steril,1993；59:487
, http://www.100md.com
5 Verhulst G,Devroey P.Endoscopic Surgery in gynecologic practice Int.J Gynecol Obstet,1995；49:107
6 Maiman M.Laparoscopic removal of the adnexal mass:the case for caution.Clin Obstet Gynecol,1995；38:370
7 Yuen PM,LO WH,Pogers MS.A comparison of laparosomy and Laparoscopy in the management of ovarian masses.J Gynecol Surg,1995；11:19
(1998-09-09收稿 李艳萍审稿), http://www.100md.com
单位：上海医科大学妇产科医院 (200011)
关键词：腹腔镜；手术；盆腔肿块
中国内镜杂志990203 目的：探讨电视腹腔镜下盆腔肿块剥出术的可行性、优越性及其疗效观察。方法：腹腔镜下盆腔肿块剥出72例与剖腹手术54例，就其疗效、术中情况及术后恢复情况进行比较。结果：不论肿块大小，镜下手术并未增加肿块剥出时破裂的比例。同时，腹腔镜手术出血量少，术后镇痛剂及抗生素用量少，恢复快，与剖腹手术比较，差异均有显著性(P<0.05)，仅手时间略长，费用偏高。结论：腹腔镜下盆腔肿块剥出已完全达到剖腹手术的疗效，并具有其独特的优点，尤其适合于未育患者。
分类号 R713.6
THE APPLICATION OF LAPAROSCOPIC
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IN THE REMOVAL OF PELVIC TUMOUR
Hua Keqin,Jin Fumin,Liu Xishi,et al.
Obstetric and Gynecologic Hospital of Shanghai Medical University,Shanghai 200011,P.R.China
Objective:To explore the fesibility and superiority of the removal of pelvic tumour by laparoscopy.Methods:To compare effects,intra-operative findings.and postoperative recovery of removal of pelvic tumour by laparoscopy (72 cases) with those by exploratory laparotomy (54 cases).Results:Key-hole surgery did not increase the rate of tumour break in operation,no matter what size the tumour was.Less bleeding,less use of sedative and antibiotics and faster post-operative recovery made key-hole surgery superior to traditional laparotomy (P<0.05).The operative time and expense,however,was longer and more in key-hole surgery.Conclusions:The effects of removal of pelvic tumour by laparoscopy is no less than those by traditional laparotomy.It has specific advantages,especially over patients with infertility.
, 百拇医药
Key words:Laparoscopy;Pelvic tumour;
盆腔肿块主要来源于卵巢及输卵管系膜，是妇科的常见病，为明确诊断及治疗，并保持患者正常的生理及生育功能，一般均需要剖腹手术。目前应用电视腹腔镜进行盆腔肿块剥出，只需在腹壁作5～10mm钥匙孔样小切口，具有创伤小，痛苦小，并发症少，术后恢复快等优点。本研究运用电视腹腔镜行卵巢肿块及输卵管系膜囊肿剥出术，探讨其可行性，优越性及其疗效。
1 资料与方法
1.1 手术对象
从1994年7月～1997年6月，因盆腔肿块入院患者，经彩色超声了解肿块血供情况，选择搏动指数(PI)>1，阻力指数(RI)>0.6，并且肿块腔内无乳头生长，同时结合病史及妇科检查，初步除外恶性肿瘤者126例，分为两组，电视腹腔镜手术为Ⅰ组72例，术前第一诊断见表1，年龄17～41岁，平均34.23岁；剖腹手术为Ⅱ组54例，术前第一诊断见表1，年龄14～42岁，平均35.11岁。
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表1 两组术前临床第一诊断情况 (例) 组别
输卵管系膜囊肿
卵巢肿瘤
卵巢囊肿
盆腔炎块
Ⅰ腹腔镜组
7
30
31
4
Ⅱ对照组
2
24
, 百拇医药
26
2
1.2 手术方法
1.2.1 电视腹腔镜手术
1.2.1.1 麻醉方式 采用全身麻醉。
1.2.1.2 手术器械 西德WISAP和国产金宝隆腹腔镜。
1.2.1.3 充气方式 当肿块直径大于10cm时，采用开放式充入CO2；当肿块直径≤10cm时，采用闭合式充入CO2。在两侧骼前上棘内侧5mm处，耻骨联合上方30mm处，避开腹壁血管，各作5mm横行切口，置入手术器械，根据肿块性质决定手术方式。
1.2.1.4 手术方式 卵巢肿块剥出：选择卵巢皮质较厚处，用点状内凝在卵巢表面作宽5mm的内凝带，用微型剪刀沿内凝带剪开卵巢包膜，直至足以剥出肿块，并向两边撕拉分离，完整剥出肿块。在手术过程中如瘤壁破裂，若镜下诊断为卵巢肿瘤，则将吸引器伸入瘤壁内，吸出囊液后，破口以套圈线封闭再行肿块剥出；其他卵巢囊肿无须封闭破口。肿块剥出后，包膜表面以点状或刀状内凝器止血，用直针带000无损伤人工合成线视肿块大小，在腔内作“∞”缝合卵巢包膜1～3针，关闭囊腔。输卵管系膜囊肿剥出：平行于输卵管方向，用点状内凝器内凝囊肿包膜后剪开，剥出囊肿，内凝囊腔渗血处，包膜无需缝合。盆腔囊块穿刺后剥出：先穿刺吸尽囊液，如囊液外溢，则用生理盐水冲洗盆腔后再行囊肿剥出，以后步骤同前。
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1.2.1.5 剥出之肿块取出方式 盆腔囊块直径≤60mm者，经无菌硅胶手套取出(取
号手术用硅胶手套，剪去手套掌指部分，此端用无菌丝线结扎，形成袋状)，扩大耻骨联合上方切口10～15mm，手套经套管置入盆腔，将剥出之囊块放入手套袋内，提起袋口，将手套连同套管一同提出腹壁，经腹壁小切口将盆腔内袋中囊块壁剪破，吸出囊液，分块取出囊壁。盆腔囊块直径>60mm者，则提起囊块对准袋口，剪破囊壁底部，囊液流入袋内，并将囊壁置于袋中，同上法取出。卵巢实性良性肿瘤及囊壁已破的囊肿：经组织切割器逐渐分块取出。术毕用生理盐水冲净盆腔，留置腹部引流管，脐缘及耻骨联合上扩大之切口，用4号丝线缝合筋膜及脂肪，对合表皮，下腹部5mm小切口不需缝合，术后无需拆线。1.2.2 剖腹手术
采用硬膜外麻醉、囊块剥出术及囊块穿刺后剥出，具体手术方法按常规进行。2 结果
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2.1 两组手术资料整理
腹腔镜手术Ⅰ组72例，单侧囊块60例，双侧囊块12例，其中4例行双侧肿块剥出，8例行一侧肿块剥出加对侧附件切除。肿块直径30～200mm，平均(61.34±2.78)mm，肿块直径≤60mm为IA组，肿块剥出数为62个；肿块直径>60mm为IB组，肿块剥出数为14个。剖腹手术Ⅱ组54例，单侧囊块42例，双侧囊块12例，其中6例行双侧囊肿剥出术，6例行一侧肿块剥出加对侧附件切除。肿块直径40～180mm，平均(63.21±21.6)mm，肿块直径≤60mm为ⅡA组，肿块剥出数为43个；肿块直径>60mm为ⅡB组，肿块剥出数17个。术后两组病种见表2。两组手术方式见表3。
表2 两组手术病种 例(个) 组别
输卵管系膜囊肿
, 百拇医药
卵巢子宫内膜异位囊肿
卵巢畸胎瘤
卵巢浆液性囊腺瘤
卵巢粘液性囊腺瘤
卵巢纤维瘤
卵巢单纯性囊肿
, 百拇医药
表3 两组手术方式 分组
卵巢肿块剥出术
输卵管系膜囊肿剥出术
盆腔囊块穿刺后剥出术
ⅠA
40
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ⅠB
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ⅡA
28
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2.2 两组术中情况比较
肿块剥出术中，囊块破裂率ⅠA组与ⅡA组比较，ⅠB与ⅡB组比较，差异均无显著性(P>0.05)。ⅠA组囊块破裂者中，卵巢子宫内膜异位囊肿占72.22%(13/18)，与ⅡA组69.23%(9/13)比较，也无显著差异(P>0.05)。ⅠB组囊块破裂者中，卵巢子宫内膜异位囊肿占66.67%(2/3)，与ⅡB组71.43%(5/7)比较，也无显著差异(P>0.05)。术中盆块确诊率，Ⅰ组与Ⅱ组相仿，(P>0.05)；手术时间比较，单侧肿块Ⅰ组较Ⅱ组为长(P<0.05)，双侧肿块剥出或一侧肿块剥出加另侧附件切除，Ⅰ组与Ⅱ组相仿(P>0.05)。术中出血量比较，Ⅰ组明显少于Ⅱ组(P<0.001)(见表4)。表4 两组术中情况比较 组别
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破裂率(%)
确诊率(%)
手术时间(min)
出血量(ml)
单侧
双侧
Ⅰ组
94.75(72/76)
78.94±7.0
94.07±6.54
10.78±6.44
ⅠA
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38.30(18/47)
ⅠB
50.00(3/6)
Ⅱ组
95.00(57/60)
50.72±48
88.65±7.11
69.88±22.17
ⅡA
41.94(13/31)
ⅡB
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63.64(7/11)
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2.3 两组术后情况比较
术后用镇痛剂比较，Ⅰ组明显少于Ⅱ组(P<0.001)；术后用抗生素天数比较，Ⅰ组少于Ⅱ组(P<0.05)；术后病率比较，Ⅰ组低于Ⅱ组(P<0.05)；术后下床活动日距手术日天数比较，Ⅰ组短于Ⅱ组(P<0.05)；住院天数比较，Ⅰ组与Ⅱ组相仿(P>0.05)；住院费用比较，Ⅰ组高于Ⅱ组(P<0.05)，(见表5)。术后并发症，Ⅰ组仅1例发现左侧腹股沟部位皮下气肿，3d后自行消失。Ⅱ组有2例拆线时发现切口脂肪液化，而重新逢合，7d后拆线，伤口愈合良好。表5 两组术后情况比较 组别
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用镇痛剂率(例)
用抗生素天数(d)
术后病率(例)
下床活动日距术日天数(d)
住院天数(d)
住院费用(元)
Ⅰ组
2.77(2/72)
2.20±1.95
6.94(5/72)
1.87±0.92
8.80±1.43
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7607.8±946.30
Ⅱ组
92.59(50/54)
6.19±2.08
27.78(15/54)
4.81±1.84
9.02±1.89
4322.54±885.17
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3 讨论
3.1 电视腹腔镜下盆腔肿块剥出手术适应证
盆腔肿块性质待查占妇科肿瘤40%～60%，以往对此患者均剖腹手术，而较小囊肿者，则门诊随访，待肿块长大至50mm甚至出现并发症或恶变时，才剖腹手术。引进电视腹腔镜手术后，使部分盆腔肿块得以早期诊断和治疗。但是以往对应用腹腔镜手术治疗盆腔肿块存在争议，其原因是由于术前肿块内容物的细胞学诊断未确定，恶性肿瘤镜下手术不彻底及较大肿瘤穿刺后导致肿瘤播散或复发[1]，所以术前评估肿块性质及镜下确诊，是选择腹腔镜手术的关键。据报道超声标准预测良性肿块准确率达96%[2]，本文资料也显示：根据病史、妇科检查结合彩超特点，选择行腹腔镜手术者，无1例恶性肿瘤，而且腹腔镜对盆腔肿块确诊率与剖腹手术组相仿，同时，本资料中1例直径200mm的卵巢浆液性囊腺瘤，在腹腔镜下手术成功。故认为不超过脐上的良性盆腔肿块，均可在腹腔镜下行肿块剥出术，与剖腹手术比较，手术适应证有一定限制[3]，但是，目前已有学者在镜下行盆腔淋巴清扫及广泛全子宫切除术，随着腹腔镜手术技术的完善，器械的更新，可望能在镜下开展更广泛的妇科手术。
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3.2 电视腹腔镜下盆腔肿块剥出手术处理要点
根据盆块特征，可选择不同的手术方式。本研究显示，当肿块直径较小，选择较厚卵巢包膜作为切口，与剖腹手术比较，并未增加术中囊壁破裂发生率，而当肿块直径增加，其周围正常卵巢组织受压萎缩而变薄，术中囊壁破裂机会则增加，但仍略低于剖腹手术，可能与镜下显微手术器械操作精细有关。本文资料还显示，囊块周围粘连，如卵巢子宫内膜异位囊肿，无论囊肿大小，手术方式如何，术中囊壁破裂机会均增加，故当肿块较大，或周围粘连，镜下初步排除恶性肿瘤时，可先行囊块穿刺，吸出囊液，并冲净溢入盆腔的囊液后，在手术视野清晰的情况下行囊肿剥出为宜，否则术中囊壁破裂，多量囊液污染盆腔，术后需反复冲洗，而且破口常位于卵巢与侧腹膜或与子宫后壁粘连的卵巢背侧，在镜下尤其暴露不满意，而增加手术难度，或需修剪正常卵巢组织后，才能剥出囊壁，这样同样可能增加出血量，并延长手术时间。此外，囊肿剥出后，需用内凝器使卵巢包膜止血完善，并缝合囊腔，卵巢创面内翻，以减少术后粘连。
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3.3 腹腔镜下肿块剥出手术的优越性
本研究显示了镜下单侧囊肿手术时间长于剖腹手术，而双侧囊块手术时间与剖腹手术组相仿，表明镜下腹部运气及穿刺时间较剖腹手术进腹时间相对为长，而镜下实际手术时间相对较剖腹手术时间为短。而且腹腔镜手术具有术中出血少，手术在完全封闭的腹腔内进行，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，故具有创伤小[4，5]、术后病率低、少用抗生素及镇痛剂、腹部伤口小而美观等特点。尤其具有术后粘连少、恢复快等优越性[6，7]。仅手术时间略长，住院费用偏高，若出院等待病理报告，则可减少住院天数，而降低住院费用。
腹腔镜下盆腔肿块剥出术，在解除病员症状，恢复生理功能及生育能力方面，已完全达到剖腹手术的疗效，并具有其独特的优点，尤其适合于要求术后粘连少的未育患者，并且明显提高了患者术后的生活质量。 参考文献
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(1998-09-09收稿 李艳萍审稿), http://www.100md.com