14例结节性甲状腺肿并甲亢的外科诊治体会
作者：黄宇腾 夏利刚 潘凯
单位：黄宇腾 深圳市葵涌镇人民医院(518001)；夏利刚 潘凯 深圳市人民医院(518001)
关键词：
广东医学990759 结节性甲状腺肿是临床上手术适应证不易掌握和并发症较多的常见疾病。尤其是在结节性甲状腺肿基础上合并甲状腺机能亢进的患者，治疗上更有一定难度。我院从1994～1998年，收治了14例此病患者，取得了一定的诊治经验，现报告如下。
1 临床资料
结节性甲状腺肿并发甲亢患者14例，均为女性，年龄在35～70岁，平均年龄51岁，病史在3个月～5 a，主诉早期症状为“颈粗、颈前肿物”，后期并发“心悸、多汗、手抖、食欲亢进，易兴奋激动”等甲亢症状。行B超检查均提示甲状腺增大，双侧腺叶不对称，内部一个或多个大小不等的低回声团块。CDFI提示团块周围血流讯号明显增多，流速快。其中5例行ECT检查示腺体肿大，摄Tc升高，腺体内分布浓集，提示“温结节”。甲状腺功能检查(T3,T4,FT3,FT4,TSH)均高于正常。经术前甲状腺准备后，均行双侧甲状腺大部切除术，术后病检示：毒性结节性甲状腺肿。14例患者术后5 d拆线出院，无一例复发甲亢。
, 百拇医药
2 讨论
结节性甲状腺肿并发甲亢多好发于女性患者，年龄多在40岁以上，肿大的甲状腺呈结节状，两叶多不对称，甲亢症状较原发性甲亢轻。诊断时在结节性甲状腺肿的基础上再进行甲状腺功能检查证实，便可确诊。
目前治疗结节性甲状腺腺肿并发甲亢的方法中，外科手术切除大部分甲状腺实质，包括肿大的腺体内多发结节，以减少甲状腺素分泌仍然是首选的常用而有效的方法。其治愈率可达90%～95%，术后复发率低于5%，且往往复发于术后6～10 a[1]。
术前完善而充分的准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。本组14例病例在决定手术后，给予口服抗甲状腺药物(丙基硫氧嘧啶或他巴唑)，必要时(心动过速)加用心得安口服10 mg、每日3次，待达到术前基本条件：①甲亢症状基本控制(情绪稳定，睡眠好转，体重增加，食量稳定等)；②脉率稳定在90次/min以下;③BMR控制在-5%～+5%;④甲状腺功能S检查正常。我们根据测定BMR的水平，给予卢戈氏碘液10滴或15滴，每日3次，或在开始第一周与抗甲状腺药物同时服用。服碘时间一般以2周为佳，不宜超过3周。
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在患者情绪完全稳定，测BMR正常后，可视为最佳手术时机，行甲状腺大部分切除术。术中尤为注意甲状腺的切除量多少及血管、神经的损伤。
甲状腺大部分切除术一般主张切除甲状腺70%～90%，切除量或保留量多少是甲亢手术的关键，切除过少易致术后复发甲亢，复发率在0.5%～16%，切除过多致术后甲低，发生率在2%～5%。国外Pegg等主张保留甲状腺7～9 g，Kalk等认为保留量标准是10 g,超过20 g时复发率可达50%。Farmall报道中保留甲状腺体2～4 g，术后甲低发生率高达75%。国内黎国屏认为40岁以上的甲亢患者，由于甲状腺代偿性增生能力极差，为防止术后甲低，主张甲状腺的保留量为10 g。我们根据术中患者甲状腺多发结节的大小、位置、腺体内的分布情况，尽力切除结节，保留正常甲状腺组织，一般维持在保留每叶约患者拇指末节大小的腺体为宜，约5～10 g。无法保留者，行甲状腺全切除，原则上完全消除多发结节。
由于甲状腺多发结节的形成，包裹、缠绕神经，引起其正常解剖结构的改变，在行甲状腺大部切除时，特别容易造成喉返神经的损伤。因此术野良好的暴露是关键步骤之一。术中必须于甲状腺真假被膜之间的疏松组织分离，在处理甲状腺血管(特别是动脉)时应先行结扎，然后切断血管后再行二重结扎，可防止血管滑脱。创面上的小血管出血应仔细钳夹缝扎止血。甲状腺手术中神经损伤是严重的并发症，其中喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%[1]，术中是否完全暴露喉返神经各有优缺点，但无明显差异[2]。在处理甲状腺侧面时，切忌将腺叶向内过度牵拉，以避免神经过度紧张，甚至将神经牵出误作血管分支而切断。在处理腺体上极血管时，紧贴甲状腺上极，也可在上极腺体内操作，切忌远离甲状腺腺体和大块组织一次钳夹，切断。在处理腺体下极血管时，应尽量靠近下极腺体，仔细逐支结扎各小血管分支。同时尽可能保留甲状腺后包膜的完整，一方面可保护喉返神经，另一方面可避免甲状旁腺的损伤。当术中发现有神经损伤时，应立即拆除可疑线结，松解可疑缝扎处，暴露当侧神经全程，如确有切断，应立即缝接。
术后注意并发症的发生，尤其警惕甲亢危象，予口服碘液是预防甲亢危象的一个后续措施。方法是：卢戈氏碘液15滴，每日3次，逐日渐减1滴，直至服完。
参考文献
1 陈永辉.甲状腺次全切除术的应用及其并发症的预防.现代临床普通外科，1997，4
2 张炳彦，王炳煌，丹江华.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防.临床外科杂志，1994，2, http://www.100md.com
单位：黄宇腾 深圳市葵涌镇人民医院(518001)；夏利刚 潘凯 深圳市人民医院(518001)
关键词：
广东医学990759 结节性甲状腺肿是临床上手术适应证不易掌握和并发症较多的常见疾病。尤其是在结节性甲状腺肿基础上合并甲状腺机能亢进的患者，治疗上更有一定难度。我院从1994～1998年，收治了14例此病患者，取得了一定的诊治经验，现报告如下。
1 临床资料
结节性甲状腺肿并发甲亢患者14例，均为女性，年龄在35～70岁，平均年龄51岁，病史在3个月～5 a，主诉早期症状为“颈粗、颈前肿物”，后期并发“心悸、多汗、手抖、食欲亢进，易兴奋激动”等甲亢症状。行B超检查均提示甲状腺增大，双侧腺叶不对称，内部一个或多个大小不等的低回声团块。CDFI提示团块周围血流讯号明显增多，流速快。其中5例行ECT检查示腺体肿大，摄Tc升高，腺体内分布浓集，提示“温结节”。甲状腺功能检查(T3,T4,FT3,FT4,TSH)均高于正常。经术前甲状腺准备后，均行双侧甲状腺大部切除术，术后病检示：毒性结节性甲状腺肿。14例患者术后5 d拆线出院，无一例复发甲亢。
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2 讨论
结节性甲状腺肿并发甲亢多好发于女性患者，年龄多在40岁以上，肿大的甲状腺呈结节状，两叶多不对称，甲亢症状较原发性甲亢轻。诊断时在结节性甲状腺肿的基础上再进行甲状腺功能检查证实，便可确诊。
目前治疗结节性甲状腺腺肿并发甲亢的方法中，外科手术切除大部分甲状腺实质，包括肿大的腺体内多发结节，以减少甲状腺素分泌仍然是首选的常用而有效的方法。其治愈率可达90%～95%，术后复发率低于5%，且往往复发于术后6～10 a[1]。
术前完善而充分的准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。本组14例病例在决定手术后，给予口服抗甲状腺药物(丙基硫氧嘧啶或他巴唑)，必要时(心动过速)加用心得安口服10 mg、每日3次，待达到术前基本条件：①甲亢症状基本控制(情绪稳定，睡眠好转，体重增加，食量稳定等)；②脉率稳定在90次/min以下;③BMR控制在-5%～+5%;④甲状腺功能S检查正常。我们根据测定BMR的水平，给予卢戈氏碘液10滴或15滴，每日3次，或在开始第一周与抗甲状腺药物同时服用。服碘时间一般以2周为佳，不宜超过3周。
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在患者情绪完全稳定，测BMR正常后，可视为最佳手术时机，行甲状腺大部分切除术。术中尤为注意甲状腺的切除量多少及血管、神经的损伤。
甲状腺大部分切除术一般主张切除甲状腺70%～90%，切除量或保留量多少是甲亢手术的关键，切除过少易致术后复发甲亢，复发率在0.5%～16%，切除过多致术后甲低，发生率在2%～5%。国外Pegg等主张保留甲状腺7～9 g，Kalk等认为保留量标准是10 g,超过20 g时复发率可达50%。Farmall报道中保留甲状腺体2～4 g，术后甲低发生率高达75%。国内黎国屏认为40岁以上的甲亢患者，由于甲状腺代偿性增生能力极差，为防止术后甲低，主张甲状腺的保留量为10 g。我们根据术中患者甲状腺多发结节的大小、位置、腺体内的分布情况，尽力切除结节，保留正常甲状腺组织，一般维持在保留每叶约患者拇指末节大小的腺体为宜，约5～10 g。无法保留者，行甲状腺全切除，原则上完全消除多发结节。
由于甲状腺多发结节的形成，包裹、缠绕神经，引起其正常解剖结构的改变，在行甲状腺大部切除时，特别容易造成喉返神经的损伤。因此术野良好的暴露是关键步骤之一。术中必须于甲状腺真假被膜之间的疏松组织分离，在处理甲状腺血管(特别是动脉)时应先行结扎，然后切断血管后再行二重结扎，可防止血管滑脱。创面上的小血管出血应仔细钳夹缝扎止血。甲状腺手术中神经损伤是严重的并发症，其中喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%[1]，术中是否完全暴露喉返神经各有优缺点，但无明显差异[2]。在处理甲状腺侧面时，切忌将腺叶向内过度牵拉，以避免神经过度紧张，甚至将神经牵出误作血管分支而切断。在处理腺体上极血管时，紧贴甲状腺上极，也可在上极腺体内操作，切忌远离甲状腺腺体和大块组织一次钳夹，切断。在处理腺体下极血管时，应尽量靠近下极腺体，仔细逐支结扎各小血管分支。同时尽可能保留甲状腺后包膜的完整，一方面可保护喉返神经，另一方面可避免甲状旁腺的损伤。当术中发现有神经损伤时，应立即拆除可疑线结，松解可疑缝扎处，暴露当侧神经全程，如确有切断，应立即缝接。
术后注意并发症的发生，尤其警惕甲亢危象，予口服碘液是预防甲亢危象的一个后续措施。方法是：卢戈氏碘液15滴，每日3次，逐日渐减1滴，直至服完。
参考文献
1 陈永辉.甲状腺次全切除术的应用及其并发症的预防.现代临床普通外科，1997，4
2 张炳彦，王炳煌，丹江华.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防.临床外科杂志，1994，2, http://www.100md.com