闭孔疝二例误诊报告及文献复习
作者：李经伦 杨宗凯 熊先骥
单位：泸州医学院附属医院 四川 泸州 646000
关键词：疝，闭孔/诊断；肠梗阻/并发症；误诊；坐骨神经痛/诊断；输尿管结石/诊断
临床误诊误治000109分类号：R656.2+2 文献标识码：A
Key words：Hernia,obturator/diagnosis;Intestinal obstruction/complications；diagnostic errors;Sciatica/diagnosis;Ureteral calculi/diagnosis▲
闭孔神经损害发生较少见，主要继发于闭孔疝，且极易误诊。本文报道2例并结合近30年国内报道的44例，作一总结性分析。
, 百拇医药
1 临床资料
本组两例均为女性，分别为64岁和50岁，均生育3胎以上。发病部位在左右侧各1例，病程分别为5天和3天。首发症状皆为股内侧及膝部皮肤疼痛、麻木，伴腹部隐痛，逐渐出现频繁发作的腹痛、呕吐，股内侧疼痛加重，分别按坐骨神经痛、输尿管结石诊治无效。查体：两例均见肠型，下腹部压痛，无反跳痛，可闻高调肠鸣音。神经系统检查：患侧大腿不能内收，感觉正常，病理征未引出。拟诊肠梗阻，手术证实为闭孔疝，术后上述症状缓解，大腿内收肌力恢复。
本文收集1963～1996年国内文献报道的44例闭孔疝，其中男4例，女40岁；年龄49～87岁。均为消瘦体形，女性皆有多胎生育史。发病部位在右侧21例，左侧23例，有腹股沟疝及股疝手术史7例。发病至入院时间16小时～8天，发病至手术时间3～32天。44例均以闭孔神经麻痹和慢性肠梗阻为首发症状，闭孔区扪及包块者4例，疝内容物以回肠末段居多。术前明确诊断者14例，占32%；术后始明确诊断30例，占68%，其中包括Richter疝4例，空肠上段梗阻2例，合并阑尾炎3例。44例中肠坏死、肠穿孔发生率达50%(22/44)，治愈率88%(38/44)，死亡率12%(6/44)[1～7]。
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2 讨论
闭孔管为纤维性管道，硬韧而弹性差，闭孔神经(L2～3)从中穿过。腹腔内容物通过闭孔管形成腹外疝，较为隐匿，诊断困难。疝形成后可压迫闭孔神经而产生股内侧、膝部放射痛，大腿内收力量减弱。
闭孔疝主要发生在年老、消瘦体形，且有多胎生育史的妇女，其病理基础可能是年老、多胎生育、瘦弱，使闭孔管的筋膜、结缔组织及脂肪退化、松弛，闭孔管口相对增大，在腹内压增高时可发生疝[2、3]。另外闭孔组织先天发育不良或受到其他疾病的影响也易发生，文献中有腹股沟疝和股疝病史者占16%(7/44)。
闭孔神经受压起病隐匿，总结分析此46例延误诊治的原因为：①老年人反应迟钝，不敏感，自觉症状模糊，故就诊晚。文献中就诊最晚者8天[2]，延误手术时间最长达32天[4]。②临床症状不典型或因并发症掩盖本病。本文报告的两例，分别诊断为坐骨神经痛及输尿管结石，皆因表现不典型而误诊。文献中初诊为关节炎、马尾神经痛、幽门梗阻、阑尾炎者居多，另4例Richter疝因症状有波动[3]，全部误诊。③本病多发生于女性，易忽略腹股沟及会阴部的检查。但即使检查，在腹股沟下方可扪及包块者亦较少，仅占10%(5/46)。
, 百拇医药
为了最大限度地防止闭孔疝的漏诊、误诊，在诊断上应注意：①有闭孔神经麻痹合并低位慢性肠梗阻者，首先考虑本病[5]。②应与类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛、输尿管结石等疾病鉴别，Howship-Romberg征阳性对本病诊断有重要意义[5]，本文报告的2例均未作此项检查而误诊。另要注意文献中曾提到“阑尾炎合并闭孔疝、幽门梗阻”的情况，极易造成漏诊而二次手术，给病人带来痛苦与经济损失。③诊断时应作会阴部、腹股沟检查。有作者提议，作阴道或直肠指检，如盆腔前壁有触痛性肿块，有助于诊断[4]。④日本菊森丰银认为CT有助于闭孔疝的诊断，并报告1例。腹部X线片若有耻骨上缘不随体位改变的充气肠曲阴影，也有助于诊断[8]。本病主要治疗方法为手术，一旦确诊，及早手术探查，可减少腹膜炎、感染性休克的发生。凡病程越长，手术越晚，肠切除率就越高，死亡率亦增加。■
参考文献：
[1]郭明新，刘健，谢虹.绞窄性闭孔疝三例误诊分析.临床误诊误治，1996，9(2)：59
, 百拇医药
[2]李汝权.闭孔疝10例报告.广东医学，1990，3(1)：20
[3]唐明清.15例老年人闭孔疝临床分析.中华老年医学杂志，1987，2(2)：87
[4]曹德生，黄大刚.闭孔疝7例报告.实用外科杂志，1985，6(5)：315
[5]王宗立.老年人闭孔疝6例诊治体会.中华老年医学杂志，1991，2(1)：70
[6]罗亿治.闭孔疝并发右股内侧肠瘘2例报告.中华医学杂志，1996，(4)：317
[7]李永年.闭孔疝1例.新疆医学院学报，1981，4(5)：227
[8]朱字忠.闭孔疝3例报告.中华外科杂志，1986，111：391
收稿日期：1999-08-05
修回日期：1999-10-28, 百拇医药
单位：泸州医学院附属医院 四川 泸州 646000
关键词：疝，闭孔/诊断；肠梗阻/并发症；误诊；坐骨神经痛/诊断；输尿管结石/诊断
临床误诊误治000109分类号：R656.2+2 文献标识码：A
Key words：Hernia,obturator/diagnosis;Intestinal obstruction/complications；diagnostic errors;Sciatica/diagnosis;Ureteral calculi/diagnosis▲
闭孔神经损害发生较少见，主要继发于闭孔疝，且极易误诊。本文报道2例并结合近30年国内报道的44例，作一总结性分析。
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1 临床资料
本组两例均为女性，分别为64岁和50岁，均生育3胎以上。发病部位在左右侧各1例，病程分别为5天和3天。首发症状皆为股内侧及膝部皮肤疼痛、麻木，伴腹部隐痛，逐渐出现频繁发作的腹痛、呕吐，股内侧疼痛加重，分别按坐骨神经痛、输尿管结石诊治无效。查体：两例均见肠型，下腹部压痛，无反跳痛，可闻高调肠鸣音。神经系统检查：患侧大腿不能内收，感觉正常，病理征未引出。拟诊肠梗阻，手术证实为闭孔疝，术后上述症状缓解，大腿内收肌力恢复。
本文收集1963～1996年国内文献报道的44例闭孔疝，其中男4例，女40岁；年龄49～87岁。均为消瘦体形，女性皆有多胎生育史。发病部位在右侧21例，左侧23例，有腹股沟疝及股疝手术史7例。发病至入院时间16小时～8天，发病至手术时间3～32天。44例均以闭孔神经麻痹和慢性肠梗阻为首发症状，闭孔区扪及包块者4例，疝内容物以回肠末段居多。术前明确诊断者14例，占32%；术后始明确诊断30例，占68%，其中包括Richter疝4例，空肠上段梗阻2例，合并阑尾炎3例。44例中肠坏死、肠穿孔发生率达50%(22/44)，治愈率88%(38/44)，死亡率12%(6/44)[1～7]。
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2 讨论
闭孔管为纤维性管道，硬韧而弹性差，闭孔神经(L2～3)从中穿过。腹腔内容物通过闭孔管形成腹外疝，较为隐匿，诊断困难。疝形成后可压迫闭孔神经而产生股内侧、膝部放射痛，大腿内收力量减弱。
闭孔疝主要发生在年老、消瘦体形，且有多胎生育史的妇女，其病理基础可能是年老、多胎生育、瘦弱，使闭孔管的筋膜、结缔组织及脂肪退化、松弛，闭孔管口相对增大，在腹内压增高时可发生疝[2、3]。另外闭孔组织先天发育不良或受到其他疾病的影响也易发生，文献中有腹股沟疝和股疝病史者占16%(7/44)。
闭孔神经受压起病隐匿，总结分析此46例延误诊治的原因为：①老年人反应迟钝，不敏感，自觉症状模糊，故就诊晚。文献中就诊最晚者8天[2]，延误手术时间最长达32天[4]。②临床症状不典型或因并发症掩盖本病。本文报告的两例，分别诊断为坐骨神经痛及输尿管结石，皆因表现不典型而误诊。文献中初诊为关节炎、马尾神经痛、幽门梗阻、阑尾炎者居多，另4例Richter疝因症状有波动[3]，全部误诊。③本病多发生于女性，易忽略腹股沟及会阴部的检查。但即使检查，在腹股沟下方可扪及包块者亦较少，仅占10%(5/46)。
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为了最大限度地防止闭孔疝的漏诊、误诊，在诊断上应注意：①有闭孔神经麻痹合并低位慢性肠梗阻者，首先考虑本病[5]。②应与类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛、输尿管结石等疾病鉴别，Howship-Romberg征阳性对本病诊断有重要意义[5]，本文报告的2例均未作此项检查而误诊。另要注意文献中曾提到“阑尾炎合并闭孔疝、幽门梗阻”的情况，极易造成漏诊而二次手术，给病人带来痛苦与经济损失。③诊断时应作会阴部、腹股沟检查。有作者提议，作阴道或直肠指检，如盆腔前壁有触痛性肿块，有助于诊断[4]。④日本菊森丰银认为CT有助于闭孔疝的诊断，并报告1例。腹部X线片若有耻骨上缘不随体位改变的充气肠曲阴影，也有助于诊断[8]。本病主要治疗方法为手术，一旦确诊，及早手术探查，可减少腹膜炎、感染性休克的发生。凡病程越长，手术越晚，肠切除率就越高，死亡率亦增加。■
参考文献：
[1]郭明新，刘健，谢虹.绞窄性闭孔疝三例误诊分析.临床误诊误治，1996，9(2)：59
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[2]李汝权.闭孔疝10例报告.广东医学，1990，3(1)：20
[3]唐明清.15例老年人闭孔疝临床分析.中华老年医学杂志，1987，2(2)：87
[4]曹德生，黄大刚.闭孔疝7例报告.实用外科杂志，1985，6(5)：315
[5]王宗立.老年人闭孔疝6例诊治体会.中华老年医学杂志，1991，2(1)：70
[6]罗亿治.闭孔疝并发右股内侧肠瘘2例报告.中华医学杂志，1996，(4)：317
[7]李永年.闭孔疝1例.新疆医学院学报，1981，4(5)：227
[8]朱字忠.闭孔疝3例报告.中华外科杂志，1986，111：391
收稿日期：1999-08-05
修回日期：1999-10-28, 百拇医药