经尿道输尿管镜超声碎石术的临床观察
作者：刘红耀 米振国 王东文 佟锦
单位：山西医科大学第一临床医院泌尿外科 太原 030001
关键词：输尿管镜；超声碎石术；输尿管结石
中国内镜杂志000205 该文报告了应用经尿道输尿管镜超声碎石术治疗输尿管结石25例，并就该方法的优缺点、适应证、操作技巧进行了讨论，认为该方法安全、合并症少、恢复快，对于中、下段输尿管结石是一好的治疗手段，缺点是碎石所需时间较长。
分类号 R693+.4
CLINICAL OBSERVATION OF TRANSURETHRAL
URETEROSCOPIC ULTRASOUND LITHOTRIPSY
, 百拇医药
Liu Hongyao Mi Zhenguo Wang Dongwen
(Department of Urology, the 1st Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Tai yuan 030001)
Abstract: Transurethral ureteroscopic ultrasound lithotripsy was carried out 25 cases of ureteral stone. Disintegration of the stone was achieved in 23 cases. The indication operative technique, advantage were discussed. It was believed that the procedure was indicated in most case of ureteral stone especially the middle and lower ureteral stone. The procedure was claimed to be safe, effective and shorter convalescence.
, 百拇医药
Key words: Ureteral calculi; Ureteroscope; Ultrasound lithotripsy
我院应用经尿道输尿管镜直视下超声碎石术治疗输尿管结石25例，效果满意，碎石成功率92%(23/25)，无严重并发症，现报告如下：
1 临床资料
本组男12例，女13例，年龄22～60岁，平均34岁，结石位置上1/3段7例，中1/3段8例，下1/3段10例，均为单侧结石。右侧12例，左侧13例。结石大小0.8～1.5cm，其中小于1cm 10例，大于1cm15例，其中1例右肾结核，左肾结石行ESWL治疗后石街完全阻塞输尿管无尿2d。IVU结石侧肾积水20例，5例结石侧肾不显影，输尿管结石合并息肉3例，ESWL治疗失败的输尿管下段结石1例，中段结石1例。
2 碎石方法
, 百拇医药
硬膜外麻醉，膀胱截石位。选用Olympus 22.5F膀胱尿道镜行病变侧输尿管扩张：首先插入金属导丝，然后引入自制仿Finlay 80n输尿管扩张器，扩张器插入输尿管后放置3min拔除，然后在金属导丝的引导下，逆行插入Olympus 13.5F硬性输尿管肾镜，在直视下将镜鞘送入，直达结石。灌洗液压维持在4kPa，液量为点滴状即可。
插入超声波碎石头， 使其轻触结石，用中档输出及低档抽吸碎石，结石碎片可用异物钳钳夹随镜鞘一并取出。
碎石完毕后，上下移动镜鞘检查有无残留结石及其他病变，并作相应处置。插入5～6F输尿管导管，拔除输尿管镜，膀胱内插入气囊导尿管并固定输尿管，保留24～72h。术后常规应用抗炎、解痉、利尿及补液等治疗。
3 结果
本组25例结石完全粉碎取出23例，1例输尿管壁段损伤插镜失败，改行开放切开取石，1例因结石远端输尿管狭窄，输尿管镜不能通过改开放手术。术后全部病例1～3d拔除输尿管导管及导尿管，7d出院。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 经尿道输尿管镜超声碎石在治疗输尿管结石中的地位
输尿管镜(URSL)在处理输尿管结石，特别是较复杂的输尿管结石中发挥着越来越重要的作用[1～2]。本组上段输尿管结石7例，除1例因输尿管中段狭窄，不能插输尿管镜外，均行输尿管镜超声碎石成功，其中1例结石下端合并息肉，行息肉钳夹后成功地完成碎石。
我们认为中段输尿管结石选择输尿管镜超声碎石，不失为一种较好的方法。本组8例中段输尿管结石不论直径小于1cm或大于1cm均行输尿管镜下超声碎石，除1例因输尿管壁损伤，插镜失败改行开放性手术外，其余均完成碎石。其中1例先行ESWL失败后，行输尿管镜下超声碎石成功。
输尿管下段结石的治疗，许多学者倾向首选URSL，本组下段输尿管结石10例均完成碎石。有学者报告其成功率可达94.5%～100%，复治率为0[1]，Kapoor等认为，虽然ESWL与URSL治疗输尿管下段结石的最终成功率和并发症相当，但URSL的费用只是ESWL的60%，有人甚至断言URSL是输尿管下段结石取石之王[3]。
, 百拇医药
4.2 经尿道输尿管镜直视下超声碎石术的操作技术
经尿道输尿管镜直视下超声碎石的成功关键是将内镜插入输尿管，尤其是管鞘达13.5F的旧式手术镜，插入输尿管前，必须对输尿管口进行充分扩张[4]。本组采用自制仿Finlayson扩张器，无需X线监视，即顺利完成输尿管的扩张。输尿管镜插入时先将镜鞘尖部旋转至6时位，沿导丝将尖部插入后再旋转回12时位，将输尿管口挑起，镜鞘即可顺利滑入输尿管。输尿管镜插入后，应缓慢接近结石，检查结石与输尿管的关系，发现输尿管粘膜有息肉等病变时，宜先作相应处理再碎石。本组1例下段结石，曾行2次ESWL治疗，观察时发现结石外表有纤维结缔组织包绕并如蜂巢状悬挂在输尿管壁上，1例结石远侧有息肉状改变嵌顿在输尿管壁上，此2例均以镜鞘将结石强行上推后完成碎石。本组3例输尿管结石合并息肉行息肉钳夹后，成功地完成碎石。
超声碎石功率不宜过大，一般用中档，灌流液压不宜过高，流量不宜过大，碎石头轻轻接触结石即可，决不能用力推，以防结石飘入肾盂，造成碎石失败。本组采用头高位，低灌洗压、低流量灌洗及输尿管导管超越结石冲洗等措施，防止了结石飘移。1例结石部分粉碎后上移，经用异物钳钳夹将其拖至髂血管以下后完成碎石。
, 百拇医药
超声碎石过程中，要始终保持碎石头正直，碎石头弯曲不仅使碎石效能降低，而且易造成碎石头断裂。这在实际操作中十分困难 ，术者和助手必须密切合作方可作好。本组1例碎石失败是因为金属丝穿入粘膜下所致，故在输尿管扩张前，切实将导丝送入输尿管腔内，十分重要，可以视为本术式成功的基础。
经尿道输尿管镜直视下超声碎石术是治疗输尿管结石，尤其是中、下段输尿管结石的方法，值得推广应用。
参 考 文 献
1，郑华，鲁功成.腔道泌尿外科与尿路结石.临床泌尿外科杂志，1996；11：59
2，李立宇，孙 琼，黄春明.输尿管镜联合开放手术治疗上尿路多发结石(附9例报告).中国内镜杂志，1998；4(2)：75
3，Kapoor D A,Leech JE,Yap WT，et al.Cast and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy versus urteroscopy in the treatment of lower urteral calculi.J Urol,1992;148:1095
4，翁志梁.经尿道输尿管镜治疗结石梗阻性脓肾.中国内镜杂志，1999；5(1)：57
(1999-10-20收稿), 百拇医药
单位：山西医科大学第一临床医院泌尿外科 太原 030001
关键词：输尿管镜；超声碎石术；输尿管结石
中国内镜杂志000205 该文报告了应用经尿道输尿管镜超声碎石术治疗输尿管结石25例，并就该方法的优缺点、适应证、操作技巧进行了讨论，认为该方法安全、合并症少、恢复快，对于中、下段输尿管结石是一好的治疗手段，缺点是碎石所需时间较长。
分类号 R693+.4
CLINICAL OBSERVATION OF TRANSURETHRAL
URETEROSCOPIC ULTRASOUND LITHOTRIPSY
, 百拇医药
Liu Hongyao Mi Zhenguo Wang Dongwen
(Department of Urology, the 1st Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Tai yuan 030001)
Abstract: Transurethral ureteroscopic ultrasound lithotripsy was carried out 25 cases of ureteral stone. Disintegration of the stone was achieved in 23 cases. The indication operative technique, advantage were discussed. It was believed that the procedure was indicated in most case of ureteral stone especially the middle and lower ureteral stone. The procedure was claimed to be safe, effective and shorter convalescence.
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Key words: Ureteral calculi; Ureteroscope; Ultrasound lithotripsy
我院应用经尿道输尿管镜直视下超声碎石术治疗输尿管结石25例，效果满意，碎石成功率92%(23/25)，无严重并发症，现报告如下：
1 临床资料
本组男12例，女13例，年龄22～60岁，平均34岁，结石位置上1/3段7例，中1/3段8例，下1/3段10例，均为单侧结石。右侧12例，左侧13例。结石大小0.8～1.5cm，其中小于1cm 10例，大于1cm15例，其中1例右肾结核，左肾结石行ESWL治疗后石街完全阻塞输尿管无尿2d。IVU结石侧肾积水20例，5例结石侧肾不显影，输尿管结石合并息肉3例，ESWL治疗失败的输尿管下段结石1例，中段结石1例。
2 碎石方法
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硬膜外麻醉，膀胱截石位。选用Olympus 22.5F膀胱尿道镜行病变侧输尿管扩张：首先插入金属导丝，然后引入自制仿Finlay 80n输尿管扩张器，扩张器插入输尿管后放置3min拔除，然后在金属导丝的引导下，逆行插入Olympus 13.5F硬性输尿管肾镜，在直视下将镜鞘送入，直达结石。灌洗液压维持在4kPa，液量为点滴状即可。
插入超声波碎石头， 使其轻触结石，用中档输出及低档抽吸碎石，结石碎片可用异物钳钳夹随镜鞘一并取出。
碎石完毕后，上下移动镜鞘检查有无残留结石及其他病变，并作相应处置。插入5～6F输尿管导管，拔除输尿管镜，膀胱内插入气囊导尿管并固定输尿管，保留24～72h。术后常规应用抗炎、解痉、利尿及补液等治疗。
3 结果
本组25例结石完全粉碎取出23例，1例输尿管壁段损伤插镜失败，改行开放切开取石，1例因结石远端输尿管狭窄，输尿管镜不能通过改开放手术。术后全部病例1～3d拔除输尿管导管及导尿管，7d出院。
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4 讨论
4.1 经尿道输尿管镜超声碎石在治疗输尿管结石中的地位
输尿管镜(URSL)在处理输尿管结石，特别是较复杂的输尿管结石中发挥着越来越重要的作用[1～2]。本组上段输尿管结石7例，除1例因输尿管中段狭窄，不能插输尿管镜外，均行输尿管镜超声碎石成功，其中1例结石下端合并息肉，行息肉钳夹后成功地完成碎石。
我们认为中段输尿管结石选择输尿管镜超声碎石，不失为一种较好的方法。本组8例中段输尿管结石不论直径小于1cm或大于1cm均行输尿管镜下超声碎石，除1例因输尿管壁损伤，插镜失败改行开放性手术外，其余均完成碎石。其中1例先行ESWL失败后，行输尿管镜下超声碎石成功。
输尿管下段结石的治疗，许多学者倾向首选URSL，本组下段输尿管结石10例均完成碎石。有学者报告其成功率可达94.5%～100%，复治率为0[1]，Kapoor等认为，虽然ESWL与URSL治疗输尿管下段结石的最终成功率和并发症相当，但URSL的费用只是ESWL的60%，有人甚至断言URSL是输尿管下段结石取石之王[3]。
, 百拇医药
4.2 经尿道输尿管镜直视下超声碎石术的操作技术
经尿道输尿管镜直视下超声碎石的成功关键是将内镜插入输尿管，尤其是管鞘达13.5F的旧式手术镜，插入输尿管前，必须对输尿管口进行充分扩张[4]。本组采用自制仿Finlayson扩张器，无需X线监视，即顺利完成输尿管的扩张。输尿管镜插入时先将镜鞘尖部旋转至6时位，沿导丝将尖部插入后再旋转回12时位，将输尿管口挑起，镜鞘即可顺利滑入输尿管。输尿管镜插入后，应缓慢接近结石，检查结石与输尿管的关系，发现输尿管粘膜有息肉等病变时，宜先作相应处理再碎石。本组1例下段结石，曾行2次ESWL治疗，观察时发现结石外表有纤维结缔组织包绕并如蜂巢状悬挂在输尿管壁上，1例结石远侧有息肉状改变嵌顿在输尿管壁上，此2例均以镜鞘将结石强行上推后完成碎石。本组3例输尿管结石合并息肉行息肉钳夹后，成功地完成碎石。
超声碎石功率不宜过大，一般用中档，灌流液压不宜过高，流量不宜过大，碎石头轻轻接触结石即可，决不能用力推，以防结石飘入肾盂，造成碎石失败。本组采用头高位，低灌洗压、低流量灌洗及输尿管导管超越结石冲洗等措施，防止了结石飘移。1例结石部分粉碎后上移，经用异物钳钳夹将其拖至髂血管以下后完成碎石。
, 百拇医药
超声碎石过程中，要始终保持碎石头正直，碎石头弯曲不仅使碎石效能降低，而且易造成碎石头断裂。这在实际操作中十分困难 ，术者和助手必须密切合作方可作好。本组1例碎石失败是因为金属丝穿入粘膜下所致，故在输尿管扩张前，切实将导丝送入输尿管腔内，十分重要，可以视为本术式成功的基础。
经尿道输尿管镜直视下超声碎石术是治疗输尿管结石，尤其是中、下段输尿管结石的方法，值得推广应用。
参 考 文 献
1，郑华，鲁功成.腔道泌尿外科与尿路结石.临床泌尿外科杂志，1996；11：59
2，李立宇，孙 琼，黄春明.输尿管镜联合开放手术治疗上尿路多发结石(附9例报告).中国内镜杂志，1998；4(2)：75
3，Kapoor D A,Leech JE,Yap WT，et al.Cast and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy versus urteroscopy in the treatment of lower urteral calculi.J Urol,1992;148:1095
4，翁志梁.经尿道输尿管镜治疗结石梗阻性脓肾.中国内镜杂志，1999；5(1)：57
(1999-10-20收稿), 百拇医药