不能切除的胰头癌的姑息治疗
作者：潘承恩 王自法
单位：潘承恩(西安医科大学第一附属医院肝胆外科 710061)；王自法(西安医科大学第一附属医院肝胆外科 710061)
关键词：
腹部外科000127
胰腺癌的发病率逐年增加，目前已成为较常见的消化系统肿瘤。胰腺癌的发生部位以胰头最常见，占70%～75%，外科手术切除是胰头癌唯一有可能得到治愈的方法。由于外科手术的进步，近年来报道胰十二指肠切 除术的死亡率已降至0%～2%。胰十二指肠切除术后5年生存率已达20%～30%，但是胰腺癌中仅有10%～20%的患者可以通过手术切除[1]。多数患者就诊时已属晚期，难以切除。因此，如何延长这些不能手术切除患者的生存时间和提高生存质量，将是多数外科医生所面临的问题。现综合国内外文献并结合经验概述不能切除的胰腺癌姑息治疗。
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一、 切除可能性的判断
术前可通过B超、CT检查判断胰腺癌切除的可能性，已有肝脏，腹膜后淋巴结广泛转移者均表明难以手术切除。CT在明确有无肝脏转移，血管包裹，胰背间隙扩散和淋巴结转移均较准确，CT对胰腺癌切除可能性预测的敏感性和特异性分别为72%和80%。术中探查仍是决定胰腺癌是否能手术切除的最终判断，腹腔内探查须注意有无腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。如上述部位已有转移说明已属晚期，难以行根治性手术。切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰腺头部从腹膜后向前游离可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉之间的关系，并探查胰腺头后方是否有淋巴转移，然后在胰腺的下缘，分离肠系膜上血管与胰腺颈背部之间的间隙。正常情况下如无肿瘤浸润其间隙较易分离，如肿瘤已浸润，则难以分离。 至此一般可做出是否能行胰十二指肠切除术的决定。钩突部的肿瘤有可能浸润门静脉的侧后壁，此时可行门静脉部分切除并修复。Johns Hopkins医院对64例局部肿瘤较大切缘有明显癌残留者和62例仅行胆肠吻合和胃肠吻合的胰腺癌患者进行了回顾性对照研究。两者的手术死亡率均为1.6%，围手术期并发症无显著差异。虽然行胰十二指肠切除术者的住院时间较长，但其总生存率明显改善。对于扩大的根治性手术(即在标准根治术的基础上切除邻近软组织、淋巴结、肠系膜上血管、门静脉，然后行血管吻合； 对有肝转移者同期行肝切除和胰十二指肠切除术)，由于其术后并发症和死亡率均明显增高，其术后效果并不理想[2]。因此该手术并不为大多数 医生所接受。但日本的一些报道则提示扩大切除术具有其优点，在32例行标准切除术和21例行扩大切除术的3年生存率分别为13%和38%。
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二、 针对肿瘤本身的治疗
进展期胰腺癌的标准治疗是应用5-FU，单一化疗的反应率为9%～43%。最近的研究发现新的核苷类似物Gemcitabine对胰腺癌患者是有益的，可缓解疼痛，改善一般临床症状，并延长患者生存时间。
(一) 区域化疗：对难以手术切除患者的胰腺癌姑息治疗以往主要为解除梗阻性黄疸的胆肠转流术和解除十二指肠梗阻的胃肠吻合术，但对其肿瘤本身并无治疗作用。全身化疗虽是一种可供选择的治疗方法，但其效果差，且其毒副作用较大，患者往往难以接受。区域化疗则可避免上述缺点，延长患者的生存期，改善生活质量。郑扶民等报道108例晚期胰腺癌患者按手术方式分单纯探查、单纯胆肠转流、单纯探查加区域化疗和胆肠转流加区域化疗。随访其中位生存期分别为3.5个月、5.5个月、7.5个月和9.7个月。各组之间有非常显著性差异。说明区域化疗对难以手术切除胰腺癌的患者具有减轻症状，延长生存期的效果。其方法是在术中经胃网膜右动脉置管于胃十二指肠动脉，术后经导管注射5-氟脲嘧啶250～500mg，每日或间日一次。
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(二) 微波固化治疗：其微波能量集中在一个小的区域，其产生的热效应使组织凝固、变性、坏死，目前广泛用于肝脏、胃肠道及其它肿瘤手术，对不能手术切除的肿瘤，微波固化更具有优越性。利用微波固化胰腺癌，可使固化点周围1cm以内癌细胞凝固坏死，从而减少肿瘤负荷，减轻腹痛，对不能手术切除的胰腺癌患者，在行解除胆道和胃肠道梗阻手术的同时，辅以微波固化治疗，有一定治疗效果。
(三) 缺血治疗：胰腺癌主要从其周围胰腺组织获取血供。因此，胰腺癌的血供与其所在区域的胰腺组织血供相一致。当阻断胰腺主要供血动脉造成胰腺缺血时，可使癌组织血流量下降，癌细胞缺血、坏死、分裂增殖受到抑制、癌肿缩小，生长、浸润和转移得到有效控制。临床研究表明胰腺缺血能有效地控制胰腺癌患者的症状，胰周动脉结扎合并区域化疗不但减轻患者的症状，同时延长患者的生存时间[3]。
(四) 术中放疗：胰头癌对放射线的敏感性较差，如行放射治疗需高于根治性剂量才能取一定的疗效。但胰腺位置深在，与周围组织器官互相重叠，尤其是小肠、肾脏、肝脏以及脊髓等对放射性敏感，限制了体外放射时剂量的提高。术中放疗是在直视下精确地确定靶位，同时可把周围的器官，如，胃、小肠等移位至照射区外或用铅皮来遮挡周围器官，最大限度地保护了周围正常组织。缺点是只能作单次照射，对不能切除的胰头癌，术中照射剂量为2 000～2 500Gy。虽然术中放疗是否能延长中晚期胰头癌患者的生存尚无一致的结论，但它是控制疼痛的有效手段。术中放疗后疼痛缓解率在60%～90%，在止痛有效的患者中，约30%～60%疼痛完全消失。部分患者术中放疗后疼痛迅速消失，但多在术后1～2周内生效。
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三、 外科姑息性手术
外科姑息性治疗主要是针对梗阻性黄疸，十二指肠梗阻和疼痛。
(一) 梗阻性黄疸：多数胰头癌患者在确诊时已有梗阻性黄疸。如不治疗，梗阻性黄疸将可能导致进行性肝功能不全，肝功能衰竭，加速患者死亡。梗阻性黄疸患者常出现厌食、恶心和进行性营养不良，因此除特别晚期的患者以外，对绝大多数患者应解除梗阻性黄疸。手术解除黄疸与单纯剖腹探查相比，前者能延长患者生存时间，并提高生存质量。手术转流较常用且有效的方法有：胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。虽然国内外也有应用胆囊空肠吻合术，胆囊空肠袢吻合术的报道，但两者最重要的前提是胆囊管必须是通畅的，且后者易发生逆行感染之虞，因此目前已较少用。DiFronzo等报道了应用胆总管十二指肠吻合术，79例患者中71例行胆总管十二指肠吻合术，8例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。结果所有患者的黄疸均得以解除，手术死亡率为3%，术后平均生存时间为13.1个月，无胆漏或十二指肠漏的发生。因此认为胆总管十二指肠吻合术是一个简便的解决梗阻性黄疸的手术方式。但也有人对此持否定态度，认为胆总管十二指肠吻合术并发症高，容易再次出现黄疸。综合有关文献并根据我们自己的经验，我们以胆总管(或肝总管)空肠Roux-Y吻合术较好。
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(二) 十二指肠梗阻：在确诊时，30%～50%的胰头癌患者有恶心、呕吐，但在病情进展过程中，出现十二指肠梗阻者逐渐增加。Watanapa等[4]报道1 600例在第一次手术仅行胆肠吻合术的病例中，17%的患者在死亡前需再次行胃肠吻合术，二次手术患者的手术死亡率显著增加。因此，目前认为对难以手术切除的胰头癌患者，在手术探查时应行预防性的胃空肠吻合术。即往大量的研究也表明在胆肠吻合解除梗阻性黄疸的同时加作胃空肠吻合并不增加手术死亡率。
(三) 疼痛：90%的胰头癌患者晚期出现疼痛，多数患者口服吗啡衍生物等镇痛剂后可缓解，也可在CT引导行经皮腹腔神经阻滞。需手术探查的患者术中可行化学腹腔内脏神经切除术，术中应用50%酒精注射可显著减轻病人疼痛的程度。Polati等[5]对腹腔神经阻滞和药物止痛进行了双盲随机对照研究，发现腹腔神经阻滞可即刻解除疼痛，长期效果与药物止痛无差异，但无便秘，恶心，呕吐，胃溃疡等药物止痛的副作用。■
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参考文献：
[1]Neoptolemos JP,Russell RCG,Bramhall S.Low mortality following resction for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of pancreatic specialist units.Br J Surg,1997,84:1370-1376.
[2]Takada T,Yasuda H,Amano H,et al.Simultaeous hepatic resection with pancreatioduodenectomy for metastatic pancreatic head carcinoma: does it improve survival? Hepatogastroenterology,1997,44:567-573.
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[3]郑树国，何振平，李智华.不能切除的胰腺癌行胰周动脉结扎及区域性化疗的临床应用报告.肝胆外科杂志，1999，7：23-25.
[4]Watanapa P,Williamson RCN.Surgical palliation for pancreatic cancer:Developments during the past two decades.Br J Surg,1992,79:8-20.
[5]Polati E,Finco G,Gottin L,et al.Prospective randomized double-blind tial of neurolystic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer.Br J Surg,1998,85:199-201.
(收稿日期：1999-06-03), http://www.100md.com
单位：潘承恩(西安医科大学第一附属医院肝胆外科 710061)；王自法(西安医科大学第一附属医院肝胆外科 710061)
关键词：
腹部外科000127
胰腺癌的发病率逐年增加，目前已成为较常见的消化系统肿瘤。胰腺癌的发生部位以胰头最常见，占70%～75%，外科手术切除是胰头癌唯一有可能得到治愈的方法。由于外科手术的进步，近年来报道胰十二指肠切 除术的死亡率已降至0%～2%。胰十二指肠切除术后5年生存率已达20%～30%，但是胰腺癌中仅有10%～20%的患者可以通过手术切除[1]。多数患者就诊时已属晚期，难以切除。因此，如何延长这些不能手术切除患者的生存时间和提高生存质量，将是多数外科医生所面临的问题。现综合国内外文献并结合经验概述不能切除的胰腺癌姑息治疗。
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一、 切除可能性的判断
术前可通过B超、CT检查判断胰腺癌切除的可能性，已有肝脏，腹膜后淋巴结广泛转移者均表明难以手术切除。CT在明确有无肝脏转移，血管包裹，胰背间隙扩散和淋巴结转移均较准确，CT对胰腺癌切除可能性预测的敏感性和特异性分别为72%和80%。术中探查仍是决定胰腺癌是否能手术切除的最终判断，腹腔内探查须注意有无腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。如上述部位已有转移说明已属晚期，难以行根治性手术。切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰腺头部从腹膜后向前游离可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉之间的关系，并探查胰腺头后方是否有淋巴转移，然后在胰腺的下缘，分离肠系膜上血管与胰腺颈背部之间的间隙。正常情况下如无肿瘤浸润其间隙较易分离，如肿瘤已浸润，则难以分离。 至此一般可做出是否能行胰十二指肠切除术的决定。钩突部的肿瘤有可能浸润门静脉的侧后壁，此时可行门静脉部分切除并修复。Johns Hopkins医院对64例局部肿瘤较大切缘有明显癌残留者和62例仅行胆肠吻合和胃肠吻合的胰腺癌患者进行了回顾性对照研究。两者的手术死亡率均为1.6%，围手术期并发症无显著差异。虽然行胰十二指肠切除术者的住院时间较长，但其总生存率明显改善。对于扩大的根治性手术(即在标准根治术的基础上切除邻近软组织、淋巴结、肠系膜上血管、门静脉，然后行血管吻合； 对有肝转移者同期行肝切除和胰十二指肠切除术)，由于其术后并发症和死亡率均明显增高，其术后效果并不理想[2]。因此该手术并不为大多数 医生所接受。但日本的一些报道则提示扩大切除术具有其优点，在32例行标准切除术和21例行扩大切除术的3年生存率分别为13%和38%。
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二、 针对肿瘤本身的治疗
进展期胰腺癌的标准治疗是应用5-FU，单一化疗的反应率为9%～43%。最近的研究发现新的核苷类似物Gemcitabine对胰腺癌患者是有益的，可缓解疼痛，改善一般临床症状，并延长患者生存时间。
(一) 区域化疗：对难以手术切除患者的胰腺癌姑息治疗以往主要为解除梗阻性黄疸的胆肠转流术和解除十二指肠梗阻的胃肠吻合术，但对其肿瘤本身并无治疗作用。全身化疗虽是一种可供选择的治疗方法，但其效果差，且其毒副作用较大，患者往往难以接受。区域化疗则可避免上述缺点，延长患者的生存期，改善生活质量。郑扶民等报道108例晚期胰腺癌患者按手术方式分单纯探查、单纯胆肠转流、单纯探查加区域化疗和胆肠转流加区域化疗。随访其中位生存期分别为3.5个月、5.5个月、7.5个月和9.7个月。各组之间有非常显著性差异。说明区域化疗对难以手术切除胰腺癌的患者具有减轻症状，延长生存期的效果。其方法是在术中经胃网膜右动脉置管于胃十二指肠动脉，术后经导管注射5-氟脲嘧啶250～500mg，每日或间日一次。
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(二) 微波固化治疗：其微波能量集中在一个小的区域，其产生的热效应使组织凝固、变性、坏死，目前广泛用于肝脏、胃肠道及其它肿瘤手术，对不能手术切除的肿瘤，微波固化更具有优越性。利用微波固化胰腺癌，可使固化点周围1cm以内癌细胞凝固坏死，从而减少肿瘤负荷，减轻腹痛，对不能手术切除的胰腺癌患者，在行解除胆道和胃肠道梗阻手术的同时，辅以微波固化治疗，有一定治疗效果。
(三) 缺血治疗：胰腺癌主要从其周围胰腺组织获取血供。因此，胰腺癌的血供与其所在区域的胰腺组织血供相一致。当阻断胰腺主要供血动脉造成胰腺缺血时，可使癌组织血流量下降，癌细胞缺血、坏死、分裂增殖受到抑制、癌肿缩小，生长、浸润和转移得到有效控制。临床研究表明胰腺缺血能有效地控制胰腺癌患者的症状，胰周动脉结扎合并区域化疗不但减轻患者的症状，同时延长患者的生存时间[3]。
(四) 术中放疗：胰头癌对放射线的敏感性较差，如行放射治疗需高于根治性剂量才能取一定的疗效。但胰腺位置深在，与周围组织器官互相重叠，尤其是小肠、肾脏、肝脏以及脊髓等对放射性敏感，限制了体外放射时剂量的提高。术中放疗是在直视下精确地确定靶位，同时可把周围的器官，如，胃、小肠等移位至照射区外或用铅皮来遮挡周围器官，最大限度地保护了周围正常组织。缺点是只能作单次照射，对不能切除的胰头癌，术中照射剂量为2 000～2 500Gy。虽然术中放疗是否能延长中晚期胰头癌患者的生存尚无一致的结论，但它是控制疼痛的有效手段。术中放疗后疼痛缓解率在60%～90%，在止痛有效的患者中，约30%～60%疼痛完全消失。部分患者术中放疗后疼痛迅速消失，但多在术后1～2周内生效。
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三、 外科姑息性手术
外科姑息性治疗主要是针对梗阻性黄疸，十二指肠梗阻和疼痛。
(一) 梗阻性黄疸：多数胰头癌患者在确诊时已有梗阻性黄疸。如不治疗，梗阻性黄疸将可能导致进行性肝功能不全，肝功能衰竭，加速患者死亡。梗阻性黄疸患者常出现厌食、恶心和进行性营养不良，因此除特别晚期的患者以外，对绝大多数患者应解除梗阻性黄疸。手术解除黄疸与单纯剖腹探查相比，前者能延长患者生存时间，并提高生存质量。手术转流较常用且有效的方法有：胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。虽然国内外也有应用胆囊空肠吻合术，胆囊空肠袢吻合术的报道，但两者最重要的前提是胆囊管必须是通畅的，且后者易发生逆行感染之虞，因此目前已较少用。DiFronzo等报道了应用胆总管十二指肠吻合术，79例患者中71例行胆总管十二指肠吻合术，8例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。结果所有患者的黄疸均得以解除，手术死亡率为3%，术后平均生存时间为13.1个月，无胆漏或十二指肠漏的发生。因此认为胆总管十二指肠吻合术是一个简便的解决梗阻性黄疸的手术方式。但也有人对此持否定态度，认为胆总管十二指肠吻合术并发症高，容易再次出现黄疸。综合有关文献并根据我们自己的经验，我们以胆总管(或肝总管)空肠Roux-Y吻合术较好。
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(二) 十二指肠梗阻：在确诊时，30%～50%的胰头癌患者有恶心、呕吐，但在病情进展过程中，出现十二指肠梗阻者逐渐增加。Watanapa等[4]报道1 600例在第一次手术仅行胆肠吻合术的病例中，17%的患者在死亡前需再次行胃肠吻合术，二次手术患者的手术死亡率显著增加。因此，目前认为对难以手术切除的胰头癌患者，在手术探查时应行预防性的胃空肠吻合术。即往大量的研究也表明在胆肠吻合解除梗阻性黄疸的同时加作胃空肠吻合并不增加手术死亡率。
(三) 疼痛：90%的胰头癌患者晚期出现疼痛，多数患者口服吗啡衍生物等镇痛剂后可缓解，也可在CT引导行经皮腹腔神经阻滞。需手术探查的患者术中可行化学腹腔内脏神经切除术，术中应用50%酒精注射可显著减轻病人疼痛的程度。Polati等[5]对腹腔神经阻滞和药物止痛进行了双盲随机对照研究，发现腹腔神经阻滞可即刻解除疼痛，长期效果与药物止痛无差异，但无便秘，恶心，呕吐，胃溃疡等药物止痛的副作用。■
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参考文献：
[1]Neoptolemos JP,Russell RCG,Bramhall S.Low mortality following resction for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of pancreatic specialist units.Br J Surg,1997,84:1370-1376.
[2]Takada T,Yasuda H,Amano H,et al.Simultaeous hepatic resection with pancreatioduodenectomy for metastatic pancreatic head carcinoma: does it improve survival? Hepatogastroenterology,1997,44:567-573.
, 百拇医药
[3]郑树国，何振平，李智华.不能切除的胰腺癌行胰周动脉结扎及区域性化疗的临床应用报告.肝胆外科杂志，1999，7：23-25.
[4]Watanapa P,Williamson RCN.Surgical palliation for pancreatic cancer:Developments during the past two decades.Br J Surg,1992,79:8-20.
[5]Polati E,Finco G,Gottin L,et al.Prospective randomized double-blind tial of neurolystic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer.Br J Surg,1998,85:199-201.
(收稿日期：1999-06-03), http://www.100md.com