乳磨牙龋源性牙髓炎的根分叉异常表现(附24例术后分析)
作者：王小竞 文玲英 董绍忠 杨富生 樊淑梅
单位：第四军医大学口腔医院 710032
关键词：乳牙；活髓切断术；X线胶片
实用口腔医学杂志990208 〔摘要〕 目的：观察龋源性乳磨牙牙髓炎的根分叉异常表现及其活髓切断术后疗效分析。方法：对临床诊断为慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作的24例29个下颌乳磨牙行活髓切断术，摄取术前X线片，冠髓组织进行病理学检查。半年、1年定期复查。结果：牙髓组织炎症的患牙绝大多数X线片均显示其根分叉处骨组织的异常表现。术后1年除3例外，X线片显示根分叉处异常现象消失。半年、1年后疗效明显。结论：乳磨牙牙髓炎症常常伴发根分叉下方的根周组织感染。乳磨牙活髓切断术后需定期拍摄X线片复查。
Abnormality of the furcation in deciduous molar with carious pulpitis: Observation of 24 cases after pulpectomy
, 百拇医药
Wang Xiaojing,Wen Lingying,Dong Shaozhong,et al.Department of Pediadontology,Stomatological College,Fourth Military Medical University,Xi'an,710032
〔Abstract〕 Objective:To observe the changes of furcation in deciduous molar with carious pulpitis and the effecfs of pulpectomy,Method:Pulpectomy followed by calvital pulp capping was performed in 29 mandibular deciduous molars of 24 cases diagnosed as chronic pulpitis and acute exacerbation of chronic pulpitis.The cronal pulps were examined pathologically. X-ray photographs of the treated teeth were taken before,6 months and one year after the treatment respectively.Results:The destruction of alveolar bone around the furcation was positively correlated with the inflammation of the pulp tissue in most cases.One year after treatment,the abnormal changes around furcation disappeared in 26 out of the 29 molars.Conclusion:Deciduous molar pulpitis is always associated with inflammation in the bone tissue around furcation.Pulpectomy is effective in the treatment and it is necessary to examine with X-ray film at regular intervals after treatment.
, 百拇医药
Key words Deciduous tooth;Pulpotomy;X-ray film
牙髓炎是龋病的常见并发症。龋源性乳磨牙牙髓炎是当前常见的儿童口腔疾病之一。由于乳磨牙髓底部位的解剖结构特殊，例如硬组织较薄，侧、副根管较多等，使牙髓炎症常常伴发根分叉下方的根周组织感染，往往牙髓尚未坏死，即可引起根分叉部位的异常表现〔1〕。以往的研究多在乳磨牙尖周炎症及其周围牙槽骨破坏程度上探讨，对乳磨牙牙髓炎症时根分叉部位的异常改变研究较少。本文将炎症牙髓的组织病理学与X线的根分叉异常表现进行对比研究，旨在探讨两者间的相互关系，并对其活髓切断术后半年、1年的临床疗效进行分析。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
患儿24例29个牙，其中男14例16个牙，女10例13个牙，年龄3～8.5岁，牙根处于稳定期，即从乳磨牙牙根形成到开始吸收这一时期。为便于X线观察，临床均选用下颌第一、二乳磨牙。就诊时详细询问病史，常规口腔检查，依据患龋时间、疼痛程度和疼痛性质等判定慢性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作诊断，施行切髓术治疗。局麻下去尽龋，制备洞型，揭开髓室顶，用锐利挖匙于根管口处切除冠髓，切下的冠髓组织立即置入体积分数为10%福尔马林液中，随后常规制作组织切片，光镜下观察。用生理盐水反复冲洗，干棉球压迫止血后，置Calvital盖髓剂，氧化锌丁香油水门汀、磷酸锌水门汀基底，银汞合金充填。所有患牙均于术前、术后摄取X线片，并嘱定期复查，观察疗效。
, 百拇医药
1.2 病理学诊断
慢性牙髓炎 牙髓组织中血管轻度扩张、充血、渗出，并有淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞等炎性细胞浸润。
慢性牙髓炎急性发作 除与慢性牙髓炎相似的病理变化外，局部血管明显扩张、充血、渗出，浸润的炎性细胞中以中性粒细胞为多。
1.3 X线诊断
硬板状况 依据硬板的完整与否进行观察。
根分叉透射区范围 将根分叉透射区范围分为三等分，即自髓底分叉部至根尖分为根颈、中、尖等三个部分，分别记录其所波及的范围。
透射度 即透射区阻射的强弱采用双盲法，分别由儿牙科医师和放射科医师读片评价。
1.4 治疗效果评价
, 百拇医药
1.4.1 X线效果评价 良好 根尖或根分叉区骨质透射区减小或消失，后继恒牙牙胚发育正常。
失败 根尖或根分叉区骨质透射区存在或增大。
1.4.2 临床效果评价
良好 无任何不适，无叩痛，无病理性松动，无窦道或脓肿等。
失败 有疼痛不适，有叩痛，病理性松动或窦道，脓肿。
2 结 果
2.1 病理学诊断
慢性牙髓炎24个牙，慢性牙髓炎急性发作4个牙，牙髓基本正常1个牙。临床诊断与病理学诊断符合的有28个牙。在光镜下观察，其中计数淋巴细胞5个视野的均数，分别记录为 -：无，+：1～5个，++：6～10个，+++：10个以上。
, 百拇医药
2.2 术前根分叉X线表现
术前无明显异常的1个牙，有异常现象的28个牙，占总数96.21%，其病理学诊断与根分叉异常的关系见表1。
表1 乳磨牙牙髓炎术前的根分叉异常表现 组织学
类 型
硬板
透射区范围
透射度
完整
破损
根颈
根中
, 百拇医药
根尖
强
弱
慢性牙髓炎
0
4
1
0
3
3
1
急性发作
慢性牙髓炎*
其中：+++
, 百拇医药
1
4
0
1
4
3
2
++
4
9
5
6
2
5
, 百拇医药
8
+
2
4
2
4
0
1
5
-
1
0
1
0
, 百拇医药
0
0
1
*: 包括牙髓基本正常1例
2.3 复查结果
28个牙切髓术后半年进行临床、X线片复查，23个牙术后1年进行复查。依据临床及X线效果评价标准，复查结果见表2。
表2 活髓切断术后疗效观察
术后半年
术后1年
临床
X线片
, http://www.100md.com 临床
X线片
复查
良好
失败
复查
良好
失败
复查
良好
失败
复查
良好
失败
, 百拇医药
慢性牙髓炎
24
24
0
24
24
0
20
20
0
20
18
2
慢性牙髓炎急性发作
, 百拇医药
4
4
0
4
4
0
3
3
0
3
2
1
合 计
28
, 百拇医药
28
0
28
28
0
23
23
0
23
20
3
3 讨 论
本研究所观察病例，仅有1例X线片未见明显改变，其余病例X线片根分叉处均可见到不同程度的异常表现，提示乳磨牙牙髓炎的患牙，其根分叉部位的牙周组织绝大多数受到侵害。有报告〔2〕诊断为尖周炎的乳磨牙，单纯涉及根尖周组织病变者很少，仅占1.1%，而涉及根分叉处组织病变者占98.9% 。本研究虽为牙髓炎症病例，但也与此结果相似，其中慢性牙髓炎症患牙的根分叉骨组织几乎均有异常表现。
, http://www.100md.com
病理学观察牙髓组织炎症重，炎症细胞数量、种类多者，其X线片示根分叉处骨组织破坏相对较重，表现为X线透射度 广而重、硬板破损。这可能是由于乳磨牙髓室底部复杂的组织结构所致。张野〔3〕对人乳磨牙髓室底副根管组织学研究发现，所有乳磨牙髓室底都有副根管，平均每牙3.6个副根管，并根据根管走行形态分1～4型，其中髓室底与根分叉贯穿型(交通型)临床意义大，且交通型根管内径较非交通型根管内径大，更利于髓室内炎性组织的扩散。当牙髓炎症时，可造成髓室底组织脱矿、变薄，而由于髓底组织破坏，使部分非交通型根管可转化为交通型根管，造成有害物质更易通过髓室底侵入根分叉组织。因此，我们常可见到乳牙患牙髓炎时，往往牙髓尚未坏死，即可出现局部牙龈肿胀等。
病理学观察牙髓组织炎症程度重者，其根分叉处的骨质破坏也相对较重，但其中1例组织学呈现较典型慢性牙髓炎急性发作相，而根分叉处破坏却不十分严重。经详细询问病史，该例患儿患龋时间较短，病情进展快，近期内有明显自发疼痛。笔者认为：由于X线片仅能反映硬组织改变，而造成组织破坏需要一定的时间和过程。故由于病程的关系，本病例的X片尚未出现明显的异常变化。有学者〔4〕对猴牙尖周病理及X线片做对比研究时，也观察到病理诊断明确而X线片中未见明显改变的现象。提示X线片在临床诊断中虽有很高的诊断价值，但亦有一定的局限性。
, 百拇医药
本组病例中，1例临床诊断为慢性牙髓炎，但病理学观察其牙髓组织基本正常，未见到明显炎症相。曾有学者报告〔5〕恒前牙、前磨牙慢性牙髓炎临床与病理诊断完全符合率为53.73%，其中不符合者包括牙髓基本正常组。虽然乳磨牙临床诊断存在一定误差，而本组病例中临床与病理诊断符合率较高，可能是由于病例数较少，乳牙牙髓炎临床症状不典型等。
本组病例中，半年复查28例，良好28例，1年复查23例，临床检查良好23例，X线检查良好20例。Lewis〔6〕指出，由于X线效果与临床效果不完全一致，故即使没有临床不良反应，也不能讲活髓切断术是成功的。通常，X线效果好的临床效果好，反之，若临床效果好的X线效果并非都好。笔者认为，摄取X线片是乳磨牙活髓切断后定期观察不可缺少的手段。由于活髓切断术后短期内出现不良反应少，随着时间增长，不良反应出现增多。一般在术后20个月左右出现较多。因此术后2～3年内应做定期检查。
本组中发现，X线片中示失败3例，其中2例出现根管内吸收。乳牙活髓切断术后出现根管内吸收为治疗术失败常见原因之一，其原因可能是由于盖髓剂的化学刺激、充填物和修复物的边缘不密封导致牙髓感染、咬合外伤等综合因素引起的。
, 百拇医药
参考文献
1文玲英.儿童牙病防治100问.西安:世界图书出版公司,1998.111～115
2 谢欣梅.533例下颌乳磨牙尖周病X线分析.实用口腔医学杂志, 1992,8:39
3 张野,后藤让治.ヒト乳臼齿髓床部の副根管に关する组织学的研究. 小儿齿科杂志,1996,34(5):1181
4 杨富生,史俊南,王鑫源.猴前牙尖周病模型X线片和组织病理学对比研究.现代口腔医学杂志,1989,3：223
5 王鑫源.前牙前磨牙牙髓病临床和组织病理学研究.口腔医学 1992,12：94
6 Lewis T M. Clinical pedodonties. 4th ed.Philadephia: W.B. Saunders Company,1973.201～223
(收稿1998-07-09修回1998-10-20), http://www.100md.com
单位：第四军医大学口腔医院 710032
关键词：乳牙；活髓切断术；X线胶片
实用口腔医学杂志990208 〔摘要〕 目的：观察龋源性乳磨牙牙髓炎的根分叉异常表现及其活髓切断术后疗效分析。方法：对临床诊断为慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作的24例29个下颌乳磨牙行活髓切断术，摄取术前X线片，冠髓组织进行病理学检查。半年、1年定期复查。结果：牙髓组织炎症的患牙绝大多数X线片均显示其根分叉处骨组织的异常表现。术后1年除3例外，X线片显示根分叉处异常现象消失。半年、1年后疗效明显。结论：乳磨牙牙髓炎症常常伴发根分叉下方的根周组织感染。乳磨牙活髓切断术后需定期拍摄X线片复查。
Abnormality of the furcation in deciduous molar with carious pulpitis: Observation of 24 cases after pulpectomy
, 百拇医药
Wang Xiaojing,Wen Lingying,Dong Shaozhong,et al.Department of Pediadontology,Stomatological College,Fourth Military Medical University,Xi'an,710032
〔Abstract〕 Objective:To observe the changes of furcation in deciduous molar with carious pulpitis and the effecfs of pulpectomy,Method:Pulpectomy followed by calvital pulp capping was performed in 29 mandibular deciduous molars of 24 cases diagnosed as chronic pulpitis and acute exacerbation of chronic pulpitis.The cronal pulps were examined pathologically. X-ray photographs of the treated teeth were taken before,6 months and one year after the treatment respectively.Results:The destruction of alveolar bone around the furcation was positively correlated with the inflammation of the pulp tissue in most cases.One year after treatment,the abnormal changes around furcation disappeared in 26 out of the 29 molars.Conclusion:Deciduous molar pulpitis is always associated with inflammation in the bone tissue around furcation.Pulpectomy is effective in the treatment and it is necessary to examine with X-ray film at regular intervals after treatment.
, 百拇医药
Key words Deciduous tooth;Pulpotomy;X-ray film
牙髓炎是龋病的常见并发症。龋源性乳磨牙牙髓炎是当前常见的儿童口腔疾病之一。由于乳磨牙髓底部位的解剖结构特殊，例如硬组织较薄，侧、副根管较多等，使牙髓炎症常常伴发根分叉下方的根周组织感染，往往牙髓尚未坏死，即可引起根分叉部位的异常表现〔1〕。以往的研究多在乳磨牙尖周炎症及其周围牙槽骨破坏程度上探讨，对乳磨牙牙髓炎症时根分叉部位的异常改变研究较少。本文将炎症牙髓的组织病理学与X线的根分叉异常表现进行对比研究，旨在探讨两者间的相互关系，并对其活髓切断术后半年、1年的临床疗效进行分析。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
患儿24例29个牙，其中男14例16个牙，女10例13个牙，年龄3～8.5岁，牙根处于稳定期，即从乳磨牙牙根形成到开始吸收这一时期。为便于X线观察，临床均选用下颌第一、二乳磨牙。就诊时详细询问病史，常规口腔检查，依据患龋时间、疼痛程度和疼痛性质等判定慢性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作诊断，施行切髓术治疗。局麻下去尽龋，制备洞型，揭开髓室顶，用锐利挖匙于根管口处切除冠髓，切下的冠髓组织立即置入体积分数为10%福尔马林液中，随后常规制作组织切片，光镜下观察。用生理盐水反复冲洗，干棉球压迫止血后，置Calvital盖髓剂，氧化锌丁香油水门汀、磷酸锌水门汀基底，银汞合金充填。所有患牙均于术前、术后摄取X线片，并嘱定期复查，观察疗效。
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1.2 病理学诊断
慢性牙髓炎 牙髓组织中血管轻度扩张、充血、渗出，并有淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞等炎性细胞浸润。
慢性牙髓炎急性发作 除与慢性牙髓炎相似的病理变化外，局部血管明显扩张、充血、渗出，浸润的炎性细胞中以中性粒细胞为多。
1.3 X线诊断
硬板状况 依据硬板的完整与否进行观察。
根分叉透射区范围 将根分叉透射区范围分为三等分，即自髓底分叉部至根尖分为根颈、中、尖等三个部分，分别记录其所波及的范围。
透射度 即透射区阻射的强弱采用双盲法，分别由儿牙科医师和放射科医师读片评价。
1.4 治疗效果评价
, 百拇医药
1.4.1 X线效果评价 良好 根尖或根分叉区骨质透射区减小或消失，后继恒牙牙胚发育正常。
失败 根尖或根分叉区骨质透射区存在或增大。
1.4.2 临床效果评价
良好 无任何不适，无叩痛，无病理性松动，无窦道或脓肿等。
失败 有疼痛不适，有叩痛，病理性松动或窦道，脓肿。
2 结 果
2.1 病理学诊断
慢性牙髓炎24个牙，慢性牙髓炎急性发作4个牙，牙髓基本正常1个牙。临床诊断与病理学诊断符合的有28个牙。在光镜下观察，其中计数淋巴细胞5个视野的均数，分别记录为 -：无，+：1～5个，++：6～10个，+++：10个以上。
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2.2 术前根分叉X线表现
术前无明显异常的1个牙，有异常现象的28个牙，占总数96.21%，其病理学诊断与根分叉异常的关系见表1。
表1 乳磨牙牙髓炎术前的根分叉异常表现 组织学
类 型
硬板
透射区范围
透射度
完整
破损
根颈
根中
, 百拇医药
根尖
强
弱
慢性牙髓炎
0
4
1
0
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3
1
急性发作
慢性牙髓炎*
其中：+++
, 百拇医药
1
4
0
1
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++
4
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, 百拇医药
8
+
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0
1
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0
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1
*: 包括牙髓基本正常1例
2.3 复查结果
28个牙切髓术后半年进行临床、X线片复查，23个牙术后1年进行复查。依据临床及X线效果评价标准，复查结果见表2。
表2 活髓切断术后疗效观察
术后半年
术后1年
临床
X线片
, http://www.100md.com 临床
X线片
复查
良好
失败
复查
良好
失败
复查
良好
失败
复查
良好
失败
, 百拇医药
慢性牙髓炎
24
24
0
24
24
0
20
20
0
20
18
2
慢性牙髓炎急性发作
, 百拇医药
4
4
0
4
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0
3
3
0
3
2
1
合 计
28
, 百拇医药
28
0
28
28
0
23
23
0
23
20
3
3 讨 论
本研究所观察病例，仅有1例X线片未见明显改变，其余病例X线片根分叉处均可见到不同程度的异常表现，提示乳磨牙牙髓炎的患牙，其根分叉部位的牙周组织绝大多数受到侵害。有报告〔2〕诊断为尖周炎的乳磨牙，单纯涉及根尖周组织病变者很少，仅占1.1%，而涉及根分叉处组织病变者占98.9% 。本研究虽为牙髓炎症病例，但也与此结果相似，其中慢性牙髓炎症患牙的根分叉骨组织几乎均有异常表现。
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病理学观察牙髓组织炎症重，炎症细胞数量、种类多者，其X线片示根分叉处骨组织破坏相对较重，表现为X线透射度 广而重、硬板破损。这可能是由于乳磨牙髓室底部复杂的组织结构所致。张野〔3〕对人乳磨牙髓室底副根管组织学研究发现，所有乳磨牙髓室底都有副根管，平均每牙3.6个副根管，并根据根管走行形态分1～4型，其中髓室底与根分叉贯穿型(交通型)临床意义大，且交通型根管内径较非交通型根管内径大，更利于髓室内炎性组织的扩散。当牙髓炎症时，可造成髓室底组织脱矿、变薄，而由于髓底组织破坏，使部分非交通型根管可转化为交通型根管，造成有害物质更易通过髓室底侵入根分叉组织。因此，我们常可见到乳牙患牙髓炎时，往往牙髓尚未坏死，即可出现局部牙龈肿胀等。
病理学观察牙髓组织炎症程度重者，其根分叉处的骨质破坏也相对较重，但其中1例组织学呈现较典型慢性牙髓炎急性发作相，而根分叉处破坏却不十分严重。经详细询问病史，该例患儿患龋时间较短，病情进展快，近期内有明显自发疼痛。笔者认为：由于X线片仅能反映硬组织改变，而造成组织破坏需要一定的时间和过程。故由于病程的关系，本病例的X片尚未出现明显的异常变化。有学者〔4〕对猴牙尖周病理及X线片做对比研究时，也观察到病理诊断明确而X线片中未见明显改变的现象。提示X线片在临床诊断中虽有很高的诊断价值，但亦有一定的局限性。
, 百拇医药
本组病例中，1例临床诊断为慢性牙髓炎，但病理学观察其牙髓组织基本正常，未见到明显炎症相。曾有学者报告〔5〕恒前牙、前磨牙慢性牙髓炎临床与病理诊断完全符合率为53.73%，其中不符合者包括牙髓基本正常组。虽然乳磨牙临床诊断存在一定误差，而本组病例中临床与病理诊断符合率较高，可能是由于病例数较少，乳牙牙髓炎临床症状不典型等。
本组病例中，半年复查28例，良好28例，1年复查23例，临床检查良好23例，X线检查良好20例。Lewis〔6〕指出，由于X线效果与临床效果不完全一致，故即使没有临床不良反应，也不能讲活髓切断术是成功的。通常，X线效果好的临床效果好，反之，若临床效果好的X线效果并非都好。笔者认为，摄取X线片是乳磨牙活髓切断后定期观察不可缺少的手段。由于活髓切断术后短期内出现不良反应少，随着时间增长，不良反应出现增多。一般在术后20个月左右出现较多。因此术后2～3年内应做定期检查。
本组中发现，X线片中示失败3例，其中2例出现根管内吸收。乳牙活髓切断术后出现根管内吸收为治疗术失败常见原因之一，其原因可能是由于盖髓剂的化学刺激、充填物和修复物的边缘不密封导致牙髓感染、咬合外伤等综合因素引起的。
, 百拇医药
参考文献
1文玲英.儿童牙病防治100问.西安:世界图书出版公司,1998.111～115
2 谢欣梅.533例下颌乳磨牙尖周病X线分析.实用口腔医学杂志, 1992,8:39
3 张野,后藤让治.ヒト乳臼齿髓床部の副根管に关する组织学的研究. 小儿齿科杂志,1996,34(5):1181
4 杨富生,史俊南,王鑫源.猴前牙尖周病模型X线片和组织病理学对比研究.现代口腔医学杂志,1989,3：223
5 王鑫源.前牙前磨牙牙髓病临床和组织病理学研究.口腔医学 1992,12：94
6 Lewis T M. Clinical pedodonties. 4th ed.Philadephia: W.B. Saunders Company,1973.201～223
(收稿1998-07-09修回1998-10-20), http://www.100md.com