不同病因心脏骤停患者复苏与对策探讨
作者：彭 健
单位：广东省珠海市人民医院 暨南大学医院第三附属医院(519000)
关键词：
中国急救医学990527 心肺复苏(CPR)是临床医学上最困难、最具有挑战意义的问题之一。现选择经CPR抢救成功的3例不同病因心脏骤停(CA)患者，就CA的抢救时机与程序、复苏一线用药与剂量、用药途径，以及CPR后难治性伴血液动力学改变的快速室性心律失常的处理等问题作一分析，并对CA防治对策与CPR现代概念结合临床实践体会进行扼要探讨。
1 临床资料
例1，男，26岁。高压电击伤致心脏骤停，15 min后送医院急诊科。查体后立即给予气管插管机械通气及胸外心脏按压。在静脉通道尚未建立之前，经气管插管注入以生理盐水(NS)稀释后的肾上腺素给予200 J电除颤。可触知桡动脉搏动后，给予利多卡因5%碳酸氢钠静注，25 min时测得血压12/8 kPa，心率96次/分钟，并出现间歇微弱自主呼吸。之后给予脑复苏、升压、利尿、维持水电解质平衡等综合治疗。患者自主循环恢复15小时后，意识开始清醒，自主呼吸渐恢复。24小时后收住院巩固治疗，1周后痊愈出院。
, 百拇医药
例2，女，43岁。诊断病毒性心肌炎，Ⅲ°AVB，入院时在持续静脉滴异丙肾上腺素的情况下仍频繁发作阿斯综合征，并出现CA，心电图监测示心室停搏，当即给予胸外无创性心脏起搏(ENCP)，ENCP后患者意识、血压恢复正常，维持ENCP 3小时后，给予安装临时心脏起搏器，5天后，房室传导逐渐改善，7天后恢复正常房室传导，1月后治愈出院。
例3，男，63岁。高血压病、陈旧性前壁心肌梗塞患者。住院过程中突发抽搐，意识丧失，心跳呼吸停止。心电监测示室颤(VF)，当即予电除颤并成功复律。继以利多卡因静注并持续静滴，并静注硫酸镁、溴苄胺等多种抗心律失常药，患者仍频繁发作难治性持续性室速(VT)，发作时其血压不能测知，伴严重头昏，意识不清。遂以胺碘酮150 mg加在100 ml NS内，于10 min内滴完，其后以900 mg加入500 ml NS内以1 mg/min滴速维持，患者于用药后VT终止发作，6小时后以0.5 mg/min速度维持10余小时，之后改用胺碘酮口服制剂。继续心电监测1周未再出现VF/VT发作。静脉使用胺碘酮期间，监测血压无明显减低，24小时后QTc较用药前基线值无明显延长，未出现窦缓，传导阻滞及新出现的VT或其它致心律失常改变，嗣后病情稳定出院。
, 百拇医药
2 讨论
近年来，国内外CPR的研究进展显著，关于复苏一线用药与剂量，复苏给药途径的选择，以及心脏紧急起搏的不同途径和方式亦有许多新的评价和认识，从而改变或动摇了一些传统的观念。
2.1 例1患者，我们即在静脉通道建立前，首先两次经气管内滴入肾上腺素，从而使心电静止的心脏恢复了电活动，为除颤和进一步的CPR成功奠定了基础。
2.2 例1在使用常规剂量肾上腺素后，效果不佳。改用大剂量肾上腺素后，即取得满意效果，提示此病例复苏成功的另一个主要因素是大剂量肾上腺素的作用。但必须指出，CPR的成功取决于多方面因素，如原发病、复苏开始时间、各种常规复苏措施是否及时和正确等。决不能只强调大剂量肾上腺素的作用而忽视其它的复苏措施。
2.3 施行CPR以往多遵从所谓ABC顺序方案，但在CA的抢救复苏工作中，也宜根据实际情况决定，如例2、例3患者，心室静止或反复室颤发作，其循环的恢复即尽快恢复心跳应是首要目标。最近亦有人提出将ABC改为CAB程序，突出恢复自主循环的重要性[1]。临床实践经验也说明遇缓慢心律失常致心室停搏者抑或室颤致心脏骤停者，给予迅速有效的心脏起搏抑或除颤复律是CPR成功的关键。
, http://www.100md.com
2.4 胸外无创性心脏起搏(ENCP)经技术改进后以其无创、简便、迅速、安全、有效等特点，具有很大的临床应用价值，并为心脏急症的治疗开辟了新的途径。作者近年来应用ENCP治疗了一组缓慢性心律失常患者，取得满意疗效[2]。经用心导管检查将ENCP与经静脉心内膜电极起搏法(TVECP)比较所作的血流动力学研究表明[3]，两者起搏使心室收缩时所产生的左室腔内压力相似，但ENCP时的心排血量却明显高于TVECP，提示ENCP具有较之TVECP更优越的血流动力效应。临床与实践观察尚证实[4]，ENCP并无心肌损伤和诱发室性心律失常的危险。例2即采用了ENCP使患者迅速恢复了心脏搏动而获救，并安全过渡到安装临时心导管心内膜起搏器。
2.5 例3和作者等人的一组研究报告及新近的国外文献都表明[5，6]，静脉用胺碘酮可有效控制难治性高度恶性的室性心律失常，而且副作用少，患者易于耐受，安全性相对较好，实可推荐作为治疗和预防致命性室性快速心律失常的又一选择药物，特别是对老年心功能差抑或有心肌梗塞病史的病员，研究结果更显示了静注该药的有效性和安全性。
, 百拇医药
参考文献
1 何荣华，岳新荣.对心肺复苏术顺序的重新认识.国外医学心血管病分册，1998，25：216
2 彭健.胸外无创性心脏起搏的临床应用与疗效观察.中国实用内科杂志，1997，17：81
3 Niemann JT,Rosborugh JP,Garner D,et al.Extrnal noninvasive cardiac pacing:A comparative hemodynamic study of two techniques with conventional endocardial pacing.PCAE,1984,7:230
4 Zoll PM.Noninvsive cardiac stimulation revisited.PACE,1990,13:2014
5 彭健，李子松.静注胺碘酮急诊治疗难治性持续性心律失常.中国急救医学，1996，16，24
6 Levine JH,Massumi A,Scheinmn MM,et al.ntravenous amiodarone for recurrent sustained hypotensive ventricular tachyarrhythmias.JACC,1996,27:67
(收稿：1998-06-20，修回：1999-01-11), 百拇医药
单位：广东省珠海市人民医院 暨南大学医院第三附属医院(519000)
关键词：
中国急救医学990527 心肺复苏(CPR)是临床医学上最困难、最具有挑战意义的问题之一。现选择经CPR抢救成功的3例不同病因心脏骤停(CA)患者，就CA的抢救时机与程序、复苏一线用药与剂量、用药途径，以及CPR后难治性伴血液动力学改变的快速室性心律失常的处理等问题作一分析，并对CA防治对策与CPR现代概念结合临床实践体会进行扼要探讨。
1 临床资料
例1，男，26岁。高压电击伤致心脏骤停，15 min后送医院急诊科。查体后立即给予气管插管机械通气及胸外心脏按压。在静脉通道尚未建立之前，经气管插管注入以生理盐水(NS)稀释后的肾上腺素给予200 J电除颤。可触知桡动脉搏动后，给予利多卡因5%碳酸氢钠静注，25 min时测得血压12/8 kPa，心率96次/分钟，并出现间歇微弱自主呼吸。之后给予脑复苏、升压、利尿、维持水电解质平衡等综合治疗。患者自主循环恢复15小时后，意识开始清醒，自主呼吸渐恢复。24小时后收住院巩固治疗，1周后痊愈出院。
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例2，女，43岁。诊断病毒性心肌炎，Ⅲ°AVB，入院时在持续静脉滴异丙肾上腺素的情况下仍频繁发作阿斯综合征，并出现CA，心电图监测示心室停搏，当即给予胸外无创性心脏起搏(ENCP)，ENCP后患者意识、血压恢复正常，维持ENCP 3小时后，给予安装临时心脏起搏器，5天后，房室传导逐渐改善，7天后恢复正常房室传导，1月后治愈出院。
例3，男，63岁。高血压病、陈旧性前壁心肌梗塞患者。住院过程中突发抽搐，意识丧失，心跳呼吸停止。心电监测示室颤(VF)，当即予电除颤并成功复律。继以利多卡因静注并持续静滴，并静注硫酸镁、溴苄胺等多种抗心律失常药，患者仍频繁发作难治性持续性室速(VT)，发作时其血压不能测知，伴严重头昏，意识不清。遂以胺碘酮150 mg加在100 ml NS内，于10 min内滴完，其后以900 mg加入500 ml NS内以1 mg/min滴速维持，患者于用药后VT终止发作，6小时后以0.5 mg/min速度维持10余小时，之后改用胺碘酮口服制剂。继续心电监测1周未再出现VF/VT发作。静脉使用胺碘酮期间，监测血压无明显减低，24小时后QTc较用药前基线值无明显延长，未出现窦缓，传导阻滞及新出现的VT或其它致心律失常改变，嗣后病情稳定出院。
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2 讨论
近年来，国内外CPR的研究进展显著，关于复苏一线用药与剂量，复苏给药途径的选择，以及心脏紧急起搏的不同途径和方式亦有许多新的评价和认识，从而改变或动摇了一些传统的观念。
2.1 例1患者，我们即在静脉通道建立前，首先两次经气管内滴入肾上腺素，从而使心电静止的心脏恢复了电活动，为除颤和进一步的CPR成功奠定了基础。
2.2 例1在使用常规剂量肾上腺素后，效果不佳。改用大剂量肾上腺素后，即取得满意效果，提示此病例复苏成功的另一个主要因素是大剂量肾上腺素的作用。但必须指出，CPR的成功取决于多方面因素，如原发病、复苏开始时间、各种常规复苏措施是否及时和正确等。决不能只强调大剂量肾上腺素的作用而忽视其它的复苏措施。
2.3 施行CPR以往多遵从所谓ABC顺序方案，但在CA的抢救复苏工作中，也宜根据实际情况决定，如例2、例3患者，心室静止或反复室颤发作，其循环的恢复即尽快恢复心跳应是首要目标。最近亦有人提出将ABC改为CAB程序，突出恢复自主循环的重要性[1]。临床实践经验也说明遇缓慢心律失常致心室停搏者抑或室颤致心脏骤停者，给予迅速有效的心脏起搏抑或除颤复律是CPR成功的关键。
, http://www.100md.com
2.4 胸外无创性心脏起搏(ENCP)经技术改进后以其无创、简便、迅速、安全、有效等特点，具有很大的临床应用价值，并为心脏急症的治疗开辟了新的途径。作者近年来应用ENCP治疗了一组缓慢性心律失常患者，取得满意疗效[2]。经用心导管检查将ENCP与经静脉心内膜电极起搏法(TVECP)比较所作的血流动力学研究表明[3]，两者起搏使心室收缩时所产生的左室腔内压力相似，但ENCP时的心排血量却明显高于TVECP，提示ENCP具有较之TVECP更优越的血流动力效应。临床与实践观察尚证实[4]，ENCP并无心肌损伤和诱发室性心律失常的危险。例2即采用了ENCP使患者迅速恢复了心脏搏动而获救，并安全过渡到安装临时心导管心内膜起搏器。
2.5 例3和作者等人的一组研究报告及新近的国外文献都表明[5，6]，静脉用胺碘酮可有效控制难治性高度恶性的室性心律失常，而且副作用少，患者易于耐受，安全性相对较好，实可推荐作为治疗和预防致命性室性快速心律失常的又一选择药物，特别是对老年心功能差抑或有心肌梗塞病史的病员，研究结果更显示了静注该药的有效性和安全性。
, 百拇医药
参考文献
1 何荣华，岳新荣.对心肺复苏术顺序的重新认识.国外医学心血管病分册，1998，25：216
2 彭健.胸外无创性心脏起搏的临床应用与疗效观察.中国实用内科杂志，1997，17：81
3 Niemann JT,Rosborugh JP,Garner D,et al.Extrnal noninvasive cardiac pacing:A comparative hemodynamic study of two techniques with conventional endocardial pacing.PCAE,1984,7:230
4 Zoll PM.Noninvsive cardiac stimulation revisited.PACE,1990,13:2014
5 彭健，李子松.静注胺碘酮急诊治疗难治性持续性心律失常.中国急救医学，1996，16，24
6 Levine JH,Massumi A,Scheinmn MM,et al.ntravenous amiodarone for recurrent sustained hypotensive ventricular tachyarrhythmias.JACC,1996,27:67
(收稿：1998-06-20，修回：1999-01-11), 百拇医药