小剂量腰麻联合硬膜外麻醉在剖腹产手术中的应用
作者：许峰 胡明品
单位：温州医学院附属二院麻醉科(325027)
关键词：
温州医学院学报/990243 通过观察产妇麻醉阻滞效果、麻醉平面、血流动力学、血β-内啡呔(β-EP)、新生儿Apgar评分和术后并发症，探讨小剂量腰麻联合硬膜外麻醉在剖腹产手术中应用的安全性和可行性。
1 材料和方法
1.1 临床资料 33例ASAI—Ⅱ级急诊剖腹产患者，年龄24～35岁，体重55～82kg，身高153～170cm。随机分为两组，A组18例，为小剂量腰麻(0.5%重比重布比卡因1ml)联合硬膜外阻滞，B组15例，为硬膜外阻滞。
1.2 麻醉方法 产妇入手术室开放静脉，监测BP、ECG、SPO2，穿刺右颈内静脉(取血样用)。A组选用腰麻硬膜外联合穿刺针26G/16G(针内针法)。B组选用18G硬膜外穿刺针，均行L2，3穿刺，硬膜外穿刺成功后A组经26G腰穿针向蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因1.0ml(朝骶侧)，然后退出脊穿针。两组均硬膜外向头侧置管3～4cm，每隔3分钟测麻醉平面一次，当A组15分钟后平面未达胸6时，硬膜外分次给予2%利多卡因，每次2～3ml，间隔3分钟直至平面达胸6。B组给予2%利多卡因试验量5ml，测麻醉平面后给予2%利多卡因8～10ml，预想阻滞范围胸6～骶4。
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1.3 观察项目 观察麻醉阻滞效果、麻醉平面及新生儿1分钟Apgar评分。分别记录产妇入手术室时(T0)、进腹(T1)、胎儿娩出即刻(T2)、缝合子宫(T3)、关腹(T4)时的血压、心率。每组各选9例患者分别测其T0、T1、T2、T4时血β-EP。
1.4 统计学处理 配对t检验和组间t检验。
2 结果
2.1 A组麻醉平面上界15分钟后固定于胸10～胸8，硬膜外给药后麻醉平面缓缓上升，最高至胸4，平均为胸6.00±0.69。B组麻醉平面上界最高至胸，平均为胸6.00±0.69。B组麻醉平面上界最高至胸3，平均为胸6.13±1.06，组间差异无显著。A组硬膜外给药平均为104.44±27.91mg，B组硬膜外给药平均为277.33±22.51mg(P<0.01)，差异非常显著。麻醉效果：A组18例全部为优(阻滞完善)，B组优9例，良5例(骶神经阻滞不全)，差1例(骶神经阻滞不全肌松欠佳)。新生儿1分钟Apgar评分：A组7.83±0.71，B组7.86±0.64，组间差异无显著性。
, 百拇医药
2.2 血压、心率、β-EP变化见附表。
附表 两组患者麻醉前后心率、血压和血β-EP对比情况(
±s) 组别
n
T0
T1
T2
T3
T4
SBP(kpa)
A18
, 百拇医药
17.61±2.73
13.63±1.60**##
14.90±1.61**
15.27±1.39**
15.62±1.42**
B15
17.08±2.39
16.00±2.51**##
14.68±2.28**
15.18±1.78**
, 百拇医药
15.06±2.24**
DBP(kpa)
A18
10.51±2.04
8.04±1.74**
7.87±1.61**
8.40±1.94**
8.46±1.74**
B15
10.61±2.22
, 百拇医药
8.95±2.39**
8.64±2.01**
8.55±2.41**
8.77±2.04**
HR(bpm)
A18
88.83±15.96
83.16±17.43
89.44±19.55
80.72±15.69*
, 百拇医药
81.11±14.36*
B15
84.73±10.36
92.20±13.40
93.80±13.52
89.93±9.83
85.87±10.88
β-EP(ng/1)
A9
234.49±56.48
178.93±51.24**
, http://www.100md.com
172.99±34.18**#
155.63±44.39**
B9
232.55±93.02
203.94±64.13
226.36±73.62#
180.87±54.29
与T0比较：*P<0.05 **P<0.01，组间比：#P<0.05 ##P<0.01
3 讨论
硬膜外阻滞用于剖腹产手术，对骶神经和内脏神经阻滞不足[1]，小剂量腰麻联合硬膜外阻滞，保留了腰麻起效快。骶神经阻滞完善的优点。经硬膜外追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面和阻滞时间的不足，增强了腰麻的麻醉效果。又因腰麻剂量小，麻醉平面便于调节，不致过高，血流动力学代偿较好，血压心率虽有变化，但仍在临床正常范围内。另外，小剂量腰麻联合硬膜外阻滞局麻药量的减少减轻了局麻药的毒性反应。
, http://www.100md.com
急诊剖腹产患者因宫缩痛、焦虑、紧张等因素，可引起明显的应激反应导致β-EP分泌增加[2，3]，硬膜外麻醉因起效慢和对骶神经阻滞不全，故在手术初期和术中创伤较剧阶段(娩出胎儿时)仍可引起明显的应激反应，使β-EP维持在较高水平。小剂量腰麻联合硬膜外麻醉因起效快、阻滞完善，患者血β-EP下降明显。术中维持在较低水平，这无疑对减轻应激反应和保持术中产妇内环境稳定十分有利，有利于术后恢复。
本研究术后无一例发生头痛，说明腰麻硬膜外联合穿刺针26G/16G对硬膜损伤小，脑脊液丢失少，术后头痛少或轻微。
总之，小剂量的腰麻联合硬膜外阻滞效果好、并发症少，能更好地抑制应激反应，对母婴均无不良抑制，可作为剖腹产手术一种较佳的麻醉方法。
4 参考文献
[1] Alahuhta S,Kangas-Saarela T,Hollmen AI,et al.Visceral pain during Caesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine.Acta Anaesthesiol Scand,1990,34∶95
, 百拇医药
[2] Dubois M,Pickar D,Cohen M,et al.Surgery stress in human is acompanied by an increase in plasmabetaendorphin immuno-reactivity.Life Sci,1981，29(12)∶1249～1254
[3] Terenlis L,Tamsen A.Endorphins and nodulation of Acute pain.Acta Anaesthesiol Scand (suppl),1982,74∶21
(收稿：1998-09-03，修回：1998-11-26), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属二院麻醉科(325027)
关键词：
温州医学院学报/990243 通过观察产妇麻醉阻滞效果、麻醉平面、血流动力学、血β-内啡呔(β-EP)、新生儿Apgar评分和术后并发症，探讨小剂量腰麻联合硬膜外麻醉在剖腹产手术中应用的安全性和可行性。
1 材料和方法
1.1 临床资料 33例ASAI—Ⅱ级急诊剖腹产患者，年龄24～35岁，体重55～82kg，身高153～170cm。随机分为两组，A组18例，为小剂量腰麻(0.5%重比重布比卡因1ml)联合硬膜外阻滞，B组15例，为硬膜外阻滞。
1.2 麻醉方法 产妇入手术室开放静脉，监测BP、ECG、SPO2，穿刺右颈内静脉(取血样用)。A组选用腰麻硬膜外联合穿刺针26G/16G(针内针法)。B组选用18G硬膜外穿刺针，均行L2，3穿刺，硬膜外穿刺成功后A组经26G腰穿针向蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因1.0ml(朝骶侧)，然后退出脊穿针。两组均硬膜外向头侧置管3～4cm，每隔3分钟测麻醉平面一次，当A组15分钟后平面未达胸6时，硬膜外分次给予2%利多卡因，每次2～3ml，间隔3分钟直至平面达胸6。B组给予2%利多卡因试验量5ml，测麻醉平面后给予2%利多卡因8～10ml，预想阻滞范围胸6～骶4。
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1.3 观察项目 观察麻醉阻滞效果、麻醉平面及新生儿1分钟Apgar评分。分别记录产妇入手术室时(T0)、进腹(T1)、胎儿娩出即刻(T2)、缝合子宫(T3)、关腹(T4)时的血压、心率。每组各选9例患者分别测其T0、T1、T2、T4时血β-EP。
1.4 统计学处理 配对t检验和组间t检验。
2 结果
2.1 A组麻醉平面上界15分钟后固定于胸10～胸8，硬膜外给药后麻醉平面缓缓上升，最高至胸4，平均为胸6.00±0.69。B组麻醉平面上界最高至胸，平均为胸6.00±0.69。B组麻醉平面上界最高至胸3，平均为胸6.13±1.06，组间差异无显著。A组硬膜外给药平均为104.44±27.91mg，B组硬膜外给药平均为277.33±22.51mg(P<0.01)，差异非常显著。麻醉效果：A组18例全部为优(阻滞完善)，B组优9例，良5例(骶神经阻滞不全)，差1例(骶神经阻滞不全肌松欠佳)。新生儿1分钟Apgar评分：A组7.83±0.71，B组7.86±0.64，组间差异无显著性。
, 百拇医药
2.2 血压、心率、β-EP变化见附表。
附表 两组患者麻醉前后心率、血压和血β-EP对比情况(
±s) 组别n
T0
T1
T2
T3
T4
SBP(kpa)
A18
, 百拇医药
17.61±2.73
13.63±1.60**##
14.90±1.61**
15.27±1.39**
15.62±1.42**
B15
17.08±2.39
16.00±2.51**##
14.68±2.28**
15.18±1.78**
, 百拇医药
15.06±2.24**
DBP(kpa)
A18
10.51±2.04
8.04±1.74**
7.87±1.61**
8.40±1.94**
8.46±1.74**
B15
10.61±2.22
, 百拇医药
8.95±2.39**
8.64±2.01**
8.55±2.41**
8.77±2.04**
HR(bpm)
A18
88.83±15.96
83.16±17.43
89.44±19.55
80.72±15.69*
, 百拇医药
81.11±14.36*
B15
84.73±10.36
92.20±13.40
93.80±13.52
89.93±9.83
85.87±10.88
β-EP(ng/1)
A9
234.49±56.48
178.93±51.24**
, http://www.100md.com
172.99±34.18**#
155.63±44.39**
B9
232.55±93.02
203.94±64.13
226.36±73.62#
180.87±54.29
与T0比较：*P<0.05 **P<0.01，组间比：#P<0.05 ##P<0.01
3 讨论
硬膜外阻滞用于剖腹产手术，对骶神经和内脏神经阻滞不足[1]，小剂量腰麻联合硬膜外阻滞，保留了腰麻起效快。骶神经阻滞完善的优点。经硬膜外追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面和阻滞时间的不足，增强了腰麻的麻醉效果。又因腰麻剂量小，麻醉平面便于调节，不致过高，血流动力学代偿较好，血压心率虽有变化，但仍在临床正常范围内。另外，小剂量腰麻联合硬膜外阻滞局麻药量的减少减轻了局麻药的毒性反应。
, http://www.100md.com
急诊剖腹产患者因宫缩痛、焦虑、紧张等因素，可引起明显的应激反应导致β-EP分泌增加[2，3]，硬膜外麻醉因起效慢和对骶神经阻滞不全，故在手术初期和术中创伤较剧阶段(娩出胎儿时)仍可引起明显的应激反应，使β-EP维持在较高水平。小剂量腰麻联合硬膜外麻醉因起效快、阻滞完善，患者血β-EP下降明显。术中维持在较低水平，这无疑对减轻应激反应和保持术中产妇内环境稳定十分有利，有利于术后恢复。
本研究术后无一例发生头痛，说明腰麻硬膜外联合穿刺针26G/16G对硬膜损伤小，脑脊液丢失少，术后头痛少或轻微。
总之，小剂量的腰麻联合硬膜外阻滞效果好、并发症少，能更好地抑制应激反应，对母婴均无不良抑制，可作为剖腹产手术一种较佳的麻醉方法。
4 参考文献
[1] Alahuhta S,Kangas-Saarela T,Hollmen AI,et al.Visceral pain during Caesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine.Acta Anaesthesiol Scand,1990,34∶95
, 百拇医药
[2] Dubois M,Pickar D,Cohen M,et al.Surgery stress in human is acompanied by an increase in plasmabetaendorphin immuno-reactivity.Life Sci,1981，29(12)∶1249～1254
[3] Terenlis L,Tamsen A.Endorphins and nodulation of Acute pain.Acta Anaesthesiol Scand (suppl),1982,74∶21
(收稿：1998-09-03，修回：1998-11-26), http://www.100md.com