腰麻联合硬膜外麻醉的临床应用体会
作者：侯晓辉 于淼舒 袁隽明
单位：侯晓辉(哈尔滨242医院 150066)；于淼舒(哈尔滨242医院 150066)；袁隽明(哈尔滨242医院 150066)
关键词：
航空航天医药000119 腰麻——硬膜外联合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，扬长避短。我们将CSEA与单纯连续硬膜外麻醉(EA)进行了比较，现报告如下
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择年龄18～62岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的中、下腹及下肢手术病人109例，男62例，女47例，身高155～178cm，术前用药均为安定10mg，阿托品0.5mg。
1.2 麻醉方法：将病人随机分为二组。A组(EA，n=54)于手术相应的脊髓支配节段行硬膜外腔穿刺置管，注入1.5%利地合剂实施麻醉，B组(CSEA，n＝55)选用美国BD公司腰麻——硬膜外联合穿刺针于L2.3或L3.4间隙先行硬膜外腔穿刺，成功后再将25G腰穿针缓慢进针至蛛网膜下腔，见脑脊液后注入布比卡因(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml)或1∶1∶1(1%地卡因+3%麻黄素1ml+10%葡萄糖1ml)重比重溶液1.5-2.8ml不等，退出脊穿针，头向置入硬膜外导管，如需要硬膜外可给予1.5%利地合剂。
, 百拇医药
观察记录麻醉起始时间(注药至术区针刺无痛时间)阻滞平面上界，收缩压下降幅度，局麻药总用量，辅助药使用率及麻醉并发症。结果以均数土标准差或范围表示，组间对照采用方差分析。
术中常规监测血压，心率、平均压、血氧饱和度和心电，术中常规吸氧。
2 结果
二组病人术前一般情况无明显差异。二组的麻醉效果及并发症见附表。B组麻醉起始时间极显著短于A组(P<0.01)；B组在麻醉后90～120分经硬膜外导管追加1.5%利地合剂，经体位调节及控制麻醉平面。二组麻醉平面上界及收缩压下降幅度均无明显区别(P>0.05)，A组辅助药使用率显著高于B组(P<0.01)，其中1例呈点状麻醉，另1例完全无效均在全麻下完成手术。局麻药总用量A组显著高于B组(P<0.01)二组均未发生神经并发症。B组未见脊麻后头痛。
附表 二组麻醉效果及并发症
, 百拇医药
A组(n=54)
B组(n=55)
麻醉起始时间(min)
18.7±1.9
8.8±2.1
阻滞平面上界
T4-T8
T6-T8
收缩压下降幅度(kpa)
14.7±12.5
14.2±10.2
辅助药使用例数(%)
, 百拇医药
25(46%)
4(7%)
局麻药用量
1.5%利地合剂(ml)
30.5±10.4
15.3±5.6
麻醉失败(例)
2
0
麻醉并发症
局麻药中毒(例)
0
, 百拇医药 0
神经并发症(例)
0
0
脊麻后头痛(例)
0
0
3 讨论
现行的腰麻和硬膜外麻醉各有利弊。单一的麻醉方法难以完全满足临床需要。腰麻联合硬膜外麻醉，取长补短，更加适应病人生理改变的需要，尽可能减少手术创伤刺激，麻醉方法和麻醉药物对病人的生理干扰，尚具有如下特点：
3.1 CSEA将腰麻的确切可靠性与硬膜外麻醉的方便灵活结合，具有局麻药用量少，麻醉起始时间短(CSEA组较EA组有显著差异)，效果确切，对循环呼吸影响小等优点。CSEA可完全阻断交感神经，感觉神经和运动神经纤维[1]，有效的抑制创伤刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应，在采用连续硬膜外麻醉的下肢手术中，止血带常给病人带来不适，而CSEA由于腰麻可阻断本体压力感受器，所以病人能很好耐受止血带的不适感觉。完善的麻醉效果，满足手术的需要也减少病人的痛苦。采用重比重溶液的腰麻，起效快，效果确切[2]，没有一种麻醉方法可产生与腰麻类似的肌肉完全松弛，为中、下腹手术提供良好的术野。腰麻联合硬膜外麻醉的应用使麻醉平面便于调节。在平面较低或阻滞时间不足时，通过经硬膜外导管追加局麻药使麻醉维持时间延长，作用完善。如在子宫全切除手术中，要求手术时间较长，而腰麻时间有限，CSEA就可以及时补充硬膜外用药，保持持续的腹股松驰，肠管安静，保证手术顺利完成。
, http://www.100md.com
3.2 CSEA的麻醉管理要比硬膜外麻醉简单安全，CSEA组局麻药用量比硬膜外组显著减少，避免了局麻中毒的可能，CSEA组较少的局麻用量产生的阻滞平面与硬膜外组无显著差异，麻醉后收缩压下降幅度与硬膜外组也无显著差异，辅助用药率显著低于硬膜外组，CSEA安全性能高于硬膜外组，对病人的生理影响小。
3.3 CSEA组的麻醉失败率为0，与硬膜外组有极显著差异。分析CSEA组低失败率因为CSEA是在确定穿刺针至硬膜外腔后，再经硬膜外穿刺针置入腰穿针，见脑脊液后注入局麻药退出腰穿针，置入硬膜外导管。其穿刺解剖层次分明，从而减少了硬膜外麻醉失败率[3]，CSEA组术后并发症为0，腰麻后头痛也为0，极大地减轻病人痛苦。这是由于CSEA腰穿针比原普通腰穿针纤细，脑脊液几乎不流失，采用25G腰麻穿刺针未发生脊液后头痛，应用CSEA后需要时可给予硬膜外止痛。
总之，CSEA利用腰麻和硬膜外麻醉各自的优点，减少副反应和合并症，使麻醉效果更完善，从而提高了麻醉质量和病人的生活质量，值得推广。
参 考 文 献
1，刘俊杰.现代麻醉学，北京：人民卫生出版社1987.539
2，曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志.1993.6(1)：8-11
3，张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册.1996.17(4)：210-212
(2000年1月收稿), http://www.100md.com
单位：侯晓辉(哈尔滨242医院 150066)；于淼舒(哈尔滨242医院 150066)；袁隽明(哈尔滨242医院 150066)
关键词：
航空航天医药000119 腰麻——硬膜外联合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，扬长避短。我们将CSEA与单纯连续硬膜外麻醉(EA)进行了比较，现报告如下
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择年龄18～62岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的中、下腹及下肢手术病人109例，男62例，女47例，身高155～178cm，术前用药均为安定10mg，阿托品0.5mg。
1.2 麻醉方法：将病人随机分为二组。A组(EA，n=54)于手术相应的脊髓支配节段行硬膜外腔穿刺置管，注入1.5%利地合剂实施麻醉，B组(CSEA，n＝55)选用美国BD公司腰麻——硬膜外联合穿刺针于L2.3或L3.4间隙先行硬膜外腔穿刺，成功后再将25G腰穿针缓慢进针至蛛网膜下腔，见脑脊液后注入布比卡因(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml)或1∶1∶1(1%地卡因+3%麻黄素1ml+10%葡萄糖1ml)重比重溶液1.5-2.8ml不等，退出脊穿针，头向置入硬膜外导管，如需要硬膜外可给予1.5%利地合剂。
, 百拇医药
观察记录麻醉起始时间(注药至术区针刺无痛时间)阻滞平面上界，收缩压下降幅度，局麻药总用量，辅助药使用率及麻醉并发症。结果以均数土标准差或范围表示，组间对照采用方差分析。
术中常规监测血压，心率、平均压、血氧饱和度和心电，术中常规吸氧。
2 结果
二组病人术前一般情况无明显差异。二组的麻醉效果及并发症见附表。B组麻醉起始时间极显著短于A组(P<0.01)；B组在麻醉后90～120分经硬膜外导管追加1.5%利地合剂，经体位调节及控制麻醉平面。二组麻醉平面上界及收缩压下降幅度均无明显区别(P>0.05)，A组辅助药使用率显著高于B组(P<0.01)，其中1例呈点状麻醉，另1例完全无效均在全麻下完成手术。局麻药总用量A组显著高于B组(P<0.01)二组均未发生神经并发症。B组未见脊麻后头痛。
附表 二组麻醉效果及并发症
, 百拇医药
A组(n=54)
B组(n=55)
麻醉起始时间(min)
18.7±1.9
8.8±2.1
阻滞平面上界
T4-T8
T6-T8
收缩压下降幅度(kpa)
14.7±12.5
14.2±10.2
辅助药使用例数(%)
, 百拇医药
25(46%)
4(7%)
局麻药用量
1.5%利地合剂(ml)
30.5±10.4
15.3±5.6
麻醉失败(例)
2
0
麻醉并发症
局麻药中毒(例)
0
, 百拇医药 0
神经并发症(例)
0
0
脊麻后头痛(例)
0
0
3 讨论
现行的腰麻和硬膜外麻醉各有利弊。单一的麻醉方法难以完全满足临床需要。腰麻联合硬膜外麻醉，取长补短，更加适应病人生理改变的需要，尽可能减少手术创伤刺激，麻醉方法和麻醉药物对病人的生理干扰，尚具有如下特点：
3.1 CSEA将腰麻的确切可靠性与硬膜外麻醉的方便灵活结合，具有局麻药用量少，麻醉起始时间短(CSEA组较EA组有显著差异)，效果确切，对循环呼吸影响小等优点。CSEA可完全阻断交感神经，感觉神经和运动神经纤维[1]，有效的抑制创伤刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应，在采用连续硬膜外麻醉的下肢手术中，止血带常给病人带来不适，而CSEA由于腰麻可阻断本体压力感受器，所以病人能很好耐受止血带的不适感觉。完善的麻醉效果，满足手术的需要也减少病人的痛苦。采用重比重溶液的腰麻，起效快，效果确切[2]，没有一种麻醉方法可产生与腰麻类似的肌肉完全松弛，为中、下腹手术提供良好的术野。腰麻联合硬膜外麻醉的应用使麻醉平面便于调节。在平面较低或阻滞时间不足时，通过经硬膜外导管追加局麻药使麻醉维持时间延长，作用完善。如在子宫全切除手术中，要求手术时间较长，而腰麻时间有限，CSEA就可以及时补充硬膜外用药，保持持续的腹股松驰，肠管安静，保证手术顺利完成。
, http://www.100md.com
3.2 CSEA的麻醉管理要比硬膜外麻醉简单安全，CSEA组局麻药用量比硬膜外组显著减少，避免了局麻中毒的可能，CSEA组较少的局麻用量产生的阻滞平面与硬膜外组无显著差异，麻醉后收缩压下降幅度与硬膜外组也无显著差异，辅助用药率显著低于硬膜外组，CSEA安全性能高于硬膜外组，对病人的生理影响小。
3.3 CSEA组的麻醉失败率为0，与硬膜外组有极显著差异。分析CSEA组低失败率因为CSEA是在确定穿刺针至硬膜外腔后，再经硬膜外穿刺针置入腰穿针，见脑脊液后注入局麻药退出腰穿针，置入硬膜外导管。其穿刺解剖层次分明，从而减少了硬膜外麻醉失败率[3]，CSEA组术后并发症为0，腰麻后头痛也为0，极大地减轻病人痛苦。这是由于CSEA腰穿针比原普通腰穿针纤细，脑脊液几乎不流失，采用25G腰麻穿刺针未发生脊液后头痛，应用CSEA后需要时可给予硬膜外止痛。
总之，CSEA利用腰麻和硬膜外麻醉各自的优点，减少副反应和合并症，使麻醉效果更完善，从而提高了麻醉质量和病人的生活质量，值得推广。
参 考 文 献
1，刘俊杰.现代麻醉学，北京：人民卫生出版社1987.539
2，曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志.1993.6(1)：8-11
3，张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册.1996.17(4)：210-212
(2000年1月收稿), http://www.100md.com