小儿梗阻性脑积水的神经内窥镜治疗
作者：詹升全 李昭杰 林志俊 许作奎 林晓风 李贵福 舒航
单位：广东省人民医院神经外科 510080
关键词：脑积水；内窥镜；造瘘术；脑室腹腔分流术
实用医学杂志000320 摘 要 目的：对小儿导水管狭窄性脑积水的一种新的治疗方法进行探讨。方法：对34例导水管狭窄性脑积水的患儿，采用神经内窥镜取侧脑室额角入路，通过室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部与脚间池之间造一瘘孔进行治疗。结果：28例(82.4%)近期疗效满意，其中优14例，良14例。CT或MR检查见14例脑室缩小；14例脑室无继续增大，脑沟较术前明显，蛛网膜下腔增宽。6例无效，改行脑室—腹腔分流术。无严重并发症。结论：神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术具有微创、安全及脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环等优点，可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。
我科于1998年5月～1999年8月采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘的新方法，对34例导水管狭窄性脑积水的患儿进行了治疗，取得了较好的近期疗效。现对这种新的治疗方法进行探讨。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 病例应符合下列条件：(1)第三脑室的宽度应大于10mm，以便窥镜能自由操作，且第三脑室内无巨大中间块阻拦；(2)室间孔宽度必须超过所用窥镜的直径，以便窥镜能顺利通过，避免损伤穹窿、大脑内静脉及脉络丛。
1.2 一般资料 本组34例，男20例，女14例，年龄3个月～9岁，平均18个月。患儿均表现为智力发育迟缓，头颅异常增大，头围在38～66cm，前囟最大者10 cm×10 cm。34例均行头部CT或MR检查，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大。
1.3 手术方法 用Zeppelin牌神经内窥镜，镜鞘外径6.5 mm，双器械通道及双冲洗通道，另配有双极电凝、球囊导管等。在全麻下于瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处的稍前方作一长约30 mm的小弧形头皮切口。前囟闭合者，颅骨钻一直径10 mm骨孔，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管，在CT或MR引导下，将带导芯的镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室，拔除鞘芯，导入窥镜，找到侧脑室的解剖标记：隔静脉、脉络丛及丘纹静脉，三者构成类似“Y”行的结构，循此标记找到同侧室间孔。窥镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部见到双侧白色反光的乳头体。于基底动脉稍前方中线处造瘘，瘘孔直径≥5 mm。术中用37℃林格氏液间断冲洗，小的渗血通过冲洗可停止，明显的出血则用双极电凝止血。
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1.4 疗效判定 我们以患者的颅内压、头围及影像学表现(CT或MR)作为观察指标，将手术疗效分为以下三类：(1)优：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室缩小；(2)良：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室无明显缩小；(3)差；颅压高，影像学检查显示脑室继续扩大，常在1个月内需行分流术。
2 结果
2.1 术后情况 术后随访3～18个月，28例疗效满意。颅内压正常28例，增高6例。CT(MR)检查脑室缩小14例；脑室无变化，但脑沟较术前明显，蛛网膜下腔增宽14例；脑室继续增大6例。头围缩小16例，无继续异常增大12例，继续异常增大6例。
2.2 疗效 优14例，良14例，差6例。该6例无效者改行脑室—腹腔分流术。
2.3 并发症 5例术后中度发烧1～3 d，1例硬膜下积液及出血，1个月后复查CT见积液减少、出血吸收消失，余无严重并发症。
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3 讨论
脑积水是小儿神经系统常见病，其中以导水管狭窄及正中孔粘连引起的梗阻性脑积水为主。目前治疗以各种分流术为主，其中脑室—心房分流术因并发症严重现已较少应用，而以脑室—腹腔分流作为常规首选治疗方法，但该手术并发症高，有文献报道达35%[1]，其中以分流管梗阻及感染为常见，且患儿因身材长高还需多次换管。
Mixter[2]于1923年采用膀胱镜施行了第1例内窥镜下第三脑室造瘘术，但早期的内窥镜外径粗大、照明差，手术创伤大，手术死亡率高达15%[3]，因此一直难以广泛应用。随着光纤技术的发展，至本世纪八十年代，神经内窥镜再次应用于临床并不断发展。1990年Jones[3]报道一组采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水患者，取得满意疗效，且无严重并发症。
本组34例导水管狭窄性脑积水患儿，均是采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，即在第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔，建立一新的通道，使梗阻的脑脊液得以流通。手术关键是准确定位造瘘的位置，必须辨清乳头体、基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段，因该处范围小，结构重要，任何意外的损伤都将造成严重的后果。当瘘孔通畅后，窥镜通过瘘孔可清晰见到基底动脉、双侧大脑后动脉起始段及脑干腹侧的小动脉，有时亦可看到双侧的动眼神经。术中遇到最大的困难是出血。对于小的渗血，我们采用37℃林格氏液冲洗止血，明显的出血则用双极电凝止血。对于大的出血，常需被迫停止手术，甚至需开颅止血。本组就有1例因术中出血而被迫终止手术。
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Jones[3]报道一组11例导水管狭窄脑积水患者，行内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，随访2～11年，10例(90.9%)取得满意效果。Baskin[4]亦报道一组11例导水管狭窄患者，平均随访18.8个月，9例(81.8%)效果满意。本组34例随访3～18个月，28例(82.4%)近期疗效满意，其中优14例，良14例，远期疗效尚在观察中。根据本组的治疗体会及文献报道[3～7]，与脑室—腹腔分流术相比，神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水的优点在于：(1)系微创手术，颅骨只需钻一直径10 mm的骨孔即可将窥镜置入颅内操作；(2)手术在直视下进行，能清楚地辨别颅内的血管、神经及窥镜所到达的位置，避免了盲目性，使手术更加安全；(3)脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，而不是将脑脊液引到颅外；(4)避免了体内置管给患者带来心理上的负担及生活上的不便；(5)避免了各种分流术的并发症，如分流过度或不畅、腹腔感染等；(6)部分禁忌行脑室—腹腔分流的患者亦可行该手术，如腹水及腹腔感染者。
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综上所述，我们认为神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。
本课题受广东省卫生厅医学研究基金资助(基金编号：97054)
4 参考文献
1，考宏盛，刘业俭，董克辛，等. 脑积水三种分流术后主要并发症分析. 中华神经外科杂志，1995，11：(3)，110.
2，Heilman CB，Cohen AR. Endoscopic ventricular fenestration using a
“salinetorch”. J Neurosurg，1991，74：224.
3，Jones RFC,Stening WA,Brydon M,et al. Endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery，1990，26:86～91.
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4，Baskin JJ,Manwaring KH,Rekate HL. Ventricular shunt removal:the ultimate treatment of the slit ventricle syndrome. J Neurosurg,1998,88:478～484.
5，Robinson S, Cohen AR. The role of neuroendoscopy in the treatment of pineal region tumors. Surg Neurol,1997,48:360～363.
6，Michael RG,Henry WS. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions. J Neurosurg,1998,88:496～505.
7，Kelley PJ.Stereotactic third ventriculostomy in patients with nontumoral adolescent/adult onset aqueductal stenosis and symptomatic hydrocephalus. J Neurosurg,1991,75:865～873., http://www.100md.com
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关键词：脑积水；内窥镜；造瘘术；脑室腹腔分流术
实用医学杂志000320 摘 要 目的：对小儿导水管狭窄性脑积水的一种新的治疗方法进行探讨。方法：对34例导水管狭窄性脑积水的患儿，采用神经内窥镜取侧脑室额角入路，通过室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部与脚间池之间造一瘘孔进行治疗。结果：28例(82.4%)近期疗效满意，其中优14例，良14例。CT或MR检查见14例脑室缩小；14例脑室无继续增大，脑沟较术前明显，蛛网膜下腔增宽。6例无效，改行脑室—腹腔分流术。无严重并发症。结论：神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术具有微创、安全及脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环等优点，可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。
我科于1998年5月～1999年8月采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘的新方法，对34例导水管狭窄性脑积水的患儿进行了治疗，取得了较好的近期疗效。现对这种新的治疗方法进行探讨。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 病例应符合下列条件：(1)第三脑室的宽度应大于10mm，以便窥镜能自由操作，且第三脑室内无巨大中间块阻拦；(2)室间孔宽度必须超过所用窥镜的直径，以便窥镜能顺利通过，避免损伤穹窿、大脑内静脉及脉络丛。
1.2 一般资料 本组34例，男20例，女14例，年龄3个月～9岁，平均18个月。患儿均表现为智力发育迟缓，头颅异常增大，头围在38～66cm，前囟最大者10 cm×10 cm。34例均行头部CT或MR检查，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大。
1.3 手术方法 用Zeppelin牌神经内窥镜，镜鞘外径6.5 mm，双器械通道及双冲洗通道，另配有双极电凝、球囊导管等。在全麻下于瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处的稍前方作一长约30 mm的小弧形头皮切口。前囟闭合者，颅骨钻一直径10 mm骨孔，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管，在CT或MR引导下，将带导芯的镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室，拔除鞘芯，导入窥镜，找到侧脑室的解剖标记：隔静脉、脉络丛及丘纹静脉，三者构成类似“Y”行的结构，循此标记找到同侧室间孔。窥镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部见到双侧白色反光的乳头体。于基底动脉稍前方中线处造瘘，瘘孔直径≥5 mm。术中用37℃林格氏液间断冲洗，小的渗血通过冲洗可停止，明显的出血则用双极电凝止血。
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1.4 疗效判定 我们以患者的颅内压、头围及影像学表现(CT或MR)作为观察指标，将手术疗效分为以下三类：(1)优：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室缩小；(2)良：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室无明显缩小；(3)差；颅压高，影像学检查显示脑室继续扩大，常在1个月内需行分流术。
2 结果
2.1 术后情况 术后随访3～18个月，28例疗效满意。颅内压正常28例，增高6例。CT(MR)检查脑室缩小14例；脑室无变化，但脑沟较术前明显，蛛网膜下腔增宽14例；脑室继续增大6例。头围缩小16例，无继续异常增大12例，继续异常增大6例。
2.2 疗效 优14例，良14例，差6例。该6例无效者改行脑室—腹腔分流术。
2.3 并发症 5例术后中度发烧1～3 d，1例硬膜下积液及出血，1个月后复查CT见积液减少、出血吸收消失，余无严重并发症。
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3 讨论
脑积水是小儿神经系统常见病，其中以导水管狭窄及正中孔粘连引起的梗阻性脑积水为主。目前治疗以各种分流术为主，其中脑室—心房分流术因并发症严重现已较少应用，而以脑室—腹腔分流作为常规首选治疗方法，但该手术并发症高，有文献报道达35%[1]，其中以分流管梗阻及感染为常见，且患儿因身材长高还需多次换管。
Mixter[2]于1923年采用膀胱镜施行了第1例内窥镜下第三脑室造瘘术，但早期的内窥镜外径粗大、照明差，手术创伤大，手术死亡率高达15%[3]，因此一直难以广泛应用。随着光纤技术的发展，至本世纪八十年代，神经内窥镜再次应用于临床并不断发展。1990年Jones[3]报道一组采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水患者，取得满意疗效，且无严重并发症。
本组34例导水管狭窄性脑积水患儿，均是采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，即在第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔，建立一新的通道，使梗阻的脑脊液得以流通。手术关键是准确定位造瘘的位置，必须辨清乳头体、基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段，因该处范围小，结构重要，任何意外的损伤都将造成严重的后果。当瘘孔通畅后，窥镜通过瘘孔可清晰见到基底动脉、双侧大脑后动脉起始段及脑干腹侧的小动脉，有时亦可看到双侧的动眼神经。术中遇到最大的困难是出血。对于小的渗血，我们采用37℃林格氏液冲洗止血，明显的出血则用双极电凝止血。对于大的出血，常需被迫停止手术，甚至需开颅止血。本组就有1例因术中出血而被迫终止手术。
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Jones[3]报道一组11例导水管狭窄脑积水患者，行内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，随访2～11年，10例(90.9%)取得满意效果。Baskin[4]亦报道一组11例导水管狭窄患者，平均随访18.8个月，9例(81.8%)效果满意。本组34例随访3～18个月，28例(82.4%)近期疗效满意，其中优14例，良14例，远期疗效尚在观察中。根据本组的治疗体会及文献报道[3～7]，与脑室—腹腔分流术相比，神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水的优点在于：(1)系微创手术，颅骨只需钻一直径10 mm的骨孔即可将窥镜置入颅内操作；(2)手术在直视下进行，能清楚地辨别颅内的血管、神经及窥镜所到达的位置，避免了盲目性，使手术更加安全；(3)脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，而不是将脑脊液引到颅外；(4)避免了体内置管给患者带来心理上的负担及生活上的不便；(5)避免了各种分流术的并发症，如分流过度或不畅、腹腔感染等；(6)部分禁忌行脑室—腹腔分流的患者亦可行该手术，如腹水及腹腔感染者。
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综上所述，我们认为神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。
本课题受广东省卫生厅医学研究基金资助(基金编号：97054)
4 参考文献
1，考宏盛，刘业俭，董克辛，等. 脑积水三种分流术后主要并发症分析. 中华神经外科杂志，1995，11：(3)，110.
2，Heilman CB，Cohen AR. Endoscopic ventricular fenestration using a
“salinetorch”. J Neurosurg，1991，74：224.
3，Jones RFC,Stening WA,Brydon M,et al. Endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery，1990，26:86～91.
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4，Baskin JJ,Manwaring KH,Rekate HL. Ventricular shunt removal:the ultimate treatment of the slit ventricle syndrome. J Neurosurg,1998,88:478～484.
5，Robinson S, Cohen AR. The role of neuroendoscopy in the treatment of pineal region tumors. Surg Neurol,1997,48:360～363.
6，Michael RG,Henry WS. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions. J Neurosurg,1998,88:496～505.
7，Kelley PJ.Stereotactic third ventriculostomy in patients with nontumoral adolescent/adult onset aqueductal stenosis and symptomatic hydrocephalus. J Neurosurg,1991,75:865～873., http://www.100md.com