CT导向神经内窥镜辅助超早期血肿碎吸引流治疗高血压脑出血
作者：孙雪峰 蔡杏华
单位：广东三九脑科医院神经外科 510500
关键词：
广东医学001165 自1995年11月至1998年11月间，我院采用CT导向神经内窥镜辅助血肿碎吸引流治疗超早期高血压脑出血35例，取得了较好的治疗效果，现就对此术式的优缺点总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 起病至入院7 h以内的超早期高血压脑出血患者35例，男26例，女9例，年龄45～73岁，均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱因者30例。
1.2 临床表现 浅昏迷8例，中度昏迷22例，深昏迷5例。一侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大3例。血压在22.0～31.4/12.3～20.4 kPa之间。并发消化道出血3例，肺部感染2例。按王忠诚教授等[1]介绍的分级标准，本组35例得分均在10分以下，均属重型脑出血。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 本组所有病例均在发病6 h内行头颅CT检查，出血量按多田公式计算为30～80 ml，血肿位于壳核者11例，尾状核头部8例，皮层下7例，脑室内5例，后脑4例；基底节血肿不同程度破入脑室者有12例。
1.4 仪器 手术中采用Leksell定向仪，Wolf神经内窥镜、Bucklund血肿排空针。
1.5 治疗方法 局麻下安装Leksell立体定向头架，行头颅CT扫描，以血肿最大层面中心处为穿刺靶点确定坐标，选择额、颞、顶非功能区钻孔，将Bucklund血肿排空针按确定的坐标值准确置入血肿中心，碎吸血肿并以压力具体值(13.3～20 kPa[2])抽吸，吸除血肿总量的60%～70%后，沿原入路置入神经内窥镜，进一步清除血肿，如有活动出血，可用内窥镜工作通道插入双极电凝止血。血肿清除达90%以上，止血满意后取出内窥镜，置入硅胶管，并注入尿激酶1万至4万U，封管2 h后开放，视引流情况可反复注入尿激酶冲洗。直至引流变淡黄液体后拔管。术后予脱水，控制血压及抗感染等常规治疗。
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1.6 治疗结果 术后以日常生活能力(ADL)为标准判断，半后年ADL17例，ADL210例，ADL311例，ADL45例，死亡2例(6%)。
2 讨论
高血压脑出血超早期(发病后7 h内)手术的意义。文献报道在超早期手术开颅清除血肿时取邻近部位的脑组织活检，病理证实，此间的脑组织无水肿或仅轻度水肿[3]。高血压出血血肿常在发病后20～30 min内形成，且出血自行停止[4]。6～7 h后，由于血肿占位及血液分解产物对周围正常脑组织由近至远地发生水肿。海绵样变性、出血和坏死等一系列病理生理变化，使病情恶化。而超早期手术可以有效的防止血肿对周围脑组织的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率及致残率，提高生存质量。
高血压脑出血经典的外科手术方法是开颅直接血肿清除去骨瓣减压术。但因多需全身麻醉，手术创伤较大，目前一般只用于出血部位浅、出血量大、中浅移位严重或脑疝形成的患者。而钻孔碎吸加外引流术，由于其微侵袭，操作简便，可将血块绞碎后吸出，目前已被广泛采用。
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我院采用CT导向能明确血肿量及周围结构，保证碎吸在血肿中心进行，同时选择额、颞、顶之非功能区钻孔，完全可以避免盲目穿刺造成的对功能区以及主要血管的副损伤。
单纯的血肿碎吸术由于无法止血。故一般认为只有无活动性出血时(2～3 d)方可进行，但此时出血造成病理损害已不可逆转，无益于提高治愈率和生存质量。血肿碎吸为神经内窥镜创造了应用空间，而神经内窥镜的使用使前者的盲穿变为直视下手术，不仅可了解残余血肿的多少，清除残余血肿，而且它为术中止血提供了稳妥的止血工具，缩短引流时间，降低患者的病死率和致残率，结果令人满意。
本手术方式虽有微侵袭、定位准确、止血彻底等优点，但由于不去骨瓣、减张硬膜，对于出血量大，病情进展迅猛，甚至脑疝的患者不能做到充分降低颅内压，有一定局限性，故对此类患者应选择开颅血肿清除术较佳，同时，神经内窥镜下对较大血管出血的止血亦比较困难，遇较大出血时应尽快开颅直视下止血。
, http://www.100md.com CT定向神经内窥镜辅助超早期血肿碎吸引流术，作为立体定向与微侵袭神经外科相结合的一种手术方法，在高血压脑出血的治疗中不仅达到了清除血肿，彻底止血，降低颅压，而且准确、安全、创伤极小，不需全身麻醉，并发症较少体现了手术小型化，微侵袭、定向化的外科发展趋势，对传统神经外科技术起到了延伸和补充的作用。
参考文献
1，王忠诚，吴中学.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6：12
2，史玉泉，刘承基，主编.神经外科手术图解. 江苏：江苏科学技术出版社，1996.410
3，陈牺光，主编.高血压脑出血治疗新技术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994.104～105
4，陈恒年，康桂泉.超早期脑出血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：37
(收稿日期：2000-02-28), http://www.100md.com
单位：广东三九脑科医院神经外科 510500
关键词：
广东医学001165 自1995年11月至1998年11月间，我院采用CT导向神经内窥镜辅助血肿碎吸引流治疗超早期高血压脑出血35例，取得了较好的治疗效果，现就对此术式的优缺点总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 起病至入院7 h以内的超早期高血压脑出血患者35例，男26例，女9例，年龄45～73岁，均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱因者30例。
1.2 临床表现 浅昏迷8例，中度昏迷22例，深昏迷5例。一侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大3例。血压在22.0～31.4/12.3～20.4 kPa之间。并发消化道出血3例，肺部感染2例。按王忠诚教授等[1]介绍的分级标准，本组35例得分均在10分以下，均属重型脑出血。
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1.3 辅助检查 本组所有病例均在发病6 h内行头颅CT检查，出血量按多田公式计算为30～80 ml，血肿位于壳核者11例，尾状核头部8例，皮层下7例，脑室内5例，后脑4例；基底节血肿不同程度破入脑室者有12例。
1.4 仪器 手术中采用Leksell定向仪，Wolf神经内窥镜、Bucklund血肿排空针。
1.5 治疗方法 局麻下安装Leksell立体定向头架，行头颅CT扫描，以血肿最大层面中心处为穿刺靶点确定坐标，选择额、颞、顶非功能区钻孔，将Bucklund血肿排空针按确定的坐标值准确置入血肿中心，碎吸血肿并以压力具体值(13.3～20 kPa[2])抽吸，吸除血肿总量的60%～70%后，沿原入路置入神经内窥镜，进一步清除血肿，如有活动出血，可用内窥镜工作通道插入双极电凝止血。血肿清除达90%以上，止血满意后取出内窥镜，置入硅胶管，并注入尿激酶1万至4万U，封管2 h后开放，视引流情况可反复注入尿激酶冲洗。直至引流变淡黄液体后拔管。术后予脱水，控制血压及抗感染等常规治疗。
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1.6 治疗结果 术后以日常生活能力(ADL)为标准判断，半后年ADL17例，ADL210例，ADL311例，ADL45例，死亡2例(6%)。
2 讨论
高血压脑出血超早期(发病后7 h内)手术的意义。文献报道在超早期手术开颅清除血肿时取邻近部位的脑组织活检，病理证实，此间的脑组织无水肿或仅轻度水肿[3]。高血压出血血肿常在发病后20～30 min内形成，且出血自行停止[4]。6～7 h后，由于血肿占位及血液分解产物对周围正常脑组织由近至远地发生水肿。海绵样变性、出血和坏死等一系列病理生理变化，使病情恶化。而超早期手术可以有效的防止血肿对周围脑组织的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率及致残率，提高生存质量。
高血压脑出血经典的外科手术方法是开颅直接血肿清除去骨瓣减压术。但因多需全身麻醉，手术创伤较大，目前一般只用于出血部位浅、出血量大、中浅移位严重或脑疝形成的患者。而钻孔碎吸加外引流术，由于其微侵袭，操作简便，可将血块绞碎后吸出，目前已被广泛采用。
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我院采用CT导向能明确血肿量及周围结构，保证碎吸在血肿中心进行，同时选择额、颞、顶之非功能区钻孔，完全可以避免盲目穿刺造成的对功能区以及主要血管的副损伤。
单纯的血肿碎吸术由于无法止血。故一般认为只有无活动性出血时(2～3 d)方可进行，但此时出血造成病理损害已不可逆转，无益于提高治愈率和生存质量。血肿碎吸为神经内窥镜创造了应用空间，而神经内窥镜的使用使前者的盲穿变为直视下手术，不仅可了解残余血肿的多少，清除残余血肿，而且它为术中止血提供了稳妥的止血工具，缩短引流时间，降低患者的病死率和致残率，结果令人满意。
本手术方式虽有微侵袭、定位准确、止血彻底等优点，但由于不去骨瓣、减张硬膜，对于出血量大，病情进展迅猛，甚至脑疝的患者不能做到充分降低颅内压，有一定局限性，故对此类患者应选择开颅血肿清除术较佳，同时，神经内窥镜下对较大血管出血的止血亦比较困难，遇较大出血时应尽快开颅直视下止血。
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参考文献
1，王忠诚，吴中学.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6：12
2，史玉泉，刘承基，主编.神经外科手术图解. 江苏：江苏科学技术出版社，1996.410
3，陈牺光，主编.高血压脑出血治疗新技术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994.104～105
4，陈恒年，康桂泉.超早期脑出血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：37
(收稿日期：2000-02-28), http://www.100md.com