输尿管疾病的诊断与治疗
作者：王振声 赵庆利
单位：
关键词：
山东医药001130输尿管狭窄
王振声 赵庆利
输尿管狭窄的诊断比较困难。其临床表现以腰背酸痛、腹部包块、血尿和尿路刺激症状为主，但缺乏特异性。B超检查多能发现患侧肾积水，但仅能作为筛选手段。
目前，诊断输尿管狭窄的主要手段为IVU、膀胱镜和逆行造影检查。IVU能显示输尿管狭窄者很少，常表现患侧不显影或肾积水。膀胱镜检查能直接观察到患侧输尿管口蠕动、排尿频率明显少于健侧，逆行肾盂输尿管造影可直接观察狭窄段的直径和长度。根据其他影像学所提供的可疑部位进行薄层CT扫描，可明确诊断。
, 百拇医药 输尿管狭窄的治疗方法很多，临床上应根据狭窄部位、长度及医疗条件选择。现将常用的治疗方法介绍如下。
1 常用手术治疗方法
1.1 输尿管―输尿管吻合术 适用于狭窄段<4cm的中、上段狭窄，手术采用3-0肠线全层缝合。如输尿管两断端口径不一致或较细，可行斜形吻合。若估计吻合后输尿管受牵拉张力过高，可充分游离肾脏，尽量减少张力。
1.2 输尿管―膀胱吻合术、膀胱悬吊再吻合术或管状膀胱瓣输尿管吻合术 适用于狭窄段<4cm的中、下段狭窄。
1.3 带蒂大网膜包被术 适用于狭窄段4～10cm者。术中先松解输尿管，纵行切开狭窄段，切开侧腹膜，找到大网膜后将其裁剪、展平，用带蒂大网膜包被狭窄段，3-0肠线固定。此术式优点为：①将带蒂大网膜包绕于输尿管周围以替代部分缺损，有利于维持泌尿系统的动力学功能；②大网膜覆盖部位不致形成坚硬的纤维组织，若结石复发需要手术时也比较容易；③尤适用于伴有感染、糖尿病等影响组织愈合的疾病；④可填充盆腔或会阴部局限性组织缺损，有利于消灭死腔。带蒂大网膜取材方便，能保证血运，具有吸收、抗炎功能，其手术简单，成功率高。手术时缝合应严密，应避免结扎大网膜主要供应血管。
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1.4 阑尾代输尿管成形术 亦适用于狭窄段<4cm者。Kuiss等于1959年首次成功用阑尾代替腰段输尿管。阑尾的结构近似输尿管，管腔平均直径约0.6cm，亦与输尿管近似。该法适用于病变在右侧者，且阑尾必须正常、管腔通畅、长度适当。术中应保留阑尾系膜及动静脉，于靠近盲肠0.5cm处切断阑尾，于后腹膜后间隙行阑尾尖部与输尿管近端、基底部与远端或膀胱吻合，术毕放置输尿管支架管。
1.5 回肠代输尿管术 适用于输尿管狭窄段>10cm者。 1909年Melinkoff首先将回肠代输尿管术应用于临床，1957年我国报告首例。由于回肠系膜较长，粗细适当，有良好的蠕动性，故移植后可保证肾盂与膀胱的通畅引流。术中游离肠袢30cm，通过结肠旁腹膜切口，将其放在结肠旁，根据具体情况将游离肠袢上端与肾盂、肾下盏或输尿管用3-0肠线间断吻合，外层用1-0丝线加固；下端与膀胱吻合。因术后可发生逆流、感染、低钾血症等并发症，故应用时应慎重。
1.6 自体肾移植术 适用于输尿管狭窄段>10cm者。1963年Hardy用此术成功地治疗1例输尿管高位损伤患者。必要时可考虑应用。
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2 腔内治疗
2.1 腔内输尿管切开术 主要适用于短段(<1.5cm)输尿管狭窄。手术采用腔内器械，通过顺行、逆行及两者结合的方法切开狭窄段，并放置支架管。术中应注意：①狭窄段周围脂肪或瘢痕组织均应行全层切开；②保持输尿管上皮和管壁的完整性，以利于再生；③保持输尿管血供；④采用适当的支架管，以减少尿外渗造成输尿管周围瘢痕形成。
2.2 输尿管旋切术 我院成功地应用此法治愈下段输尿管狭窄1例。方法为通过膀胱镜逆行插入导丝，在电视监控下沿导丝置入旋切导管，以2800r/min的速度旋切，将切下的斑块压入收集室内。切除后退出旋切管，应用球囊扩张，术毕留置支架管。
2.3 记忆合金支架治疗输尿管狭窄 90年代初国外开始将此法应用于临床。手术要点为通过膀胱镜或输尿管镜，在X线透视下将记忆支架置于狭窄段输尿管内。优点为：①支架有良好的组织相容性，尿路上皮可覆盖支架，以恢复输尿管粘膜的连续性；②不受狭窄长度的限制，若狭窄长度大于支架长度，可置入2个支架，支架间应至少重叠1cm；③不影响输尿管蠕动和抗逆流机制，再狭窄率低；④放置容易，且不易移位。该方法的临床应用经验较少，尚需进一步探讨。
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2.4 输尿管球囊扩张术 Banner认为，球囊扩张适用于部分良性输尿管狭窄或作为其他方法的辅助治疗。手术要点为经膀胱镜将气囊扩张管插入输尿管管口，注入造影剂，显示狭窄段，在X线监视下将气囊置于输尿管狭窄段，气囊加压至0.2mPa，并持续1分 钟；反复操作2～3次。一般2～3个月扩张1次，坚持1～2年。 并发症有输尿管穿孔、腹膜后囊肿或脓肿、狭窄复发或出现新的狭窄。目前，该法多用于辅助治疗。
王振声(山东省千佛山医院250014)
赵庆利(山东省千佛山医院250014)
输尿管周围炎
谭保斌 刘海涛
(潍坊医学院附属医院261031)
输尿管周围 炎又称腹膜后纤维化，其病理特征为围绕输尿管及邻近大血管周围大量纤维组织增生、胶原沉积；分为原发性和继发性两大类。原发性系自身变态反应引起的大血管病变，以动静脉粥样硬化为主。当血管周围渗出物被吸收后，纤维母细胞增生、胶原沉积，形成纤维组织，压迫血管、输尿管引起梗阻；继发性分为恶性和非恶性输尿管周围炎，其发生与类癌综合征和肿瘤局部产生5-羟色胺及其代谢产物增高有关。本病很少见，好发年龄为40～60岁，男性多见。本病临床表现与病变进程密切相关。约90%的患者发病早期表现为两侧下腹部或腰骶部疼痛，可放射至两侧外阴部；大部分为钝痛，有时疼痛非常剧烈，服麻醉药镇痛无效。早期可有疲乏、体温升高、体重减轻、食欲不振等表现。病变后期纤维组织收缩，如压迫输尿管则可引起上尿路梗阻，出现腰部胀痛。一般无肉眼血尿，偶有镜下血尿，合并感染时尿中有脓细胞。病变严重者可累及肾门、下腔静脉或髂血管，并向两侧发展。
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1 诊断
该病目前尚无定性诊断方法，有人提出其诊断主要依靠病史及ESR、IVU、B超、CT检查结果。IVU检查的典型征象为：①不同程度的双侧肾盂输尿管积水及输尿管扭曲；②输尿管压迫症状，输尿管变细呈梭状，严重者呈僵直性狭窄；③输尿管向内侧方向移位。因肾脏多有积水，故显影不良或不显影。我们认为逆行肾盂造影诊断价值更大。ESR虽无特异性，但能够监测疾病的进展情况。B超检查可表现为以骶骨岬为中心、边缘光滑的相对无回声光团，此光团可向头、尾侧延伸，此项检查可作为随访治疗效果和监测肾积水变化的手段。CT可排除腹膜后肿瘤，如发现脊柱两侧具有对称连续性斑块样软组织肿块，高度提示本病；可同时在CT引导下作腹腔内穿刺活检，以明确诊断。MRI表现不一，T1、T2加权像信号强度介于腰大肌与脂肪之间，肿块内有含流空信号的腹主动脉和下腔静脉为其特征。MRI可观察到输尿管纤维化程度及累及的血管情况。国外报道，应用腔内超声检查能鉴别不同原因所致的输尿管梗阻，对选择治疗方案有指导作用。
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2 治疗
皮质激素 治疗对本病有一定效果。国外有人报道采用强的松治疗6个月后，输尿管梗阻明显减轻。我们认为，早期或进展期患者可行免疫抑制治疗，并定期复查，病情若能控制并缓解，可连续应用半年后再逐渐减量。对肾功能不全和全身情况差者，皮质激素的应用有助于改善全身状况，以备择期手术。如果存在明显肾积水和输尿管压迫征象，可放置输尿管导管或双J管行内引流，以改善肾功能。若无效则行单侧或双侧肾造瘘。
目前，输尿管周围炎的手术治疗多采用单纯松解输尿管并移至腹腔、大网膜包裹外移及腹腔瓣固定输尿管术等。输尿管松解后移至腹腔改善了输尿管的位置，但存在着易成角、屈曲或扭转之缺点。输尿管松解后用带蒂大网膜包裹并置于原位，输尿管的解剖位置不变，有利于蠕动恢复或尿液引流。输尿管被包裹后易与纤维化环境分隔，具有吸收抗感染等功能，可防止纤维包裹，提高远期疗效。如纤维化累及输尿管壁，术中应尽可能切除病变输尿管，以减少术后复发。吻合后的输尿管应远离原纤维化位置，以免造成炎症复发、再狭窄。近来国外报道腹腔镜输尿管松解术，术中将输尿管移至腹腔内，取得良好疗效。该术具有创伤小、住院时间短、并发症少等优点，有条件的医院可推广 使用。
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输尿管损伤
徐祗顺 (山东医科大学附属医院250012)
因输尿管细长，隐蔽在腹膜后间隙，受到脊柱、椎旁肌肉、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，因而发生损伤的机率很小。但因其损伤后可发生尿外渗、尿瘘、输尿管梗阻和肾功能损害等并发症，故一经明确诊断，应积极治疗。输尿管损伤的原因大致分为四类：①手术损伤：多见于下腹部和盆腔手术。②外伤：包括贯穿伤和非贯穿伤。③器械损伤：多系采用器械行输尿管内检查时操作不慎所致。④放射性损伤。
1 诊断
输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血尿、无尿、输尿管梗阻及感染。如能早期诊断，则手术修复比较简单，术后恢复良好，并发症少。施行盆腔手术时如发现下列情况应考虑到输尿管损伤：①不断有淡红色水样液体积聚于手术野或盆底部，或见有液体不断由某处流出。此时可静脉注入40mg靛胭脂，一般注射后6～10分钟尿液即呈蓝色，若伤口中见蓝色液体溢出，可诊断为输尿管损伤并据此判断损伤部位。②术中见上段输尿管突出、充盈、扩张，应考虑其下段可能被误扎或钳夹，并进一步探查。疑有输尿管损伤时可行输尿管插管证实。导管可经膀胱镜插入或做膀胱切口、输尿管切口、肾盂切口等插入，必要时注射造影剂摄片检查。外伤或器械导致的输尿管损伤主要依据临床表现诊断，如尿外渗、疼痛、腹部肿块、腹膜炎、尿瘘等。大部分输尿管损伤不能早期诊断，多在损伤后数天或数周出现症状才引起注意，此时可行下列检查：①静脉肾盂造影：90%以上的输尿管损伤能通过静脉肾盂造影显示。主要表现为造影剂受阻或输尿管不显影，造影剂排泄受影响，造影剂外渗及上段输尿管扩张等。②逆行输尿管造影：可明确诊断和确定损伤部位。③经膀胱镜输尿管插管、静脉注射靛胭脂：一般用于阴道漏尿者。
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2 治疗
输尿管损伤的治疗目的为恢复正常的排尿通路和保护患侧肾脏功能。盆腔手术中发现的输尿管损伤伤口新鲜、没有污染，应一期修复。损伤24小时以上者组织已发生水肿或伤口污染明显，一期修复有困难且易失败，宜先行暂时性肾造瘘，待3个月后再行修复手术。输尿管损伤修补术要清创彻底，于无张力下行匙形吻合，术后置输尿管支架管及腹膜 后引流。临床应根据损伤部位选择术式：①下段输尿管损伤：下1/3段输尿管损伤可选择膀胱腰肌悬吊术，有条件时行抗返流术式；输尿管被结扎尚未切断时，可行一期输尿管吻合；输尿管被部分切除或过短时可行膀胱瓣输尿管成形术；若尿性囊肿范围较大或盆腔感染严重时，则可行输尿管―输尿管吻合术，即一侧输尿管近端部分与对侧输尿管吻合，使吻合远离病变区域。②中段输尿管损伤：最好采用一期输尿管吻合术或输尿管―输尿管吻合术。③上段输尿管损伤：最好采用一期输尿管吻合术，若输尿管广泛缺损，可行自体肾移植或肠代输尿管术。目前，大多数学者行输尿管损伤修复吻合术时，吻合口处不放外支架，而放置双“J”导管，待切口愈合3～4周后经膀胱镜取出导管。双“J”导管的优点是可防止支架管移动，保证输尿管愈合并能防止尿外渗。
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先天性巨输尿管
郭同本 (烟台毓璜顶医院264000)
先天性巨输尿管症是一种较为少见的输尿管疾病，其主要特点是没有机械性梗阻，但有不同程度的输尿管扩张，通常分为返流性巨输尿管、梗阻性巨输尿管和非返流非梗阻性巨输尿管三种类型。
1 病因
1923年Caulk首先描述本病，但其发病原因迄今尚未完全阐明。Murnaghan认为，导致梗阻的主要原因是末段输尿管内肌肉结构改变；Creevy认为是输尿管末段肌肉肥厚，粘膜及粘膜下有轻度炎症；而Mackinnon和Tanagho等则认为，末段输尿管壁内段有环肌而纵肌缺乏，是造成功能性梗阻的主要原因。Notley认为，肌层和粘膜下有大量胶原纤维增生是导致输尿管引流差继而引起扩张的主要原因。还有人认为，远端输尿管壁肌层排列紊乱和功能性梗阻段的肌束与胶原纤维比例失调是巨输尿症的主要病因。
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2 临床表现
本病临床表现差异很大，轻者症状不明显，重者表现为腰酸胀痛、血尿、尿路感染及继发结石，有肾功能损害者可表现为贫血、乏力、食欲不振、恶心呕吐，合并感染者可有高热、败血症等表现。部分患者以尿急、尿频、尿痛为始发和主要症状。
3 诊断
先天性巨输尿管一般不难诊断，主要根据临床表现、尿路X线造影、超声和膀胱镜检查。对反复发作尿路感染、腹部包块、腰酸胀痛、贫血、高血压及进行性肾功能不全者应考虑本病。
静脉尿路造影(IVU)可见扩张段前狭窄输尿管呈漏斗状移行或突然狭窄，充盈均匀但较浅淡，呈短尖“鸟嘴”状，有的充盈细长呈“鼠尾”状，边缘光滑，有的扩张之输尿管近膀胱处突然充盈终止呈“杵”状。狭窄段以上的输尿管继发性扩张甚至迂曲变形，大多数以盆腔为著，扩张之输尿管管径为1～4cm，整个输尿管向中线偏移，排空延缓。逆行插管可顺利通过F4～6号导管是巨输尿管末端功能性梗阻的特点，如插管困难，应高度怀疑机械性梗阻的存在。如膀胱镜检查膀胱粘膜三角区、颈部及双侧输尿管口均正常，则可排除输尿管囊肿、膀胱颈狭窄引起的巨输尿管症。一般认为，先天性巨输尿管症的特征为：①输尿管不同程度扩张；②无器质性输尿管梗阻；③无下尿路梗阻性病变；④无膀胱输尿管返流；⑤无神经源性膀胱功能障碍；⑥输尿管膀胱连接处解剖基本正常，功能性梗阻管腔正常。
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4 治疗
本病的治疗原则是保证输尿管引流通畅，保护肾脏功能。儿童先天巨输尿管病情发展较快，肾损害较重，应尽早手术为宜。成年病例由于病变相对稳定，病情发展较慢，应根据肾功能情况选择不同治疗方法。对年老体弱、有心肺合并症而无氮质血症者可随访观察，定期行IVU或B超、血生化检查，采取保护肾功能措施；亦可选择膀胱镜逆行插管行输尿管下段扩张(需注意无菌操作，扩张前用抗生素3～5天)。对输尿管扩张严重并有肾功能损害者，应行功能性狭窄段输尿管切除、输尿管膀胱抗返流吻合术。对于管径>1.5cm者，应于输尿管剪裁或折叠术后行抗返流吻合。对单侧巨输尿管肾功能丧失而对侧肾功尚好者，应行患侧肾输尿管切除。对双侧巨输尿管症且出现氮质血症者，应先经膀胱镜于双侧输尿管插入双“J”管，待肾功能改善后行双侧或先行肾功能较好的一侧输尿管功能性梗阻段切除，行输尿管膀胱抗返流吻合；其膀胱粘膜下隧道长度应不小于2cm，以免术后发生膀胱输尿管返流。
原发性输尿管肿瘤
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蒋绍博 程继义 (山东省立医院250021)
输尿管肿瘤临床少见。近年来，随着诊断水平的提高和人均寿命的延长，其发病率有增高趋势。输尿管肿瘤分为原发性和继发性两类。前者起源于输尿管，后者多由身体其它部位肿瘤种植、浸润或经血行淋巴转移所致。原发性输尿管肿瘤以尿路上皮肿瘤居多，多数为尿路上皮癌，来自其它结缔组织的肿瘤很少。输尿管肿瘤有多器官发病倾向，一般认为，输尿管癌同时或先后出现肾盂、膀胱、尿道上皮癌者达50%左右。输尿管肿瘤多见于男性，约3/4肿瘤位于输尿管下1/3段，双侧发病较少见。恶性肿瘤多发生于40岁以上中老年人，良性肿瘤多见于年轻人。
1 诊断
输尿管肿瘤的典型临床表现为无痛性肉眼血尿，亦可表现为镜下血尿，血尿严重程度与肿瘤良恶性无明显关系，良性肿瘤亦可出现严重肉眼血尿。部分患者表现为轻度腰痛，多为血块通过输尿管所致，疼痛可沿输尿管行径向下腹部、会阴部放射。恶性肿瘤晚期可出现恶液质、肿瘤转移部位症状。
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输尿管插管逆行造影和经皮穿刺顺行尿路造影是诊断输尿管肿瘤的主要方法，90%左右的患者表现为输尿管充盈缺损。排泄性尿路造影常不能发现肿瘤，但可发现患侧肾积水，表现为充盈缺损者较少(仅占10%～20%)。膀胱镜检查可发现肿瘤向输尿管口突出和输尿管口喷血，并可发现伴发的膀胱肿瘤，对于输尿管肿瘤的诊断非常重要。如以上检查方法仍不能确诊，有条件时可做输尿管镜检查。尿脱落细胞学检查对于输尿管癌的诊断有帮助，且阳性率较高。其阳性改变可能出现于影像学改变以前，可作为发现输尿管肿瘤的线索和术后复查的方法。
造影检查发现输尿管充盈缺损后应注意与输尿管息肉和输尿管结石鉴别。输尿管癌的充盈缺损多不规则，病变处输尿管边缘消失，肿瘤下方输尿管呈“高脚酒杯”状扩张，即Bergman’s征；逆行造影时上述表现更为明显。此外，输尿管癌常发生于40岁以上中老年人，患者尿中常可发现癌细胞，据此可与输尿管息肉鉴别。输尿管息肉充盈缺损表现为边缘光滑的长条状，有时可见向一侧或两侧扩张；输尿管息肉常发生于40岁以下的青年人，病程较长，尿细胞学检查阴性。输尿管结石(尤其是尿酸结石)的特点是输尿管壁紧贴结石，输尿管无明显扩张。一般输尿管结石与输尿管良性肿瘤均无Bergman’s征。
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2 治疗
输尿管肿瘤一旦确诊应以手术治疗为主，放疗和化疗等常用于有转移的恶性肿瘤。手术方法的选择取决于病变性质、部位、范围，以及有无转移。术前应注意对侧有无病变，并观察对侧肾功能状况。由于输尿管壁较薄，恶性肿瘤易穿破壁层而侵及邻近组织或发生淋巴结转移，进而向脊柱、肺、肝等处转移，故原则上输尿管癌应早期行肾、输尿管全切，包括输尿管口在内、直径2cm的膀胱壁。目前认为，低分级、低分期的肿瘤行根治性手术或保守治疗效果均很好，中分级肿瘤最好行根治性手术切除，高分级、高分期肿瘤无论行保守治疗或根治性手术效果均很差。如肿瘤位于输尿管上段或中段，低分级且为单个肿瘤，可行输尿管部分切除术；如为多发或高分级肿瘤，应行肾输尿管切除术；远段输尿管肿瘤如分级较低，可行远段输尿管切除、输尿管膀胱吻合术，否则应行肾输尿管全切术。保守性手术适用于孤立肾、双侧肿瘤、较小的息肉状低分级肿瘤或身体情况很差者。双侧弥漫性肿瘤或孤立肾弥漫性肿瘤较少见，可于双侧肾切除后行血液透析治疗，或行肾移植。对上尿路尿细胞学检查阳性而放射性造影检查正常者，应于排泄性或逆行尿路造影后行输尿管镜检查，而不应盲目行手术治疗。
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下腔静脉后输尿管
李 青 黄世明 (山东省千佛山医院250014)
下腔静脉后输尿管指输尿管上1/3位于腔静脉之后，在腔静脉与主动脉之间绕到腔静脉之前，然后按正常通路进入膀胱，是较为少见的输尿管畸形。胚胎时后肾从骨盆上升，穿过静脉环达腰部，此静脉环称为肾环，分为前后两部分，输尿管从中经过。下腔静脉由肾环后面组成，因此输尿管的位置应在下腔静脉的前方。如果后主静脉不萎缩，代替了肾环后面的部分，肾环前部即变成下腔静脉，使输尿管的位置位于下腔静脉的后方，即成为下腔静脉后输尿管。本病在尸检中男较女多3～4倍，在临床上男女之比为2.8∶1，可并发肾脏发育不全、旋转不良、肾积水、蹄铁形肾等畸形。本病系由于下腔静脉发育异常所致，故有人将其称之为输尿管前下腔静脉。
1 诊断
本病典型表现为右侧输尿管绕过腔静脉之后走向中线，再从内向外沿正常路径至膀胱。肾盂及上段输尿管伸长扩张，但不一定都发生梗阻。临床上可分为两型，Ⅰ型较为常见，有肾积水及典型梗阻征象，梗阻近端输尿管呈鱼钩状，梗阻部位在髂腰肌缘，该点输尿管先走向头侧，再走向腔静脉后方；Ⅱ型没有肾积水或仅有轻度肾积水，输尿管在更高位置走向腔静脉后方，肾盂和输尿管几乎呈水平位，无扭曲。如有梗阻，则系位于腔静脉侧壁的输尿管受椎旁组织的压迫所致。
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血尿是本病的常见表现，多为全程血尿。还可因右侧输尿管受压梗阻、尿液引流不畅引起右侧腰、腹部不适、疼痛，疼痛多呈钝痛或绞痛。也可因并发尿路感染或结石而出现尿痛、尿频、尿急，尿液混浊，疼痛等。本病诊断除临床表现外，主要依靠静脉尿路造影或逆行尿路造影。其可显示上段输尿管呈典型的“S”形或镰刀形弯曲，肾盂及输尿管上1/3有积水、扩张。如先做右侧输尿管插管，然后做下腔静脉造影，可见右侧输尿管包绕下腔静脉。B超、CT及MRI对诊断本病亦有帮助。
2 治疗
下腔静脉后输尿管可以不影响肾脏的尿液排流或影响很轻，故如无感染，不影响肾功能或仅有轻度肾积水而无明显症状，则没有必要立即行手术治疗，可继续观察。
部分患者位于腔静脉后的一段输尿管形成梗阻，其原因可能是解剖学因素所致，也可能是先天性闭锁或输尿管周围炎或单纯性感染所致；单纯由于腔静脉的外在压迫未必引起梗阻。不管什么原因造成的梗阻，只要有反复发作性疼痛、肾积水及无尿表现，则应行手术治疗。肾盂及上1/3段输尿管积水较明显且症状较重者，应做输尿管切断，将输尿管移至下腔静脉前做输尿管端端吻合术。如下腔静脉后的一段输尿管正常、有收缩力，可将输尿管在腔静脉右侧切断，游离腔静脉后的一段输尿管，并将其拖出，在腔静脉前做端端吻合。如腔静脉后的一段输尿管近乎闭锁，收缩力差或粘连较紧，不易分离，而输尿管长度又较充裕，可将此段输尿管切除或旷置，将够长的两断端做端端吻合。腔静脉后一段输尿管有时外观虽然正常，但功能仍有缺陷，故多需要切除。如需切除的输尿管较长，对端吻合后仍有张力，可游离肾脏，并将输尿管向下牵拉，这样可以缩短输尿管两断端间缺损差距2～3cm。如缺损较大，可用阑尾做输尿管替代术。对对侧肾功能严重受损者，可考虑将下腔静脉在肾静脉下切断结扎，或切断后转移至输尿管后做端端吻合术。如腔静脉本身畸形，则将压迫输尿管的前支静脉切断后，即可解除输尿管梗阻。如患侧肾脏已完全破坏，可考虑行肾切除。
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重复输尿管与输尿管异位开口
杨德安 杨全新 (济南军区总医院250031)
肾盂和输尿管重复畸形临床较为常见。少数表现为双肾盂合并部分输尿管重复，一般无任何临床症状，称为不完全性肾盂输尿管重复畸形。多数情况下肾盂输尿管均有重复畸形，临床可出现尿路梗阻、滴尿等症状，称为完全性肾盂输尿管重复畸形，亦称双输尿管畸形。因男女胚胎发育异常，男性输尿管口异位不会开口于尿道外括约肌的远侧，故无滴尿现象；而女性输尿管口可异位在随意括约肌的远侧，故可在两次定时排尿的间歇期有滴尿现象。
1 诊断
该病的诊断包括了解患肾功能、输尿管口位置、输尿管数目、输尿管异位开口与上下组肾盂的关系。泌尿系排泄性造影可初步了解两侧肾盂输尿管的病变情况，但重复肾的功能较差，造影结果有时仅显示患侧肾盂较低，往往经手术探查时才能发现扩大的重复输尿管。为确定诊断和了解输尿管开口于膀胱的位置，可作膀胱镜检查。一般两个输尿管管口靠近，上组肾盂开口于膀胱三角区，下组肾盂开口偏于外上方，在膀胱三角区的边缘邻近膀胱颈处。逆行肾盂造影可进一步了解上尿路的解剖结构。对不完全性输尿管畸形者检查时，可将输尿管导管退至输尿管下段或试插2根导管，注入造影剂以显示“Y”形输尿管。CT和MRI检查可发现肾脏畸形和上下两个肾盂，尤其近年来开展的MRI水成像技术可更清晰地显示扩张的重复肾盂，对诊断有重要价值。如欲明确输尿管异位开口的位置，对男性患者可用尿道膀胱镜检查；女性患者可仔细观察阴道、前庭、尿道等处有无尿液自小孔流出，必要时可把美蓝注入膀胱，如不自主流出的尿液不带蓝色，则证明是异位开口。可试行自小孔插入导管进行造影，或留置导管于术中触诊，以确定异位开口的重复输尿管。
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2 治疗
大部分肾输尿管重复畸形无需治疗，只有在输尿管交叉压迫、狭窄或合并结石而引起梗阻性上尿路积水，伴不能控制的感染，输尿管异位开口出现滴尿等情况时才需要施行手术治疗。手术方法应根据具体情况决定。上组肾盂功能损害不严重者，可将输尿管切断，并移植于下组肾盂或其所属的输尿管。上组肾积水、感染、功能不良时，应将该部分肾组织切除，并将其所属的输尿管尽量低位切断，以免上组肾盂炎症波及下组肾盂，使全部肾脏遭受损害。重复输尿管单纯结扎术操作简单，因保留了其所属的畸形肾盂，可引起反复感染，故只有重复输尿管合并其他严重疾病、不能耐受较复杂手术时才考虑之。术中将重复之输尿管切断，移植于膀胱。为使术中准确辨认异位开口的输尿管，可于术前自异位输尿管口插入导管作标志，若找不到异位开口无法插管，亦可在膀胱镜下把导管插入正常开口的输尿管内，术中借以识别此为正常开口之输尿管，予以保留；而把另外一条输尿管切断、移植于膀胱。此手术适用于重复肾输尿管畸形合并输尿管异位开口伴滴尿者，将异位开口之输尿管移植于膀胱，既可解决该部分肾的梗阻性积水、感染，又可解决滴尿问题。
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输尿管镜取石术
周荣祥 曹洪玲 (滨州医学院256603)
输尿管镜取石术是治疗输尿管结石的主要方法之一。由于器械的不断完善及技术的提高，目前取石成功率已高达98%以上。输尿管镜分硬镜和软镜。硬镜分为长镜(输尿管肾镜)和短镜(输尿管镜)，依外径不同有F7～F12.5号；亦有镜鞘合一(输尿管工作镜)和镜鞘分开(输尿管诊断镜)镜之分。短镜的结构与膀胱镜相似，只是镜体长(33cm)、细(F9)，有直视和旁视两种。直视短镜的工作通道仅能通过可弯曲的器械，而旁视短镜则可应用硬直的器械。软镜为细长的软体镜，主要用于窥视检查。输尿管镜取石术适用于无血液系统疾病、无输尿管狭窄、无尿道狭窄、无前列腺增生及颈部抬高、无尿路感染的输尿管结石患者。
碎石术的适应症为：①结石直径>0.8cm，表面不光滑，形状不规则；②结石与输尿管壁相嵌紧密，导丝不能通过；③结石伴输尿管息肉；④体外冲击波碎石术(ESWL)后形成的石街。手术在硬脊膜外麻醉或腰麻下进行，取膀胱截石位，男性患者双腿放低一些，以免尿道成角，插镜困难。输尿管镜经尿道进入膀胱，认清管口后，先用输尿管镜液压灌注泵扩张输尿管口和输尿管壁，再插入输尿管镜。不能插入时，应用金属橄榄头扩张器、Teflon扩张管或输尿管气囊扩张管扩张后再插镜。若仍不能插入，则先向输尿管内插入导丝，将输尿管镜套入此导丝内，沿导丝将镜推入。如有输尿管狭窄(输尿管手术后)，最好先用气囊导管扩张狭窄区，采用“上挑式”进镜法。进入输尿管腔后，摆动至能清楚地看到管腔的角度，边看边小心地向前推进，切莫盲目粗暴操作。如结石周围有息肉形成，甚至掩盖结石时，可应用激光将息肉切除。方法是经输尿管镜工作通道插入激光导光纤维，激光束垂直照射息肉蒂部，使其炭化或气化。显露结石，仔细观察，若结石较大、形态不规则，与输尿管粘膜粘连紧密，可选用超声碎石器、激光碎石器、液电碎石机或气压弹导碎石机将结石破碎。将结石粉末用水冲出，小结石块用取石钳取出；较大结石块位于输尿管上段时，应将其推入肾内，再用ESWL碎石。
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套石术适用于直径<0.8cm、形状规则、表面光滑、周围无息肉形成及与输尿管壁之间有空隙的结石。手术采用上述麻醉及体位。输尿管镜进入膀胱后，先向输尿管内插入导丝，在X线监视下推入，使其前端越过结石。经输尿管镜工作通道沿导丝插入F5输尿管导管，前端越过结石。退出导丝，经导管插入吴氏取石网篮，超出导管，取石网篮自然张开。退出导管，用“上挑式”进镜法将输尿管镜沿取石网篮丝，在直视下轻巧地插入输尿管内，达结石。在高压灌注及输尿管镜推动下，结石上移，落入取石网篮中。收紧网篮，在直视下与输尿管镜一同取出。输尿管内置支架引流管。
输尿管镜取石术与开放性手术相比，具有成功率高、损伤小、恢复快、并发症少等特点。但其仍为侵袭性操作，并发症发生率为2%～8%。常见并发症为：①插镜失败：多因输尿管末端异常(异位开口、输尿管囊肿)、膀胱颈抬高、管口及输尿管狭窄、输尿管痉挛及水肿所致。对解剖异常者应放弃插镜 ，水肿、痉挛及狭窄者经扩张后多能插镜成功。②输尿管粘膜下损伤形成假道：多发生于输尿管口及壁间段、输尿管扭曲成角处及结石嵌顿处。先插入导丝，在直视下沿导丝轻柔地进镜多能避免发生。③输尿管穿孔：多为盲目应用取石钳、套石蓝粗暴取石或不适当使用碎石器(机)引起。出现尿外渗、腹胀时，应立即置入双J导管引流；若不能置入导管而症状明显，则改行开放性手术。④输尿管断裂：为最严重的并发症。多因结石较大，用套石篮强行取石或强行扩张输尿管粗暴插镜引起。一旦发现，应立即行开放手术。⑤输尿管狭窄和闭塞：为手术损伤引起。术后应定期复查，发现狭窄时应及时行扩张术；狭窄严重影响肾功能者，则施行开放性手术修复。
对输尿管结石，输尿管镜取石术与ESWL均为有效方法。对输尿管下段结石，输尿管镜取石术结石排空率高，可同时处理双侧结石及合并输尿管狭窄或息肉的结石；而ESWL的结石排空率低。
随着输尿管镜的更新和完善，其应用范围逐步拓宽。经输尿管镜工作通道不仅可取出输尿管异物，解除输尿管狭窄，还可行止血、切除息肉及肿瘤等治疗。新型软镜的前端不仅可上下弯曲，且易进入肾盏，经工作通道可置入各种器械进行诊断和治疗，具有广泛的应用前景, http://www.100md.com
单位：
关键词：
山东医药001130输尿管狭窄
王振声 赵庆利
输尿管狭窄的诊断比较困难。其临床表现以腰背酸痛、腹部包块、血尿和尿路刺激症状为主，但缺乏特异性。B超检查多能发现患侧肾积水，但仅能作为筛选手段。
目前，诊断输尿管狭窄的主要手段为IVU、膀胱镜和逆行造影检查。IVU能显示输尿管狭窄者很少，常表现患侧不显影或肾积水。膀胱镜检查能直接观察到患侧输尿管口蠕动、排尿频率明显少于健侧，逆行肾盂输尿管造影可直接观察狭窄段的直径和长度。根据其他影像学所提供的可疑部位进行薄层CT扫描，可明确诊断。
, 百拇医药 输尿管狭窄的治疗方法很多，临床上应根据狭窄部位、长度及医疗条件选择。现将常用的治疗方法介绍如下。
1 常用手术治疗方法
1.1 输尿管―输尿管吻合术 适用于狭窄段<4cm的中、上段狭窄，手术采用3-0肠线全层缝合。如输尿管两断端口径不一致或较细，可行斜形吻合。若估计吻合后输尿管受牵拉张力过高，可充分游离肾脏，尽量减少张力。
1.2 输尿管―膀胱吻合术、膀胱悬吊再吻合术或管状膀胱瓣输尿管吻合术 适用于狭窄段<4cm的中、下段狭窄。
1.3 带蒂大网膜包被术 适用于狭窄段4～10cm者。术中先松解输尿管，纵行切开狭窄段，切开侧腹膜，找到大网膜后将其裁剪、展平，用带蒂大网膜包被狭窄段，3-0肠线固定。此术式优点为：①将带蒂大网膜包绕于输尿管周围以替代部分缺损，有利于维持泌尿系统的动力学功能；②大网膜覆盖部位不致形成坚硬的纤维组织，若结石复发需要手术时也比较容易；③尤适用于伴有感染、糖尿病等影响组织愈合的疾病；④可填充盆腔或会阴部局限性组织缺损，有利于消灭死腔。带蒂大网膜取材方便，能保证血运，具有吸收、抗炎功能，其手术简单，成功率高。手术时缝合应严密，应避免结扎大网膜主要供应血管。
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1.4 阑尾代输尿管成形术 亦适用于狭窄段<4cm者。Kuiss等于1959年首次成功用阑尾代替腰段输尿管。阑尾的结构近似输尿管，管腔平均直径约0.6cm，亦与输尿管近似。该法适用于病变在右侧者，且阑尾必须正常、管腔通畅、长度适当。术中应保留阑尾系膜及动静脉，于靠近盲肠0.5cm处切断阑尾，于后腹膜后间隙行阑尾尖部与输尿管近端、基底部与远端或膀胱吻合，术毕放置输尿管支架管。
1.5 回肠代输尿管术 适用于输尿管狭窄段>10cm者。 1909年Melinkoff首先将回肠代输尿管术应用于临床，1957年我国报告首例。由于回肠系膜较长，粗细适当，有良好的蠕动性，故移植后可保证肾盂与膀胱的通畅引流。术中游离肠袢30cm，通过结肠旁腹膜切口，将其放在结肠旁，根据具体情况将游离肠袢上端与肾盂、肾下盏或输尿管用3-0肠线间断吻合，外层用1-0丝线加固；下端与膀胱吻合。因术后可发生逆流、感染、低钾血症等并发症，故应用时应慎重。
1.6 自体肾移植术 适用于输尿管狭窄段>10cm者。1963年Hardy用此术成功地治疗1例输尿管高位损伤患者。必要时可考虑应用。
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2 腔内治疗
2.1 腔内输尿管切开术 主要适用于短段(<1.5cm)输尿管狭窄。手术采用腔内器械，通过顺行、逆行及两者结合的方法切开狭窄段，并放置支架管。术中应注意：①狭窄段周围脂肪或瘢痕组织均应行全层切开；②保持输尿管上皮和管壁的完整性，以利于再生；③保持输尿管血供；④采用适当的支架管，以减少尿外渗造成输尿管周围瘢痕形成。
2.2 输尿管旋切术 我院成功地应用此法治愈下段输尿管狭窄1例。方法为通过膀胱镜逆行插入导丝，在电视监控下沿导丝置入旋切导管，以2800r/min的速度旋切，将切下的斑块压入收集室内。切除后退出旋切管，应用球囊扩张，术毕留置支架管。
2.3 记忆合金支架治疗输尿管狭窄 90年代初国外开始将此法应用于临床。手术要点为通过膀胱镜或输尿管镜，在X线透视下将记忆支架置于狭窄段输尿管内。优点为：①支架有良好的组织相容性，尿路上皮可覆盖支架，以恢复输尿管粘膜的连续性；②不受狭窄长度的限制，若狭窄长度大于支架长度，可置入2个支架，支架间应至少重叠1cm；③不影响输尿管蠕动和抗逆流机制，再狭窄率低；④放置容易，且不易移位。该方法的临床应用经验较少，尚需进一步探讨。
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2.4 输尿管球囊扩张术 Banner认为，球囊扩张适用于部分良性输尿管狭窄或作为其他方法的辅助治疗。手术要点为经膀胱镜将气囊扩张管插入输尿管管口，注入造影剂，显示狭窄段，在X线监视下将气囊置于输尿管狭窄段，气囊加压至0.2mPa，并持续1分 钟；反复操作2～3次。一般2～3个月扩张1次，坚持1～2年。 并发症有输尿管穿孔、腹膜后囊肿或脓肿、狭窄复发或出现新的狭窄。目前，该法多用于辅助治疗。
王振声(山东省千佛山医院250014)
赵庆利(山东省千佛山医院250014)
输尿管周围炎
谭保斌 刘海涛
(潍坊医学院附属医院261031)
输尿管周围 炎又称腹膜后纤维化，其病理特征为围绕输尿管及邻近大血管周围大量纤维组织增生、胶原沉积；分为原发性和继发性两大类。原发性系自身变态反应引起的大血管病变，以动静脉粥样硬化为主。当血管周围渗出物被吸收后，纤维母细胞增生、胶原沉积，形成纤维组织，压迫血管、输尿管引起梗阻；继发性分为恶性和非恶性输尿管周围炎，其发生与类癌综合征和肿瘤局部产生5-羟色胺及其代谢产物增高有关。本病很少见，好发年龄为40～60岁，男性多见。本病临床表现与病变进程密切相关。约90%的患者发病早期表现为两侧下腹部或腰骶部疼痛，可放射至两侧外阴部；大部分为钝痛，有时疼痛非常剧烈，服麻醉药镇痛无效。早期可有疲乏、体温升高、体重减轻、食欲不振等表现。病变后期纤维组织收缩，如压迫输尿管则可引起上尿路梗阻，出现腰部胀痛。一般无肉眼血尿，偶有镜下血尿，合并感染时尿中有脓细胞。病变严重者可累及肾门、下腔静脉或髂血管，并向两侧发展。
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1 诊断
该病目前尚无定性诊断方法，有人提出其诊断主要依靠病史及ESR、IVU、B超、CT检查结果。IVU检查的典型征象为：①不同程度的双侧肾盂输尿管积水及输尿管扭曲；②输尿管压迫症状，输尿管变细呈梭状，严重者呈僵直性狭窄；③输尿管向内侧方向移位。因肾脏多有积水，故显影不良或不显影。我们认为逆行肾盂造影诊断价值更大。ESR虽无特异性，但能够监测疾病的进展情况。B超检查可表现为以骶骨岬为中心、边缘光滑的相对无回声光团，此光团可向头、尾侧延伸，此项检查可作为随访治疗效果和监测肾积水变化的手段。CT可排除腹膜后肿瘤，如发现脊柱两侧具有对称连续性斑块样软组织肿块，高度提示本病；可同时在CT引导下作腹腔内穿刺活检，以明确诊断。MRI表现不一，T1、T2加权像信号强度介于腰大肌与脂肪之间，肿块内有含流空信号的腹主动脉和下腔静脉为其特征。MRI可观察到输尿管纤维化程度及累及的血管情况。国外报道，应用腔内超声检查能鉴别不同原因所致的输尿管梗阻，对选择治疗方案有指导作用。
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2 治疗
皮质激素 治疗对本病有一定效果。国外有人报道采用强的松治疗6个月后，输尿管梗阻明显减轻。我们认为，早期或进展期患者可行免疫抑制治疗，并定期复查，病情若能控制并缓解，可连续应用半年后再逐渐减量。对肾功能不全和全身情况差者，皮质激素的应用有助于改善全身状况，以备择期手术。如果存在明显肾积水和输尿管压迫征象，可放置输尿管导管或双J管行内引流，以改善肾功能。若无效则行单侧或双侧肾造瘘。
目前，输尿管周围炎的手术治疗多采用单纯松解输尿管并移至腹腔、大网膜包裹外移及腹腔瓣固定输尿管术等。输尿管松解后移至腹腔改善了输尿管的位置，但存在着易成角、屈曲或扭转之缺点。输尿管松解后用带蒂大网膜包裹并置于原位，输尿管的解剖位置不变，有利于蠕动恢复或尿液引流。输尿管被包裹后易与纤维化环境分隔，具有吸收抗感染等功能，可防止纤维包裹，提高远期疗效。如纤维化累及输尿管壁，术中应尽可能切除病变输尿管，以减少术后复发。吻合后的输尿管应远离原纤维化位置，以免造成炎症复发、再狭窄。近来国外报道腹腔镜输尿管松解术，术中将输尿管移至腹腔内，取得良好疗效。该术具有创伤小、住院时间短、并发症少等优点，有条件的医院可推广 使用。
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输尿管损伤
徐祗顺 (山东医科大学附属医院250012)
因输尿管细长，隐蔽在腹膜后间隙，受到脊柱、椎旁肌肉、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，因而发生损伤的机率很小。但因其损伤后可发生尿外渗、尿瘘、输尿管梗阻和肾功能损害等并发症，故一经明确诊断，应积极治疗。输尿管损伤的原因大致分为四类：①手术损伤：多见于下腹部和盆腔手术。②外伤：包括贯穿伤和非贯穿伤。③器械损伤：多系采用器械行输尿管内检查时操作不慎所致。④放射性损伤。
1 诊断
输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血尿、无尿、输尿管梗阻及感染。如能早期诊断，则手术修复比较简单，术后恢复良好，并发症少。施行盆腔手术时如发现下列情况应考虑到输尿管损伤：①不断有淡红色水样液体积聚于手术野或盆底部，或见有液体不断由某处流出。此时可静脉注入40mg靛胭脂，一般注射后6～10分钟尿液即呈蓝色，若伤口中见蓝色液体溢出，可诊断为输尿管损伤并据此判断损伤部位。②术中见上段输尿管突出、充盈、扩张，应考虑其下段可能被误扎或钳夹，并进一步探查。疑有输尿管损伤时可行输尿管插管证实。导管可经膀胱镜插入或做膀胱切口、输尿管切口、肾盂切口等插入，必要时注射造影剂摄片检查。外伤或器械导致的输尿管损伤主要依据临床表现诊断，如尿外渗、疼痛、腹部肿块、腹膜炎、尿瘘等。大部分输尿管损伤不能早期诊断，多在损伤后数天或数周出现症状才引起注意，此时可行下列检查：①静脉肾盂造影：90%以上的输尿管损伤能通过静脉肾盂造影显示。主要表现为造影剂受阻或输尿管不显影，造影剂排泄受影响，造影剂外渗及上段输尿管扩张等。②逆行输尿管造影：可明确诊断和确定损伤部位。③经膀胱镜输尿管插管、静脉注射靛胭脂：一般用于阴道漏尿者。
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2 治疗
输尿管损伤的治疗目的为恢复正常的排尿通路和保护患侧肾脏功能。盆腔手术中发现的输尿管损伤伤口新鲜、没有污染，应一期修复。损伤24小时以上者组织已发生水肿或伤口污染明显，一期修复有困难且易失败，宜先行暂时性肾造瘘，待3个月后再行修复手术。输尿管损伤修补术要清创彻底，于无张力下行匙形吻合，术后置输尿管支架管及腹膜 后引流。临床应根据损伤部位选择术式：①下段输尿管损伤：下1/3段输尿管损伤可选择膀胱腰肌悬吊术，有条件时行抗返流术式；输尿管被结扎尚未切断时，可行一期输尿管吻合；输尿管被部分切除或过短时可行膀胱瓣输尿管成形术；若尿性囊肿范围较大或盆腔感染严重时，则可行输尿管―输尿管吻合术，即一侧输尿管近端部分与对侧输尿管吻合，使吻合远离病变区域。②中段输尿管损伤：最好采用一期输尿管吻合术或输尿管―输尿管吻合术。③上段输尿管损伤：最好采用一期输尿管吻合术，若输尿管广泛缺损，可行自体肾移植或肠代输尿管术。目前，大多数学者行输尿管损伤修复吻合术时，吻合口处不放外支架，而放置双“J”导管，待切口愈合3～4周后经膀胱镜取出导管。双“J”导管的优点是可防止支架管移动，保证输尿管愈合并能防止尿外渗。
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先天性巨输尿管
郭同本 (烟台毓璜顶医院264000)
先天性巨输尿管症是一种较为少见的输尿管疾病，其主要特点是没有机械性梗阻，但有不同程度的输尿管扩张，通常分为返流性巨输尿管、梗阻性巨输尿管和非返流非梗阻性巨输尿管三种类型。
1 病因
1923年Caulk首先描述本病，但其发病原因迄今尚未完全阐明。Murnaghan认为，导致梗阻的主要原因是末段输尿管内肌肉结构改变；Creevy认为是输尿管末段肌肉肥厚，粘膜及粘膜下有轻度炎症；而Mackinnon和Tanagho等则认为，末段输尿管壁内段有环肌而纵肌缺乏，是造成功能性梗阻的主要原因。Notley认为，肌层和粘膜下有大量胶原纤维增生是导致输尿管引流差继而引起扩张的主要原因。还有人认为，远端输尿管壁肌层排列紊乱和功能性梗阻段的肌束与胶原纤维比例失调是巨输尿症的主要病因。
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2 临床表现
本病临床表现差异很大，轻者症状不明显，重者表现为腰酸胀痛、血尿、尿路感染及继发结石，有肾功能损害者可表现为贫血、乏力、食欲不振、恶心呕吐，合并感染者可有高热、败血症等表现。部分患者以尿急、尿频、尿痛为始发和主要症状。
3 诊断
先天性巨输尿管一般不难诊断，主要根据临床表现、尿路X线造影、超声和膀胱镜检查。对反复发作尿路感染、腹部包块、腰酸胀痛、贫血、高血压及进行性肾功能不全者应考虑本病。
静脉尿路造影(IVU)可见扩张段前狭窄输尿管呈漏斗状移行或突然狭窄，充盈均匀但较浅淡，呈短尖“鸟嘴”状，有的充盈细长呈“鼠尾”状，边缘光滑，有的扩张之输尿管近膀胱处突然充盈终止呈“杵”状。狭窄段以上的输尿管继发性扩张甚至迂曲变形，大多数以盆腔为著，扩张之输尿管管径为1～4cm，整个输尿管向中线偏移，排空延缓。逆行插管可顺利通过F4～6号导管是巨输尿管末端功能性梗阻的特点，如插管困难，应高度怀疑机械性梗阻的存在。如膀胱镜检查膀胱粘膜三角区、颈部及双侧输尿管口均正常，则可排除输尿管囊肿、膀胱颈狭窄引起的巨输尿管症。一般认为，先天性巨输尿管症的特征为：①输尿管不同程度扩张；②无器质性输尿管梗阻；③无下尿路梗阻性病变；④无膀胱输尿管返流；⑤无神经源性膀胱功能障碍；⑥输尿管膀胱连接处解剖基本正常，功能性梗阻管腔正常。
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4 治疗
本病的治疗原则是保证输尿管引流通畅，保护肾脏功能。儿童先天巨输尿管病情发展较快，肾损害较重，应尽早手术为宜。成年病例由于病变相对稳定，病情发展较慢，应根据肾功能情况选择不同治疗方法。对年老体弱、有心肺合并症而无氮质血症者可随访观察，定期行IVU或B超、血生化检查，采取保护肾功能措施；亦可选择膀胱镜逆行插管行输尿管下段扩张(需注意无菌操作，扩张前用抗生素3～5天)。对输尿管扩张严重并有肾功能损害者，应行功能性狭窄段输尿管切除、输尿管膀胱抗返流吻合术。对于管径>1.5cm者，应于输尿管剪裁或折叠术后行抗返流吻合。对单侧巨输尿管肾功能丧失而对侧肾功尚好者，应行患侧肾输尿管切除。对双侧巨输尿管症且出现氮质血症者，应先经膀胱镜于双侧输尿管插入双“J”管，待肾功能改善后行双侧或先行肾功能较好的一侧输尿管功能性梗阻段切除，行输尿管膀胱抗返流吻合；其膀胱粘膜下隧道长度应不小于2cm，以免术后发生膀胱输尿管返流。
原发性输尿管肿瘤
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蒋绍博 程继义 (山东省立医院250021)
输尿管肿瘤临床少见。近年来，随着诊断水平的提高和人均寿命的延长，其发病率有增高趋势。输尿管肿瘤分为原发性和继发性两类。前者起源于输尿管，后者多由身体其它部位肿瘤种植、浸润或经血行淋巴转移所致。原发性输尿管肿瘤以尿路上皮肿瘤居多，多数为尿路上皮癌，来自其它结缔组织的肿瘤很少。输尿管肿瘤有多器官发病倾向，一般认为，输尿管癌同时或先后出现肾盂、膀胱、尿道上皮癌者达50%左右。输尿管肿瘤多见于男性，约3/4肿瘤位于输尿管下1/3段，双侧发病较少见。恶性肿瘤多发生于40岁以上中老年人，良性肿瘤多见于年轻人。
1 诊断
输尿管肿瘤的典型临床表现为无痛性肉眼血尿，亦可表现为镜下血尿，血尿严重程度与肿瘤良恶性无明显关系，良性肿瘤亦可出现严重肉眼血尿。部分患者表现为轻度腰痛，多为血块通过输尿管所致，疼痛可沿输尿管行径向下腹部、会阴部放射。恶性肿瘤晚期可出现恶液质、肿瘤转移部位症状。
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输尿管插管逆行造影和经皮穿刺顺行尿路造影是诊断输尿管肿瘤的主要方法，90%左右的患者表现为输尿管充盈缺损。排泄性尿路造影常不能发现肿瘤，但可发现患侧肾积水，表现为充盈缺损者较少(仅占10%～20%)。膀胱镜检查可发现肿瘤向输尿管口突出和输尿管口喷血，并可发现伴发的膀胱肿瘤，对于输尿管肿瘤的诊断非常重要。如以上检查方法仍不能确诊，有条件时可做输尿管镜检查。尿脱落细胞学检查对于输尿管癌的诊断有帮助，且阳性率较高。其阳性改变可能出现于影像学改变以前，可作为发现输尿管肿瘤的线索和术后复查的方法。
造影检查发现输尿管充盈缺损后应注意与输尿管息肉和输尿管结石鉴别。输尿管癌的充盈缺损多不规则，病变处输尿管边缘消失，肿瘤下方输尿管呈“高脚酒杯”状扩张，即Bergman’s征；逆行造影时上述表现更为明显。此外，输尿管癌常发生于40岁以上中老年人，患者尿中常可发现癌细胞，据此可与输尿管息肉鉴别。输尿管息肉充盈缺损表现为边缘光滑的长条状，有时可见向一侧或两侧扩张；输尿管息肉常发生于40岁以下的青年人，病程较长，尿细胞学检查阴性。输尿管结石(尤其是尿酸结石)的特点是输尿管壁紧贴结石，输尿管无明显扩张。一般输尿管结石与输尿管良性肿瘤均无Bergman’s征。
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2 治疗
输尿管肿瘤一旦确诊应以手术治疗为主，放疗和化疗等常用于有转移的恶性肿瘤。手术方法的选择取决于病变性质、部位、范围，以及有无转移。术前应注意对侧有无病变，并观察对侧肾功能状况。由于输尿管壁较薄，恶性肿瘤易穿破壁层而侵及邻近组织或发生淋巴结转移，进而向脊柱、肺、肝等处转移，故原则上输尿管癌应早期行肾、输尿管全切，包括输尿管口在内、直径2cm的膀胱壁。目前认为，低分级、低分期的肿瘤行根治性手术或保守治疗效果均很好，中分级肿瘤最好行根治性手术切除，高分级、高分期肿瘤无论行保守治疗或根治性手术效果均很差。如肿瘤位于输尿管上段或中段，低分级且为单个肿瘤，可行输尿管部分切除术；如为多发或高分级肿瘤，应行肾输尿管切除术；远段输尿管肿瘤如分级较低，可行远段输尿管切除、输尿管膀胱吻合术，否则应行肾输尿管全切术。保守性手术适用于孤立肾、双侧肿瘤、较小的息肉状低分级肿瘤或身体情况很差者。双侧弥漫性肿瘤或孤立肾弥漫性肿瘤较少见，可于双侧肾切除后行血液透析治疗，或行肾移植。对上尿路尿细胞学检查阳性而放射性造影检查正常者，应于排泄性或逆行尿路造影后行输尿管镜检查，而不应盲目行手术治疗。
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下腔静脉后输尿管
李 青 黄世明 (山东省千佛山医院250014)
下腔静脉后输尿管指输尿管上1/3位于腔静脉之后，在腔静脉与主动脉之间绕到腔静脉之前，然后按正常通路进入膀胱，是较为少见的输尿管畸形。胚胎时后肾从骨盆上升，穿过静脉环达腰部，此静脉环称为肾环，分为前后两部分，输尿管从中经过。下腔静脉由肾环后面组成，因此输尿管的位置应在下腔静脉的前方。如果后主静脉不萎缩，代替了肾环后面的部分，肾环前部即变成下腔静脉，使输尿管的位置位于下腔静脉的后方，即成为下腔静脉后输尿管。本病在尸检中男较女多3～4倍，在临床上男女之比为2.8∶1，可并发肾脏发育不全、旋转不良、肾积水、蹄铁形肾等畸形。本病系由于下腔静脉发育异常所致，故有人将其称之为输尿管前下腔静脉。
1 诊断
本病典型表现为右侧输尿管绕过腔静脉之后走向中线，再从内向外沿正常路径至膀胱。肾盂及上段输尿管伸长扩张，但不一定都发生梗阻。临床上可分为两型，Ⅰ型较为常见，有肾积水及典型梗阻征象，梗阻近端输尿管呈鱼钩状，梗阻部位在髂腰肌缘，该点输尿管先走向头侧，再走向腔静脉后方；Ⅱ型没有肾积水或仅有轻度肾积水，输尿管在更高位置走向腔静脉后方，肾盂和输尿管几乎呈水平位，无扭曲。如有梗阻，则系位于腔静脉侧壁的输尿管受椎旁组织的压迫所致。
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血尿是本病的常见表现，多为全程血尿。还可因右侧输尿管受压梗阻、尿液引流不畅引起右侧腰、腹部不适、疼痛，疼痛多呈钝痛或绞痛。也可因并发尿路感染或结石而出现尿痛、尿频、尿急，尿液混浊，疼痛等。本病诊断除临床表现外，主要依靠静脉尿路造影或逆行尿路造影。其可显示上段输尿管呈典型的“S”形或镰刀形弯曲，肾盂及输尿管上1/3有积水、扩张。如先做右侧输尿管插管，然后做下腔静脉造影，可见右侧输尿管包绕下腔静脉。B超、CT及MRI对诊断本病亦有帮助。
2 治疗
下腔静脉后输尿管可以不影响肾脏的尿液排流或影响很轻，故如无感染，不影响肾功能或仅有轻度肾积水而无明显症状，则没有必要立即行手术治疗，可继续观察。
部分患者位于腔静脉后的一段输尿管形成梗阻，其原因可能是解剖学因素所致，也可能是先天性闭锁或输尿管周围炎或单纯性感染所致；单纯由于腔静脉的外在压迫未必引起梗阻。不管什么原因造成的梗阻，只要有反复发作性疼痛、肾积水及无尿表现，则应行手术治疗。肾盂及上1/3段输尿管积水较明显且症状较重者，应做输尿管切断，将输尿管移至下腔静脉前做输尿管端端吻合术。如下腔静脉后的一段输尿管正常、有收缩力，可将输尿管在腔静脉右侧切断，游离腔静脉后的一段输尿管，并将其拖出，在腔静脉前做端端吻合。如腔静脉后的一段输尿管近乎闭锁，收缩力差或粘连较紧，不易分离，而输尿管长度又较充裕，可将此段输尿管切除或旷置，将够长的两断端做端端吻合。腔静脉后一段输尿管有时外观虽然正常，但功能仍有缺陷，故多需要切除。如需切除的输尿管较长，对端吻合后仍有张力，可游离肾脏，并将输尿管向下牵拉，这样可以缩短输尿管两断端间缺损差距2～3cm。如缺损较大，可用阑尾做输尿管替代术。对对侧肾功能严重受损者，可考虑将下腔静脉在肾静脉下切断结扎，或切断后转移至输尿管后做端端吻合术。如腔静脉本身畸形，则将压迫输尿管的前支静脉切断后，即可解除输尿管梗阻。如患侧肾脏已完全破坏，可考虑行肾切除。
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重复输尿管与输尿管异位开口
杨德安 杨全新 (济南军区总医院250031)
肾盂和输尿管重复畸形临床较为常见。少数表现为双肾盂合并部分输尿管重复，一般无任何临床症状，称为不完全性肾盂输尿管重复畸形。多数情况下肾盂输尿管均有重复畸形，临床可出现尿路梗阻、滴尿等症状，称为完全性肾盂输尿管重复畸形，亦称双输尿管畸形。因男女胚胎发育异常，男性输尿管口异位不会开口于尿道外括约肌的远侧，故无滴尿现象；而女性输尿管口可异位在随意括约肌的远侧，故可在两次定时排尿的间歇期有滴尿现象。
1 诊断
该病的诊断包括了解患肾功能、输尿管口位置、输尿管数目、输尿管异位开口与上下组肾盂的关系。泌尿系排泄性造影可初步了解两侧肾盂输尿管的病变情况，但重复肾的功能较差，造影结果有时仅显示患侧肾盂较低，往往经手术探查时才能发现扩大的重复输尿管。为确定诊断和了解输尿管开口于膀胱的位置，可作膀胱镜检查。一般两个输尿管管口靠近，上组肾盂开口于膀胱三角区，下组肾盂开口偏于外上方，在膀胱三角区的边缘邻近膀胱颈处。逆行肾盂造影可进一步了解上尿路的解剖结构。对不完全性输尿管畸形者检查时，可将输尿管导管退至输尿管下段或试插2根导管，注入造影剂以显示“Y”形输尿管。CT和MRI检查可发现肾脏畸形和上下两个肾盂，尤其近年来开展的MRI水成像技术可更清晰地显示扩张的重复肾盂，对诊断有重要价值。如欲明确输尿管异位开口的位置，对男性患者可用尿道膀胱镜检查；女性患者可仔细观察阴道、前庭、尿道等处有无尿液自小孔流出，必要时可把美蓝注入膀胱，如不自主流出的尿液不带蓝色，则证明是异位开口。可试行自小孔插入导管进行造影，或留置导管于术中触诊，以确定异位开口的重复输尿管。
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2 治疗
大部分肾输尿管重复畸形无需治疗，只有在输尿管交叉压迫、狭窄或合并结石而引起梗阻性上尿路积水，伴不能控制的感染，输尿管异位开口出现滴尿等情况时才需要施行手术治疗。手术方法应根据具体情况决定。上组肾盂功能损害不严重者，可将输尿管切断，并移植于下组肾盂或其所属的输尿管。上组肾积水、感染、功能不良时，应将该部分肾组织切除，并将其所属的输尿管尽量低位切断，以免上组肾盂炎症波及下组肾盂，使全部肾脏遭受损害。重复输尿管单纯结扎术操作简单，因保留了其所属的畸形肾盂，可引起反复感染，故只有重复输尿管合并其他严重疾病、不能耐受较复杂手术时才考虑之。术中将重复之输尿管切断，移植于膀胱。为使术中准确辨认异位开口的输尿管，可于术前自异位输尿管口插入导管作标志，若找不到异位开口无法插管，亦可在膀胱镜下把导管插入正常开口的输尿管内，术中借以识别此为正常开口之输尿管，予以保留；而把另外一条输尿管切断、移植于膀胱。此手术适用于重复肾输尿管畸形合并输尿管异位开口伴滴尿者，将异位开口之输尿管移植于膀胱，既可解决该部分肾的梗阻性积水、感染，又可解决滴尿问题。
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输尿管镜取石术
周荣祥 曹洪玲 (滨州医学院256603)
输尿管镜取石术是治疗输尿管结石的主要方法之一。由于器械的不断完善及技术的提高，目前取石成功率已高达98%以上。输尿管镜分硬镜和软镜。硬镜分为长镜(输尿管肾镜)和短镜(输尿管镜)，依外径不同有F7～F12.5号；亦有镜鞘合一(输尿管工作镜)和镜鞘分开(输尿管诊断镜)镜之分。短镜的结构与膀胱镜相似，只是镜体长(33cm)、细(F9)，有直视和旁视两种。直视短镜的工作通道仅能通过可弯曲的器械，而旁视短镜则可应用硬直的器械。软镜为细长的软体镜，主要用于窥视检查。输尿管镜取石术适用于无血液系统疾病、无输尿管狭窄、无尿道狭窄、无前列腺增生及颈部抬高、无尿路感染的输尿管结石患者。
碎石术的适应症为：①结石直径>0.8cm，表面不光滑，形状不规则；②结石与输尿管壁相嵌紧密，导丝不能通过；③结石伴输尿管息肉；④体外冲击波碎石术(ESWL)后形成的石街。手术在硬脊膜外麻醉或腰麻下进行，取膀胱截石位，男性患者双腿放低一些，以免尿道成角，插镜困难。输尿管镜经尿道进入膀胱，认清管口后，先用输尿管镜液压灌注泵扩张输尿管口和输尿管壁，再插入输尿管镜。不能插入时，应用金属橄榄头扩张器、Teflon扩张管或输尿管气囊扩张管扩张后再插镜。若仍不能插入，则先向输尿管内插入导丝，将输尿管镜套入此导丝内，沿导丝将镜推入。如有输尿管狭窄(输尿管手术后)，最好先用气囊导管扩张狭窄区，采用“上挑式”进镜法。进入输尿管腔后，摆动至能清楚地看到管腔的角度，边看边小心地向前推进，切莫盲目粗暴操作。如结石周围有息肉形成，甚至掩盖结石时，可应用激光将息肉切除。方法是经输尿管镜工作通道插入激光导光纤维，激光束垂直照射息肉蒂部，使其炭化或气化。显露结石，仔细观察，若结石较大、形态不规则，与输尿管粘膜粘连紧密，可选用超声碎石器、激光碎石器、液电碎石机或气压弹导碎石机将结石破碎。将结石粉末用水冲出，小结石块用取石钳取出；较大结石块位于输尿管上段时，应将其推入肾内，再用ESWL碎石。
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套石术适用于直径<0.8cm、形状规则、表面光滑、周围无息肉形成及与输尿管壁之间有空隙的结石。手术采用上述麻醉及体位。输尿管镜进入膀胱后，先向输尿管内插入导丝，在X线监视下推入，使其前端越过结石。经输尿管镜工作通道沿导丝插入F5输尿管导管，前端越过结石。退出导丝，经导管插入吴氏取石网篮，超出导管，取石网篮自然张开。退出导管，用“上挑式”进镜法将输尿管镜沿取石网篮丝，在直视下轻巧地插入输尿管内，达结石。在高压灌注及输尿管镜推动下，结石上移，落入取石网篮中。收紧网篮，在直视下与输尿管镜一同取出。输尿管内置支架引流管。
输尿管镜取石术与开放性手术相比，具有成功率高、损伤小、恢复快、并发症少等特点。但其仍为侵袭性操作，并发症发生率为2%～8%。常见并发症为：①插镜失败：多因输尿管末端异常(异位开口、输尿管囊肿)、膀胱颈抬高、管口及输尿管狭窄、输尿管痉挛及水肿所致。对解剖异常者应放弃插镜 ，水肿、痉挛及狭窄者经扩张后多能插镜成功。②输尿管粘膜下损伤形成假道：多发生于输尿管口及壁间段、输尿管扭曲成角处及结石嵌顿处。先插入导丝，在直视下沿导丝轻柔地进镜多能避免发生。③输尿管穿孔：多为盲目应用取石钳、套石蓝粗暴取石或不适当使用碎石器(机)引起。出现尿外渗、腹胀时，应立即置入双J导管引流；若不能置入导管而症状明显，则改行开放性手术。④输尿管断裂：为最严重的并发症。多因结石较大，用套石篮强行取石或强行扩张输尿管粗暴插镜引起。一旦发现，应立即行开放手术。⑤输尿管狭窄和闭塞：为手术损伤引起。术后应定期复查，发现狭窄时应及时行扩张术；狭窄严重影响肾功能者，则施行开放性手术修复。
对输尿管结石，输尿管镜取石术与ESWL均为有效方法。对输尿管下段结石，输尿管镜取石术结石排空率高，可同时处理双侧结石及合并输尿管狭窄或息肉的结石；而ESWL的结石排空率低。
随着输尿管镜的更新和完善，其应用范围逐步拓宽。经输尿管镜工作通道不仅可取出输尿管异物，解除输尿管狭窄，还可行止血、切除息肉及肿瘤等治疗。新型软镜的前端不仅可上下弯曲，且易进入肾盏，经工作通道可置入各种器械进行诊断和治疗，具有广泛的应用前景, http://www.100md.com