宫腔镜电切术
作者：卫 兵 姚 洁
单位：安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022
关键词：内窥镜；妇科外科手术；子宫疾病
安徽医科大学学报990432 中国图书资料分类法分类号：R713.4
1976年Neuwirth和Amin首次报道宫腔镜电切子宫粘膜下肌瘤，1992年专门用于妇科的手术宫腔镜问世〔1，2〕，开辟了妇科内镜手术的新纪元。我院自1998年7月引进宫腔电切镜，已完成宫腔电切术7例，取得了较好的效果，现总结如下。
1 材料与方法
收集我院自1998年7月～1999年2月妇科宫腔电切术7例，其中经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)4例，宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesion TCRA)2例，子宫纵隔切除术(transcervical resection of septum TCRS)1例。
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1.1 临床资料 例1～4，年龄分别为44， 28， 48， 22岁，例1， 3为经产妇，例2， 4为未孕妇，均因月经过多反复药物治疗无效入院，术前均作诊断性宫腔镜检查证实有粘膜下肌瘤。例1， 2在宫腔镜检查后第2， 5天行TCRM。例3， 4在宫腔镜检查后服用米非司酮每天12.5 mg，1月后行TCRM。
例5，39岁，G4P0，3次自然流产，1次宫外孕手术，末次妊娠为1996年难免流产，清宫后月经量少，1998年4月在我院诊断性宫腔镜证实为宫腔部分粘连，1998年8月在外院用诊断性宫腔镜试行分离无明显效果，1998年11月10日在我院行TCRA。
例6，34岁，G1P0，1995年早孕人工流产后一直未孕，曾在外院两次试行输卵管通液术未成功，1998年10月在我院诊断性宫腔镜证实为宫颈管粘连但有细小筛状通道，1998年11月23日行TCRA。
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例7，28岁，因结婚3年不孕，下腹痛1年入院，1998年10月经宫、腹腔镜联合诊断为双阴道、双宫颈、子宫纵隔及右侧卵巢巧克力囊肿，1998年11月6日行TCRS及阴道纵隔切除，同时开腹剥除巧克力囊肿。
1.2 器械 宫腔镜检查选用日本产Olympus型，外鞘7 mm；宫腔镜电切选用德国产Wolf型连续灌流式电切镜，外鞘9 mm；配套电切环为Wolf型；电切割发生器为ERBE-T400型；灌流装置为Wolf自动连续膨宫仪；术中监测B超为日本产Aloka-2100 X型实时线阵超声仪，探头频率3.5 MHz。
1.3 操作方法 术前阴道清洁，术前晚灌肠，均采用硬膜外麻醉，病人取截石位，膀胱适度充盈，常规消毒外阴、阴道、宫颈，扩张宫颈至9～10 mm，置入电切镜，连接电视监视录像系统及灌流系统，在监视器屏幕上观察宫腔病变情况，同时B超监测，再行电切。灌流压力设定在13.3 kPa，灌流速度为260 ml.min-1〔2〕。
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TCRM：例1为细蒂粘膜下肌瘤，切割环绕过瘤体达瘤蒂，一次切割瘤蒂成功，牵出肌瘤；例2～4为宽蒂及无蒂粘膜下肌瘤，从瘤体突出部开窗，分小块切割至瘤体达周围内膜水平，组织碎块可自动流出或被电切环带出。例1切除物为单个肌瘤，4 cm×2 cm×2 cm；例2～4为肌瘤碎块，总重量分别为20，5，25 g。病理报告证实均为子宫平滑肌瘤。
TCRA：扩张宫颈后，电切镜不能完全进入宫腔，例5为宫腔部分粘连，术前宫腔6 cm；例6为宫颈管粘连，术前探针仅进入3.5 cm，2例均在B超严密监测下切割分离，术后宫腔均达8 cm，术后宫腔内置有尾丝节育器。
TCRS：例7为子宫完全纵隔，电切镜从左侧宫颈进入，右侧宫颈管内插入宫颈扩张器，在宫颈内口水平切穿纵隔触及扩张器，再将纵隔完全切除使两侧宫底齐平，术后宫腔放置宫内节育器。
2 结果
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2.1 手术时间 例1～6手术时间40～100 min，平均为60 min，例7包括开腹手术耗时220 min。
2.2 灌流液及用量 例1～2选用50 g.L-1葡萄糖溶液，例3～7选用50 g.L-1甘露醇；灌流液用量500～8 000 ml，平均3 400 ml。
2.3 术中出血量 20～200 ml，平均110 ml，术后均仅有少量血水样液。
2.4 术后恢复 术后住院日2～4天，平均2.5天，常规应用抗生素，无术后并发症。术后6～24 h均可下床自由活动。
2.5 随访 术后随访3～10月，TCRM术后月经量明显减少，周期规律，经期正常，例3月经较少，已进入围绝经期；例5～7术后情况良好，3月后取出宫内节育器，月经均正常；例5有腹痛主诉，与月经周期无关，其余病例均无不适主诉，仍在随访中。
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3 讨论
3.1 临床价值 宫腔电切术使人们能在直视下解决宫腔病变，TCRM为有生育要求或惧怕开腹手术的妇女提供了替代子宫切除的方法；宫颈及宫腔粘连在以往多采用探针及宫颈扩张器盲目扩张的方法治疗，效果不确切且成功率不高，屡有损伤出现，TCRA能完全分离粘连，达到治愈目的；子宫纵隔在电切镜问世前全部需剖腹切开子宫纠正，TCRS可免除开腹，且效果更好。
与开腹手术相比，宫腔镜电切术具有损伤小、出血少、恢复快、疗效高等特点，本组病例基本达到在麻醉恢复后便可自由活动，病人无切口疼痛及感染之忧，术后2～4天出院。有作者认为，对诊断性宫腔镜证实的几乎所有宫腔病变均可通过宫腔电切镜达到治疗目的〔3〕。
3.2 疗效及并发症 本组所有TCRM均达到预期疗效，月经量明显减少，病人满意；TCRA及TCRS均在镜下达到治疗目的，效果确切，例5术前月经量少，术后恢复正常。
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并发症有子宫穿孔、出血、感染及水中毒等，本组无1例发生。B超监测能减少损伤机会，另外在TCRM时应防止切入过深，尽可能用顺行切除法，即由远及近切除；对于无蒂粘膜下肌瘤或内突型肌壁间肌瘤不要有“切净”的想法，因为肌瘤开窗后可自然向外挤出，且切割位基底部蛋白凝固变性，术后仍有部分可脱落，肌瘤不会再生长，一般要求切到与周围内膜齐平即可〔4〕，过于强调深切不可取。本组出血不多，无感染发生，主要在于注意无菌操作，减少反复进出宫腔次数，术后常规抗生素应用等。水中毒是由于大量非离子灌流液吸收使体液超负荷而致血液稀释低钠血症，有死亡病例报道〔5〕，本组未发生。预防措施应控制膨宫压力在最小有效范围内，尽量缩短手术时间，并记录进出膨宫液量的差额，若差额大于1 000～1 500 ml应停止手术〔4〕。
作者简介：卫 兵，男，34岁，主治医师
参考文献
, 百拇医药
1 夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景. 中华妇产科杂志， 1997;32(5):259
2 中华妇产科杂志编辑委员会. 妇科内镜操作规范(草案). 中华妇产科杂志， 1997;32(5):273
3 冯力民, 夏恩兰, 段惠兰 等. 宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例效果分析. 中华妇产科杂志， 1997;32(5):285～286
4 施永鹏, 冯缵冲. 粘膜下子宫肌瘤的宫腔镜电切术. 实用妇产科杂志， 1999;15(1):52
5 陈 芳, 王 艳. 宫腔镜电切术62例临床分析. 实用妇产科杂志， 1998;14(2):87
1999-06-20收稿
1999-08-23修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022
关键词：内窥镜；妇科外科手术；子宫疾病
安徽医科大学学报990432 中国图书资料分类法分类号：R713.4
1976年Neuwirth和Amin首次报道宫腔镜电切子宫粘膜下肌瘤，1992年专门用于妇科的手术宫腔镜问世〔1，2〕，开辟了妇科内镜手术的新纪元。我院自1998年7月引进宫腔电切镜，已完成宫腔电切术7例，取得了较好的效果，现总结如下。
1 材料与方法
收集我院自1998年7月～1999年2月妇科宫腔电切术7例，其中经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)4例，宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesion TCRA)2例，子宫纵隔切除术(transcervical resection of septum TCRS)1例。
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1.1 临床资料 例1～4，年龄分别为44， 28， 48， 22岁，例1， 3为经产妇，例2， 4为未孕妇，均因月经过多反复药物治疗无效入院，术前均作诊断性宫腔镜检查证实有粘膜下肌瘤。例1， 2在宫腔镜检查后第2， 5天行TCRM。例3， 4在宫腔镜检查后服用米非司酮每天12.5 mg，1月后行TCRM。
例5，39岁，G4P0，3次自然流产，1次宫外孕手术，末次妊娠为1996年难免流产，清宫后月经量少，1998年4月在我院诊断性宫腔镜证实为宫腔部分粘连，1998年8月在外院用诊断性宫腔镜试行分离无明显效果，1998年11月10日在我院行TCRA。
例6，34岁，G1P0，1995年早孕人工流产后一直未孕，曾在外院两次试行输卵管通液术未成功，1998年10月在我院诊断性宫腔镜证实为宫颈管粘连但有细小筛状通道，1998年11月23日行TCRA。
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例7，28岁，因结婚3年不孕，下腹痛1年入院，1998年10月经宫、腹腔镜联合诊断为双阴道、双宫颈、子宫纵隔及右侧卵巢巧克力囊肿，1998年11月6日行TCRS及阴道纵隔切除，同时开腹剥除巧克力囊肿。
1.2 器械 宫腔镜检查选用日本产Olympus型，外鞘7 mm；宫腔镜电切选用德国产Wolf型连续灌流式电切镜，外鞘9 mm；配套电切环为Wolf型；电切割发生器为ERBE-T400型；灌流装置为Wolf自动连续膨宫仪；术中监测B超为日本产Aloka-2100 X型实时线阵超声仪，探头频率3.5 MHz。
1.3 操作方法 术前阴道清洁，术前晚灌肠，均采用硬膜外麻醉，病人取截石位，膀胱适度充盈，常规消毒外阴、阴道、宫颈，扩张宫颈至9～10 mm，置入电切镜，连接电视监视录像系统及灌流系统，在监视器屏幕上观察宫腔病变情况，同时B超监测，再行电切。灌流压力设定在13.3 kPa，灌流速度为260 ml.min-1〔2〕。
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TCRM：例1为细蒂粘膜下肌瘤，切割环绕过瘤体达瘤蒂，一次切割瘤蒂成功，牵出肌瘤；例2～4为宽蒂及无蒂粘膜下肌瘤，从瘤体突出部开窗，分小块切割至瘤体达周围内膜水平，组织碎块可自动流出或被电切环带出。例1切除物为单个肌瘤，4 cm×2 cm×2 cm；例2～4为肌瘤碎块，总重量分别为20，5，25 g。病理报告证实均为子宫平滑肌瘤。
TCRA：扩张宫颈后，电切镜不能完全进入宫腔，例5为宫腔部分粘连，术前宫腔6 cm；例6为宫颈管粘连，术前探针仅进入3.5 cm，2例均在B超严密监测下切割分离，术后宫腔均达8 cm，术后宫腔内置有尾丝节育器。
TCRS：例7为子宫完全纵隔，电切镜从左侧宫颈进入，右侧宫颈管内插入宫颈扩张器，在宫颈内口水平切穿纵隔触及扩张器，再将纵隔完全切除使两侧宫底齐平，术后宫腔放置宫内节育器。
2 结果
, 百拇医药
2.1 手术时间 例1～6手术时间40～100 min，平均为60 min，例7包括开腹手术耗时220 min。
2.2 灌流液及用量 例1～2选用50 g.L-1葡萄糖溶液，例3～7选用50 g.L-1甘露醇；灌流液用量500～8 000 ml，平均3 400 ml。
2.3 术中出血量 20～200 ml，平均110 ml，术后均仅有少量血水样液。
2.4 术后恢复 术后住院日2～4天，平均2.5天，常规应用抗生素，无术后并发症。术后6～24 h均可下床自由活动。
2.5 随访 术后随访3～10月，TCRM术后月经量明显减少，周期规律，经期正常，例3月经较少，已进入围绝经期；例5～7术后情况良好，3月后取出宫内节育器，月经均正常；例5有腹痛主诉，与月经周期无关，其余病例均无不适主诉，仍在随访中。
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3 讨论
3.1 临床价值 宫腔电切术使人们能在直视下解决宫腔病变，TCRM为有生育要求或惧怕开腹手术的妇女提供了替代子宫切除的方法；宫颈及宫腔粘连在以往多采用探针及宫颈扩张器盲目扩张的方法治疗，效果不确切且成功率不高，屡有损伤出现，TCRA能完全分离粘连，达到治愈目的；子宫纵隔在电切镜问世前全部需剖腹切开子宫纠正，TCRS可免除开腹，且效果更好。
与开腹手术相比，宫腔镜电切术具有损伤小、出血少、恢复快、疗效高等特点，本组病例基本达到在麻醉恢复后便可自由活动，病人无切口疼痛及感染之忧，术后2～4天出院。有作者认为，对诊断性宫腔镜证实的几乎所有宫腔病变均可通过宫腔电切镜达到治疗目的〔3〕。
3.2 疗效及并发症 本组所有TCRM均达到预期疗效，月经量明显减少，病人满意；TCRA及TCRS均在镜下达到治疗目的，效果确切，例5术前月经量少，术后恢复正常。
, http://www.100md.com
并发症有子宫穿孔、出血、感染及水中毒等，本组无1例发生。B超监测能减少损伤机会，另外在TCRM时应防止切入过深，尽可能用顺行切除法，即由远及近切除；对于无蒂粘膜下肌瘤或内突型肌壁间肌瘤不要有“切净”的想法，因为肌瘤开窗后可自然向外挤出，且切割位基底部蛋白凝固变性，术后仍有部分可脱落，肌瘤不会再生长，一般要求切到与周围内膜齐平即可〔4〕，过于强调深切不可取。本组出血不多，无感染发生，主要在于注意无菌操作，减少反复进出宫腔次数，术后常规抗生素应用等。水中毒是由于大量非离子灌流液吸收使体液超负荷而致血液稀释低钠血症，有死亡病例报道〔5〕，本组未发生。预防措施应控制膨宫压力在最小有效范围内，尽量缩短手术时间，并记录进出膨宫液量的差额，若差额大于1 000～1 500 ml应停止手术〔4〕。
作者简介：卫 兵，男，34岁，主治医师
参考文献
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1 夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景. 中华妇产科杂志， 1997;32(5):259
2 中华妇产科杂志编辑委员会. 妇科内镜操作规范(草案). 中华妇产科杂志， 1997;32(5):273
3 冯力民, 夏恩兰, 段惠兰 等. 宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例效果分析. 中华妇产科杂志， 1997;32(5):285～286
4 施永鹏, 冯缵冲. 粘膜下子宫肌瘤的宫腔镜电切术. 实用妇产科杂志， 1999;15(1):52
5 陈 芳, 王 艳. 宫腔镜电切术62例临床分析. 实用妇产科杂志， 1998;14(2):87
1999-06-20收稿
1999-08-23修回, 百拇医药