合并胸腹腔脏器损伤的颅脑交通伤的特点与救治(附51例报告)
作者：蔡厚洪 黄继辉 林绍仪 邓 旭 陈启康
单位：蔡厚洪 黄继辉 林绍仪 邓 旭 陈启康 广东省顺德市乐从医院创伤科(528315)
关键词：
中国急救医学990627 随着我国公路建设的飞速发展，交通伤有逐渐增多的趋势[1]。1993年以来我们救治这类伤员51例，现就其特点与救治原则讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组51例中，男39例，女12例，年龄11～70岁。伤后至入院时间均在3小时内。来院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分30例，9～12分16例，13～15分5例。本组开放性颅脑损伤9例，闭合性伤42例，脑挫裂伤19例，颅内血肿30例，原发性脑干损伤2例；颅盖骨折18例，颅底骨折11例；脑疝19例。
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1.2 治疗 本组开颅37例，胸腔闭式引流28例，剖腹探查23例，开胸探查3例，气管切开39例。
2 结果
本组救治成功本组救治成功35例，死亡16例。
3 讨论
本组病例均为交通性损伤，且多数由汽车驾驶员肇事造成，常造成多发性损伤本组病例均为交通性损伤，且多数由汽车驾驶员肇事造成，常造成多发性损伤[2]。其临床特点是：伤情严重，常伴随一系列的全身性应激反应，昏迷、呼吸困难、休克并存，死亡率高。
合并胸、腹腔脏器损伤的急救原则为①保持呼吸道畅。本组病人大多昏迷、呕吐、吞咽、咳嗽反射迟钝或消失等，极易导致误吸、呼吸道梗阻，引起PaO2下降，PaCO2升高，加之部分伤者胸廓的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少。这不仅加重脑缺氧、脑水肿，使脑血管扩张而进一步增高颅内压，促发脑疝危象。同时使心、肺、肾等重要脏器缺氧致其功能障碍，促发SMOF。因此，尽快解除呼吸道梗阻，为患者供氧创造良好条件是早期救治的关键。其处理措施是：气管内插管或气管切开，疏通呼吸道，恢复通气功能，避免出现窒息。②维持有效血循环量。迅速实施抗休克治疗，一旦确定胸腔内进行性出血或腹腔脏器破裂出血，在积极补充血容量的同时，应立即开胸和剖腹止血。如不及时制止活动性出血，休克难以控制，难于维持有效血循环量，难于保证重要器官的血流灌注，丧失进一步抢救的机会。③恢复肺脏呼吸功能。对血气胸伤者，立即行胸腔闭式引流，排出胸内积血、积气，解除血气胸对肺组织的压迫，同时采取有效措施，稳定软化胸壁。一般行软化区加压包扎或牵引，必要时行胸廓固定术或应用呼气末正压(PEEP)通气。因为PEEP可使肺泡复张，保持不萎缩，肺内分流量减少，提高PaO2同时又可保存肺表面活性物质，降低肺表面张力，恢复肺顺应性，调整通气/灌注比例，从而改善气体交换[4]，增加组织供氧，可预防和治疗创伤性ARDS，更有利于脑损伤的恢复。④即时解决脑受压。因脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止。故本组病人在经上述处理后，尽早使用脱水剂或紧急开颅减压。开颅手术指征常以患者意识状态[5]、血肿量、中线结构移位程度[6]及颅内压[7]等指标为依据。我们认为对GCS记分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿，CT显示有明显的脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急行开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗应够大，减压宜充分[8]，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的压迫。对伤后意识较好，颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小及CT显示无明显占位效应、环池无(或)仅部分封闭者，虽可在ICP监护、CT动态观察下，并结合临床表现行保守治疗，但一旦发现有进行性意识障碍，ICP增高，CT及神经系统体征改变时，必须积极采取手术治疗，否则将失掉时机，预后不良。
, 百拇医药
参考文献
1 王正国.全国道路交通事故流行病学—1995年回顾.中华创伤杂志，1997，13：237.
2 张浚，刘文峰，钟天安，等.颅脑交通伤入院24小时内死亡分析.中华创伤杂志，1996，12：243.
3 Cooper PR.Delayed traumatic intracerebral hemorrhage.Neurosurg Clin Nor Am,1992,3:659.
4 吴义平，许宏宝，姚芹.胸部创伤性急性呼吸窘迫综合征的救治.中国危重病急救医学，1996，8：181.
5 Uzzell D.Influence of injury severity on quality of survial after head injury.Surg Neurol,1977,27:419.
, http://www.100md.com
6 Bullock R,Smith RM,Van Dellon JR,et al.Nonoperative management in extradural hematoma.Neurosurg,1985,16:602.
7 Galbrath S,Teasdale D.Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma.J Neurosurg,1981,55:75.
8 Longfitt TW,Gennarelli TA.Can the outcome from head injury be improved?J Neurosurg,1982，56:19.
收稿：1998-09-20
修回：1999-01-15, 百拇医药
单位：蔡厚洪 黄继辉 林绍仪 邓 旭 陈启康 广东省顺德市乐从医院创伤科(528315)
关键词：
中国急救医学990627 随着我国公路建设的飞速发展，交通伤有逐渐增多的趋势[1]。1993年以来我们救治这类伤员51例，现就其特点与救治原则讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组51例中，男39例，女12例，年龄11～70岁。伤后至入院时间均在3小时内。来院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分30例，9～12分16例，13～15分5例。本组开放性颅脑损伤9例，闭合性伤42例，脑挫裂伤19例，颅内血肿30例，原发性脑干损伤2例；颅盖骨折18例，颅底骨折11例；脑疝19例。
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1.2 治疗 本组开颅37例，胸腔闭式引流28例，剖腹探查23例，开胸探查3例，气管切开39例。
2 结果
本组救治成功本组救治成功35例，死亡16例。
3 讨论
本组病例均为交通性损伤，且多数由汽车驾驶员肇事造成，常造成多发性损伤本组病例均为交通性损伤，且多数由汽车驾驶员肇事造成，常造成多发性损伤[2]。其临床特点是：伤情严重，常伴随一系列的全身性应激反应，昏迷、呼吸困难、休克并存，死亡率高。
合并胸、腹腔脏器损伤的急救原则为①保持呼吸道畅。本组病人大多昏迷、呕吐、吞咽、咳嗽反射迟钝或消失等，极易导致误吸、呼吸道梗阻，引起PaO2下降，PaCO2升高，加之部分伤者胸廓的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少。这不仅加重脑缺氧、脑水肿，使脑血管扩张而进一步增高颅内压，促发脑疝危象。同时使心、肺、肾等重要脏器缺氧致其功能障碍，促发SMOF。因此，尽快解除呼吸道梗阻，为患者供氧创造良好条件是早期救治的关键。其处理措施是：气管内插管或气管切开，疏通呼吸道，恢复通气功能，避免出现窒息。②维持有效血循环量。迅速实施抗休克治疗，一旦确定胸腔内进行性出血或腹腔脏器破裂出血，在积极补充血容量的同时，应立即开胸和剖腹止血。如不及时制止活动性出血，休克难以控制，难于维持有效血循环量，难于保证重要器官的血流灌注，丧失进一步抢救的机会。③恢复肺脏呼吸功能。对血气胸伤者，立即行胸腔闭式引流，排出胸内积血、积气，解除血气胸对肺组织的压迫，同时采取有效措施，稳定软化胸壁。一般行软化区加压包扎或牵引，必要时行胸廓固定术或应用呼气末正压(PEEP)通气。因为PEEP可使肺泡复张，保持不萎缩，肺内分流量减少，提高PaO2同时又可保存肺表面活性物质，降低肺表面张力，恢复肺顺应性，调整通气/灌注比例，从而改善气体交换[4]，增加组织供氧，可预防和治疗创伤性ARDS，更有利于脑损伤的恢复。④即时解决脑受压。因脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止。故本组病人在经上述处理后，尽早使用脱水剂或紧急开颅减压。开颅手术指征常以患者意识状态[5]、血肿量、中线结构移位程度[6]及颅内压[7]等指标为依据。我们认为对GCS记分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿，CT显示有明显的脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急行开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗应够大，减压宜充分[8]，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的压迫。对伤后意识较好，颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小及CT显示无明显占位效应、环池无(或)仅部分封闭者，虽可在ICP监护、CT动态观察下，并结合临床表现行保守治疗，但一旦发现有进行性意识障碍，ICP增高，CT及神经系统体征改变时，必须积极采取手术治疗，否则将失掉时机，预后不良。
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参考文献
1 王正国.全国道路交通事故流行病学—1995年回顾.中华创伤杂志，1997，13：237.
2 张浚，刘文峰，钟天安，等.颅脑交通伤入院24小时内死亡分析.中华创伤杂志，1996，12：243.
3 Cooper PR.Delayed traumatic intracerebral hemorrhage.Neurosurg Clin Nor Am,1992,3:659.
4 吴义平，许宏宝，姚芹.胸部创伤性急性呼吸窘迫综合征的救治.中国危重病急救医学，1996，8：181.
5 Uzzell D.Influence of injury severity on quality of survial after head injury.Surg Neurol,1977,27:419.
, http://www.100md.com
6 Bullock R,Smith RM,Van Dellon JR,et al.Nonoperative management in extradural hematoma.Neurosurg,1985,16:602.
7 Galbrath S,Teasdale D.Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma.J Neurosurg,1981,55:75.
8 Longfitt TW,Gennarelli TA.Can the outcome from head injury be improved?J Neurosurg,1982，56:19.
收稿：1998-09-20
修回：1999-01-15, 百拇医药