128例小儿呼吸道异物围术期并发症及处理
作者：朱晓峡
单位：湖南省儿童医院(长沙 410007)
关键词：呼吸道疾病；异物；儿童；手术中并发症；手术后并发症
湖南医学990242 1988年1月至1998年5月我院救治了128例小儿呼吸道异物，现就其围术期所发生的并发症及处理经过分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例128例，男性75例，女性53例；年龄在6月至8岁，以1～2岁居多；病程30 min至9月不等；住院天数1～22 d，平均7 d。异物种类：植物类101例，动物骨类8例，其他19例。
1.2 围术期并发症 128例小儿呼吸道异物中发生围术期并发症者102例，占80%。其中患两种并发症人数33例，占26%；患三种以上并发症人数8例，占7.3%。并发症发生时期，发生数及种类见附表。
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附表 128例呼吸道异物围术期并发症 时 期
种 类
发 生 数 (n)
发 生 率 (%)
术前
肺气肿
54
41.4
肺不张
9
7.00
阻塞性肺炎
23
, 百拇医药
17.9
重症肺炎
19
18.6
心力衰竭
6
4.7
呼吸心跳骤停
2
1.6
纵隔气肿伴皮下气肿
2
1.6
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纵隔气肿伴气胸
1
0.8
术中
呼吸心跳骤停
1
0.8
喉痉挛
9
7.00
术后
喉水肿
6
, 百拇医药
4.7
致各类并发症人数为66例，占64.7%术前并发症由植物类异物所致62例，动物骨类所致6例，其它类所致4例；另外术前因误诊所。
1.3 处理 术前并发症中并心力衰竭和呼吸心跳骤停者需立即给予上氧、静脉给予强心甙或肾上腺素、阿托品及利尿剂等药物，必要时气管插管，心肺复苏后立即行异物取出术；并重症肺炎者除术前足量抗生素静滴外，术中均气管内给抗生素；并纵隔气肿伴皮下气肿或气胸者除颈部压迫严重或张力性气胸需减张外，一般异物取出后症状逐渐消失；术前其它并发症待异物取出后均能治愈。对术中、术后出现并发症应积极给予心肺复苏、环甲膜穿刺、气管插管、强心、利尿等全身治疗和激素、粘膜收缩剂局部治疗。在术前应做好充分准备、术中做好仔细观察，尽量避免并发症发生。
1.4 预后 呼吸道异物围术期并发症中除术中因迷走反射所致呼吸心跳骤停抢救无效死亡1例外，余81例痊愈出院，18例X线胸片示轻度肺炎好转出院，2例术前呼吸心跳骤停经心肺脑复苏取出异物后因缺血缺氧性脑病出现不同程度脑瘫。出院后随访无支气管扩张，肺脓肿，肺气肿，肺不张发生。
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2 讨论
小儿呼吸道异物的治疗原则是一经确诊，应尽早手术。然而在围术期还同时存在许多严重的并发症需救治。
2.1 术前并发症 由附表可以看出，小儿呼吸道异物围术期所发生的并发症以术前并发症为多，它们或单独发生或同时存在。这主要是因为患儿在吸入异物后多有一段无症状期，以咳嗽、气促就诊于儿科[1]；异物史不详及症状不典型易造成误诊误治，从而增加了并发症发生的机会。而小儿呼吸道异物多为植物类或已污染物，异物进入呼吸道后可对呼吸道粘膜产生化学性、过敏性、机械性及生物性刺激，使呼吸道粘膜出现炎症反应，年龄越小，异物停留时间越长，肺炎症状越重。异物引起严重的呼吸道梗阻或梗阻时间过长均能造成心肌缺氧，使心肌乳酸氧化不良和心肌传导机能受抑制，从而引起心功能失调，进一步加重可致呼吸、心跳骤停[2]。由此可见，病程越长越易导致并发症的出现，而误诊则为延误治疗的主要原因，另外异物的种类及大小与并发症的发生亦有一定关系。
, 百拇医药
2.2 术中并发症 在手术过程中，有9例患儿在欲插入支气管镜时出现痉挛，憋气，其中发绀者5例，行环甲膜穿刺给氧者2例，加深麻醉后喉痉挛消失，手术顺利进行。另有一例在1%地卡因表麻下行支气管异物取出术，插入支气管镜2 min后出现发绀，心跳骤停，自主呼吸消失，经抢救无效死亡，死亡原因为迷走反射致呼吸、心跳骤停。故呼吸道异物取出术应在全麻下进行，术前用药一定要足量，以减少迷走反射[3]。静脉复合麻醉下暴露声门时应喷以1%地卡因以减少呼吸道粘膜的反应性。一般通过下颌关节松弛来观察麻醉深度，只有这样才能有效避免术中并发症发生。
2.3 术后并发症 声门下异物，气管内不规则异物，术中下镜次数过多或用力过大均能引起术后喉水肿，表现为异物取出后吸气性呼吸困难无改善或有加重，喉镜检查发现喉粘膜及声带水肿。因此，在术前常规予以类固醇激素预防喉水肿发生，术后给予0.5%麻黄素+地塞米松局部喷雾以减轻喉水肿。若呼吸困难无明显改善可行气管插管，待肿胀消退后拔管。气管切开术已很少应用，但异物过大，喉水肿持续不退则应采取之。
参考文献
1 阎承先主编.小儿耳鼻咽科学.天津：科学技术出版社，1985.429
2 姜泗长，阎承先主编.现代耳鼻咽喉科学.天津：科学技术出版社，1994.708～718
3 王志斌.全麻下气管异物取出术围术期意外原因分析(附4例报告).临床耳鼻咽喉科学杂志，1994，8(1)：18～19
(19980622 收稿), 百拇医药
单位：湖南省儿童医院(长沙 410007)
关键词：呼吸道疾病；异物；儿童；手术中并发症；手术后并发症
湖南医学990242 1988年1月至1998年5月我院救治了128例小儿呼吸道异物，现就其围术期所发生的并发症及处理经过分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例128例，男性75例，女性53例；年龄在6月至8岁，以1～2岁居多；病程30 min至9月不等；住院天数1～22 d，平均7 d。异物种类：植物类101例，动物骨类8例，其他19例。
1.2 围术期并发症 128例小儿呼吸道异物中发生围术期并发症者102例，占80%。其中患两种并发症人数33例，占26%；患三种以上并发症人数8例，占7.3%。并发症发生时期，发生数及种类见附表。
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附表 128例呼吸道异物围术期并发症 时 期
种 类
发 生 数 (n)
发 生 率 (%)
术前
肺气肿
54
41.4
肺不张
9
7.00
阻塞性肺炎
23
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17.9
重症肺炎
19
18.6
心力衰竭
6
4.7
呼吸心跳骤停
2
1.6
纵隔气肿伴皮下气肿
2
1.6
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纵隔气肿伴气胸
1
0.8
术中
呼吸心跳骤停
1
0.8
喉痉挛
9
7.00
术后
喉水肿
6
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4.7
致各类并发症人数为66例，占64.7%术前并发症由植物类异物所致62例，动物骨类所致6例，其它类所致4例；另外术前因误诊所。
1.3 处理 术前并发症中并心力衰竭和呼吸心跳骤停者需立即给予上氧、静脉给予强心甙或肾上腺素、阿托品及利尿剂等药物，必要时气管插管，心肺复苏后立即行异物取出术；并重症肺炎者除术前足量抗生素静滴外，术中均气管内给抗生素；并纵隔气肿伴皮下气肿或气胸者除颈部压迫严重或张力性气胸需减张外，一般异物取出后症状逐渐消失；术前其它并发症待异物取出后均能治愈。对术中、术后出现并发症应积极给予心肺复苏、环甲膜穿刺、气管插管、强心、利尿等全身治疗和激素、粘膜收缩剂局部治疗。在术前应做好充分准备、术中做好仔细观察，尽量避免并发症发生。
1.4 预后 呼吸道异物围术期并发症中除术中因迷走反射所致呼吸心跳骤停抢救无效死亡1例外，余81例痊愈出院，18例X线胸片示轻度肺炎好转出院，2例术前呼吸心跳骤停经心肺脑复苏取出异物后因缺血缺氧性脑病出现不同程度脑瘫。出院后随访无支气管扩张，肺脓肿，肺气肿，肺不张发生。
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2 讨论
小儿呼吸道异物的治疗原则是一经确诊，应尽早手术。然而在围术期还同时存在许多严重的并发症需救治。
2.1 术前并发症 由附表可以看出，小儿呼吸道异物围术期所发生的并发症以术前并发症为多，它们或单独发生或同时存在。这主要是因为患儿在吸入异物后多有一段无症状期，以咳嗽、气促就诊于儿科[1]；异物史不详及症状不典型易造成误诊误治，从而增加了并发症发生的机会。而小儿呼吸道异物多为植物类或已污染物，异物进入呼吸道后可对呼吸道粘膜产生化学性、过敏性、机械性及生物性刺激，使呼吸道粘膜出现炎症反应，年龄越小，异物停留时间越长，肺炎症状越重。异物引起严重的呼吸道梗阻或梗阻时间过长均能造成心肌缺氧，使心肌乳酸氧化不良和心肌传导机能受抑制，从而引起心功能失调，进一步加重可致呼吸、心跳骤停[2]。由此可见，病程越长越易导致并发症的出现，而误诊则为延误治疗的主要原因，另外异物的种类及大小与并发症的发生亦有一定关系。
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2.2 术中并发症 在手术过程中，有9例患儿在欲插入支气管镜时出现痉挛，憋气，其中发绀者5例，行环甲膜穿刺给氧者2例，加深麻醉后喉痉挛消失，手术顺利进行。另有一例在1%地卡因表麻下行支气管异物取出术，插入支气管镜2 min后出现发绀，心跳骤停，自主呼吸消失，经抢救无效死亡，死亡原因为迷走反射致呼吸、心跳骤停。故呼吸道异物取出术应在全麻下进行，术前用药一定要足量，以减少迷走反射[3]。静脉复合麻醉下暴露声门时应喷以1%地卡因以减少呼吸道粘膜的反应性。一般通过下颌关节松弛来观察麻醉深度，只有这样才能有效避免术中并发症发生。
2.3 术后并发症 声门下异物，气管内不规则异物，术中下镜次数过多或用力过大均能引起术后喉水肿，表现为异物取出后吸气性呼吸困难无改善或有加重，喉镜检查发现喉粘膜及声带水肿。因此，在术前常规予以类固醇激素预防喉水肿发生，术后给予0.5%麻黄素+地塞米松局部喷雾以减轻喉水肿。若呼吸困难无明显改善可行气管插管，待肿胀消退后拔管。气管切开术已很少应用，但异物过大，喉水肿持续不退则应采取之。
参考文献
1 阎承先主编.小儿耳鼻咽科学.天津：科学技术出版社，1985.429
2 姜泗长，阎承先主编.现代耳鼻咽喉科学.天津：科学技术出版社，1994.708～718
3 王志斌.全麻下气管异物取出术围术期意外原因分析(附4例报告).临床耳鼻咽喉科学杂志，1994，8(1)：18～19
(19980622 收稿), 百拇医药