超声引导低渗热凝剂治疗肝癌实验研究和临床应用
作者：何文 余锋 陈丹 郑永才 陈先祥 余晓华 王宏 张丽 田林
单位：442000 湖北十堰市郧阳医学院；十堰市人民医院
关键词：肝肿瘤；沸腾蒸馏水；介入性超声学
中国超声医学杂志991203 摘 要 目的：探讨超声引导下经皮低渗热凝剂介入治疗肝癌可行性和疗效。方法：8个猪肝、16只兔和2只狗在超声引导下肝内注入低渗热凝剂，并测抗体、C3、C4，同时对20例肝癌患者瘤内注入低渗热凝剂。结果：动物肝内注入热凝剂后可见2cm×3cm凝固坏死区，周边有包膜，抗体、C3、C4升高。肝癌患者随访6月，均健在，治疗后肿块缩小，血流减少或消失，CT无强化，AFP下降或正常，全身情况改善，治疗后活检完全坏死。声像图改变与病理变化对应。结论：超声引导下经皮低渗热凝剂介入治疗肝癌是一种安全有效的方法。
Ultrasound-guided Boiling Distillated Water in the Treatment of Liver Cancer:Experimental Study and Clinical Application
, http://www.100md.com
He Wen,Yu Feng,Chen Dan,et al
Yunyang Medical College,Shiyan Hubei 442000
ABSTRACT Objective:To evaluate the feasibility and effect of US-guided boiling distillated water(BDW)in treatment of hepatic carcinoma.Methods：Livers of 8 pigs,16 rabbits and 2 dogs treated with BDW and antibody C3,C4 were measured.20 patients with liver cancer were treated with BDW.Results:There were 2cm×3cm coagulation necrosis areas in animal liver,membranes enveloped the necrosis areas,antibody C3,C4 increased.The followup period was 6 months,all patients remain alive,the nodules decreased in size,color blood flow signals decreased or disappeared.There was no tumor enhancement on enhanced CT scans.AFP dropped or normalized.Repeated biopsy in 12 cases showed complete tumor necrosis with fibrosis.BDW induced necrosis of tumor correlated well with the sonographic changes.All patients general conditions were good.Conclusion:US-guided BDW treatment of liver cancer is an effective and safe option.
, 百拇医药
KEY WORDS Liver neoplasmas Boiling distillated water Interventional ultrasonography
介入治疗肝癌越来越起重要作用，局部热疗治疗肝癌正在兴起，尤其是微波热凝固治疗肝癌，取得了很好疗效〔1〕，为了探讨超声引导热凝剂介入治疗肝癌可行性和疗效，寻找理论依据，我们进行了实验研究和临床应用，取得满意的效果。
资料与方法
动物实验
1.新鲜猪肝8个，48斤。20g针多点多部位穿入肝，注入热凝剂，几分钟后切开观察测量坏死区并病检。
2.健康杂种兔16支(郧阳医学院动物中心提供)雌9只，雄7只，体重2.5～4Kg；狗2支，体重10～15Kg，用2.5%硫苯妥钠25mg/Kg静脉麻醉，剪毛后，消毒，超声引导下18G引导针穿入，用21G穿刺针穿入肝内，注入3、5、8、10、20ml低渗热凝剂，喂养10天，分别于术后即刻3、5、7、10天观察并取坏死肝及周围肝组织病检，同时观察声像图改变，并分别1、3、5、7、10天取外周静脉血，测抗体及补体。
, 百拇医药
3.血清免疫球蛋白测定试剂盒由伊利康生物技术公司提供，采用透射比浊法。
临床资料
肝癌患者20例，男18例，女2例，年龄26～70岁，平均50岁，肿块大小2～15cm，多发17例，12例肝癌术后复发，术前超声或CT检查，了解情况，并活检明确病理组织学诊断，其中肝细胞性肝癌17例，转移性肝癌3例。均因各种原因不能手术或其他治疗效果不佳者。
方法：术前查肝功、肾功、AFP、出凝血时间、凝血酶原时间。局麻后，超声引导下18G引导针导入，20G针穿入肿块，注入热凝剂10～30ml，观察回声变化，分别于治疗后1、3、7、15天、1月、3月复查，了解肿块变化，同时活检。查AFP、肝功及CT等，随访生存期。
仪器：ACUOSON128XP电脑声像仪和泰索尼2D-Gateway-FX超声仪，探头频率3.5～5MHz，穿刺引导装置，18G引导针，20G穿刺针，沸腾蒸馏水若干。
, 百拇医药
结 果
1.新鲜猪肝和兔肝热凝剂注入后即刻解剖坏死区长1～1.6cm，宽1～1.7cm，随剂量增多，横径增大，兔和狗肝内注入热凝剂后7天，解剖肝，坏死区2cm×3cm，边界清晰，有包膜，厚0.1～0.2cm，周围肝组织未见异常(图1、2)
图1 兔肝治疗后肝2cm×3cm坏死区周边2mm包膜
图2 兔肝治疗后坏死区周围增生结缔组织包膜
2.超声观察热凝剂注入后立即呈强回声分布，范围2cm×3cm，1～2小时后呈散在强回声分布2～3天后，呈低回声，周边回声增强，中心回声稍强，与病检对应。
, 百拇医药
3.免疫学检查：4～5天后IgG、IgA、IgM和补体C3、C4均升高。见表1。统计学处理采用单因素方差分析。
表1 16只兔治疗前后抗体C3 C4变化(g/L，
±s) 时间
IgA
IgG
IgM
C3
C4
治疗前
0.51±0.028
2.80±0.054
, 百拇医药
0.64±0.018
0.73±0.026
0.078±0.026
治疗后1天
0.59±0.013
3.50±0.087
0.65±0.021
0.75±0.018
0.091±0.003
3天
0.65±0.027
3.40±0.054
, 百拇医药
0.77±0.034
0.88±0.021
0.110±0.012
5天
0.97±0.012
3.01±0.110
0.71±0.025
0.87±0.014
0.095±0.003
7天
0.61±0.036
2.50±0.037
, 百拇医药
0.58±0.026
0.79±0.018
0.096±0.003
10天
0.60±0.029
2.50±0.043
0.60±0.020
0.76±0.021
0.097±0.004
注：*治疗前与治疗后各天比较P<0.05
4.兔和狗肝病检：大片肝组织凝固性坏死，其中可见血栓，坏死区与正常肝组织间的交界区域即包膜，由增生的结缔组织、肉芽组织组成，炎性细胞浸润，少许巨噬细胞，汇管区淋巴细胞浸润，周围肝小叶正常，可见少量炎性细胞浸润。
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5.肝癌患者注入热凝剂后肝肿瘤内弥漫强回声充填，与动物实验相似，一周后复查肿块缩小，呈低回声，周边回声稍强，彩超检查血流减少或消失，活检为大片坏死(图3)，周围炎性细胞浸润，结缔组织增生，AFP下降，症状缓解，12例CT检查肿块缩小，密度减低，增强后无强化。治疗后半年20例均健在。副作用及并发症：治疗时有轻微上腹疼痛，治疗后消失，13例治疗后出现轻度发烧，无并发症发生。
图3 肝Ca治疗后活检为大片坏死区
讨 论
低渗热凝剂温度80～100度，具有热凝固作用。研究发现〔2，3〕54℃1分钟或60℃即刻使正常肝细胞完全坏死，而肝癌细胞比正常细胞更敏感。故低渗热凝剂即刻使组织及肿瘤凝固性坏死，同时由于低渗作用又进一步使细胞崩解坏死，通过实验发现低渗热凝剂使肝组织即刻坏死，由于低渗作用，一周后坏死区大于即刻坏死区，动物实验和临床应用也证实了这一点，同时机体抗体及C3.C4均升高，活检坏死区周围炎性细胞、淋巴细胞和吞噬细胞浸润，说明治疗后机体免疫反应增强，这与微波治疗后一致，周围包膜的存在也限制了肿瘤的生长，声像图改变与病理变化对应。
, http://www.100md.com
Honda〔4〕用热的生理盐水瘤内注射治疗肝癌取得成功，但是热的生理盐水只有热凝固作用，而无低渗作用。而间质激光高热疗法和高功率聚焦超声高温破坏肝肿瘤〔5，6〕对肝癌的治疗有一定疗效，但也存在不足。
本方法简便、安全、有效、实用，克服了无水酒精、化疗等不足，适用于各期肝癌，但应多点多部位边退边注射，注射量的多少视肿块大小而定。对有包膜者效果更佳，对大肿瘤多次多点多部位注射也可使用。近期疗效肯定，远期疗效有待进一步观察，不足之处热凝剂可弥散，影响疗效，注射时有烫热和轻微不适。
参考文献
1 梁 萍，董宝玮，于小玲，等。超声引导下经皮微波治疗肝癌临床应用.中华肿瘤杂志，1997，6：448～450
2 Godlewski G,Rouy S,Pigmodel C.et al.Deep localized neodymium(ND)-YAG laser photocoagulation on liver using a new water cooled and echoguided handpiece.Lasers Surg Med,1988,8(5)：501～509
, 百拇医药
3 Stone HB,Dewey WC.Biologic basis and clinical potentical of local-regional hyperthermia.In:phillips T L.ed.Radiation oncology.New York:Raven Press.1987,2：1
4 Honda N,Guo-Q，Uchida-H.et al.Percutanous hot saline injection therapy for hepatic tumors:An alternative to percutanous ethanol injection therapy.Radiaology,1994,190:53～57
5 程树群，周信达，汤钊猷,等.高功率聚焦超声高温破坏肝肿瘤的病理改变.中华实验外科杂志，1996，13：135～136
6 Hashimoto D.In-depth radiation therapy by YAG laser for malignant tumors in liver under ultrasonic imaging.Gastroenterology,1985,88:1663～1667
(1999-05-19收稿), 百拇医药
单位：442000 湖北十堰市郧阳医学院；十堰市人民医院
关键词：肝肿瘤；沸腾蒸馏水；介入性超声学
中国超声医学杂志991203 摘 要 目的：探讨超声引导下经皮低渗热凝剂介入治疗肝癌可行性和疗效。方法：8个猪肝、16只兔和2只狗在超声引导下肝内注入低渗热凝剂，并测抗体、C3、C4，同时对20例肝癌患者瘤内注入低渗热凝剂。结果：动物肝内注入热凝剂后可见2cm×3cm凝固坏死区，周边有包膜，抗体、C3、C4升高。肝癌患者随访6月，均健在，治疗后肿块缩小，血流减少或消失，CT无强化，AFP下降或正常，全身情况改善，治疗后活检完全坏死。声像图改变与病理变化对应。结论：超声引导下经皮低渗热凝剂介入治疗肝癌是一种安全有效的方法。
Ultrasound-guided Boiling Distillated Water in the Treatment of Liver Cancer:Experimental Study and Clinical Application
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He Wen,Yu Feng,Chen Dan,et al
Yunyang Medical College,Shiyan Hubei 442000
ABSTRACT Objective:To evaluate the feasibility and effect of US-guided boiling distillated water(BDW)in treatment of hepatic carcinoma.Methods：Livers of 8 pigs,16 rabbits and 2 dogs treated with BDW and antibody C3,C4 were measured.20 patients with liver cancer were treated with BDW.Results:There were 2cm×3cm coagulation necrosis areas in animal liver,membranes enveloped the necrosis areas,antibody C3,C4 increased.The followup period was 6 months,all patients remain alive,the nodules decreased in size,color blood flow signals decreased or disappeared.There was no tumor enhancement on enhanced CT scans.AFP dropped or normalized.Repeated biopsy in 12 cases showed complete tumor necrosis with fibrosis.BDW induced necrosis of tumor correlated well with the sonographic changes.All patients general conditions were good.Conclusion:US-guided BDW treatment of liver cancer is an effective and safe option.
, 百拇医药
KEY WORDS Liver neoplasmas Boiling distillated water Interventional ultrasonography
介入治疗肝癌越来越起重要作用，局部热疗治疗肝癌正在兴起，尤其是微波热凝固治疗肝癌，取得了很好疗效〔1〕，为了探讨超声引导热凝剂介入治疗肝癌可行性和疗效，寻找理论依据，我们进行了实验研究和临床应用，取得满意的效果。
资料与方法
动物实验
1.新鲜猪肝8个，48斤。20g针多点多部位穿入肝，注入热凝剂，几分钟后切开观察测量坏死区并病检。
2.健康杂种兔16支(郧阳医学院动物中心提供)雌9只，雄7只，体重2.5～4Kg；狗2支，体重10～15Kg，用2.5%硫苯妥钠25mg/Kg静脉麻醉，剪毛后，消毒，超声引导下18G引导针穿入，用21G穿刺针穿入肝内，注入3、5、8、10、20ml低渗热凝剂，喂养10天，分别于术后即刻3、5、7、10天观察并取坏死肝及周围肝组织病检，同时观察声像图改变，并分别1、3、5、7、10天取外周静脉血，测抗体及补体。
, 百拇医药
3.血清免疫球蛋白测定试剂盒由伊利康生物技术公司提供，采用透射比浊法。
临床资料
肝癌患者20例，男18例，女2例，年龄26～70岁，平均50岁，肿块大小2～15cm，多发17例，12例肝癌术后复发，术前超声或CT检查，了解情况，并活检明确病理组织学诊断，其中肝细胞性肝癌17例，转移性肝癌3例。均因各种原因不能手术或其他治疗效果不佳者。
方法：术前查肝功、肾功、AFP、出凝血时间、凝血酶原时间。局麻后，超声引导下18G引导针导入，20G针穿入肿块，注入热凝剂10～30ml，观察回声变化，分别于治疗后1、3、7、15天、1月、3月复查，了解肿块变化，同时活检。查AFP、肝功及CT等，随访生存期。
仪器：ACUOSON128XP电脑声像仪和泰索尼2D-Gateway-FX超声仪，探头频率3.5～5MHz，穿刺引导装置，18G引导针，20G穿刺针，沸腾蒸馏水若干。
, 百拇医药
结 果
1.新鲜猪肝和兔肝热凝剂注入后即刻解剖坏死区长1～1.6cm，宽1～1.7cm，随剂量增多，横径增大，兔和狗肝内注入热凝剂后7天，解剖肝，坏死区2cm×3cm，边界清晰，有包膜，厚0.1～0.2cm，周围肝组织未见异常(图1、2)
图1 兔肝治疗后肝2cm×3cm坏死区周边2mm包膜
图2 兔肝治疗后坏死区周围增生结缔组织包膜
2.超声观察热凝剂注入后立即呈强回声分布，范围2cm×3cm，1～2小时后呈散在强回声分布2～3天后，呈低回声，周边回声增强，中心回声稍强，与病检对应。
, 百拇医药
3.免疫学检查：4～5天后IgG、IgA、IgM和补体C3、C4均升高。见表1。统计学处理采用单因素方差分析。
表1 16只兔治疗前后抗体C3 C4变化(g/L，
±s) 时间IgA
IgG
IgM
C3
C4
治疗前
0.51±0.028
2.80±0.054
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0.64±0.018
0.73±0.026
0.078±0.026
治疗后1天
0.59±0.013
3.50±0.087
0.65±0.021
0.75±0.018
0.091±0.003
3天
0.65±0.027
3.40±0.054
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0.77±0.034
0.88±0.021
0.110±0.012
5天
0.97±0.012
3.01±0.110
0.71±0.025
0.87±0.014
0.095±0.003
7天
0.61±0.036
2.50±0.037
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0.58±0.026
0.79±0.018
0.096±0.003
10天
0.60±0.029
2.50±0.043
0.60±0.020
0.76±0.021
0.097±0.004
注：*治疗前与治疗后各天比较P<0.05
4.兔和狗肝病检：大片肝组织凝固性坏死，其中可见血栓，坏死区与正常肝组织间的交界区域即包膜，由增生的结缔组织、肉芽组织组成，炎性细胞浸润，少许巨噬细胞，汇管区淋巴细胞浸润，周围肝小叶正常，可见少量炎性细胞浸润。
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5.肝癌患者注入热凝剂后肝肿瘤内弥漫强回声充填，与动物实验相似，一周后复查肿块缩小，呈低回声，周边回声稍强，彩超检查血流减少或消失，活检为大片坏死(图3)，周围炎性细胞浸润，结缔组织增生，AFP下降，症状缓解，12例CT检查肿块缩小，密度减低，增强后无强化。治疗后半年20例均健在。副作用及并发症：治疗时有轻微上腹疼痛，治疗后消失，13例治疗后出现轻度发烧，无并发症发生。
图3 肝Ca治疗后活检为大片坏死区
讨 论
低渗热凝剂温度80～100度，具有热凝固作用。研究发现〔2，3〕54℃1分钟或60℃即刻使正常肝细胞完全坏死，而肝癌细胞比正常细胞更敏感。故低渗热凝剂即刻使组织及肿瘤凝固性坏死，同时由于低渗作用又进一步使细胞崩解坏死，通过实验发现低渗热凝剂使肝组织即刻坏死，由于低渗作用，一周后坏死区大于即刻坏死区，动物实验和临床应用也证实了这一点，同时机体抗体及C3.C4均升高，活检坏死区周围炎性细胞、淋巴细胞和吞噬细胞浸润，说明治疗后机体免疫反应增强，这与微波治疗后一致，周围包膜的存在也限制了肿瘤的生长，声像图改变与病理变化对应。
, http://www.100md.com
Honda〔4〕用热的生理盐水瘤内注射治疗肝癌取得成功，但是热的生理盐水只有热凝固作用，而无低渗作用。而间质激光高热疗法和高功率聚焦超声高温破坏肝肿瘤〔5，6〕对肝癌的治疗有一定疗效，但也存在不足。
本方法简便、安全、有效、实用，克服了无水酒精、化疗等不足，适用于各期肝癌，但应多点多部位边退边注射，注射量的多少视肿块大小而定。对有包膜者效果更佳，对大肿瘤多次多点多部位注射也可使用。近期疗效肯定，远期疗效有待进一步观察，不足之处热凝剂可弥散，影响疗效，注射时有烫热和轻微不适。
参考文献
1 梁 萍，董宝玮，于小玲，等。超声引导下经皮微波治疗肝癌临床应用.中华肿瘤杂志，1997，6：448～450
2 Godlewski G,Rouy S,Pigmodel C.et al.Deep localized neodymium(ND)-YAG laser photocoagulation on liver using a new water cooled and echoguided handpiece.Lasers Surg Med,1988,8(5)：501～509
, 百拇医药
3 Stone HB,Dewey WC.Biologic basis and clinical potentical of local-regional hyperthermia.In:phillips T L.ed.Radiation oncology.New York:Raven Press.1987,2：1
4 Honda N,Guo-Q，Uchida-H.et al.Percutanous hot saline injection therapy for hepatic tumors:An alternative to percutanous ethanol injection therapy.Radiaology,1994,190:53～57
5 程树群，周信达，汤钊猷,等.高功率聚焦超声高温破坏肝肿瘤的病理改变.中华实验外科杂志，1996，13：135～136
6 Hashimoto D.In-depth radiation therapy by YAG laser for malignant tumors in liver under ultrasonic imaging.Gastroenterology,1985,88:1663～1667
(1999-05-19收稿), 百拇医药