加速超分割放射治疗食管癌的临床研究
作者：张可领 孟幼华 龚斌 金冶宁
单位：张可领(第二军医大学长海医院放疗科，上海 200433)；孟幼华(第二军医大学长海医院放疗科，上海 200433) 龚斌(胸心外科) 金冶宁(胸心外科)
关键词：食管肿瘤；加速超分割放射治疗；放射损伤
第二军医大学学报000821[摘要] 目的：探讨加速超分割放射治疗食管癌的疗效及放射反应和并发症。方法： 80例胸段食管癌患者随机分为常规分割放疗组(常规组)和加速超分割放疗组(加速超分割组)。常规组 40例，每天照射1次，每次2 Gy，每周5次，总剂量70 Gy。加速超分割组40例，其前2/3疗程放射方法同常规组，剂量40 Gy，后1/3疗程每天照射2次，每次1.5 Gy，2次间隔时间6 h以上，总剂量70 Gy。所有患者采用10 mV X线照射。结果：加速超分割组的3年实际生存率和原发肿瘤控制率明显高于常规组，分别为42.5%比20.0%和52.5%比25.0%。两组的放射反应和并发症无显著差异，所有患者按计划完成了治疗。结论：加速超分割放疗食管癌较常规分割放疗明显提高了局控率和生存率，放射反应和并发症无明显增加，患者能够耐受该治疗方法。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 735.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0768-03
Clinical study on accelerated hyperfraction radiotherapy for esophageal carcinoma
ZHANG Ke-Ling MENG You-Hua
(Department of Radiation Therapy, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
GONG Bin JIN Ye-Ning
, http://www.100md.com
(Department of Cardiothoracic Surgery)
[ABSTRACT] Objective: To investigate the efficacy and toxic reaction of the accelerated hyperfraction radiotherapy for esophageal carcinoma. Methods: Eighty patients with esophageal carcinoma were randomized into the conventional fraction group (CF,40 cases) and the accelerated hyperfraction group (AHF,40 cases) from January 1994 to May 1995. CF group received a fraction dose of 2 Gy once a day, 5 times a week and to a total dose of 70 Gy. AHF group received the same dose as the CF group during the first two thirds of the therapeutic course(40 Gy),then followed by a fraction dose of 1.5 Gy one time twice a day, with an interval of more than 6 hours, and to a total dose of 30 Gy. The total dose of 2 stages was 70 Gy. The same 10 mV linear accelerator X-ray radiotherapy was used in both groups. Results: The 3-year actual survival and tumor local control rates in the group AHF were significantly improved compared with group CF, being 42.5% vs 25% and 52.5% vs 25% respectively. There were no significant differences in radiation reactions and complications between 2 groups. The radiation treatment could be completed without any break. Conclusion: The accelerated hyperfraction radiotherapy can improve the tumor local control and survival rates in esophageal carcinoma. The radiation reactions and complications with the AHF radiotherapy are not significantly greater than with the CF radiotherapy. The patients can tolerate the AHF radiotherapy.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] esophageal neoplasms; accelerated hyperfraction radiotherapy; radiation injuries
放射治疗是食管癌的主要治疗方法之一，但是常规分割放射治疗食管癌的疗效一直不够理想，5年生存率一般不超过20%，患者死亡的主要原因是局部复发。为了提高食管癌放射治疗的局部控制率(局控率)和生存率，我们进行了加速超分割放射治疗食管癌的临床研究。
1 材料和方法
1.1 临床资料 将自1994年1月至1996年5月的80例食管癌患者随机分为两组：常规分割组(常规组)和加速超分割放疗组(加速超分割组)。患者入组条件为：食管鳞癌，不能手术或拒绝手术治疗，卡氏评分≥70分，年龄≤70岁，至少能进流质，食管病灶≤8 cm，无食管穿孔或活动性出血，无淋巴结转移或远处转移。常规组40例，男28例，女12例，中位年龄52岁；病灶位于食管上、中、下胸段分别为10例、21例、9例。加速超分割组40例，男26例，女14例，中位年龄51岁；病灶位于食管上、中、下胸段分别为12例、20例、8例。
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1.2 治疗方法 两组采用10 mV X线，一前胸二后斜野，三野等中心照射。射野宽6 cm，射野长度依病灶长短而定，即病灶两端各延长3 cm。常规组每天照射1次，每周5次，每次2 Gy，总剂量70 Gy。加速超分割组先用常规组的方法照射40 Gy；然后每天照射2次，每周10次，每次1.5 Gy，每天的2次间隔时间6 h以上，照射剂量30 Gy，总剂量70 Gy，加速超分割组的总疗程比常规组缩短了7 d。常规组有3例、加速超分割组有5例因为出现食管第2原发病灶而进行再程常规放疗，两组各有3例因为局部复发而行再程常规放疗。再程常规放疗的剂量为60 Gy(30次,42 d)。在放疗过程中，如患者出现胸背痛或吞咽痛，口服庆大霉素和直肠内使用消炎痛栓，以缓解放射性食管炎，使患者能够耐受照射并完成全疗程。
1.3 统计学处理 两个率的比较用χ2检验，中位数的比较作配对t检验。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 随访率 两组病例随访均满3年，每组各有1例失访，随访率为97.4%，自失访日作局部未控和死亡统计。
2.2 肿瘤局控率和生存率 依据吞钡X线摄片检查，常规组的局控率为完全缓解(CR) 65%(26/40)，部分缓解(PR) 30%(12/40)，无缓解(NR) 5%(2/40)；加速超分割组的局控率为CR 75%(30/40)，PR 25%(10/40)，无NR。加速超分割组的肿瘤总局控率与常规组虽无显著性差异(P>0.05)，但加速超分割组的1,2,3年局控率分别为75.0%(30/40), 67.5%(27/40)和52.5%(21/40)，均非常显著高于常规组(P<0.01)，后者分别为37.5(15/40), 30.0%(12/40)和25.0%(10/40)。加速超分割组的1，2，3年生存率分别为75.0%(30/40),57.5%(23/40)和42.5%(17/40),均明显高于常规组(P<0.05)，后者分别为52.5%(21/40), 32.5%(13/40)和20.0%(8/40)。
, 百拇医药
2.3 死因分析 常规组主要的死亡原因是局部复发(23/32)，而加速超分割组则是局部复发(11/23)和转移各占一半，每组各有1例死于大出血。死亡原因还有食管穿孔(常规组2例)、淋巴结转移(两组分别为3例和6例)、远处转移(两组分别为3例和5例)。淋巴转移的部位有：颈部、纵隔、上腹部，远处转移的部位有肝、肺、骨。复发包括局部未控和复发，加速超分割组复发的中位时间为8个月，明显低于常规组的4个月(P<0.05)。
2.4 放射反应和并发症 食管癌放射治疗的主要放射反应为放射性食管炎和气管炎，加速超分割组、常规组食管炎的发生率分别为37.5%和30.0%，气管炎的发生率分别为17.5%和15.0%，两组无明显差异(P>0.05)。放疗过程中，两组各有4例出现明显的食管溃疡，经过抗炎治疗而治愈，未发生穿孔和大出血。在随访中，未发现放射性肺炎和肺纤维化。在放疗后3～12个月，两组各有4例出现经食管镜证实的非癌性的食管狭窄，经内镜扩张治疗后缩窄好转。
3 讨 论
, 百拇医药
近年来，随着放射生物学研究的进展，人们对肿瘤生物学特性有了新的认识，特别是肿瘤细胞经放射线照射后的加速再增殖是许多肿瘤放疗失败的主要原因之一。而许多临床研究表明：采用剂量分割次数增加、总疗程缩短、总剂量大致相同的加速超分割放疗可抑制肿瘤细胞的再增殖，提高肿瘤控制率[1,2]。疗程的长短是影响食管癌放疗疗效的重要因素，但短疗程放疗的急性放射反应较为明显。目前认为放疗后肿瘤细胞加速再增殖的时间在放疗后的4～6周，此时采用加速超分割(后程加速超分割)放疗可克服肿瘤细胞的加速再增殖，获得较好的疗效，但也明显增加了急性放射反应和并发症[3,4]。本研究将加速超分割放疗每日2次的间隔时间提高到6 h以上，同时采用抗生素和消炎镇痛药物，结果加速超分割放疗患者的急性放射反应和并发症无明显增加。
本研究的结果提示：加速超分割放疗的局部控制率非常明显高于常规放疗，死于复发的比例下降，但淋巴转移、远处转移和食管第2原发病灶的发生率升高，这可能与加速超分割放疗的生存期延长有关。尽管局部复发和未控是食管癌放疗后死亡的主要原因，但转移也是影响长期生存的重要因素。本资料中加速超分割组患者的有关死因，半数是淋巴和远处转移，而Girinsky等[2]报道食管癌加速超分割放疗后3年的远处转移率高达42%，影响患者长期生存的主要原因是远处转移，所以，作者正在进行放疗同时化疗的研究，以提高肿瘤控制率和降低转移率。Herskovic等[5]的研究结果显示，加速超分割放疗同时进行化疗能够明显降低转移率，与单纯放疗相比，放疗后2年远处转移率由70%降至25%。而辅助化疗的疗效不明显，反而降低生存率，放疗同时进行化疗的主要问题是可能增加急性放射反应[2,5]。
, http://www.100md.com
本研究的结果表明：加速超分割放疗食管癌能提高1，2，3年生存率，未明显增加放射反应和并发症。由于长期生存的患者有较高的复发率和转移率，如果再增加照射剂量势必增加副作用和并发症，能否通过放疗同时化疗或术前放疗结合手术治疗来提高局控率和降低转移率，有待进一步的研究。
[作者简介] 张可领(1963-)，男(汉族)，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Stuschke M, Thames HD. Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 37(2):259-265.
[2] Girinsky T, Auperin A, Marsiglia H, et al. Accelerated fraction in esophageal cancers: a multivariate analysis on 88 patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 38(5):1013-1018.
, http://www.100md.com
[3] Nishimura Y, Ono K, Tsutsui K, et al. The effect of treatment time on local control following radical radiotherapy of esophageal cancer. In: Proceedings of the 35th ASTRO meeting[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 27(Suppl):215-217.
[4] 郭小毛，刘 英.加速超分割放射治疗食管癌的临床初步观察[J].实用癌症杂志，1998，13(1)：57-58.
[5] Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J]. N Engl J Med, 1992, 326(24):1593-1598.
[收稿日期] 2000-02-05
[修回日期]2000-05-30, http://www.100md.com
单位：张可领(第二军医大学长海医院放疗科，上海 200433)；孟幼华(第二军医大学长海医院放疗科，上海 200433) 龚斌(胸心外科) 金冶宁(胸心外科)
关键词：食管肿瘤；加速超分割放射治疗；放射损伤
第二军医大学学报000821[摘要] 目的：探讨加速超分割放射治疗食管癌的疗效及放射反应和并发症。方法： 80例胸段食管癌患者随机分为常规分割放疗组(常规组)和加速超分割放疗组(加速超分割组)。常规组 40例，每天照射1次，每次2 Gy，每周5次，总剂量70 Gy。加速超分割组40例，其前2/3疗程放射方法同常规组，剂量40 Gy，后1/3疗程每天照射2次，每次1.5 Gy，2次间隔时间6 h以上，总剂量70 Gy。所有患者采用10 mV X线照射。结果：加速超分割组的3年实际生存率和原发肿瘤控制率明显高于常规组，分别为42.5%比20.0%和52.5%比25.0%。两组的放射反应和并发症无显著差异，所有患者按计划完成了治疗。结论：加速超分割放疗食管癌较常规分割放疗明显提高了局控率和生存率，放射反应和并发症无明显增加，患者能够耐受该治疗方法。
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[中图分类号] R 735.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0768-03
Clinical study on accelerated hyperfraction radiotherapy for esophageal carcinoma
ZHANG Ke-Ling MENG You-Hua
(Department of Radiation Therapy, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
GONG Bin JIN Ye-Ning
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(Department of Cardiothoracic Surgery)
[ABSTRACT] Objective: To investigate the efficacy and toxic reaction of the accelerated hyperfraction radiotherapy for esophageal carcinoma. Methods: Eighty patients with esophageal carcinoma were randomized into the conventional fraction group (CF,40 cases) and the accelerated hyperfraction group (AHF,40 cases) from January 1994 to May 1995. CF group received a fraction dose of 2 Gy once a day, 5 times a week and to a total dose of 70 Gy. AHF group received the same dose as the CF group during the first two thirds of the therapeutic course(40 Gy),then followed by a fraction dose of 1.5 Gy one time twice a day, with an interval of more than 6 hours, and to a total dose of 30 Gy. The total dose of 2 stages was 70 Gy. The same 10 mV linear accelerator X-ray radiotherapy was used in both groups. Results: The 3-year actual survival and tumor local control rates in the group AHF were significantly improved compared with group CF, being 42.5% vs 25% and 52.5% vs 25% respectively. There were no significant differences in radiation reactions and complications between 2 groups. The radiation treatment could be completed without any break. Conclusion: The accelerated hyperfraction radiotherapy can improve the tumor local control and survival rates in esophageal carcinoma. The radiation reactions and complications with the AHF radiotherapy are not significantly greater than with the CF radiotherapy. The patients can tolerate the AHF radiotherapy.
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[KEY WORDS] esophageal neoplasms; accelerated hyperfraction radiotherapy; radiation injuries
放射治疗是食管癌的主要治疗方法之一，但是常规分割放射治疗食管癌的疗效一直不够理想，5年生存率一般不超过20%，患者死亡的主要原因是局部复发。为了提高食管癌放射治疗的局部控制率(局控率)和生存率，我们进行了加速超分割放射治疗食管癌的临床研究。
1 材料和方法
1.1 临床资料 将自1994年1月至1996年5月的80例食管癌患者随机分为两组：常规分割组(常规组)和加速超分割放疗组(加速超分割组)。患者入组条件为：食管鳞癌，不能手术或拒绝手术治疗，卡氏评分≥70分，年龄≤70岁，至少能进流质，食管病灶≤8 cm，无食管穿孔或活动性出血，无淋巴结转移或远处转移。常规组40例，男28例，女12例，中位年龄52岁；病灶位于食管上、中、下胸段分别为10例、21例、9例。加速超分割组40例，男26例，女14例，中位年龄51岁；病灶位于食管上、中、下胸段分别为12例、20例、8例。
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1.2 治疗方法 两组采用10 mV X线，一前胸二后斜野，三野等中心照射。射野宽6 cm，射野长度依病灶长短而定，即病灶两端各延长3 cm。常规组每天照射1次，每周5次，每次2 Gy，总剂量70 Gy。加速超分割组先用常规组的方法照射40 Gy；然后每天照射2次，每周10次，每次1.5 Gy，每天的2次间隔时间6 h以上，照射剂量30 Gy，总剂量70 Gy，加速超分割组的总疗程比常规组缩短了7 d。常规组有3例、加速超分割组有5例因为出现食管第2原发病灶而进行再程常规放疗，两组各有3例因为局部复发而行再程常规放疗。再程常规放疗的剂量为60 Gy(30次,42 d)。在放疗过程中，如患者出现胸背痛或吞咽痛，口服庆大霉素和直肠内使用消炎痛栓，以缓解放射性食管炎，使患者能够耐受照射并完成全疗程。
1.3 统计学处理 两个率的比较用χ2检验，中位数的比较作配对t检验。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 随访率 两组病例随访均满3年，每组各有1例失访，随访率为97.4%，自失访日作局部未控和死亡统计。
2.2 肿瘤局控率和生存率 依据吞钡X线摄片检查，常规组的局控率为完全缓解(CR) 65%(26/40)，部分缓解(PR) 30%(12/40)，无缓解(NR) 5%(2/40)；加速超分割组的局控率为CR 75%(30/40)，PR 25%(10/40)，无NR。加速超分割组的肿瘤总局控率与常规组虽无显著性差异(P>0.05)，但加速超分割组的1,2,3年局控率分别为75.0%(30/40), 67.5%(27/40)和52.5%(21/40)，均非常显著高于常规组(P<0.01)，后者分别为37.5(15/40), 30.0%(12/40)和25.0%(10/40)。加速超分割组的1，2，3年生存率分别为75.0%(30/40),57.5%(23/40)和42.5%(17/40),均明显高于常规组(P<0.05)，后者分别为52.5%(21/40), 32.5%(13/40)和20.0%(8/40)。
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2.3 死因分析 常规组主要的死亡原因是局部复发(23/32)，而加速超分割组则是局部复发(11/23)和转移各占一半，每组各有1例死于大出血。死亡原因还有食管穿孔(常规组2例)、淋巴结转移(两组分别为3例和6例)、远处转移(两组分别为3例和5例)。淋巴转移的部位有：颈部、纵隔、上腹部，远处转移的部位有肝、肺、骨。复发包括局部未控和复发，加速超分割组复发的中位时间为8个月，明显低于常规组的4个月(P<0.05)。
2.4 放射反应和并发症 食管癌放射治疗的主要放射反应为放射性食管炎和气管炎，加速超分割组、常规组食管炎的发生率分别为37.5%和30.0%，气管炎的发生率分别为17.5%和15.0%，两组无明显差异(P>0.05)。放疗过程中，两组各有4例出现明显的食管溃疡，经过抗炎治疗而治愈，未发生穿孔和大出血。在随访中，未发现放射性肺炎和肺纤维化。在放疗后3～12个月，两组各有4例出现经食管镜证实的非癌性的食管狭窄，经内镜扩张治疗后缩窄好转。
3 讨 论
, 百拇医药
近年来，随着放射生物学研究的进展，人们对肿瘤生物学特性有了新的认识，特别是肿瘤细胞经放射线照射后的加速再增殖是许多肿瘤放疗失败的主要原因之一。而许多临床研究表明：采用剂量分割次数增加、总疗程缩短、总剂量大致相同的加速超分割放疗可抑制肿瘤细胞的再增殖，提高肿瘤控制率[1,2]。疗程的长短是影响食管癌放疗疗效的重要因素，但短疗程放疗的急性放射反应较为明显。目前认为放疗后肿瘤细胞加速再增殖的时间在放疗后的4～6周，此时采用加速超分割(后程加速超分割)放疗可克服肿瘤细胞的加速再增殖，获得较好的疗效，但也明显增加了急性放射反应和并发症[3,4]。本研究将加速超分割放疗每日2次的间隔时间提高到6 h以上，同时采用抗生素和消炎镇痛药物，结果加速超分割放疗患者的急性放射反应和并发症无明显增加。
本研究的结果提示：加速超分割放疗的局部控制率非常明显高于常规放疗，死于复发的比例下降，但淋巴转移、远处转移和食管第2原发病灶的发生率升高，这可能与加速超分割放疗的生存期延长有关。尽管局部复发和未控是食管癌放疗后死亡的主要原因，但转移也是影响长期生存的重要因素。本资料中加速超分割组患者的有关死因，半数是淋巴和远处转移，而Girinsky等[2]报道食管癌加速超分割放疗后3年的远处转移率高达42%，影响患者长期生存的主要原因是远处转移，所以，作者正在进行放疗同时化疗的研究，以提高肿瘤控制率和降低转移率。Herskovic等[5]的研究结果显示，加速超分割放疗同时进行化疗能够明显降低转移率，与单纯放疗相比，放疗后2年远处转移率由70%降至25%。而辅助化疗的疗效不明显，反而降低生存率，放疗同时进行化疗的主要问题是可能增加急性放射反应[2,5]。
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本研究的结果表明：加速超分割放疗食管癌能提高1，2，3年生存率，未明显增加放射反应和并发症。由于长期生存的患者有较高的复发率和转移率，如果再增加照射剂量势必增加副作用和并发症，能否通过放疗同时化疗或术前放疗结合手术治疗来提高局控率和降低转移率，有待进一步的研究。
[作者简介] 张可领(1963-)，男(汉族)，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Stuschke M, Thames HD. Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 37(2):259-265.
[2] Girinsky T, Auperin A, Marsiglia H, et al. Accelerated fraction in esophageal cancers: a multivariate analysis on 88 patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 38(5):1013-1018.
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[3] Nishimura Y, Ono K, Tsutsui K, et al. The effect of treatment time on local control following radical radiotherapy of esophageal cancer. In: Proceedings of the 35th ASTRO meeting[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 27(Suppl):215-217.
[4] 郭小毛，刘 英.加速超分割放射治疗食管癌的临床初步观察[J].实用癌症杂志，1998，13(1)：57-58.
[5] Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J]. N Engl J Med, 1992, 326(24):1593-1598.
[收稿日期] 2000-02-05
[修回日期]2000-05-30, http://www.100md.com