肾上腺疾病围手术期的护理
作者：康福霞 曳风黎 孟俊华 郭炜
单位：第四军医大学西京医院 泌尿外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志000412 中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0022-01
围手术期是指从确定手术治疗时至此次手术有关治疗基本结束的时间。1992年9月～1998年9月我科共收治经手术治疗及病理证实的肾上腺疾病107例，现对围手术期主要并发症的护理报告如下。
1 临床资料
嗜铬细胞瘤48例，男26例，女22例；年龄为12～65岁，平均年龄为38.5岁。原发性醛固酮增多症(原醛)31例，男10例，女21例；年龄为25～53岁，平均年龄为39岁，其中肾上腺腺瘤30例，肾上腺皮质增生4例，肾上腺血肿伴机化2例。皮质醇增多症28例，男8例，女20例；年龄为24～58岁，平均年龄为41岁，其中肾上腺腺瘤13例，肾上腺皮质增生11例，肾上腺皮质腺癌4例。术前经B超、CT、MRI、尿VMA、血和尿电解质及血皮质醇等检查而确诊。
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2 护理
2.1 肾上腺危象：即急性肾上腺皮质功能不全症。本组共22例，多数发生于术后8～72h内。出现不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促(25～34次/min)、心动过速(110～160次/min)、出冷汗、四肢冰冷者16例，高热者3例，体温39.8～40.1℃，另有1例发生于术后第13d，表现为恶心、呕吐、全身乏力、关节痛，其原因可能与术后外源性激素减量过快有关。故在临床护理中，对行肾上腺全切或皮质腺瘤切除的病人应做到：(1)术前、术后及时正确补充皮质激素。(2)72h内密切观察病情，及时发现危象症状；(3)递减剂量时，出现皮质激素不足症状时则适当改慢递减速度；(4)必要时肌肉注射去氧皮质酮。及时氧气吸入，必要时输全血或血浆，并给予半卧位。
2.2 纠正低血容量休克：嗜铬细胞瘤行肿瘤摘除术后由于血中儿茶酚胺水平快速下降，血管床突然松弛扩张，血容量严重不足而致休克。本组摘除肿瘤后12例出现血压骤降。其中60.2/30.1～0/0mmHg(8/4～0/0kPa)7例，82.7/45.1～75.2/37.6mmHg(11/6～10/5kPa)5例均经加快输血、输液速度，应用升压药物而纠正，其中输血最多为3 500ml。因此，护理中要确保术前充分扩容，为此必须做到：(1)术前应用α-受体阻滞剂苯苄胺，根据病情逐渐加量，随时调整。仔细观察病人的血压升高是间断性的还是持续性的，并摸索出病人血压升高的时间规律、持续时间及升高程度，同时注意观察患者所能适应最低血压，为术中、术后血压控制提供指导。(2)摄入饮食不限盐，以利于血容量恢复。(3)术前3d，每天输血200ml，中或低分子右旋糖酐500ml，平衡盐液1 000ml及5%葡萄糖液500ml。(4)麻醉后先锁骨下静脉穿刺，严格监测中心静脉压，指导输血、输液速度。(5)肿瘤摘除后快速输血600～800ml。血压急剧下降者，静脉滴注去甲肾上腺素(4～8mg溶于5%葡萄糖液中，根据血压调节滴数)。将收缩压维持在112.8mmHg(15kPa)左右，必要时可用氢化可的松0.1g静滴。(6)手术后24h，血压、心律和呼吸未平稳时不宜过多搬动，平卧位，氧气吸入。根据中心静脉压，调节好滴注速度。详细记录出入量，观察尿比重，以了解血容量和循环功能的状况。
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2.3 预防高血压危象的发生：本组16例发生高血压危象，其中发生于术前9例，均为女性，血压高达270.7/135.3～195.5/120.3mmHg(36/18～26/16kPa)，并出现剧烈性头痛、头晕、视力模糊、出汗、心悸、气短、胸部压抑、四肢发凉、恶心、呕吐、恐惧、濒死感。持续时间1～10min左右。大多因体位改变、用力排便、情绪急躁、睡眠不佳、按压腹部而诱发。另有7例发生于手术中，血压高达278.2/180.5～240.6/150.4mmHg(27/24～32/20kPa)，均为分离肿瘤时发作。因此，护理上应：(1)稳定患者情绪，避免恶性刺激，以使患者在心理达到最佳状态下接受手术治疗。静脉肾盂造影时禁止腹部加压。本组中有1例病人由于腹部加压诱发高血压危象，血压达225.6/150.4mmHg(30/20kPa)；(2)严密观察生命体征变化。根据病情掌握测血压间隔时间，并做到3定(定体位、定肢体、定血压计)。同时备好抢救物品。(3)术前应用α-受体阻滞剂控制血压。起始量不宜过大，且不可使血压降的过低、过快。用该药时应嘱患者多卧床休息，以免发生直立性低血压；该药还具有鼻粘膜充血的作用，病人会产生鼻塞感，护理时注意与感冒相区别。
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2.4 纠正心律失常，改善心功能：肾上腺疾病对心血管系统的危害及影响最大，本组发生率为最高。其中左心室高电压、左心室肥厚19例，窦性心动过速28例，窦性心律不齐10例。护理时其重点如下：(1)密切观察心率(律)变化，发现异常及时处理。(2)术前积极改善心脏功能，对心率过快大于120次/min，并伴有心悸者给予β-受体阻滞剂，心得安5～10mg 3次/d；心脏供血不足者，极化液治疗1～2周，以改善心脏功能及心肌储备功能。(3)严重心律不齐者，给予心电监护。
2.5 纠正低血钾，维持电解质平衡：本组发生低血钾55例，以原发性醛固酮增多症为主。其护理重点为：(1)饮食护理：嘱患者食含钾丰富的食物。如：香蕉、菠菜等。(2)药物治疗：一般10%氯化钾10ml 3次/d，安体舒通40～60mg 3～4次/d口服。(3)密切观察电解质变化，定期查血钾、尿钾，以血钾值确定补钾量。
3 小结
综上所述，对肾上腺疾病手术患者，加强术前、术中和术后的细致观察及护理，是整个治疗的重要环节，有针对性制定护理措施是提高护理质量的关键。
收稿日期：1999-06-28
修回日期：2000-01-24, http://www.100md.com
单位：第四军医大学西京医院 泌尿外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志000412 中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0022-01
围手术期是指从确定手术治疗时至此次手术有关治疗基本结束的时间。1992年9月～1998年9月我科共收治经手术治疗及病理证实的肾上腺疾病107例，现对围手术期主要并发症的护理报告如下。
1 临床资料
嗜铬细胞瘤48例，男26例，女22例；年龄为12～65岁，平均年龄为38.5岁。原发性醛固酮增多症(原醛)31例，男10例，女21例；年龄为25～53岁，平均年龄为39岁，其中肾上腺腺瘤30例，肾上腺皮质增生4例，肾上腺血肿伴机化2例。皮质醇增多症28例，男8例，女20例；年龄为24～58岁，平均年龄为41岁，其中肾上腺腺瘤13例，肾上腺皮质增生11例，肾上腺皮质腺癌4例。术前经B超、CT、MRI、尿VMA、血和尿电解质及血皮质醇等检查而确诊。
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2 护理
2.1 肾上腺危象：即急性肾上腺皮质功能不全症。本组共22例，多数发生于术后8～72h内。出现不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促(25～34次/min)、心动过速(110～160次/min)、出冷汗、四肢冰冷者16例，高热者3例，体温39.8～40.1℃，另有1例发生于术后第13d，表现为恶心、呕吐、全身乏力、关节痛，其原因可能与术后外源性激素减量过快有关。故在临床护理中，对行肾上腺全切或皮质腺瘤切除的病人应做到：(1)术前、术后及时正确补充皮质激素。(2)72h内密切观察病情，及时发现危象症状；(3)递减剂量时，出现皮质激素不足症状时则适当改慢递减速度；(4)必要时肌肉注射去氧皮质酮。及时氧气吸入，必要时输全血或血浆，并给予半卧位。
2.2 纠正低血容量休克：嗜铬细胞瘤行肿瘤摘除术后由于血中儿茶酚胺水平快速下降，血管床突然松弛扩张，血容量严重不足而致休克。本组摘除肿瘤后12例出现血压骤降。其中60.2/30.1～0/0mmHg(8/4～0/0kPa)7例，82.7/45.1～75.2/37.6mmHg(11/6～10/5kPa)5例均经加快输血、输液速度，应用升压药物而纠正，其中输血最多为3 500ml。因此，护理中要确保术前充分扩容，为此必须做到：(1)术前应用α-受体阻滞剂苯苄胺，根据病情逐渐加量，随时调整。仔细观察病人的血压升高是间断性的还是持续性的，并摸索出病人血压升高的时间规律、持续时间及升高程度，同时注意观察患者所能适应最低血压，为术中、术后血压控制提供指导。(2)摄入饮食不限盐，以利于血容量恢复。(3)术前3d，每天输血200ml，中或低分子右旋糖酐500ml，平衡盐液1 000ml及5%葡萄糖液500ml。(4)麻醉后先锁骨下静脉穿刺，严格监测中心静脉压，指导输血、输液速度。(5)肿瘤摘除后快速输血600～800ml。血压急剧下降者，静脉滴注去甲肾上腺素(4～8mg溶于5%葡萄糖液中，根据血压调节滴数)。将收缩压维持在112.8mmHg(15kPa)左右，必要时可用氢化可的松0.1g静滴。(6)手术后24h，血压、心律和呼吸未平稳时不宜过多搬动，平卧位，氧气吸入。根据中心静脉压，调节好滴注速度。详细记录出入量，观察尿比重，以了解血容量和循环功能的状况。
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2.3 预防高血压危象的发生：本组16例发生高血压危象，其中发生于术前9例，均为女性，血压高达270.7/135.3～195.5/120.3mmHg(36/18～26/16kPa)，并出现剧烈性头痛、头晕、视力模糊、出汗、心悸、气短、胸部压抑、四肢发凉、恶心、呕吐、恐惧、濒死感。持续时间1～10min左右。大多因体位改变、用力排便、情绪急躁、睡眠不佳、按压腹部而诱发。另有7例发生于手术中，血压高达278.2/180.5～240.6/150.4mmHg(27/24～32/20kPa)，均为分离肿瘤时发作。因此，护理上应：(1)稳定患者情绪，避免恶性刺激，以使患者在心理达到最佳状态下接受手术治疗。静脉肾盂造影时禁止腹部加压。本组中有1例病人由于腹部加压诱发高血压危象，血压达225.6/150.4mmHg(30/20kPa)；(2)严密观察生命体征变化。根据病情掌握测血压间隔时间，并做到3定(定体位、定肢体、定血压计)。同时备好抢救物品。(3)术前应用α-受体阻滞剂控制血压。起始量不宜过大，且不可使血压降的过低、过快。用该药时应嘱患者多卧床休息，以免发生直立性低血压；该药还具有鼻粘膜充血的作用，病人会产生鼻塞感，护理时注意与感冒相区别。
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2.4 纠正心律失常，改善心功能：肾上腺疾病对心血管系统的危害及影响最大，本组发生率为最高。其中左心室高电压、左心室肥厚19例，窦性心动过速28例，窦性心律不齐10例。护理时其重点如下：(1)密切观察心率(律)变化，发现异常及时处理。(2)术前积极改善心脏功能，对心率过快大于120次/min，并伴有心悸者给予β-受体阻滞剂，心得安5～10mg 3次/d；心脏供血不足者，极化液治疗1～2周，以改善心脏功能及心肌储备功能。(3)严重心律不齐者，给予心电监护。
2.5 纠正低血钾，维持电解质平衡：本组发生低血钾55例，以原发性醛固酮增多症为主。其护理重点为：(1)饮食护理：嘱患者食含钾丰富的食物。如：香蕉、菠菜等。(2)药物治疗：一般10%氯化钾10ml 3次/d，安体舒通40～60mg 3～4次/d口服。(3)密切观察电解质变化，定期查血钾、尿钾，以血钾值确定补钾量。
3 小结
综上所述，对肾上腺疾病手术患者，加强术前、术中和术后的细致观察及护理，是整个治疗的重要环节，有针对性制定护理措施是提高护理质量的关键。
收稿日期：1999-06-28
修回日期：2000-01-24, http://www.100md.com
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