老年重型颅脑外伤83例分析
作者：黄春旭 曾白云
单位：黄春旭(517000 广东省河源市中医院外科)；曾白云(510260 广州医学院第二附属医院神经外科)
关键词：老年人；脑损伤
实用医学杂志000631 摘 要 目的：探讨老年人重型颅脑外伤的治疗方法。方法：回顾分析83例60岁以上重型颅脑外伤临床资料。结果：按GOS评定：良好20例，中残14例，重残18例，植物生存3例，死亡38例。结论：老年人重型颅脑外伤预后差，临床表现不典型。主张着重加强内科治疗，手术时机的选择要密切结合临床具体情况，血肿在活动期内手术效果较好。
我科从1991年1月～1996年1月共收治60岁以上重型颅脑外伤83例，现结合临床进行分析，报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组83例，男52例，女31例，年龄60～90岁，平均67岁。损伤原因：车祸56例(67.5%)，跌伤20例(24.1%)，打击伤7例(8.4%)。其中跌伤者中有12例为脑血管意外后跌伤。
1.2 主要临床表现 (1)GCS评分(入院时)6～8分57例，5分以下26例。(2)瞳孔变化51例，其中一侧散大36例，双侧散大10例，变化无常5例。(3)高热15例，血压升高15例，血压下降12例，心率增快29例，心率减慢28例，呼吸不规则59例。(4)不同程度偏瘫或单瘫36例。
1.3 损伤类型 脑挫裂伤74例，硬膜下血肿28例，硬膜外血肿5例，脑内血肿21例，多发性血肿11例，蛛网膜下腔出血47例，颅底骨折26例。合并内脏破裂3例，并发其他类型骨折15例，血气胸3例。
1.4 伤前已有疾病 高血压18例，冠心病15例，肺气肿21例，糖尿病8例，胃十二指肠溃疡3例。
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1.5 治疗期间主要并发症 肺部感染16例，上消化道出血12例，心肌梗塞2例，成人呼吸窘迫综合征2例，肾功能衰竭10例，严重水电解质失衡12例。
1.6 转归 按GOS标准：良好20例，中残14例，重残18例，植物生存3例，死亡38例。
2 讨论
由于老年人的解剖生理及原有基础疾病的存在，造成老年人颅脑外伤预后较差，病死率较高，有报道达35%～70%[1，2]。本组病死率45.8%。致伤原因以交通事故伤为主(占67.5%)，其次为跌伤(占24.1%)，跌伤中大部分(占60%)为脑血管意外后跌伤。老年患者的器官退化，机能减弱，因此其颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过均有其特点。故我们在临床处理该年龄组患者时，要特别注意以下几点。
2.1 病情重，脑挫裂伤、颅内血肿较多 老年人脑实质已减少20%～40%，蛛网膜下腔扩大，脑脊液含量增加[2]，脑在颅腔内空间大，一旦遇外力，脑组织移动幅度较大，虽然受伤瞬间的颅内压增高梯度减低，脑干受到直接冲击较小，但易发生减速性损伤(对冲伤)；脑组织在相对宽畅的蛛网膜下腔发生移位和旋转运动时剪应力及脑干扭曲引起的损伤程度则较重。桥静脉在脑萎缩的过程中相应延长，张力较高，且老年人常合并脑血管硬化，外伤时桥静脉易断裂而形成血肿，加重脑的损伤。本组外伤后GCS评分全部在8分以下，病例中有74例脑挫裂伤(占89.2%)，颅内血肿54例(占65.1%)。
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2.2 临床表现不典型 老年人生理性脑萎缩，代偿空间较大，颅内占位性容积增加到一定程度才会出现临床症状。早期不易观察病情，待病情突然加重时，常已失去了抢救及手术时机。本组有6例典型病例，受伤当时昏迷不超过30 min，醒后生活能自理，其中3例在外院首诊未引起注意而返回，4 h内突发深昏迷而入院，CT证实为颅内大血肿而手术治疗，但终因耽误时间过长，术后2例死亡，1例重残。另外3例在本院急诊留观，当天生命体征出现突变而及时作CT检查，明确诊断而行手术治疗，均恢复良好。故对老年患者要密切观察生命体征变化，及时作CT复检。
2.3 应加强内科治疗 老年人由于机体各器官均发生退行性变，可出现各重要器官的疾病，本组病例伤前常见有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等。上述各原有疾病在脑外伤后加重或出现并发症，在治疗上特别需加重视，尤其要注意的是保持呼吸道通畅是抢救该年龄组患者的关键。因为该年龄组患者呼吸功能低下，而占体积只有3%的脑组织却需人体20%的血液供氧，故对该组患者来说，气管切开的指征要放宽，对昏迷在24 h内不能清醒的患者要及时行气管切开，以改善通气，控制肺部感染，防止脑水肿，减少并发症。
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2.4 手术治疗的时机 关于老年人颅脑损伤的手术治疗问题，有人主张应严加限制。仅当凹陷性骨折，颅内血肿和脑挫裂伤严重，生命体征极度紊乱时才手术治疗，且必须尽量缩短手术时间和尽可能的限制手术范围[2]。本组病例中符合上述条件而作手术治疗者10例，术后死亡7例，2例植物生存，重残1例，手术成功率极低。故我们主张手术时机应切实根据临床具体情况而定，特别是在伤后6 h内出现明显颅内占位效应，血肿>40 ml，中线偏移>5 mm，应行手术治疗，因为伤后6 h内血肿为活动性血肿，早期手术效果较好。
2.5 预后差 老年患者内环境稳定性差，伤前重要机能低下，加上机体的应激能力降低，因此伤后极易引起既往疾病的加重和出现并发症，即原有疾病+脑外伤+并发症的叠加效应，所以预后差。本组预后良好只占20%。
参考文献
1，卢良高. 老年重型颅脑损伤的特点与救治. 中华神经外科杂志，1995，11(3)：153.
2，李顺业. 老年人颅脑外伤. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(4)：194～196.
(收稿日期：2000-01-13), http://www.100md.com
单位：黄春旭(517000 广东省河源市中医院外科)；曾白云(510260 广州医学院第二附属医院神经外科)
关键词：老年人；脑损伤
实用医学杂志000631 摘 要 目的：探讨老年人重型颅脑外伤的治疗方法。方法：回顾分析83例60岁以上重型颅脑外伤临床资料。结果：按GOS评定：良好20例，中残14例，重残18例，植物生存3例，死亡38例。结论：老年人重型颅脑外伤预后差，临床表现不典型。主张着重加强内科治疗，手术时机的选择要密切结合临床具体情况，血肿在活动期内手术效果较好。
我科从1991年1月～1996年1月共收治60岁以上重型颅脑外伤83例，现结合临床进行分析，报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组83例，男52例，女31例，年龄60～90岁，平均67岁。损伤原因：车祸56例(67.5%)，跌伤20例(24.1%)，打击伤7例(8.4%)。其中跌伤者中有12例为脑血管意外后跌伤。
1.2 主要临床表现 (1)GCS评分(入院时)6～8分57例，5分以下26例。(2)瞳孔变化51例，其中一侧散大36例，双侧散大10例，变化无常5例。(3)高热15例，血压升高15例，血压下降12例，心率增快29例，心率减慢28例，呼吸不规则59例。(4)不同程度偏瘫或单瘫36例。
1.3 损伤类型 脑挫裂伤74例，硬膜下血肿28例，硬膜外血肿5例，脑内血肿21例，多发性血肿11例，蛛网膜下腔出血47例，颅底骨折26例。合并内脏破裂3例，并发其他类型骨折15例，血气胸3例。
1.4 伤前已有疾病 高血压18例，冠心病15例，肺气肿21例，糖尿病8例，胃十二指肠溃疡3例。
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1.5 治疗期间主要并发症 肺部感染16例，上消化道出血12例，心肌梗塞2例，成人呼吸窘迫综合征2例，肾功能衰竭10例，严重水电解质失衡12例。
1.6 转归 按GOS标准：良好20例，中残14例，重残18例，植物生存3例，死亡38例。
2 讨论
由于老年人的解剖生理及原有基础疾病的存在，造成老年人颅脑外伤预后较差，病死率较高，有报道达35%～70%[1，2]。本组病死率45.8%。致伤原因以交通事故伤为主(占67.5%)，其次为跌伤(占24.1%)，跌伤中大部分(占60%)为脑血管意外后跌伤。老年患者的器官退化，机能减弱，因此其颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过均有其特点。故我们在临床处理该年龄组患者时，要特别注意以下几点。
2.1 病情重，脑挫裂伤、颅内血肿较多 老年人脑实质已减少20%～40%，蛛网膜下腔扩大，脑脊液含量增加[2]，脑在颅腔内空间大，一旦遇外力，脑组织移动幅度较大，虽然受伤瞬间的颅内压增高梯度减低，脑干受到直接冲击较小，但易发生减速性损伤(对冲伤)；脑组织在相对宽畅的蛛网膜下腔发生移位和旋转运动时剪应力及脑干扭曲引起的损伤程度则较重。桥静脉在脑萎缩的过程中相应延长，张力较高，且老年人常合并脑血管硬化，外伤时桥静脉易断裂而形成血肿，加重脑的损伤。本组外伤后GCS评分全部在8分以下，病例中有74例脑挫裂伤(占89.2%)，颅内血肿54例(占65.1%)。
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2.2 临床表现不典型 老年人生理性脑萎缩，代偿空间较大，颅内占位性容积增加到一定程度才会出现临床症状。早期不易观察病情，待病情突然加重时，常已失去了抢救及手术时机。本组有6例典型病例，受伤当时昏迷不超过30 min，醒后生活能自理，其中3例在外院首诊未引起注意而返回，4 h内突发深昏迷而入院，CT证实为颅内大血肿而手术治疗，但终因耽误时间过长，术后2例死亡，1例重残。另外3例在本院急诊留观，当天生命体征出现突变而及时作CT检查，明确诊断而行手术治疗，均恢复良好。故对老年患者要密切观察生命体征变化，及时作CT复检。
2.3 应加强内科治疗 老年人由于机体各器官均发生退行性变，可出现各重要器官的疾病，本组病例伤前常见有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等。上述各原有疾病在脑外伤后加重或出现并发症，在治疗上特别需加重视，尤其要注意的是保持呼吸道通畅是抢救该年龄组患者的关键。因为该年龄组患者呼吸功能低下，而占体积只有3%的脑组织却需人体20%的血液供氧，故对该组患者来说，气管切开的指征要放宽，对昏迷在24 h内不能清醒的患者要及时行气管切开，以改善通气，控制肺部感染，防止脑水肿，减少并发症。
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2.4 手术治疗的时机 关于老年人颅脑损伤的手术治疗问题，有人主张应严加限制。仅当凹陷性骨折，颅内血肿和脑挫裂伤严重，生命体征极度紊乱时才手术治疗，且必须尽量缩短手术时间和尽可能的限制手术范围[2]。本组病例中符合上述条件而作手术治疗者10例，术后死亡7例，2例植物生存，重残1例，手术成功率极低。故我们主张手术时机应切实根据临床具体情况而定，特别是在伤后6 h内出现明显颅内占位效应，血肿>40 ml，中线偏移>5 mm，应行手术治疗，因为伤后6 h内血肿为活动性血肿，早期手术效果较好。
2.5 预后差 老年患者内环境稳定性差，伤前重要机能低下，加上机体的应激能力降低，因此伤后极易引起既往疾病的加重和出现并发症，即原有疾病+脑外伤+并发症的叠加效应，所以预后差。本组预后良好只占20%。
参考文献
1，卢良高. 老年重型颅脑损伤的特点与救治. 中华神经外科杂志，1995，11(3)：153.
2，李顺业. 老年人颅脑外伤. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(4)：194～196.
(收稿日期：2000-01-13), http://www.100md.com