重型颅脑外伤后持续性植物状态患者的促醒与康复
作者：洪军 王升旭 马文龙 邓爱文 张建宏 蔡文智
单位：洪军(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；王升旭(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；马文龙(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；邓爱文(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；张建宏(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；蔡文智(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)
关键词：脑外伤；持续性植物状态；促醒
第一军医大学学报000232 摘要：目的 探讨重型颅脑外伤后持续性植物状态患者的促醒与康复。方法 对29例重型颅脑外伤后持续性植物状态患者(Glasgow昏迷量表评分3～8分)进行中西医结合促醒治疗，醒后进行认知训练和语言治疗及精心护理。结果 29例患者中26例被促醒(89.7%)，醒后能参加简单工作的5例(17.2%)、生活能基本自理的14例(48.3%)、需要他人协助生活的5例(17.2%)、生活完全依靠他人的2例(6.9%)、未醒3例(10.3%)。结论 重型颅脑外伤后持续性植物状态患者经过早期积极的中西医结合促醒治疗及醒后的认知训练和语言治疗可以得到最大限度的康复。植物状态持续时间越长，促醒越困难，醒后留有残疾越重。
, 百拇医药
中图分类号：R651.150.9 文献标识码：A
文章编号：1000-2588 (2000) 02-0134-03
Promoting recovery of patients in persistent vegetative state following severe brain injury
HONG Jun，WANG Sheng-xu，MA Wen-long，DENG Ai-wen，ZHANG Jian-hong，CAI Wen-zhi
(Department of Rehabilitation, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515, China)
, 百拇医药
Abstract: Objective To investigate the treatment of patients in persistent vegetative state following severe brain injury. Method Twenty-nine such patients with a Glasgow Coma Scale score of 8 or less treated in our department were enrolled for this investigation. Comprehensive treatment combining both western medicine and traditional Chinese medicine was administered for the recovery of consciousness, after which cognitive training, speech therapy and attentive nursing were carried out. Results Twent-six patients regained consciousness (86.7%), of whom 5 patients (17.2%) could afford simple work, 14 patients (48.3%) could live with basic independence, 5 patients (17.2%) could not live independently, and 2 patients (6.9%) relied entirely on others. The other 3 patients remained in vegetative state (10.3%). Conclusion With early positive comprehensive treatment combining both western medicine and traditional Chinese medicine, along with cognitive training and speech therapy after regaining consciousness, the patients in persistent vegetative state with severe brain injury may ultimately recover. The longer the patients stayed in vegetative state, the more difficult it was for them to recover and more severe the disability was after regaining consciousness.
, http://www.100md.com
Key words: brain injuries; persistent vegetative state; recovery
从1997年11月到1999年3月我科共收治重型颅脑外伤后持续性植物状态(Persistent vegetative state，PVS)病人29例，根据病人不同情况采取手术、高压氧、药物、认知训练和语言训练等处理，大部分病人不仅被促醒，而且得到最大限度的康复。
1 病人与方法
1.1 临床资料
本组29例，男22例，女7例，年龄5～64岁，平均27岁。所有病例均为车祸造成重型颅脑损伤，均有严重的脑挫裂伤、脑出血，均行颅脑手术，其中10人有原发或继发性脑干损伤。
29例均符合1996年我国制定的PVS诊断标准[1]：(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2)保持自主呼吸和血压；(3)有睡眠-觉醒周期；(4)不能理解和表达言语；(5)能自动睁眼或在刺激下睁眼；(6)可有无目的性的眼球跟踪运动；(7)下丘脑及脑干功能基本保存。以上7项持续1个月以上。
, 百拇医药
Glasgow昏迷量表(GCS)评分得3分者2例，4分者2例，5分者6例，6分者10例， 7分者8例，8分者1例。
康复评定根据病人的社会能力分5种情况：
(1)能参加简单工作：意识清醒，留有轻度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为4～5级)、轻度智力缺损(智商70～80)；
(2)生活能基本自理：意识清醒，留有中度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为3～4级)、中度智力缺损(智商60～70)；
(3)生活需要他人协助：意识清醒，留有重度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为2～3级)，能进行简单的语言交流，中度智力缺损，生活需要他人协助；
(4)生活完全不能自理：意识清醒，不能讲话，不能行走，留有重度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为0～3级)及重度智力缺损，生活完全依靠他人；
, 百拇医药
(5)未清醒：未清醒，但GCS评分有不同程度提高。
1.2 促醒与康复治疗的方法
1.2.1早期处理 外伤后尽早进行手术清除血肿、颅板减压、脱水等处理，避免长时间颅压增高而导致脑疝或者脑干损伤，减少后期康复困难。
1.2.2植物状态的促醒治疗 早期促醒治疗对脑损伤病人的早期康复具有重要意义，促醒的手段是中西医结合。具体做法如下：
1.2.2.1高压氧治疗 手术后病情平稳即采用高压氧治疗，每天1次，每次1 h，并根据病情的轻重，治疗10～20次不等。
1.2.2.2 防治并发症 植物状态病人由于长期卧床常易合并肺部、泌尿系感染以及褥疮，这些并发症又会增加促醒的难度。我们的防治措施如下：
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控制肺部感染：每2 小时翻身拍背1次，有肺部感染的根据感染情况选用敏感的抗生素。感染彻底控制后，拔除原有的气管插管，以减少感染途径。
防止泌尿系感染：每日膀胱冲洗1次。定期放尿，放尿时做下腹部按摩和轻压，促进残尿排出。
1.2.2.3 保持营养 根据病人每天所需要的热量定出鼻饲饮食食谱或用高能量的代食品“能全力”等保证营养。保持水电解质的平衡。
1.2.2.4 刺激传入神经 通过传入神经不停地将外界刺激传入大脑，以达到促醒的目的。
听刺激：在病人睁眼时通过耳机定时用不同分贝的节律性刺激、亲人的唤醒语言录音和各种优美的音乐刺激其听神经。
视刺激：病人睁眼时用不同的颜色刺激其视神经。
, 百拇医药 皮肤刺激：采用适当的冷、热水给病人反复擦洗，每日2次，刺激感觉神经。
1.2.2.5 传统医学治疗 运用针灸、按摩、中药对不同阶段病人采取适当的治疗。
针灸和按摩：对脑部不同损害部位取相应的头部穴位和肢体远区穴位，采用不同手法(肌张力高的用弱刺激，肌张力低的用强刺激)。做头针刺激时，同时做肢体的各关节运动和肌肉按摩。
中药鼻饲：促醒中药以自定的促醒方剂为基础方，再根据病人的具体情况加减。
1.2.2.6 神经营养和血管扩张药 根据病人的病程、脑损伤情况，分别采用脑活素、脑通、金纳多等药物，促进脑细胞代谢。
1.2.2.7 体位治疗 将病人置斜床上使其站立，每天1次，并根据病人的情况采用不同的斜度，站立0.5～1.0 h。这种疗法能有效地防止肺部感染、踝关节畸形，促进全身的血液循环。
, 百拇医药
1.2.2.8 脑室引流 对脑室明显扩大的病例进行脑室腹腔引流术，减轻或避免由于交通性脑积水而加重脑损伤。本组有6例做分流术。
1.2.3 醒后的认知训练和语言治疗 病人清醒初期，对所有清醒后病人均进行了有计划和系统的认知训练和语言治疗。
表1 中西医结合治疗后病人康复情况 植物状态时间(月)
参加简单工作
生活能自理
生活需他人协助
生活完全不能自理
未清醒
小计
, http://www.100md.com 1～3
5
10
15
4～6
4
1
5
7～9
3
1
1
5
>9
, 百拇医药
2
1
1
4
小计(%)
5(17.2)
14(48.3)
5(17.2)
2(6.9)
3(10.3)
29(100)
2 结果
根据病人社会能力将病人分为清醒后能参加简单工作、生活能基本自理、生活需要他人协助、生活完全不能自理和未清醒等五组。
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29例PVS病人通过中西医结合治疗，被促醒26例(89.7%)，其中能参加简单工作的5例(17.2%)；生活能基本自理的14例(48.3%)；生活需要他人协助的5例(17.2%)；生活完全依靠他人的2例(6.9%)。未醒的3例(10.3%)。从表1可以看出，植物状态持续时间愈长，病人的促醒愈困难，醒后留有的残疾也就愈严重。
3 讨论
Jennett等[2]于1972年首次提出PVS用以描述一种持续的“觉醒而无意识(wakefulness without awareness)”状态，这种状态可发生于多种严重脑损伤后。对于植物状态的诊断，不同国家的诊断标准不尽相同[3～5]，我国也于1996年制定了上述诊断标准。PVS的诊断困难，据报道误诊率高达37%～43%[6、7]，因此诊断植物状态必须慎重，必须具备评价神经系统严重损伤的丰富经验并对病人进行耐心、细致、长期的观察才能作出正确的诊断。
, 百拇医药
过去认为“植物人”是不治之症，多数患者被放弃治疗和护理，造成营养不良或由于合并肺部、尿路或褥疮感染而死亡。近二十年来脑损伤后植物状态在国际上越来越受到重视，关于植物状态病人的治疗报道也愈来愈多。
本组29例重型脑外伤后PVS患者均及时施行清除血肿或颅板减压术，早期进行中西医结合治疗，特别是在针灸穴位和手法及中药的配制上我们具有独特的方法。本组被促醒26例(89.7%)，较国内其他报道的清醒率高[8,9]。对于有脑室明显扩大的病人尽早行分流术也是促醒的重要手段，本组6例行脑室引流术患者中有4例(66.7%)在术后病情明显改善。病人意识恢复后尽早进行认知训练和语言治疗，能极大地促进清醒后病人的康复，这也是本文与其他文献报道最大不同之处[8、9]。本组PVS患者的治疗过程也可以看出植物状态3个月以内者促醒和醒后康复结果最好，时间越长促醒越困难，醒后留有残疾越重，脑外伤后病人如果植物状态持续1年以上，则意识恢复的概率很小(约1.6%)，即使恢复过来通常也留有严重残疾，有学者认为这种植物状态是“永久性”的[10]。所以对脑外伤病人手术后早期不间断地进行积极治疗，一些植物状态病人是可以被促醒的。
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作者简介：洪 军(1948-)，女，江苏南京人，1972年毕业于第一军医大学，本科，副教授，副主任医师，电话：85142066
参考文献
1，《制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会》会议纪要[J]. 急诊医学杂志, 1996, 5(2):95～6.
2，Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name[J]. Lancet, 1972, 1:734～7.
3，The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state part I[J]. N Engl J Med, 1994, 330:1499～508.
, 百拇医药
4，Dyer C. BMA examines the persistent vegetative state[J]. BMJ, 1992, 305:853～4.
5，ANA Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state: report of the American neurological association committee on Ethical Affairs[J]. Ann Neurol, 1993, 33:386～90.
6，Childs N, Mercer WN, Childs HW. Accuracy of diagnosis of the persistent vegetative state[J]. Neurology,1993,43:1465～7.
7，Andrews K, Murphy L, Munday R et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit[J]. BMJ, 1996, 313:13～6.
, http://www.100md.com
8，杨树发, 刘畹竹, 伟 祥等. 持续性植物状态患者的临床康复[J]. 中国康复医学杂志, 1997, 12(1):22～5.
9，叶 珠, 王廷风. 持续性植物状态22例临床分析及治疗[J]. 中风与神经疾病杂志, 1997, 14(4):235～6.
10，The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state: part II[J]. N Engl J Me, 1994, 330:1572～9.
收稿日期：1999-12-12, 百拇医药
单位：洪军(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；王升旭(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；马文龙(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；邓爱文(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；张建宏(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)；蔡文智(第一军医大学附属南方医院康复科，广东 广州 510515)
关键词：脑外伤；持续性植物状态；促醒
第一军医大学学报000232 摘要：目的 探讨重型颅脑外伤后持续性植物状态患者的促醒与康复。方法 对29例重型颅脑外伤后持续性植物状态患者(Glasgow昏迷量表评分3～8分)进行中西医结合促醒治疗，醒后进行认知训练和语言治疗及精心护理。结果 29例患者中26例被促醒(89.7%)，醒后能参加简单工作的5例(17.2%)、生活能基本自理的14例(48.3%)、需要他人协助生活的5例(17.2%)、生活完全依靠他人的2例(6.9%)、未醒3例(10.3%)。结论 重型颅脑外伤后持续性植物状态患者经过早期积极的中西医结合促醒治疗及醒后的认知训练和语言治疗可以得到最大限度的康复。植物状态持续时间越长，促醒越困难，醒后留有残疾越重。
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中图分类号：R651.150.9 文献标识码：A
文章编号：1000-2588 (2000) 02-0134-03
Promoting recovery of patients in persistent vegetative state following severe brain injury
HONG Jun，WANG Sheng-xu，MA Wen-long，DENG Ai-wen，ZHANG Jian-hong，CAI Wen-zhi
(Department of Rehabilitation, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515, China)
, 百拇医药
Abstract: Objective To investigate the treatment of patients in persistent vegetative state following severe brain injury. Method Twenty-nine such patients with a Glasgow Coma Scale score of 8 or less treated in our department were enrolled for this investigation. Comprehensive treatment combining both western medicine and traditional Chinese medicine was administered for the recovery of consciousness, after which cognitive training, speech therapy and attentive nursing were carried out. Results Twent-six patients regained consciousness (86.7%), of whom 5 patients (17.2%) could afford simple work, 14 patients (48.3%) could live with basic independence, 5 patients (17.2%) could not live independently, and 2 patients (6.9%) relied entirely on others. The other 3 patients remained in vegetative state (10.3%). Conclusion With early positive comprehensive treatment combining both western medicine and traditional Chinese medicine, along with cognitive training and speech therapy after regaining consciousness, the patients in persistent vegetative state with severe brain injury may ultimately recover. The longer the patients stayed in vegetative state, the more difficult it was for them to recover and more severe the disability was after regaining consciousness.
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Key words: brain injuries; persistent vegetative state; recovery
从1997年11月到1999年3月我科共收治重型颅脑外伤后持续性植物状态(Persistent vegetative state，PVS)病人29例，根据病人不同情况采取手术、高压氧、药物、认知训练和语言训练等处理，大部分病人不仅被促醒，而且得到最大限度的康复。
1 病人与方法
1.1 临床资料
本组29例，男22例，女7例，年龄5～64岁，平均27岁。所有病例均为车祸造成重型颅脑损伤，均有严重的脑挫裂伤、脑出血，均行颅脑手术，其中10人有原发或继发性脑干损伤。
29例均符合1996年我国制定的PVS诊断标准[1]：(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2)保持自主呼吸和血压；(3)有睡眠-觉醒周期；(4)不能理解和表达言语；(5)能自动睁眼或在刺激下睁眼；(6)可有无目的性的眼球跟踪运动；(7)下丘脑及脑干功能基本保存。以上7项持续1个月以上。
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Glasgow昏迷量表(GCS)评分得3分者2例，4分者2例，5分者6例，6分者10例， 7分者8例，8分者1例。
康复评定根据病人的社会能力分5种情况：
(1)能参加简单工作：意识清醒，留有轻度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为4～5级)、轻度智力缺损(智商70～80)；
(2)生活能基本自理：意识清醒，留有中度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为3～4级)、中度智力缺损(智商60～70)；
(3)生活需要他人协助：意识清醒，留有重度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为2～3级)，能进行简单的语言交流，中度智力缺损，生活需要他人协助；
(4)生活完全不能自理：意识清醒，不能讲话，不能行走，留有重度肢体功能障碍(瘫痪肢体肌力为0～3级)及重度智力缺损，生活完全依靠他人；
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(5)未清醒：未清醒，但GCS评分有不同程度提高。
1.2 促醒与康复治疗的方法
1.2.1早期处理 外伤后尽早进行手术清除血肿、颅板减压、脱水等处理，避免长时间颅压增高而导致脑疝或者脑干损伤，减少后期康复困难。
1.2.2植物状态的促醒治疗 早期促醒治疗对脑损伤病人的早期康复具有重要意义，促醒的手段是中西医结合。具体做法如下：
1.2.2.1高压氧治疗 手术后病情平稳即采用高压氧治疗，每天1次，每次1 h，并根据病情的轻重，治疗10～20次不等。
1.2.2.2 防治并发症 植物状态病人由于长期卧床常易合并肺部、泌尿系感染以及褥疮，这些并发症又会增加促醒的难度。我们的防治措施如下：
, http://www.100md.com
控制肺部感染：每2 小时翻身拍背1次，有肺部感染的根据感染情况选用敏感的抗生素。感染彻底控制后，拔除原有的气管插管，以减少感染途径。
防止泌尿系感染：每日膀胱冲洗1次。定期放尿，放尿时做下腹部按摩和轻压，促进残尿排出。
1.2.2.3 保持营养 根据病人每天所需要的热量定出鼻饲饮食食谱或用高能量的代食品“能全力”等保证营养。保持水电解质的平衡。
1.2.2.4 刺激传入神经 通过传入神经不停地将外界刺激传入大脑，以达到促醒的目的。
听刺激：在病人睁眼时通过耳机定时用不同分贝的节律性刺激、亲人的唤醒语言录音和各种优美的音乐刺激其听神经。
视刺激：病人睁眼时用不同的颜色刺激其视神经。
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1.2.2.5 传统医学治疗 运用针灸、按摩、中药对不同阶段病人采取适当的治疗。
针灸和按摩：对脑部不同损害部位取相应的头部穴位和肢体远区穴位，采用不同手法(肌张力高的用弱刺激，肌张力低的用强刺激)。做头针刺激时，同时做肢体的各关节运动和肌肉按摩。
中药鼻饲：促醒中药以自定的促醒方剂为基础方，再根据病人的具体情况加减。
1.2.2.6 神经营养和血管扩张药 根据病人的病程、脑损伤情况，分别采用脑活素、脑通、金纳多等药物，促进脑细胞代谢。
1.2.2.7 体位治疗 将病人置斜床上使其站立，每天1次，并根据病人的情况采用不同的斜度，站立0.5～1.0 h。这种疗法能有效地防止肺部感染、踝关节畸形，促进全身的血液循环。
, 百拇医药
1.2.2.8 脑室引流 对脑室明显扩大的病例进行脑室腹腔引流术，减轻或避免由于交通性脑积水而加重脑损伤。本组有6例做分流术。
1.2.3 醒后的认知训练和语言治疗 病人清醒初期，对所有清醒后病人均进行了有计划和系统的认知训练和语言治疗。
表1 中西医结合治疗后病人康复情况 植物状态时间(月)
参加简单工作
生活能自理
生活需他人协助
生活完全不能自理
未清醒
小计
, http://www.100md.com 1～3
5
10
15
4～6
4
1
5
7～9
3
1
1
5
>9
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2
1
1
4
小计(%)
5(17.2)
14(48.3)
5(17.2)
2(6.9)
3(10.3)
29(100)
2 结果
根据病人社会能力将病人分为清醒后能参加简单工作、生活能基本自理、生活需要他人协助、生活完全不能自理和未清醒等五组。
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29例PVS病人通过中西医结合治疗，被促醒26例(89.7%)，其中能参加简单工作的5例(17.2%)；生活能基本自理的14例(48.3%)；生活需要他人协助的5例(17.2%)；生活完全依靠他人的2例(6.9%)。未醒的3例(10.3%)。从表1可以看出，植物状态持续时间愈长，病人的促醒愈困难，醒后留有的残疾也就愈严重。
3 讨论
Jennett等[2]于1972年首次提出PVS用以描述一种持续的“觉醒而无意识(wakefulness without awareness)”状态，这种状态可发生于多种严重脑损伤后。对于植物状态的诊断，不同国家的诊断标准不尽相同[3～5]，我国也于1996年制定了上述诊断标准。PVS的诊断困难，据报道误诊率高达37%～43%[6、7]，因此诊断植物状态必须慎重，必须具备评价神经系统严重损伤的丰富经验并对病人进行耐心、细致、长期的观察才能作出正确的诊断。
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过去认为“植物人”是不治之症，多数患者被放弃治疗和护理，造成营养不良或由于合并肺部、尿路或褥疮感染而死亡。近二十年来脑损伤后植物状态在国际上越来越受到重视，关于植物状态病人的治疗报道也愈来愈多。
本组29例重型脑外伤后PVS患者均及时施行清除血肿或颅板减压术，早期进行中西医结合治疗，特别是在针灸穴位和手法及中药的配制上我们具有独特的方法。本组被促醒26例(89.7%)，较国内其他报道的清醒率高[8,9]。对于有脑室明显扩大的病人尽早行分流术也是促醒的重要手段，本组6例行脑室引流术患者中有4例(66.7%)在术后病情明显改善。病人意识恢复后尽早进行认知训练和语言治疗，能极大地促进清醒后病人的康复，这也是本文与其他文献报道最大不同之处[8、9]。本组PVS患者的治疗过程也可以看出植物状态3个月以内者促醒和醒后康复结果最好，时间越长促醒越困难，醒后留有残疾越重，脑外伤后病人如果植物状态持续1年以上，则意识恢复的概率很小(约1.6%)，即使恢复过来通常也留有严重残疾，有学者认为这种植物状态是“永久性”的[10]。所以对脑外伤病人手术后早期不间断地进行积极治疗，一些植物状态病人是可以被促醒的。
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作者简介：洪 军(1948-)，女，江苏南京人，1972年毕业于第一军医大学，本科，副教授，副主任医师，电话：85142066
参考文献
1，《制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会》会议纪要[J]. 急诊医学杂志, 1996, 5(2):95～6.
2，Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name[J]. Lancet, 1972, 1:734～7.
3，The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state part I[J]. N Engl J Med, 1994, 330:1499～508.
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4，Dyer C. BMA examines the persistent vegetative state[J]. BMJ, 1992, 305:853～4.
5，ANA Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state: report of the American neurological association committee on Ethical Affairs[J]. Ann Neurol, 1993, 33:386～90.
6，Childs N, Mercer WN, Childs HW. Accuracy of diagnosis of the persistent vegetative state[J]. Neurology,1993,43:1465～7.
7，Andrews K, Murphy L, Munday R et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit[J]. BMJ, 1996, 313:13～6.
, http://www.100md.com
8，杨树发, 刘畹竹, 伟 祥等. 持续性植物状态患者的临床康复[J]. 中国康复医学杂志, 1997, 12(1):22～5.
9，叶 珠, 王廷风. 持续性植物状态22例临床分析及治疗[J]. 中风与神经疾病杂志, 1997, 14(4):235～6.
10，The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state: part II[J]. N Engl J Me, 1994, 330:1572～9.
收稿日期：1999-12-12, 百拇医药