大肠癌淋巴结转移相关因素研究现况
作者：蒋会勇 卿三华
单位：中国人民解放军第一军医大学附属南方医院普通外科 广东省广州市 510515
关键词：结直肠肿瘤/病理学；结直肠肿瘤/遗传学；淋巴转移
世界华人消化杂志991119 中国图书馆分类号 R 735.34
Subject headings colorectal neoplasms/pathology; colorectal neoplasms/genetics; lymphatic metastasis
大肠癌有无淋巴结转移是制定手术方案及术后辅助治疗方法的重要依据之一，也是影响患者预后的主要因素. 我们概述了近年来大肠癌淋巴结转移相关因素的研究进展，试图找出大肠癌淋巴结转移的某些规律，以供临床参考.
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1 肿瘤生物学特性
1.1 肿瘤浸润深度 Cawthorn et al[1]对272例大肠癌进行了分析，认为肿瘤的浸润深度与淋巴结转移无关. Hojo et al[2]观察了389份直肠癌病例后认为肿瘤限于粘膜及粘膜下层者淋巴结转移率为5/ 28(17.9%)，侵犯肌层者为31/ 82(37.8%)，侵犯浆膜下层者32/ 69(46.6%)，有浆膜浸润者为100/ 170(58.8%)，侵出浆膜者为24/ 40(60%). Tabatabal的研究表明，肿瘤厚度0.1 mm～0.5 mm时淋巴结转移率为2%，1.6 mm～3.5 mm时淋巴结转移率为33%，>3.6 mm时高达60%. 全国大肠癌协作组对3122例大肠癌的分析结果表明，肠壁浸润深度愈深，则淋巴结转移愈多，转移率比较有显著性差别. 国内大多数学者的研究结果也支持这一结论.
1.2 肿瘤侵犯肠管周径 我们分析了国内三家医院[3-5]的资料，将侵犯肠管周径分为<1/ 4周，1/ 4～2/ 4周，2/ 4～3/ 4周，3/ 4～4/ 4周，发现随肿瘤侵犯肠管周径增大，淋巴结转移率增高，但统计学差异不显著；而将其分为<1/ 2组与>1/ 2组之后则统计学差异明显. 造成这种差异的主要原因为：①肿瘤侵犯肠管周径是随时间的增加而增大的，而随着时间的延长，肿瘤转移的机会增大；②肿瘤生长时不仅沿肠壁表面生长，而且也向肠壁深层浸润，故侵犯肠壁周径较大的肿瘤其深度也必然增加；③侵犯肠管周径大的肿瘤与肠壁内淋巴管的接触机会增加，故其淋巴结的转移率也随之增加.
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1.3 肿瘤大小 1922年Mcvay曾指出，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显关系. 1964年Grinnell[6]分析941例直肠癌发现直径小于1.5 cm的肿瘤无淋巴结转移，随肿瘤的直径增大，淋巴结转移率增高. Wolmark et al[7]汇总了近80家医疗机构的大宗病例认为，在DukesB，C期病变，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显相关. 马雅et al[8]将大肠癌肿瘤大小分成4组：1组(≤4 cm)，2组(>4 cm～6 cm)，3组(>6 cm～8 cm)，4组(>8 cm)，1组与其他各组比较，与2，3组淋巴结转移率差异显著，其余各组间未见显著性差异. 从以上资料可以看出，肿瘤的大小与淋巴结转移之间存在一定相关性.
1.4 肿瘤大体类型和生长方式 1933年Rankin et al首先发现向腔内生长肿瘤较向浆膜方向生长者预后好. 1940年Coller提出息肉型和溃疡型直肠癌的淋巴结转移率不同. Cohn报告外突性生长者淋巴结转移率为35%，溃疡型为57%，国内也有类似报告. 由此可见，溃疡型大肠癌较其他类型易发生淋巴结转移.
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1.5 肿瘤病理类型与分化程度 Cohen报道高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌的淋巴转移率分别为25%，33%，71%和83%. 综合国内四家医院[4，5，8，9]的报道，上述四种类型癌总的淋巴结转移率分别为34.3%，41.2%，58.8%和56.1%，印戒细胞癌的转移率为73.7%. 可见，分化程度越低的恶性肿瘤，其淋巴结转移率越高.
2 癌基因、抑癌基因
2.1 nm23-H1抑癌基因 肿瘤转移抑制基因nm23-H1，其表达产物为一分质量17ku的蛋白-核苷二磷酸激酶. 研究表明，nm23-H1与肿瘤的转移相关，其蛋白产物作为肿瘤的重要标记物已试用于肿瘤的早期诊断及发生、生展机制的研究. Tannapfel et al[10]的研究中，45例淋巴结转移的肿瘤，有42例(93%)nm23-H1的表达水平降低，而这些病例中仅35例(78%)具有组织学的高危性(G3，G4，或伴有淋巴管的浸润). 因此，nm23-H1在原发癌中的表达可能做为淋巴结对转移易感性的指标，其敏感度为93%，阴性预告值为92%. Cohn et al[11]对104例大肠癌进行前瞻性研究，术后随访4～8.5y，nm23-H1等位基因缺失者发生远处转移的危险性是无缺失者的3倍. Tannapfel et al[12]对100例结直肠癌手术切除标本中nm23-H1蛋白表达进行检测，结果发现nm23-H1蛋白低或弱表达者淋巴结转移率较中或强表达者高(p=0.001). 检测肿瘤组织中nm23-H1蛋白表达对预测结直肠癌淋巴结转移的敏感性为93%，特异性58%. Ayhan et al[13]检测了原发肿瘤、淋巴结及远处转移组织中的nm23蛋白及nm23-H1基因的杂合性缺失(nm23-H1 LOH)，结果也支持nm23-H1蛋白的表达与肿瘤转移有关. nm23-H1与大肠癌淋巴结转移的关系尚无定论，较多的学者支持其做为预示大肠癌淋巴结转移的指标.
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2.2 大肠癌丢失基因(deleted-in-colorectal-cancer DCC) dcc基因是重要的肿瘤抑制基因，与细胞粘附因子受体有关，在肿瘤的发生、发展中起重要作用. Kataoka et al[14]检测了28例结肠癌患者原发癌中dcc mRNA的表达，结果显示dcc mRNA低表达的大肠癌其淋巴结转移率增高(chi 2=7.049，DF=1，P=0.0079). 罗元辉et al[15]对41例大肠癌组织dcc基因的杂合缺失(LOH)进行研究，dcc基因LOH率为55.3%(21/ 38). dcc基因在有淋巴结转移组的LOH率(80.0%)显著高于无淋巴结转移组(39.1%，P<0.05)，在Dukes C, D期组的LOH率(71.4%)显著高于A，B期组(35.3%).
2.3 c-myc基因 Sato et al[16]用Northern杂交法检测35例结直肠恶性肿瘤中的c-myc基因产物，发现c-myc mRNA过表达在有淋巴结转移的病例中明显高于无淋巴结转移的病例(分别为68%和20%).
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2.4 ras癌基因 从ras基因发现以来，因为它和癌症的相关性，引起了人们对其基因和蛋白研究的普遍关注. 华长江et al[17]探讨H-ras基因对大肠癌淋巴结转移的预测价值，检测57例大肠癌组织中H-ras的表达状况，结果H-ras阳性表达率为61.4%(35/ 57)，与组织学分类无相关性；Dukes A+B组的H-ras表达率显著低于C+D组(P<0.05)，H-ras基因的表达率与大肠癌淋巴结转移率呈正相关(P<0.005)，用于淋巴结转移状况的预测，H-ras的灵敏度为79.3%(23/ 29). Sun et al[18]利用免疫组织化学染色法对245例结肠原发肿瘤及49例相应的转移淋巴结中的ras基因表达进行了研究，发现ras基因表达在Dukes A期较Dukes B-D期低.
2.5 c-erbB基因 国内外学者普遍认为c-erbB2与肿瘤的肝转移有关，与淋巴结转移的关系尚不明确. 徐扬et al[19]检测了40例结肠癌的C-erbB2蛋白表达结果表明C-erbB-2蛋白的阳性表达与结肠癌浸润及转移无相关. 李奕et al[20]对102例大肠癌癌旁粘膜及转移淋巴结进行癌基因蛋白检测，结果提示C-erbB-2与癌组织分化程度、淋巴结转移有关. Kluftinger et al[21]认为C-erbB-2蛋白产物与肿瘤的淋巴结转移无相关性.
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3 细胞增殖动力学
3.1 大肠癌增殖细胞核抗原(PCNA) PCNA是仅在增殖细胞中合成和表达的多肽，它在细胞周期的S期合成并达到高峰. PCNA是细胞DNA合成所必须，大多数学者认为其可以做为预测肿瘤淋巴结转移的一项独立的指标. Tanaka et al[22]研究了149例粘膜下层浸润癌，其中有淋巴结转移的病例PCNA指数平均值为56.5%±19.0%，无淋巴结转移者为41.5%±19.3%，有显著性差异，并且癌细胞分化程度高的病例，其PCNA指数低. 但PCNA指数与肿瘤大体类型、生长方式、有无淋巴管浸润及浸润深度无关. Teixeira et al[23]的研究结果表明，有淋巴结转移的进展期结、直肠癌其PCNA指数平均值为50.5%±17%，无淋巴结转移的进展期结、直肠癌PCNA指数为39.8%±18.5%，(P<0.05). 吴健农et al[24]研究119例大肠癌肿瘤组织内PCNA的表达，结果表明，肿瘤细胞PCNA阳性率较高的病例淋巴结转移率也较高.
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3.2 核仁组织区嗜银染色(AgNOR) 核糖体基因(rDNA)盘聚在近端着丝点染色体(13，14，15，21与22号染色体)短臂的次缢痕区域，称为核仁组织者区(NOR)，细胞中NOR合成的数量取决于核仁的数量. 因此，NOR的数目能反映rRNA合成的水平. 显示NOR的方法以银染色最为简便. 其与大肠癌淋巴结转移的关系有很多学者作了研究，Adachi et al[25]观察研究了60例结、直肠癌病例，结果显示AgNOR计数与大肠癌的淋巴结转移无关. 而Kato et al[26]则认为AgNOR对于预测结肠癌的淋巴结转移有意义. 国内彭文明et al[27]观察60例大肠癌中，转移与无转移病例AgNOR数量
±s分别为15.24±4.83和10.58±2.25相互比较t=5.3742，有显著性差异. 张亚历et al[11]报告52例大肠癌AgNOR数量与淋巴结转移之间未发现有差异. 对于AgNOR做为大肠癌淋巴结转移的指标，其临床意义尚无定论.
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3.3 染色体等位区域的缺失 有些研究表明，在大肠癌的发展过程中经常会有染色体特定区域的等位缺失. Arai et al[28]检测了1p134-36, 8p21-22, 14q32, 18q21和22q12-13等位基因的缺失，发现8p21-22和18q21位点的等位缺失在有淋巴结转移的肿瘤中明显多于无淋巴结转移的肿瘤(P<0.001).
3.4 端粒、端粒酶(telomerase) 端粒是真核细胞染色体末端的DNA-蛋白质复合物. 在大部分生物中端粒DNA由非常简单的随机重复序列组成. 端粒能防止染色体末端融合、降解，帮助细胞分辨完整和断裂的染色体. 端粒酶位于染色体的末端，起着修复端粒，维持染色体稳定的作用. 它在癌肿的发展及细胞的永生过程中起着重要的作用. Okayasu et al[29]对17例有淋巴结转移的结肠癌患者进行了观察，端粒酶阳性13例(76.5%)对照组20例无淋巴转移病例，仅6例阳性，二者有显著性差异.
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4 免疫学因素与肿瘤淋巴结转移的关系
4.1 癌胚抗原(CEA) 癌胚抗原作为监测结直肠癌的复发，评价其疗效及预后的指标，有较大的价值. 在有淋巴结转移病例的血清中CEA的水平明显高于无淋巴结转移者. Tabuchi et al[30]统计94例表明，有淋巴结转移的患者，CEA阳性率(30/ 69)高于无淋巴结转移的病例(3/ 25)，二者有显著性差异. Tokunaga et al[31]对49例粘膜下浸润型结、直肠癌进行了研究，结果发现在CEA在细胞质中呈顶端或弥漫型分布的43例患者中有21例存在淋巴管转移，有5例存在淋巴结转移. 在可以确定细胞质基质CEA阳性的30例患者中，有19例存在淋巴管转移，5例存在淋巴结转移，而阴性的病例中未发现有淋巴结转移者，提示大肠癌的淋巴结转移不仅与血清CEA的水平有关，而且与CEA在细胞中及分布形式有关，可做为预测大肠癌淋巴结转移的指标.
4.2 CD44 的异常表达CD44是一种粘附分子，它与肿瘤转移的关系近年来倍受关注. 动物实验表明，含有V6外显子编码序列的CD44变异糖蛋白能够使鼠肿瘤细胞株获得快速转移能力，这种转移能力又可被V6的单克隆抗体所阻断. 李升平et al[32]统计了101例大肠癌，其中31例有淋巴结转移者，CD44阳性19例(61.3%)；70例无淋巴结转移者，CD44阳性24例(28.6%)，有显著性差异. Yamaguchi et al[33]应用酶联免疫吸附法检测71例结直肠癌手术切除后标本中的CD44接合变异体-包含变异外显子8-10(CD44v8-10)，发现血清CD44v8-10水平在有淋巴结转移的病例中比无淋巴结转移者明显升高这些发现提示血清CD44v8-10水平在预测结、 直肠癌的淋巴结转移中有一定的作用. 而Takeuchi et al[34]在对60例结肠癌病例的研究中却得出了不同的结论，发现，CD44v8-10与结直肠癌的淋巴结转移无明显相关性. 目前大多数学者认为CD44的异常表达与大肠癌的淋巴结转移有相关性.
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4.3 原位树突状细胞(dendritic cells, DC) 树突状细胞是体内主要的抗原提呈细胞，其表达的S-100蛋白质和T细胞功能密切相关. 近年来有学者报告DC和肿瘤生物学行为有关，结直肠癌原位树突状细胞(DC)较正常大肠粘膜明显增多. 随着癌的浸润及淋巴结转移，原位DC减少，提示DC在阻止大肠癌的淋巴结转移方面有重要意义. Ambe et al[35]对121例结、直肠癌利用S-100蛋白抗体检测其蛋白，发现每高倍视野中S-100(+)DC超过30时患者的癌肿转移率降低，有统计学差异.
事实上，影响大肠癌淋巴结转移的各种因素之间是互相联系、互相影响的，不可能以单一的某种因素作为判断其有无淋巴结转移的指标，临床上需对各种因素综合分析. 目前较为肯定与大肠癌淋巴结转移有关的因素有如下几种：肿瘤的浸润深度、侵犯肠管周径、大体类型、分化程度，nm23-H1抑癌基因、大肠癌丢失基因、H-ras基因，增殖细胞核抗原、癌胚抗原、CD44、及树突状细胞.
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通讯作者 蒋会勇
5 参考文献
1 Cawthorn SJ, Gibbs NM, Mark CG. Clearance technique for the detection of lymph nodes in colorectal cancer. Br J Surg, 1986;73:58-60
2 Hojo K, Koyama Y, Moriya Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer. Am J Sury, 1982;114:350-354
3 许正昌，殷广福，王轩. 直肠癌淋巴结转移的多因素相关回归分析. 中国肛肠病杂志，1994；(2)：12-13
, 百拇医药
4 佟金学，张玉科，赵家宏，丁立. 结肠癌淋巴转移与病理因素关系探讨. 中国肿瘤临床，1995；22：866-868
5 张玉科，丁立，赵廷忠，鄢凤昌，刘福盛，赵家宏. 结肠癌淋巴转移初步探讨. 实用肿瘤学杂志，1987；(1)：27-30
6 Grinnell RS. The chance of cancer and lymphatic metastasis in small colon tumors discovered on X-ray examinaton. Ann Surg, 1964;159:132-138
7 Wolmark N, Cruz I, Redmond CK, Fisher B, Fisher ER. Tumor size and regional lymph node metastasis in colorectal cancer. Cancer, 1983;51:1315-1322
, 百拇医药
8 马雅，孟繁龄，黄金颖，李阴棠，刘建伟. 大肠癌病理形态学特点与淋巴结转移关系的研究. 中国肛肠病杂志，1995：(6)：11-16
9 张亚历，周殿元，张月彩，文斌. 大肠癌细胞生物学特性与转移的相关性研究. 中华医学杂志，1994；74：565-566
10 Tannapfel A, Katalinic A, Kockerling F, Wittekind C. The prediction of lymph node metastases in colorectal cancer by expression of the nucleoside diphosphate kinase/nm23-H1 and histopathological variables. Am J Gastroenterol, 1997Jul;92:1182-1186
11 Cohn KH, Ornstein DL, Wang F, Lapaix FP, Phipps K, Edelsberg C, Zuna R, Mott LA, Dunn JL. The significance of allelic deletions and aneuploidy in colorectal carcinoma: results of a 5-year follow-up study. Cancer, 1997;79:233
, 百拇医药
12 Tannapfel A, Kocherling F, Katalinic A, Wittekind C. Expression of nm23-H1 predicts lymph node involvement in colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1995;38:651
13 Ayhan A, Yasui W, Yokozaki H, Kitadai Y, Tahara E. Reduced expression of nm23 protein is associated with advanced tumor stage and distant metastases in human colorectal carcinomas. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol, 1993;63:213-218
14 Kataoka M, Okabayashi T, Orita KDecreased. Expression of DCC mRNA in gastric and colorectal cancer. Surg Today, 1995;25:1001-1007
, http://www.100md.com
15 罗元辉，房殿春，鲁荣，柳凤轩，梁智勇，刘为纹. DCC基因杂合缺失的研究. 四川肿瘤防治，1996；9：12-16
16 Sato K, Miyahara M, Saito T, Kobayashi M. c-myc mRNA overexpression is associated with lymph node metastasis in colorectal cancer. Eur J Cancer， 1994;30A:1113-1117
17 华长江，殷广福，苏长青，许正昌. nm23-H1和H-ras基因在大肠癌中的表达及其与淋巴结转移的关系. 临床肿瘤学杂志，1997；2：24-26
18 Sun XF, Ekberg H, Zhang H, Carstensen JM, Nordenskjold B. Overexpression of ras is an independent prognostic factor in colorectaladenocarcinoma. APMIS, 1998Jun;106:657-664
, http://www.100md.com
19 徐扬，凌奇荷，霍继荣，林礼茂. P53，NM23，C-erbB-2蛋白表达与结肠癌浸润及转移的探讨. 中国内镜杂志，1997；3：47-48
20 李奕，肖培. 大肠癌基因产物表达与其浸润转移关系的研究. 实用肿瘤学杂志，1997；12：302-304
21 Kluftinger AM, Robinson BW, Quenville NF, Finley RJ, Davis NL. Correlation of epidermal growth factor receptor and c-erbB2 oncogene product to known prognostic indicators of colorectal cancer. Surg Oncol, 1992;1:97-105
22 Tanaka S, Haruma K, Tatsuta S, Hiraga Y, Teixeira CR, Shimamoto F, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Proliferating cell nuclear antigen expression correlates with the metastatic potential of submucosal invasive colorectal carcinoma. Oncology, 1995;52:134-139
, http://www.100md.com
23 Teixeira CR, Tanaka S, Haruma K, Hiraga Y, Teixeira CR, Shimamoto F, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Antigen expression at the invasive tumor margin predicts malignant potential of colorectal carcinomas. Cancer, 1994;73:575-579
24 吴健农，王懿玲. 大肠癌增殖细胞核抗原的表达与淋巴结转移关系. 临床与实验病理学杂志，1997；(3)：244-245
25 Adachi Y, Kido A, Mori M, Matsushima T, Shimono R, Inoue T, Sugimachi K. Nuclear DNA content and nucleolar organizer regions in colorectal cancer. J Surg Oncol, 1995;59:177-180
, 百拇医药
26 Kato M, Saji S, Tsuya H, Miya K, Fukada D, Umemoto T, Kunieda K, Takao H, Sugiyama Y, Tsuji K, Sato M. Clinical study of the relationship between cytological behavior and postoperative prognosis in colorectal cancer cases with special reference to nuclear DNA content and nucleolar organizer regions. J Surg Oncol, 1997;64:36-41
27 彭文明，郑秀玲，方云光，黄锐明，周敏能，钟慕贞. AgNOR定量和CEA标记与大肠癌肠外转移的关系. 实用肿瘤学杂志，1996；(1)：39-40
28 Arai T, Akiyama Y, Yamamura A, Hosoi T, Shibata T, Saitoh K, Okabe S, Yuasa Y. Allelotype analysis of early colorectal cancers with lymph node metastasis. Int J Cancer, 1998;79:418-423
, http://www.100md.com
29 Okayasu I, Mitomi H, Yamashita K, Mikami T, Fujiwara M, Kato M, Oshimura M. Telomerase activity significantly correlates with cell differentiation proliferation and lymph node metastasis in colorectal carcinomas. J Cancer Res Clin Oncol, 1998;124:444-449
30 Tabuchi Y, Deguchi H, Imanishi K, Saitoh Y. Carcinoembryonic antigen levels of peripheral and draining venous blood in patients with colorectal cancer. Cancer, 1992;69:2411-2417
, 百拇医药
31 Tokunaga N, Kijima H, Noto T, Osamura Y, Sadahiro S, Tajima T, Mitomi T. Immunohistochemical localization of carcinoembryonic antigen as a predictor of lymph node status in submucosa-invasive colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1995;38:842-847
32 李升平，王吉甫，张昌卿，刘锦怀，潘帮敏. CD44V6在大肠癌中的表达与转移及预后的关系. 中国普通外科杂志，1997；6：337-340
33 Yamaguchi A, Goi T, Taguchi S, Ohtaki N, Seki K, Hirose K, Nakagawara G, Urano T, Furukawa K. Clinical significance of serum levels of CD44 variant exons 8-10 protein in colorectal cancer. J Gastroenterol, 1998;33:349-353
, http://www.100md.com
34 Takeuchi K, Yamaguchi A, Urano T, Goi T, Nakagawara G, Shiku H. Expression of CD44 variant exons 8-10 in colorectal cancer and its relationship to metastasis. Jpn J Cancer Res, 1995;86:292-297
35 Ambe K, Mori M, Enjoji M. S-100 protein-positive dendritic cells in colorectal adenocarcinomas. Distribution and relation to the clinical prognosis. Cancer, 1989;63:496-503
收稿日期 1999-07-11 修回日期 1999-10-10, 百拇医药
单位：中国人民解放军第一军医大学附属南方医院普通外科 广东省广州市 510515
关键词：结直肠肿瘤/病理学；结直肠肿瘤/遗传学；淋巴转移
世界华人消化杂志991119 中国图书馆分类号 R 735.34
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大肠癌有无淋巴结转移是制定手术方案及术后辅助治疗方法的重要依据之一，也是影响患者预后的主要因素. 我们概述了近年来大肠癌淋巴结转移相关因素的研究进展，试图找出大肠癌淋巴结转移的某些规律，以供临床参考.
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1 肿瘤生物学特性
1.1 肿瘤浸润深度 Cawthorn et al[1]对272例大肠癌进行了分析，认为肿瘤的浸润深度与淋巴结转移无关. Hojo et al[2]观察了389份直肠癌病例后认为肿瘤限于粘膜及粘膜下层者淋巴结转移率为5/ 28(17.9%)，侵犯肌层者为31/ 82(37.8%)，侵犯浆膜下层者32/ 69(46.6%)，有浆膜浸润者为100/ 170(58.8%)，侵出浆膜者为24/ 40(60%). Tabatabal的研究表明，肿瘤厚度0.1 mm～0.5 mm时淋巴结转移率为2%，1.6 mm～3.5 mm时淋巴结转移率为33%，>3.6 mm时高达60%. 全国大肠癌协作组对3122例大肠癌的分析结果表明，肠壁浸润深度愈深，则淋巴结转移愈多，转移率比较有显著性差别. 国内大多数学者的研究结果也支持这一结论.
1.2 肿瘤侵犯肠管周径 我们分析了国内三家医院[3-5]的资料，将侵犯肠管周径分为<1/ 4周，1/ 4～2/ 4周，2/ 4～3/ 4周，3/ 4～4/ 4周，发现随肿瘤侵犯肠管周径增大，淋巴结转移率增高，但统计学差异不显著；而将其分为<1/ 2组与>1/ 2组之后则统计学差异明显. 造成这种差异的主要原因为：①肿瘤侵犯肠管周径是随时间的增加而增大的，而随着时间的延长，肿瘤转移的机会增大；②肿瘤生长时不仅沿肠壁表面生长，而且也向肠壁深层浸润，故侵犯肠壁周径较大的肿瘤其深度也必然增加；③侵犯肠管周径大的肿瘤与肠壁内淋巴管的接触机会增加，故其淋巴结的转移率也随之增加.
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1.3 肿瘤大小 1922年Mcvay曾指出，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显关系. 1964年Grinnell[6]分析941例直肠癌发现直径小于1.5 cm的肿瘤无淋巴结转移，随肿瘤的直径增大，淋巴结转移率增高. Wolmark et al[7]汇总了近80家医疗机构的大宗病例认为，在DukesB，C期病变，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显相关. 马雅et al[8]将大肠癌肿瘤大小分成4组：1组(≤4 cm)，2组(>4 cm～6 cm)，3组(>6 cm～8 cm)，4组(>8 cm)，1组与其他各组比较，与2，3组淋巴结转移率差异显著，其余各组间未见显著性差异. 从以上资料可以看出，肿瘤的大小与淋巴结转移之间存在一定相关性.
1.4 肿瘤大体类型和生长方式 1933年Rankin et al首先发现向腔内生长肿瘤较向浆膜方向生长者预后好. 1940年Coller提出息肉型和溃疡型直肠癌的淋巴结转移率不同. Cohn报告外突性生长者淋巴结转移率为35%，溃疡型为57%，国内也有类似报告. 由此可见，溃疡型大肠癌较其他类型易发生淋巴结转移.
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1.5 肿瘤病理类型与分化程度 Cohen报道高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌的淋巴转移率分别为25%，33%，71%和83%. 综合国内四家医院[4，5，8，9]的报道，上述四种类型癌总的淋巴结转移率分别为34.3%，41.2%，58.8%和56.1%，印戒细胞癌的转移率为73.7%. 可见，分化程度越低的恶性肿瘤，其淋巴结转移率越高.
2 癌基因、抑癌基因
2.1 nm23-H1抑癌基因 肿瘤转移抑制基因nm23-H1，其表达产物为一分质量17ku的蛋白-核苷二磷酸激酶. 研究表明，nm23-H1与肿瘤的转移相关，其蛋白产物作为肿瘤的重要标记物已试用于肿瘤的早期诊断及发生、生展机制的研究. Tannapfel et al[10]的研究中，45例淋巴结转移的肿瘤，有42例(93%)nm23-H1的表达水平降低，而这些病例中仅35例(78%)具有组织学的高危性(G3，G4，或伴有淋巴管的浸润). 因此，nm23-H1在原发癌中的表达可能做为淋巴结对转移易感性的指标，其敏感度为93%，阴性预告值为92%. Cohn et al[11]对104例大肠癌进行前瞻性研究，术后随访4～8.5y，nm23-H1等位基因缺失者发生远处转移的危险性是无缺失者的3倍. Tannapfel et al[12]对100例结直肠癌手术切除标本中nm23-H1蛋白表达进行检测，结果发现nm23-H1蛋白低或弱表达者淋巴结转移率较中或强表达者高(p=0.001). 检测肿瘤组织中nm23-H1蛋白表达对预测结直肠癌淋巴结转移的敏感性为93%，特异性58%. Ayhan et al[13]检测了原发肿瘤、淋巴结及远处转移组织中的nm23蛋白及nm23-H1基因的杂合性缺失(nm23-H1 LOH)，结果也支持nm23-H1蛋白的表达与肿瘤转移有关. nm23-H1与大肠癌淋巴结转移的关系尚无定论，较多的学者支持其做为预示大肠癌淋巴结转移的指标.
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2.2 大肠癌丢失基因(deleted-in-colorectal-cancer DCC) dcc基因是重要的肿瘤抑制基因，与细胞粘附因子受体有关，在肿瘤的发生、发展中起重要作用. Kataoka et al[14]检测了28例结肠癌患者原发癌中dcc mRNA的表达，结果显示dcc mRNA低表达的大肠癌其淋巴结转移率增高(chi 2=7.049，DF=1，P=0.0079). 罗元辉et al[15]对41例大肠癌组织dcc基因的杂合缺失(LOH)进行研究，dcc基因LOH率为55.3%(21/ 38). dcc基因在有淋巴结转移组的LOH率(80.0%)显著高于无淋巴结转移组(39.1%，P<0.05)，在Dukes C, D期组的LOH率(71.4%)显著高于A，B期组(35.3%).
2.3 c-myc基因 Sato et al[16]用Northern杂交法检测35例结直肠恶性肿瘤中的c-myc基因产物，发现c-myc mRNA过表达在有淋巴结转移的病例中明显高于无淋巴结转移的病例(分别为68%和20%).
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2.4 ras癌基因 从ras基因发现以来，因为它和癌症的相关性，引起了人们对其基因和蛋白研究的普遍关注. 华长江et al[17]探讨H-ras基因对大肠癌淋巴结转移的预测价值，检测57例大肠癌组织中H-ras的表达状况，结果H-ras阳性表达率为61.4%(35/ 57)，与组织学分类无相关性；Dukes A+B组的H-ras表达率显著低于C+D组(P<0.05)，H-ras基因的表达率与大肠癌淋巴结转移率呈正相关(P<0.005)，用于淋巴结转移状况的预测，H-ras的灵敏度为79.3%(23/ 29). Sun et al[18]利用免疫组织化学染色法对245例结肠原发肿瘤及49例相应的转移淋巴结中的ras基因表达进行了研究，发现ras基因表达在Dukes A期较Dukes B-D期低.
2.5 c-erbB基因 国内外学者普遍认为c-erbB2与肿瘤的肝转移有关，与淋巴结转移的关系尚不明确. 徐扬et al[19]检测了40例结肠癌的C-erbB2蛋白表达结果表明C-erbB-2蛋白的阳性表达与结肠癌浸润及转移无相关. 李奕et al[20]对102例大肠癌癌旁粘膜及转移淋巴结进行癌基因蛋白检测，结果提示C-erbB-2与癌组织分化程度、淋巴结转移有关. Kluftinger et al[21]认为C-erbB-2蛋白产物与肿瘤的淋巴结转移无相关性.
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3 细胞增殖动力学
3.1 大肠癌增殖细胞核抗原(PCNA) PCNA是仅在增殖细胞中合成和表达的多肽，它在细胞周期的S期合成并达到高峰. PCNA是细胞DNA合成所必须，大多数学者认为其可以做为预测肿瘤淋巴结转移的一项独立的指标. Tanaka et al[22]研究了149例粘膜下层浸润癌，其中有淋巴结转移的病例PCNA指数平均值为56.5%±19.0%，无淋巴结转移者为41.5%±19.3%，有显著性差异，并且癌细胞分化程度高的病例，其PCNA指数低. 但PCNA指数与肿瘤大体类型、生长方式、有无淋巴管浸润及浸润深度无关. Teixeira et al[23]的研究结果表明，有淋巴结转移的进展期结、直肠癌其PCNA指数平均值为50.5%±17%，无淋巴结转移的进展期结、直肠癌PCNA指数为39.8%±18.5%，(P<0.05). 吴健农et al[24]研究119例大肠癌肿瘤组织内PCNA的表达，结果表明，肿瘤细胞PCNA阳性率较高的病例淋巴结转移率也较高.
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3.2 核仁组织区嗜银染色(AgNOR) 核糖体基因(rDNA)盘聚在近端着丝点染色体(13，14，15，21与22号染色体)短臂的次缢痕区域，称为核仁组织者区(NOR)，细胞中NOR合成的数量取决于核仁的数量. 因此，NOR的数目能反映rRNA合成的水平. 显示NOR的方法以银染色最为简便. 其与大肠癌淋巴结转移的关系有很多学者作了研究，Adachi et al[25]观察研究了60例结、直肠癌病例，结果显示AgNOR计数与大肠癌的淋巴结转移无关. 而Kato et al[26]则认为AgNOR对于预测结肠癌的淋巴结转移有意义. 国内彭文明et al[27]观察60例大肠癌中，转移与无转移病例AgNOR数量
±s分别为15.24±4.83和10.58±2.25相互比较t=5.3742，有显著性差异. 张亚历et al[11]报告52例大肠癌AgNOR数量与淋巴结转移之间未发现有差异. 对于AgNOR做为大肠癌淋巴结转移的指标，其临床意义尚无定论., 百拇医药
3.3 染色体等位区域的缺失 有些研究表明，在大肠癌的发展过程中经常会有染色体特定区域的等位缺失. Arai et al[28]检测了1p134-36, 8p21-22, 14q32, 18q21和22q12-13等位基因的缺失，发现8p21-22和18q21位点的等位缺失在有淋巴结转移的肿瘤中明显多于无淋巴结转移的肿瘤(P<0.001).
3.4 端粒、端粒酶(telomerase) 端粒是真核细胞染色体末端的DNA-蛋白质复合物. 在大部分生物中端粒DNA由非常简单的随机重复序列组成. 端粒能防止染色体末端融合、降解，帮助细胞分辨完整和断裂的染色体. 端粒酶位于染色体的末端，起着修复端粒，维持染色体稳定的作用. 它在癌肿的发展及细胞的永生过程中起着重要的作用. Okayasu et al[29]对17例有淋巴结转移的结肠癌患者进行了观察，端粒酶阳性13例(76.5%)对照组20例无淋巴转移病例，仅6例阳性，二者有显著性差异.
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4 免疫学因素与肿瘤淋巴结转移的关系
4.1 癌胚抗原(CEA) 癌胚抗原作为监测结直肠癌的复发，评价其疗效及预后的指标，有较大的价值. 在有淋巴结转移病例的血清中CEA的水平明显高于无淋巴结转移者. Tabuchi et al[30]统计94例表明，有淋巴结转移的患者，CEA阳性率(30/ 69)高于无淋巴结转移的病例(3/ 25)，二者有显著性差异. Tokunaga et al[31]对49例粘膜下浸润型结、直肠癌进行了研究，结果发现在CEA在细胞质中呈顶端或弥漫型分布的43例患者中有21例存在淋巴管转移，有5例存在淋巴结转移. 在可以确定细胞质基质CEA阳性的30例患者中，有19例存在淋巴管转移，5例存在淋巴结转移，而阴性的病例中未发现有淋巴结转移者，提示大肠癌的淋巴结转移不仅与血清CEA的水平有关，而且与CEA在细胞中及分布形式有关，可做为预测大肠癌淋巴结转移的指标.
4.2 CD44 的异常表达CD44是一种粘附分子，它与肿瘤转移的关系近年来倍受关注. 动物实验表明，含有V6外显子编码序列的CD44变异糖蛋白能够使鼠肿瘤细胞株获得快速转移能力，这种转移能力又可被V6的单克隆抗体所阻断. 李升平et al[32]统计了101例大肠癌，其中31例有淋巴结转移者，CD44阳性19例(61.3%)；70例无淋巴结转移者，CD44阳性24例(28.6%)，有显著性差异. Yamaguchi et al[33]应用酶联免疫吸附法检测71例结直肠癌手术切除后标本中的CD44接合变异体-包含变异外显子8-10(CD44v8-10)，发现血清CD44v8-10水平在有淋巴结转移的病例中比无淋巴结转移者明显升高这些发现提示血清CD44v8-10水平在预测结、 直肠癌的淋巴结转移中有一定的作用. 而Takeuchi et al[34]在对60例结肠癌病例的研究中却得出了不同的结论，发现，CD44v8-10与结直肠癌的淋巴结转移无明显相关性. 目前大多数学者认为CD44的异常表达与大肠癌的淋巴结转移有相关性.
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4.3 原位树突状细胞(dendritic cells, DC) 树突状细胞是体内主要的抗原提呈细胞，其表达的S-100蛋白质和T细胞功能密切相关. 近年来有学者报告DC和肿瘤生物学行为有关，结直肠癌原位树突状细胞(DC)较正常大肠粘膜明显增多. 随着癌的浸润及淋巴结转移，原位DC减少，提示DC在阻止大肠癌的淋巴结转移方面有重要意义. Ambe et al[35]对121例结、直肠癌利用S-100蛋白抗体检测其蛋白，发现每高倍视野中S-100(+)DC超过30时患者的癌肿转移率降低，有统计学差异.
事实上，影响大肠癌淋巴结转移的各种因素之间是互相联系、互相影响的，不可能以单一的某种因素作为判断其有无淋巴结转移的指标，临床上需对各种因素综合分析. 目前较为肯定与大肠癌淋巴结转移有关的因素有如下几种：肿瘤的浸润深度、侵犯肠管周径、大体类型、分化程度，nm23-H1抑癌基因、大肠癌丢失基因、H-ras基因，增殖细胞核抗原、癌胚抗原、CD44、及树突状细胞.
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通讯作者 蒋会勇
5 参考文献
1 Cawthorn SJ, Gibbs NM, Mark CG. Clearance technique for the detection of lymph nodes in colorectal cancer. Br J Surg, 1986;73:58-60
2 Hojo K, Koyama Y, Moriya Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer. Am J Sury, 1982;114:350-354
3 许正昌，殷广福，王轩. 直肠癌淋巴结转移的多因素相关回归分析. 中国肛肠病杂志，1994；(2)：12-13
, 百拇医药
4 佟金学，张玉科，赵家宏，丁立. 结肠癌淋巴转移与病理因素关系探讨. 中国肿瘤临床，1995；22：866-868
5 张玉科，丁立，赵廷忠，鄢凤昌，刘福盛，赵家宏. 结肠癌淋巴转移初步探讨. 实用肿瘤学杂志，1987；(1)：27-30
6 Grinnell RS. The chance of cancer and lymphatic metastasis in small colon tumors discovered on X-ray examinaton. Ann Surg, 1964;159:132-138
7 Wolmark N, Cruz I, Redmond CK, Fisher B, Fisher ER. Tumor size and regional lymph node metastasis in colorectal cancer. Cancer, 1983;51:1315-1322
, 百拇医药
8 马雅，孟繁龄，黄金颖，李阴棠，刘建伟. 大肠癌病理形态学特点与淋巴结转移关系的研究. 中国肛肠病杂志，1995：(6)：11-16
9 张亚历，周殿元，张月彩，文斌. 大肠癌细胞生物学特性与转移的相关性研究. 中华医学杂志，1994；74：565-566
10 Tannapfel A, Katalinic A, Kockerling F, Wittekind C. The prediction of lymph node metastases in colorectal cancer by expression of the nucleoside diphosphate kinase/nm23-H1 and histopathological variables. Am J Gastroenterol, 1997Jul;92:1182-1186
11 Cohn KH, Ornstein DL, Wang F, Lapaix FP, Phipps K, Edelsberg C, Zuna R, Mott LA, Dunn JL. The significance of allelic deletions and aneuploidy in colorectal carcinoma: results of a 5-year follow-up study. Cancer, 1997;79:233
, 百拇医药
12 Tannapfel A, Kocherling F, Katalinic A, Wittekind C. Expression of nm23-H1 predicts lymph node involvement in colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1995;38:651
13 Ayhan A, Yasui W, Yokozaki H, Kitadai Y, Tahara E. Reduced expression of nm23 protein is associated with advanced tumor stage and distant metastases in human colorectal carcinomas. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol, 1993;63:213-218
14 Kataoka M, Okabayashi T, Orita KDecreased. Expression of DCC mRNA in gastric and colorectal cancer. Surg Today, 1995;25:1001-1007
, http://www.100md.com
15 罗元辉，房殿春，鲁荣，柳凤轩，梁智勇，刘为纹. DCC基因杂合缺失的研究. 四川肿瘤防治，1996；9：12-16
16 Sato K, Miyahara M, Saito T, Kobayashi M. c-myc mRNA overexpression is associated with lymph node metastasis in colorectal cancer. Eur J Cancer， 1994;30A:1113-1117
17 华长江，殷广福，苏长青，许正昌. nm23-H1和H-ras基因在大肠癌中的表达及其与淋巴结转移的关系. 临床肿瘤学杂志，1997；2：24-26
18 Sun XF, Ekberg H, Zhang H, Carstensen JM, Nordenskjold B. Overexpression of ras is an independent prognostic factor in colorectaladenocarcinoma. APMIS, 1998Jun;106:657-664
, http://www.100md.com
19 徐扬，凌奇荷，霍继荣，林礼茂. P53，NM23，C-erbB-2蛋白表达与结肠癌浸润及转移的探讨. 中国内镜杂志，1997；3：47-48
20 李奕，肖培. 大肠癌基因产物表达与其浸润转移关系的研究. 实用肿瘤学杂志，1997；12：302-304
21 Kluftinger AM, Robinson BW, Quenville NF, Finley RJ, Davis NL. Correlation of epidermal growth factor receptor and c-erbB2 oncogene product to known prognostic indicators of colorectal cancer. Surg Oncol, 1992;1:97-105
22 Tanaka S, Haruma K, Tatsuta S, Hiraga Y, Teixeira CR, Shimamoto F, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Proliferating cell nuclear antigen expression correlates with the metastatic potential of submucosal invasive colorectal carcinoma. Oncology, 1995;52:134-139
, http://www.100md.com
23 Teixeira CR, Tanaka S, Haruma K, Hiraga Y, Teixeira CR, Shimamoto F, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Antigen expression at the invasive tumor margin predicts malignant potential of colorectal carcinomas. Cancer, 1994;73:575-579
24 吴健农，王懿玲. 大肠癌增殖细胞核抗原的表达与淋巴结转移关系. 临床与实验病理学杂志，1997；(3)：244-245
25 Adachi Y, Kido A, Mori M, Matsushima T, Shimono R, Inoue T, Sugimachi K. Nuclear DNA content and nucleolar organizer regions in colorectal cancer. J Surg Oncol, 1995;59:177-180
, 百拇医药
26 Kato M, Saji S, Tsuya H, Miya K, Fukada D, Umemoto T, Kunieda K, Takao H, Sugiyama Y, Tsuji K, Sato M. Clinical study of the relationship between cytological behavior and postoperative prognosis in colorectal cancer cases with special reference to nuclear DNA content and nucleolar organizer regions. J Surg Oncol, 1997;64:36-41
27 彭文明，郑秀玲，方云光，黄锐明，周敏能，钟慕贞. AgNOR定量和CEA标记与大肠癌肠外转移的关系. 实用肿瘤学杂志，1996；(1)：39-40
28 Arai T, Akiyama Y, Yamamura A, Hosoi T, Shibata T, Saitoh K, Okabe S, Yuasa Y. Allelotype analysis of early colorectal cancers with lymph node metastasis. Int J Cancer, 1998;79:418-423
, http://www.100md.com
29 Okayasu I, Mitomi H, Yamashita K, Mikami T, Fujiwara M, Kato M, Oshimura M. Telomerase activity significantly correlates with cell differentiation proliferation and lymph node metastasis in colorectal carcinomas. J Cancer Res Clin Oncol, 1998;124:444-449
30 Tabuchi Y, Deguchi H, Imanishi K, Saitoh Y. Carcinoembryonic antigen levels of peripheral and draining venous blood in patients with colorectal cancer. Cancer, 1992;69:2411-2417
, 百拇医药
31 Tokunaga N, Kijima H, Noto T, Osamura Y, Sadahiro S, Tajima T, Mitomi T. Immunohistochemical localization of carcinoembryonic antigen as a predictor of lymph node status in submucosa-invasive colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1995;38:842-847
32 李升平，王吉甫，张昌卿，刘锦怀，潘帮敏. CD44V6在大肠癌中的表达与转移及预后的关系. 中国普通外科杂志，1997；6：337-340
33 Yamaguchi A, Goi T, Taguchi S, Ohtaki N, Seki K, Hirose K, Nakagawara G, Urano T, Furukawa K. Clinical significance of serum levels of CD44 variant exons 8-10 protein in colorectal cancer. J Gastroenterol, 1998;33:349-353
, http://www.100md.com
34 Takeuchi K, Yamaguchi A, Urano T, Goi T, Nakagawara G, Shiku H. Expression of CD44 variant exons 8-10 in colorectal cancer and its relationship to metastasis. Jpn J Cancer Res, 1995;86:292-297
35 Ambe K, Mori M, Enjoji M. S-100 protein-positive dendritic cells in colorectal adenocarcinomas. Distribution and relation to the clinical prognosis. Cancer, 1989;63:496-503
收稿日期 1999-07-11 修回日期 1999-10-10, 百拇医药