苯那普利用于儿童抗心力衰竭治疗的临床研究
作者：钱永如 刘晓燕 易岂建
单位：400014 重庆医科大学附属儿童医院
关键词：心力衰竭；充血性；血管紧张素Ⅱ；内皮缩血管肽类；苯丙氮类
中华儿科杂志990507 【摘要】 目的 探讨心力衰竭(简称心衰)患儿血浆内皮素(ET)和血管紧张素II(AngII)的变化，并观察苯那普利对心衰患儿的疗效。方法 40例充血性心力衰竭(CHF)患儿中坚持药物疗程的为35例，分为苯那普利组(20例)和常规组(15例)。用放射免疫法测定血浆ET和AngⅡ，Percoll密度梯度离心法测定循环内皮细胞(CEC)，比色法测定血管紧张素转换酶(ACE)。常规组用常规抗心衰治疗(洋地黄，利尿剂及血管扩张剂)；苯那普利组在常规治疗基础上加用苯那普利，疗程8周，观察二组疗效。结果 正常对照组20例和CHF组40例血浆ET、CEC、AngⅡ和ACE水平分别为(80±19)ng/L对(130±51)ng/L；(2.6±1.3)个细胞/0.9 μl对(6.6±2.7)个细胞/0.9 μl；(96±36)ng/L对(230±95)ng/L；(327±38)IU/L对(414±77)IU/L，CHF组各项指标显著增高(P值均<0.001)。苯那普利组治疗后ET、CEC、AngⅡ及ACE明显下降，与治疗前比较t分别为3.82、5.64、3.92、8.45，P值均<0.01；而常规组治疗前后差异无显著意义，P值均>0.05。结论 CHF患儿血浆ET、CEC、AngⅡ及ACE水平高于正常对照组，苯那普利组疗效明显优于常规组。
, 百拇医药
Using benazepril clinically for the treatment of heart failure in children QIAN Yongru, LIU Xiaoyan, YI Qijian. Childern′s Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014
【Abstract】 Objective To observe changes in plasma endothelin (ET) and angiotensin Ⅱ (AngⅡ), and search for the therapeutic effects of benazepril in child patients with congestive heart failure (CHF). Methods There were 40 cases of CHF divided into 2 groups randomly, the benazepril group (20 cases) and routine group (15 cases). The ET and AngⅡ were determined by radioimmuno-assay, the circulatory endothelial cells (CEC) were determined by the method of percoll density gradient centrifugation, and the angiotensin converting enzyme (ACE) was determined by colorimetric method. The patients in routine group were treated by routine therapy for heart failure (digitalis, diuretics and vasodilator) and in benazepril group were treated by benazepril based on routine therapy for 8 weeks. The therapeutic effects in the two groups were observed.Results In 20 children in control group and 40 patients with CHF, the plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE were (80±19) ng/L vs (130±51) ng/L (P<0.001), (2.6±1.3) cells/ 0.9 μl vs (6.6±2.7) cells/0.9 μl (P<0.001), respectively (96±36) ng/L vs (230±95) ng/L (P<0.001) and (327±38) IU/L vs (414±77) IU/L (P<0.001). After treatment, the plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE levels in benzepril group were obviously decreased (P<0.01), while the levels in routine group were not significantly different before and after treatment. Conclusion Plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE levels in child patients with CHF were higher than those in normal children. The therapeutic effect of routine therapy plus benazepril is better than that of simple routine therapy.
, 百拇医药
【Key words】 Heart failure, congestive Angiotensin Ⅱ Endothelins Benzozepines
近年研究表明，血管活性肽特别是血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及血管内皮细胞(VEC)，血浆内皮素(ET)在导致心力衰竭(简称心衰)和引起心肌重构(remodeling)中有重要作用。我们应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)苯那普利(benazepril，洛丁新)治疗20例慢性心衰(CHF)，获得明显疗效，总结如下。
对象和方法
一、对象
1994年3月～1995年12月住院及随访的CHF患儿40例，男23例，女17例；年龄5个月～14岁(中位年龄6.2岁)。诊断依据为1985年青岛会议小儿心衰标准[1]。原发病为心内膜弹力纤维增生症(EFE)21例，扩张型心肌病(DCM)10例，风湿性心脏病(RHD)9例。心功能分级按NYHA分级标准[2]及1992年Ross等[3]的婴儿心衰标准，Ⅱ级15例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。另选20例年龄与CHF组患儿相仿的正常健康儿作对照组。
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二、方法
1.检测指标的应用方法：采用Percoll密度梯度离心法分离作循环内皮细胞(CEC)计数，酶联免疫组化法鉴定。用特异性放射免疫法测定ET、AngⅡ及血管紧张素转换酶(ACE)血浓度。X线胸片测心胸比率(CTR)，超声心动图及彩色多普勒仪测射血分数(EF)、收缩时间间期(STI)、短轴缩短率(FS)及左室重量指数(LVMI)。
2.测定CHF组与对照组儿童的CEC、ET、ACE、AngⅡ血浓度：分别测定CHF组40例与对照组20例CEC、ET、AngⅡ及ACE的血浓度，二组进行比较。
3.治疗分组及方案：将40例CHF患儿中坚持药物疗程的35例，分为常规治疗组(简称常规组)15例，即按常规应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂治疗；苯那普利组20例，即在常规治疗基础上加用苯那普利。后者初始剂量为0.1 mg/(kg*d)，1周内逐渐递增至0.3 mg/(kg*d)，两组疗程均为8周。分别测定两组治疗前后的CEC、ET、AngⅡ、ACE血浓度及测定EF、STI、FS及LVMI等指标，心功能按NYHA标准对苯那普利组与常规组治疗前后进行比较。
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三、统计学处理
行变量方差齐性检验，再作t检验或t′或配对t检验，以均数±标准差(
±s)或中位数表示。
结 果
CHF组的CEC细胞总数为(6.6±2.7)个细胞/0.9 μl，ET(130±51)ng/L，AngⅡ(230±95)ng/L及ACE(414±77)IU/L；对照组分别为(2.6±1.3)个细胞/0.9 μl，(80±19) ng/L，(96±36)ng/L和(327±38)IU/L，CHF组均明显高于对照组，P均>0.001(表1)。
表1 CHF患儿40例与对照组小儿20例的CEC、ET、AngⅡ及ACE测定结果(±s) 组别
, 百拇医药
CEC(细胞数/0.9 μl)
ET(ng/L)
AngⅡ(ng/L)
ACE(IU/L)
上层
中层
总数
对照组(n=20)
1.3±0.9
1.4±0.7
2.6±1.3
80±19
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96±36
327±38
CHF组(n=40)
3.2±1.6
3.4±1.3
6.6±2.7
130±51
230±95
414±77
t′值
5.925
7.513
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7.689
5.490
7.854
5.891
P值
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
苯那普利组治疗前AngⅡ(234±89)ng/L，ACE(404±71)IU/L，CEC(6.3±2.6)个细胞 /0.9 μl，ET (137±36)ng/L，LVMI (141±36)g/m2，CTR 0.65±0.04，治疗后分别降为(144±66) ng/L，(258±52) IU/L，(3.4±1.0)个细胞/0.9 μl，(106±24)ng/L(118±33)g/m2，0.59±0.06。而EF从0.30±0.09，FS从0.18±0.06升为0.44±0.10及0.24±0.08，治疗后各指标均有明显改善。对照组除CTR从0.68±0.04降至0.65±0.06外，其他指标无明显改变。表明苯那普利组疗效明显优于常规组，均有统计学意义，P值分别<0.05或<0.01(表2)。
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表2 两组治疗前后各项实验室及心功能指标变化及比较(±s) 项 目
苯那普利组部分
(n=20)
常规组
(n=15)
两组比较
t值
AngⅡ(ng/L)
治疗前
234±89
262±94
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0.90
治疗后
144±66
275±73
5.58*
t值
3.92*
0.57
ACE(IU/L)
治疗前
404±71
426±60
, 百拇医药
0.99
治疗后
258±52
426±112
5.97*
t值
8.45*
0.01
CEC总数(细胞数/0.9μl)
治疗前
6.3±2.6
6.8±2.7
, 百拇医药
0.59
治疗后
3.4±1.0
5.7±2.3
3.90*
t值
5.64*
1.55
ET(ng/L)
治疗前
137±36
135±28
, 百拇医药
0.19
治疗后
106±24
134±27
3.17*
t值
3.82*
0.14
EF
治疗前
0.30±0.09
0.30±0.15
, 百拇医药
0
治疗后
0.44±0.10
0.33±0.11
3.09*
t值
7.85*
1.42
STI
治疗前
0.45±0.13
0.47±0.15
, 百拇医药
0.42
治疗后
0.38±0.08
0.45±0.17
1.62**
t值
4.44*
0.83
FS
治疗前
0.18±0.06
0.15±0.08
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1.27
治疗后
0.24±0.08
0.16±0.07
3.09*
t值
5.82*
0.99
LVMI(g/m2)
治疗前
141±36
149±45
, 百拇医药
0.57
治疗后
118±33
148±44
2.35△
t值
3.69*
0.14
CTR
治疗前
0.65±0.04
0.68±0.04
, 百拇医药
2.20△
治疗后
0.59±0.06
0.65±0.06
3.55*
t值
6.92*
3.26*
*P<0.01 **P>0.05 △P<0.05
治疗后常规组心功能级数改善不明显，苯那普利组心功能级数有提高。经Ridit分析常规组P>0.05，差异无显著意义。苯那普利组P值接近0.05，虽无统计学意义，但可能每级之间比值受到例数少的影响(表3)。
, 百拇医药
表3 两组治疗前后心功能结果比较(例数) 心功能
级数
苯那普利组(n=20)
常规组(n=15)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
合计
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
合计
Ⅰ
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
0
0
0
0
Ⅱ
8
8
0
0
0
8
4
, 百拇医药
2
2
0
0
4
Ⅲ
8
2
6
0
0
8
8
0
, 百拇医药
2
6
0
8
Ⅳ
4
0
1
3
0
4
3
0
0
, 百拇医药
1
2
3
合计
20
10
7
3
0
20
15
2
4
7
, 百拇医药
2
15
讨 论
一、AngⅡ致心衰和心肌重构的机理
近年研究认为，神经内分泌调节失衡参与CHF的病理过程，并在其中起重要作用。本组资料显示AngⅡ、ACE、CEC和ET在CHF时的改变具有十分重要的意义。CHF时心脏排出量下降，引起交感神经系统(SNS)及肾素-血管紧张素系统(RAS)过度激活，使儿茶酚胺分泌过多，心脏超负荷代偿，心肌β受体被大量消耗，其密度下降，最终导致心肌对儿茶酚胺及正性肌力药物的敏感性降低，使心肌收缩力进一步下降，形成失代偿[4]。另一方面，RAS被激活后，ACE活性增强，使AngⅠ转换为AngⅡ增多。后者为强烈的血管收缩物质，引起周围血管强烈收缩，加重心脏后负荷，并激活醛固酮系统，引起水、钠潴留，增加心脏前负荷。另有研究表明，左室充盈压增高时，室壁应力增加，致心肌肥厚，同时AngⅡ增高，二者均可诱导原癌基因的活性，使心肌肌原纤维合成增加，导致心肌肥厚。肥厚心肌的收缩蛋白基因表达异常，即由成人型的α肌球蛋白转化为胎儿型的β肌球蛋白，类似于胎儿表型，引起心肌重构。而这类心肌细胞的寿命缩短，收缩力减弱，进一步加重心衰[4，5]。本组资料显示CHF组的AngⅡ及ACE显著高于对照组。经苯那普利治疗后，上述指标明显下降，且CTR及LVMI明显减小，均表明RAS被激活后AngⅡ生成增多，在参与心衰发生发展过程中起重要作用。
, 百拇医药
二、血管内皮细胞损伤及血浆内皮素升高参与心衰的病理过程
业已证明，血管内皮细胞可分泌内皮素收缩因子和舒张因子等多种血管活性肽，在调控血管张力中发挥重要作用。迄今所知ET是作用最强的缩血管多肽，它收缩血管和冠状动脉，引起心肌缺血和增加心脏后负荷，抑制心肌功能。CHF时，心肌缺血缺氧，血管内皮损伤，ET分泌增多，故循环内皮细胞增加及ET释放增多[6]。本组资料还显示CHF组的CEC及ET较对照组明显升高，而心衰控制后明显下降，表明参与心衰的病理过程。
三、ACEI的临床应用价值
由于ACEI对心脏、血管内皮的保护作用，可阻断CHF时SNS及RAS被过度激活，抑制ACE活性使AngⅡ生成减少，因此可抑制心肌病理性肥厚及心肌重构，切断CHF恶性循环，从而改善CHF预后[7]。我们对常规抗心衰治疗无效的20例CHF患儿，加用苯那普利治疗后，CHF患儿的临床及各项实验室检测指标均明显好转，其疗效优于常规组。表明ACEI用于小儿慢性顽固性心衰患儿，有显著效果。部分疗程超过6个月者，心脏明显缩小，心功能改善，乃至恢复正常或接近正常。慢性心衰患儿预后不良，病死率高，治疗上历来感到棘手。采用血管紧张素转换酶抑制剂(苯那普利)治疗，使其预后大为改观。
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参考文献
1 小儿心力衰竭的诊断治疗方案.中华儿科杂志，1985，23：295.
2 The Griteria Committee of the New York Heart Association.1994 revisions to classification of function capacity and objective assessment of patients with disease of heart. Circulation, 1994,90:644-645.
3 Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW, et al. Grading the severity of congestive heart failure in infants. Pediatr Cardiol, 1992,13:72-75.
, 百拇医药
4 Katz AM. Cardiomyopathy of overload. A major determinant of prognosis in congestive heart failure. N Engl J Med, 1990,322:100-110.
5 Urato H, Hoffman S, Ganten D. Heart failure: clinical aspects from basic reseatch-Tissue AngⅡ system in human heart. Europ Heart J, 1994,15(Suppl D):68-78.
6 Drexler H. Endothelial dysfunction in heart failure and potential for reversal by ACE inhibition. Brit Heart J, 1994, 72 (Suppl): 11-16.
7 Spinale FG, Holzgrefe HH, Mukherjee R, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition and the progression of congestive cardiomyopathy. Circulation, 1995, 92: 562-570.
(收稿：1998-09-12 修回：1998-11-17), 百拇医药
单位：400014 重庆医科大学附属儿童医院
关键词：心力衰竭；充血性；血管紧张素Ⅱ；内皮缩血管肽类；苯丙氮类
中华儿科杂志990507 【摘要】 目的 探讨心力衰竭(简称心衰)患儿血浆内皮素(ET)和血管紧张素II(AngII)的变化，并观察苯那普利对心衰患儿的疗效。方法 40例充血性心力衰竭(CHF)患儿中坚持药物疗程的为35例，分为苯那普利组(20例)和常规组(15例)。用放射免疫法测定血浆ET和AngⅡ，Percoll密度梯度离心法测定循环内皮细胞(CEC)，比色法测定血管紧张素转换酶(ACE)。常规组用常规抗心衰治疗(洋地黄，利尿剂及血管扩张剂)；苯那普利组在常规治疗基础上加用苯那普利，疗程8周，观察二组疗效。结果 正常对照组20例和CHF组40例血浆ET、CEC、AngⅡ和ACE水平分别为(80±19)ng/L对(130±51)ng/L；(2.6±1.3)个细胞/0.9 μl对(6.6±2.7)个细胞/0.9 μl；(96±36)ng/L对(230±95)ng/L；(327±38)IU/L对(414±77)IU/L，CHF组各项指标显著增高(P值均<0.001)。苯那普利组治疗后ET、CEC、AngⅡ及ACE明显下降，与治疗前比较t分别为3.82、5.64、3.92、8.45，P值均<0.01；而常规组治疗前后差异无显著意义，P值均>0.05。结论 CHF患儿血浆ET、CEC、AngⅡ及ACE水平高于正常对照组，苯那普利组疗效明显优于常规组。
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Using benazepril clinically for the treatment of heart failure in children QIAN Yongru, LIU Xiaoyan, YI Qijian. Childern′s Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014
【Abstract】 Objective To observe changes in plasma endothelin (ET) and angiotensin Ⅱ (AngⅡ), and search for the therapeutic effects of benazepril in child patients with congestive heart failure (CHF). Methods There were 40 cases of CHF divided into 2 groups randomly, the benazepril group (20 cases) and routine group (15 cases). The ET and AngⅡ were determined by radioimmuno-assay, the circulatory endothelial cells (CEC) were determined by the method of percoll density gradient centrifugation, and the angiotensin converting enzyme (ACE) was determined by colorimetric method. The patients in routine group were treated by routine therapy for heart failure (digitalis, diuretics and vasodilator) and in benazepril group were treated by benazepril based on routine therapy for 8 weeks. The therapeutic effects in the two groups were observed.Results In 20 children in control group and 40 patients with CHF, the plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE were (80±19) ng/L vs (130±51) ng/L (P<0.001), (2.6±1.3) cells/ 0.9 μl vs (6.6±2.7) cells/0.9 μl (P<0.001), respectively (96±36) ng/L vs (230±95) ng/L (P<0.001) and (327±38) IU/L vs (414±77) IU/L (P<0.001). After treatment, the plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE levels in benzepril group were obviously decreased (P<0.01), while the levels in routine group were not significantly different before and after treatment. Conclusion Plasma ET, CEC, AngⅡ and ACE levels in child patients with CHF were higher than those in normal children. The therapeutic effect of routine therapy plus benazepril is better than that of simple routine therapy.
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【Key words】 Heart failure, congestive Angiotensin Ⅱ Endothelins Benzozepines
近年研究表明，血管活性肽特别是血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及血管内皮细胞(VEC)，血浆内皮素(ET)在导致心力衰竭(简称心衰)和引起心肌重构(remodeling)中有重要作用。我们应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)苯那普利(benazepril，洛丁新)治疗20例慢性心衰(CHF)，获得明显疗效，总结如下。
对象和方法
一、对象
1994年3月～1995年12月住院及随访的CHF患儿40例，男23例，女17例；年龄5个月～14岁(中位年龄6.2岁)。诊断依据为1985年青岛会议小儿心衰标准[1]。原发病为心内膜弹力纤维增生症(EFE)21例，扩张型心肌病(DCM)10例，风湿性心脏病(RHD)9例。心功能分级按NYHA分级标准[2]及1992年Ross等[3]的婴儿心衰标准，Ⅱ级15例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。另选20例年龄与CHF组患儿相仿的正常健康儿作对照组。
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二、方法
1.检测指标的应用方法：采用Percoll密度梯度离心法分离作循环内皮细胞(CEC)计数，酶联免疫组化法鉴定。用特异性放射免疫法测定ET、AngⅡ及血管紧张素转换酶(ACE)血浓度。X线胸片测心胸比率(CTR)，超声心动图及彩色多普勒仪测射血分数(EF)、收缩时间间期(STI)、短轴缩短率(FS)及左室重量指数(LVMI)。
2.测定CHF组与对照组儿童的CEC、ET、ACE、AngⅡ血浓度：分别测定CHF组40例与对照组20例CEC、ET、AngⅡ及ACE的血浓度，二组进行比较。
3.治疗分组及方案：将40例CHF患儿中坚持药物疗程的35例，分为常规治疗组(简称常规组)15例，即按常规应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂治疗；苯那普利组20例，即在常规治疗基础上加用苯那普利。后者初始剂量为0.1 mg/(kg*d)，1周内逐渐递增至0.3 mg/(kg*d)，两组疗程均为8周。分别测定两组治疗前后的CEC、ET、AngⅡ、ACE血浓度及测定EF、STI、FS及LVMI等指标，心功能按NYHA标准对苯那普利组与常规组治疗前后进行比较。
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三、统计学处理
行变量方差齐性检验，再作t检验或t′或配对t检验，以均数±标准差(
±s)或中位数表示。结 果
CHF组的CEC细胞总数为(6.6±2.7)个细胞/0.9 μl，ET(130±51)ng/L，AngⅡ(230±95)ng/L及ACE(414±77)IU/L；对照组分别为(2.6±1.3)个细胞/0.9 μl，(80±19) ng/L，(96±36)ng/L和(327±38)IU/L，CHF组均明显高于对照组，P均>0.001(表1)。
表1 CHF患儿40例与对照组小儿20例的CEC、ET、AngⅡ及ACE测定结果(
±s) 组别, 百拇医药
CEC(细胞数/0.9 μl)
ET(ng/L)
AngⅡ(ng/L)
ACE(IU/L)
上层
中层
总数
对照组(n=20)
1.3±0.9
1.4±0.7
2.6±1.3
80±19
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96±36
327±38
CHF组(n=40)
3.2±1.6
3.4±1.3
6.6±2.7
130±51
230±95
414±77
t′值
5.925
7.513
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7.689
5.490
7.854
5.891
P值
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
苯那普利组治疗前AngⅡ(234±89)ng/L，ACE(404±71)IU/L，CEC(6.3±2.6)个细胞 /0.9 μl，ET (137±36)ng/L，LVMI (141±36)g/m2，CTR 0.65±0.04，治疗后分别降为(144±66) ng/L，(258±52) IU/L，(3.4±1.0)个细胞/0.9 μl，(106±24)ng/L(118±33)g/m2，0.59±0.06。而EF从0.30±0.09，FS从0.18±0.06升为0.44±0.10及0.24±0.08，治疗后各指标均有明显改善。对照组除CTR从0.68±0.04降至0.65±0.06外，其他指标无明显改变。表明苯那普利组疗效明显优于常规组，均有统计学意义，P值分别<0.05或<0.01(表2)。
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表2 两组治疗前后各项实验室及心功能指标变化及比较(
±s) 项 目苯那普利组部分
(n=20)
常规组
(n=15)
两组比较
t值
AngⅡ(ng/L)
治疗前
234±89
262±94
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0.90
治疗后
144±66
275±73
5.58*
t值
3.92*
0.57
ACE(IU/L)
治疗前
404±71
426±60
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0.99
治疗后
258±52
426±112
5.97*
t值
8.45*
0.01
CEC总数(细胞数/0.9μl)
治疗前
6.3±2.6
6.8±2.7
, 百拇医药
0.59
治疗后
3.4±1.0
5.7±2.3
3.90*
t值
5.64*
1.55
ET(ng/L)
治疗前
137±36
135±28
, 百拇医药
0.19
治疗后
106±24
134±27
3.17*
t值
3.82*
0.14
EF
治疗前
0.30±0.09
0.30±0.15
, 百拇医药
0
治疗后
0.44±0.10
0.33±0.11
3.09*
t值
7.85*
1.42
STI
治疗前
0.45±0.13
0.47±0.15
, 百拇医药
0.42
治疗后
0.38±0.08
0.45±0.17
1.62**
t值
4.44*
0.83
FS
治疗前
0.18±0.06
0.15±0.08
, http://www.100md.com
1.27
治疗后
0.24±0.08
0.16±0.07
3.09*
t值
5.82*
0.99
LVMI(g/m2)
治疗前
141±36
149±45
, 百拇医药
0.57
治疗后
118±33
148±44
2.35△
t值
3.69*
0.14
CTR
治疗前
0.65±0.04
0.68±0.04
, 百拇医药
2.20△
治疗后
0.59±0.06
0.65±0.06
3.55*
t值
6.92*
3.26*
*P<0.01 **P>0.05 △P<0.05
治疗后常规组心功能级数改善不明显，苯那普利组心功能级数有提高。经Ridit分析常规组P>0.05，差异无显著意义。苯那普利组P值接近0.05，虽无统计学意义，但可能每级之间比值受到例数少的影响(表3)。
, 百拇医药
表3 两组治疗前后心功能结果比较(例数) 心功能
级数
苯那普利组(n=20)
常规组(n=15)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
合计
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
合计
Ⅰ
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
0
0
0
0
Ⅱ
8
8
0
0
0
8
4
, 百拇医药
2
2
0
0
4
Ⅲ
8
2
6
0
0
8
8
0
, 百拇医药
2
6
0
8
Ⅳ
4
0
1
3
0
4
3
0
0
, 百拇医药
1
2
3
合计
20
10
7
3
0
20
15
2
4
7
, 百拇医药
2
15
讨 论
一、AngⅡ致心衰和心肌重构的机理
近年研究认为，神经内分泌调节失衡参与CHF的病理过程，并在其中起重要作用。本组资料显示AngⅡ、ACE、CEC和ET在CHF时的改变具有十分重要的意义。CHF时心脏排出量下降，引起交感神经系统(SNS)及肾素-血管紧张素系统(RAS)过度激活，使儿茶酚胺分泌过多，心脏超负荷代偿，心肌β受体被大量消耗，其密度下降，最终导致心肌对儿茶酚胺及正性肌力药物的敏感性降低，使心肌收缩力进一步下降，形成失代偿[4]。另一方面，RAS被激活后，ACE活性增强，使AngⅠ转换为AngⅡ增多。后者为强烈的血管收缩物质，引起周围血管强烈收缩，加重心脏后负荷，并激活醛固酮系统，引起水、钠潴留，增加心脏前负荷。另有研究表明，左室充盈压增高时，室壁应力增加，致心肌肥厚，同时AngⅡ增高，二者均可诱导原癌基因的活性，使心肌肌原纤维合成增加，导致心肌肥厚。肥厚心肌的收缩蛋白基因表达异常，即由成人型的α肌球蛋白转化为胎儿型的β肌球蛋白，类似于胎儿表型，引起心肌重构。而这类心肌细胞的寿命缩短，收缩力减弱，进一步加重心衰[4，5]。本组资料显示CHF组的AngⅡ及ACE显著高于对照组。经苯那普利治疗后，上述指标明显下降，且CTR及LVMI明显减小，均表明RAS被激活后AngⅡ生成增多，在参与心衰发生发展过程中起重要作用。
, 百拇医药
二、血管内皮细胞损伤及血浆内皮素升高参与心衰的病理过程
业已证明，血管内皮细胞可分泌内皮素收缩因子和舒张因子等多种血管活性肽，在调控血管张力中发挥重要作用。迄今所知ET是作用最强的缩血管多肽，它收缩血管和冠状动脉，引起心肌缺血和增加心脏后负荷，抑制心肌功能。CHF时，心肌缺血缺氧，血管内皮损伤，ET分泌增多，故循环内皮细胞增加及ET释放增多[6]。本组资料还显示CHF组的CEC及ET较对照组明显升高，而心衰控制后明显下降，表明参与心衰的病理过程。
三、ACEI的临床应用价值
由于ACEI对心脏、血管内皮的保护作用，可阻断CHF时SNS及RAS被过度激活，抑制ACE活性使AngⅡ生成减少，因此可抑制心肌病理性肥厚及心肌重构，切断CHF恶性循环，从而改善CHF预后[7]。我们对常规抗心衰治疗无效的20例CHF患儿，加用苯那普利治疗后，CHF患儿的临床及各项实验室检测指标均明显好转，其疗效优于常规组。表明ACEI用于小儿慢性顽固性心衰患儿，有显著效果。部分疗程超过6个月者，心脏明显缩小，心功能改善，乃至恢复正常或接近正常。慢性心衰患儿预后不良，病死率高，治疗上历来感到棘手。采用血管紧张素转换酶抑制剂(苯那普利)治疗，使其预后大为改观。
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参考文献
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2 The Griteria Committee of the New York Heart Association.1994 revisions to classification of function capacity and objective assessment of patients with disease of heart. Circulation, 1994,90:644-645.
3 Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW, et al. Grading the severity of congestive heart failure in infants. Pediatr Cardiol, 1992,13:72-75.
, 百拇医药
4 Katz AM. Cardiomyopathy of overload. A major determinant of prognosis in congestive heart failure. N Engl J Med, 1990,322:100-110.
5 Urato H, Hoffman S, Ganten D. Heart failure: clinical aspects from basic reseatch-Tissue AngⅡ system in human heart. Europ Heart J, 1994,15(Suppl D):68-78.
6 Drexler H. Endothelial dysfunction in heart failure and potential for reversal by ACE inhibition. Brit Heart J, 1994, 72 (Suppl): 11-16.
7 Spinale FG, Holzgrefe HH, Mukherjee R, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition and the progression of congestive cardiomyopathy. Circulation, 1995, 92: 562-570.
(收稿：1998-09-12 修回：1998-11-17), 百拇医药