全膝人工关节置换术(下)
作者：于进祥
单位：
关键词：关节手术；膝关节；置换术
西北国防医学杂志MEDICAL JOURANL OF NATIONAL DEFENDING FORCES IN NORTHWEST CHINA1999年 第20卷 第1期 Vol 分类号：R 687.4
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0078-80
3 手术操作要点及特殊情况处理
3.1 切口选择：大多数患者均以前侧纵行直切口为最佳手术入路。从髌骨上极上方6 cm至下极下方6 cm。此切口可以很好地暴露膝关节而无需做较大的膝内、外侧皮瓣游离，从而避免术后皮肤切口坏死或愈合不良。如果术前膝部已有以往手术疤痕，则应可能与此切口疤痕联合使用做切口，避免做与原手术疤痕距离很近的平行切口，否则易招致皮肤坏死。
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3.2 膝关节周围软组织松解：多数需要做全膝人工关节置换的病人术前均存在不同程度的膝内翻、膝外翻或屈曲畸形，以及关节周围软组织挛缩。要想使膝关节术后获得适当的对线，必须注意首先纠正这些畸形。不然，置入假体后会造成假体与骨水泥间或与骨质间的负荷不平衡而导致假体松动，手术失败。以下将常见畸形及其软组织松解方法予以简述。
3.2.1 膝内翻：此种畸形是全膝人工关节置换病人中最常见的。表现为内侧关节囊袖严重挛缩，胫骨内侧平台及股骨内髁边缘明显骨质增生，严重者尚可伴有胫骨向外侧半脱位。纠正方法为手术时将关节囊沿前述切口切开后，将内侧关节囊袖做骨膜下分离松解，直至向后超过内侧中线达膝后内侧角。如畸形仍不能完全得以纠正，则尚需做后交叉韧带松解，必要时亦可将其切除。伴有胫骨向外半脱位者系由于月 国肌挛缩所致，可将其切断纠正之。
3.2.2 膝外翻：此畸形乃由于外侧关节囊袖挛缩造成。纠正时需在骨膜下翻起外侧关节囊袖直至后角。如仍不能获得正常对线，则需要进一步松解以下组织，即髂胫束，外侧副韧带，股二头肌腱，月 国肌腱。髂胫束松解可以从关节内施之。在关节内通过滑膜可以很易触摸到此束，用电刀切断便可，松解外侧副韧带和月 国肌腱时，在其外上髁的附丽处切断。股二头肌腱的松解也可以从关节内进行，但要特别注意勿损伤在其后侧的腓总神经。松解方法为或单纯切断，或“Z”形延长松解，两者对膝关节稳定性的影响无明显差别。
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3.2.3 屈曲挛缩畸形：约96%有此畸形的病人胫骨前侧有骨赘形成。此骨赘也可能为畸形较轻者的唯一原因。当为置入假体而做胫骨近端骨切除后，便可使此畸形得以纠正。对于畸形严重者则尚要做后侧软组织松解，包括切除后交叉韧带，切开后侧关节囊，从股骨后侧翻起腓肠肌腱起点。对于更严重的屈曲畸形(>45°)，则有必要切除较多的股骨远端骨质而纠正之。
上述常见三种畸形在做软组织松解后均应得以纠正，达到恢复肢体正常力线之目的。膝关节的稳定性则由置入适宜厚度的假体来维持周围诸软组织的张力来获得。
3.3 切骨操作：全膝人工关节置换通常需要做5个基本的骨切除，即胫骨近端、股骨远端、股骨髁前、后侧、髌骨。切骨多少是否适当、方向是否准确与置换手术能否成功关系密切。
3.3.1 股骨远端切骨：在冠状面上，正常的股骨髁平面与髋-踝轴线相垂直，与股骨解剖轴线呈约96°，此两线均可作为股骨远端切骨的标志。但前者从实用角度看较为困难，因为在术中较难确定股骨头的准确位置。后者临床应用较多。方法为将一直径约6 mm，长35 cm的髓内棒经股骨髁间切迹处插入股骨骨髓腔，作为股骨解剖轴线标志。然后根据术前拍照的双下肢全长、站立位X线片确定股骨外倾角(一般为6°±2°)来决定股骨远端切骨方向。而切骨厚度与所使用的假体厚度相同。首先安放夹具中的切骨定位器块模(block)或缝模(slot)，并做临时固定。按确定的切骨方向和厚度调整好刻度，然后沿其切骨。应特别注意不可使切骨用的锯片在块模缘偏斜，尤其是当患者有骨质硬化时。如使用缝模，其缝应有足够宽度以容纳具有一定厚度的锯片。如锯片过薄、过软，易导致切骨面不整齐或方向不准确，厚度不适宜。
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3.3.2 股骨前、后侧切骨：目前国内外临床使用的假体其股骨侧几乎均为压嵌型。因此，股骨前、后侧切骨适当是保证股骨侧假体适宜嵌入并保证其在正常旋转位置的关键技术。股骨髁后侧骨切除多少与所使用的假体后侧厚度相同。而前、后侧切骨面的宽度必须与假体内径相等。应注意勿在股骨前侧骨皮质上造成切迹，不然此处易发生应力骨折。另外后侧切骨应避免发生外多内少现象。一般说来，如果切骨面为与远端切骨面呈90°时，内侧髁后切骨应较外侧稍多，这样可保证在屈膝位时与胫骨切骨面垂直，同时可防止术后发生髌骨脱位。
3.3.3 胫骨近端切骨：膝关节在侧位观时，正常的胫骨平台有一向后的8°～10°倾斜角；在冠状面上，连接内、外侧平台的连线与胫骨解剖轴线有2°～3°的内倾角。为保证假体置换后胫骨关节面达到上述角度，切骨时一可以保持大约10°的后倾角，二也可以做与解剖轴线呈90°的切骨，使用前厚后薄的呈斜面的胫骨假体。这两种方法均可保证术后胫-股骨间的后滚运动。目前以前一种使用较多。因为胫骨前侧骨质的硬度在关节面下1 cm后是迅速变弱的，为此，应尽量保留胫骨前侧骨质，以防止术后假体下沉。
, 百拇医药
很多病人的胫骨近端常有内、外侧平台不对称的骨质缺损，此时禁忌用切除大量骨质的方法达到内外平衡的目的。应根据情况使用骨移植、金属块楔、骨水泥填塞等来纠正。
为保证胫骨正确切骨方向，有髓内、髓外两种导向器。髓内导向器为将一6 mm直径的髓内棒插入骨髓腔作为解剖轴线标志；髓外导向器是将其固定在踝关节上方，近端中心位于胫骨髁间棘中心，这样恰与胫骨纵轴线相一致。
另外，尚应注意胫骨假体的旋转方向。一般膝关节的中心是与胫骨结节的内1/4对应的,此点可作为安装假体的参考。且勿使胫骨假体内旋，否则术后易发生髌骨脱位。
3.3.4 髌骨切骨：髌骨切骨是全膝人工关节置换中较为困难的一步。切骨过薄，术后会形成一个很厚的骨-假体复合物，影响膝屈曲活动；切骨太多，使髌骨遗留骨质过薄，术后易发生骨折。因此术中切骨之前，首先测定髌骨厚度，再依据假体厚度确定适宜切骨量。另外，切骨前还应先切除髌骨周围的骨赘和增生的滑膜组织，以便于准确判定髌骨的体积及其几何中心，使假体安放在正确位置，避免术后发生髌骨脱位。
, 百拇医药
3.3.5 保持关节线水平：全膝人工关节置换术后保持膝关节间隙在正常的水平位置也是很重要的。是维持侧副韧带和交叉韧带动力平衡至关重要的一环。否则膝关节的稳定性和运动功能将会受到很大影响。临床容易出现的问题是：①关节间隙水平抬高：此乃由于手术中切除胫骨上端骨质过少，切除股骨远端过多所致。此种情况下，膝关节在伸直和完全屈曲时是稳定的，但屈膝至45°～60°时，侧副韧带变得紧张，影响活动。屈膝超过90°时，会引起股骨假体向前移位。②关节间隙水平降低，由于术中股骨侧骨质切除过少而胫内侧切除过多所致。此时膝关节在伸直位是稳定的，但屈曲时侧副韧带松弛，导致不稳。此问题多发生在胫骨平台内或外侧骨质有缺损时，手术者为获得一平整的切骨平面而过多降低胫骨切骨线所致。为避免上述问题的发生，使置换后关节线保持在正常水平位置，术中尽量先行股骨远端切骨，使其与股骨假体厚度一致，然后再做胫骨近端切骨。
3.3.6 膝屈曲和伸直间隙的调整：在全膝人工关节置换中，完成切骨后，一般应首先置入试样假体，观察膝关节稳定性和运动范围。此时应注意观察膝屈曲和伸直时股骨与胫骨切骨面之间的间隙大小。屈曲时观察股骨髁后侧与胫骨截骨面之间的间隙，伸直时观察股骨髁远端截骨面之间的间隙，如切骨正确，两间隙应相等。有些病人做严重膝内、外翻松解后，可发生屈曲间隙较伸直间隙为大，导致伸直受限。此时可再做股骨远端切骨，使其达到两间隙相等。另外在股骨远端骨质切除过多时，可发生屈曲间隙小于伸直间隙，导致膝屈曲受限。此时可增加股骨髁后侧的骨质切除。但因此处骨质数量有限，有时需用植骨来增加股骨远端的长度来调整,切勿用过多切除胫骨来纠正，那样会造成胫骨向后脱位。这些方法调整均不理想，尽量术中避免出现这些问题。
, 百拇医药
3.4 类风湿性关节炎病人的围手术期处理：前已提及，类风湿性关节炎是全膝人工关节置换的适应证之一。手术后一方面可以较好地消除膝关节疼痛、畸形,恢复关节功能；另一方面有助于解除病人的心理压力，达到生活部分自理，减轻精神负担。但这类病人大多是长期患病，全身体质差，表现为贫血、血沉增快，长期服用非甾体类药物引起的潜在消化性溃疡及出血倾向。部分病人长期服用激素等免疫抑制剂，有伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质危象、应激性溃疡等发生可能。为此应做好围手术期的处理。
3.4.1 术前2～3 d停用非甾体类药物，改用镇痛剂(必要时)。
3.4.2 对手术前1年内有激素服用史者，手术前2 d起，每日静滴氢化考的松50～100 mg，至术后3 d停用或减量。
3.4.3 术前1～3 d开始静脉输入大剂量抗生素，一般可选用青霉素960万U，以预防感染。
, 百拇医药
3.4.4 术后常规使用甲晴咪呱3～7 d，预防应激性溃疡的发生。
3.4.5 术中如发现滑膜病变严重，应同时予以滑膜切除。
3.4.6 术前1日、手术日、术后1日给予立止血各1～2支，减少出血。
3.4.7 此类病人常有骨质缺损，尤其是胫骨平台处，应使用植骨填平，切不可过多切除正常骨质。
3.5 术后康复：一般病人手术后48～72 h拔除引流管，拆除石膏托，开始进行下肢训练器(CPM)被动训练。也可以术后立即进行，但应注意锻炼时暂时夹闭引流管，防止引流物倒流入关节腔。逐渐增大患膝屈曲角度，一般要求术后2周屈膝达到90°。同时嘱病人进行主动肌力增强训练。1周后根据肌力恢复情况，可嘱其行下地站立或行走练习。
(续完)
作者简介：于进祥，男，主任医师，解放军第一医院骨科主任，兰州，730030
收稿日期：1998-03-23, 百拇医药
单位：
关键词：关节手术；膝关节；置换术
西北国防医学杂志MEDICAL JOURANL OF NATIONAL DEFENDING FORCES IN NORTHWEST CHINA1999年 第20卷 第1期 Vol 分类号：R 687.4
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0078-80
3 手术操作要点及特殊情况处理
3.1 切口选择：大多数患者均以前侧纵行直切口为最佳手术入路。从髌骨上极上方6 cm至下极下方6 cm。此切口可以很好地暴露膝关节而无需做较大的膝内、外侧皮瓣游离，从而避免术后皮肤切口坏死或愈合不良。如果术前膝部已有以往手术疤痕，则应可能与此切口疤痕联合使用做切口，避免做与原手术疤痕距离很近的平行切口，否则易招致皮肤坏死。
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3.2 膝关节周围软组织松解：多数需要做全膝人工关节置换的病人术前均存在不同程度的膝内翻、膝外翻或屈曲畸形，以及关节周围软组织挛缩。要想使膝关节术后获得适当的对线，必须注意首先纠正这些畸形。不然，置入假体后会造成假体与骨水泥间或与骨质间的负荷不平衡而导致假体松动，手术失败。以下将常见畸形及其软组织松解方法予以简述。
3.2.1 膝内翻：此种畸形是全膝人工关节置换病人中最常见的。表现为内侧关节囊袖严重挛缩，胫骨内侧平台及股骨内髁边缘明显骨质增生，严重者尚可伴有胫骨向外侧半脱位。纠正方法为手术时将关节囊沿前述切口切开后，将内侧关节囊袖做骨膜下分离松解，直至向后超过内侧中线达膝后内侧角。如畸形仍不能完全得以纠正，则尚需做后交叉韧带松解，必要时亦可将其切除。伴有胫骨向外半脱位者系由于月 国肌挛缩所致，可将其切断纠正之。
3.2.2 膝外翻：此畸形乃由于外侧关节囊袖挛缩造成。纠正时需在骨膜下翻起外侧关节囊袖直至后角。如仍不能获得正常对线，则需要进一步松解以下组织，即髂胫束，外侧副韧带，股二头肌腱，月 国肌腱。髂胫束松解可以从关节内施之。在关节内通过滑膜可以很易触摸到此束，用电刀切断便可，松解外侧副韧带和月 国肌腱时，在其外上髁的附丽处切断。股二头肌腱的松解也可以从关节内进行，但要特别注意勿损伤在其后侧的腓总神经。松解方法为或单纯切断，或“Z”形延长松解，两者对膝关节稳定性的影响无明显差别。
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3.2.3 屈曲挛缩畸形：约96%有此畸形的病人胫骨前侧有骨赘形成。此骨赘也可能为畸形较轻者的唯一原因。当为置入假体而做胫骨近端骨切除后，便可使此畸形得以纠正。对于畸形严重者则尚要做后侧软组织松解，包括切除后交叉韧带，切开后侧关节囊，从股骨后侧翻起腓肠肌腱起点。对于更严重的屈曲畸形(>45°)，则有必要切除较多的股骨远端骨质而纠正之。
上述常见三种畸形在做软组织松解后均应得以纠正，达到恢复肢体正常力线之目的。膝关节的稳定性则由置入适宜厚度的假体来维持周围诸软组织的张力来获得。
3.3 切骨操作：全膝人工关节置换通常需要做5个基本的骨切除，即胫骨近端、股骨远端、股骨髁前、后侧、髌骨。切骨多少是否适当、方向是否准确与置换手术能否成功关系密切。
3.3.1 股骨远端切骨：在冠状面上，正常的股骨髁平面与髋-踝轴线相垂直，与股骨解剖轴线呈约96°，此两线均可作为股骨远端切骨的标志。但前者从实用角度看较为困难，因为在术中较难确定股骨头的准确位置。后者临床应用较多。方法为将一直径约6 mm，长35 cm的髓内棒经股骨髁间切迹处插入股骨骨髓腔，作为股骨解剖轴线标志。然后根据术前拍照的双下肢全长、站立位X线片确定股骨外倾角(一般为6°±2°)来决定股骨远端切骨方向。而切骨厚度与所使用的假体厚度相同。首先安放夹具中的切骨定位器块模(block)或缝模(slot)，并做临时固定。按确定的切骨方向和厚度调整好刻度，然后沿其切骨。应特别注意不可使切骨用的锯片在块模缘偏斜，尤其是当患者有骨质硬化时。如使用缝模，其缝应有足够宽度以容纳具有一定厚度的锯片。如锯片过薄、过软，易导致切骨面不整齐或方向不准确，厚度不适宜。
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3.3.2 股骨前、后侧切骨：目前国内外临床使用的假体其股骨侧几乎均为压嵌型。因此，股骨前、后侧切骨适当是保证股骨侧假体适宜嵌入并保证其在正常旋转位置的关键技术。股骨髁后侧骨切除多少与所使用的假体后侧厚度相同。而前、后侧切骨面的宽度必须与假体内径相等。应注意勿在股骨前侧骨皮质上造成切迹，不然此处易发生应力骨折。另外后侧切骨应避免发生外多内少现象。一般说来，如果切骨面为与远端切骨面呈90°时，内侧髁后切骨应较外侧稍多，这样可保证在屈膝位时与胫骨切骨面垂直，同时可防止术后发生髌骨脱位。
3.3.3 胫骨近端切骨：膝关节在侧位观时，正常的胫骨平台有一向后的8°～10°倾斜角；在冠状面上，连接内、外侧平台的连线与胫骨解剖轴线有2°～3°的内倾角。为保证假体置换后胫骨关节面达到上述角度，切骨时一可以保持大约10°的后倾角，二也可以做与解剖轴线呈90°的切骨，使用前厚后薄的呈斜面的胫骨假体。这两种方法均可保证术后胫-股骨间的后滚运动。目前以前一种使用较多。因为胫骨前侧骨质的硬度在关节面下1 cm后是迅速变弱的，为此，应尽量保留胫骨前侧骨质，以防止术后假体下沉。
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很多病人的胫骨近端常有内、外侧平台不对称的骨质缺损，此时禁忌用切除大量骨质的方法达到内外平衡的目的。应根据情况使用骨移植、金属块楔、骨水泥填塞等来纠正。
为保证胫骨正确切骨方向，有髓内、髓外两种导向器。髓内导向器为将一6 mm直径的髓内棒插入骨髓腔作为解剖轴线标志；髓外导向器是将其固定在踝关节上方，近端中心位于胫骨髁间棘中心，这样恰与胫骨纵轴线相一致。
另外，尚应注意胫骨假体的旋转方向。一般膝关节的中心是与胫骨结节的内1/4对应的,此点可作为安装假体的参考。且勿使胫骨假体内旋，否则术后易发生髌骨脱位。
3.3.4 髌骨切骨：髌骨切骨是全膝人工关节置换中较为困难的一步。切骨过薄，术后会形成一个很厚的骨-假体复合物，影响膝屈曲活动；切骨太多，使髌骨遗留骨质过薄，术后易发生骨折。因此术中切骨之前，首先测定髌骨厚度，再依据假体厚度确定适宜切骨量。另外，切骨前还应先切除髌骨周围的骨赘和增生的滑膜组织，以便于准确判定髌骨的体积及其几何中心，使假体安放在正确位置，避免术后发生髌骨脱位。
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3.3.5 保持关节线水平：全膝人工关节置换术后保持膝关节间隙在正常的水平位置也是很重要的。是维持侧副韧带和交叉韧带动力平衡至关重要的一环。否则膝关节的稳定性和运动功能将会受到很大影响。临床容易出现的问题是：①关节间隙水平抬高：此乃由于手术中切除胫骨上端骨质过少，切除股骨远端过多所致。此种情况下，膝关节在伸直和完全屈曲时是稳定的，但屈膝至45°～60°时，侧副韧带变得紧张，影响活动。屈膝超过90°时，会引起股骨假体向前移位。②关节间隙水平降低，由于术中股骨侧骨质切除过少而胫内侧切除过多所致。此时膝关节在伸直位是稳定的，但屈曲时侧副韧带松弛，导致不稳。此问题多发生在胫骨平台内或外侧骨质有缺损时，手术者为获得一平整的切骨平面而过多降低胫骨切骨线所致。为避免上述问题的发生，使置换后关节线保持在正常水平位置，术中尽量先行股骨远端切骨，使其与股骨假体厚度一致，然后再做胫骨近端切骨。
3.3.6 膝屈曲和伸直间隙的调整：在全膝人工关节置换中，完成切骨后，一般应首先置入试样假体，观察膝关节稳定性和运动范围。此时应注意观察膝屈曲和伸直时股骨与胫骨切骨面之间的间隙大小。屈曲时观察股骨髁后侧与胫骨截骨面之间的间隙，伸直时观察股骨髁远端截骨面之间的间隙，如切骨正确，两间隙应相等。有些病人做严重膝内、外翻松解后，可发生屈曲间隙较伸直间隙为大，导致伸直受限。此时可再做股骨远端切骨，使其达到两间隙相等。另外在股骨远端骨质切除过多时，可发生屈曲间隙小于伸直间隙，导致膝屈曲受限。此时可增加股骨髁后侧的骨质切除。但因此处骨质数量有限，有时需用植骨来增加股骨远端的长度来调整,切勿用过多切除胫骨来纠正，那样会造成胫骨向后脱位。这些方法调整均不理想，尽量术中避免出现这些问题。
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3.4.1 术前2～3 d停用非甾体类药物，改用镇痛剂(必要时)。
3.4.2 对手术前1年内有激素服用史者，手术前2 d起，每日静滴氢化考的松50～100 mg，至术后3 d停用或减量。
3.4.3 术前1～3 d开始静脉输入大剂量抗生素，一般可选用青霉素960万U，以预防感染。
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3.4.5 术中如发现滑膜病变严重，应同时予以滑膜切除。
3.4.6 术前1日、手术日、术后1日给予立止血各1～2支，减少出血。
3.4.7 此类病人常有骨质缺损，尤其是胫骨平台处，应使用植骨填平，切不可过多切除正常骨质。
3.5 术后康复：一般病人手术后48～72 h拔除引流管，拆除石膏托，开始进行下肢训练器(CPM)被动训练。也可以术后立即进行，但应注意锻炼时暂时夹闭引流管，防止引流物倒流入关节腔。逐渐增大患膝屈曲角度，一般要求术后2周屈膝达到90°。同时嘱病人进行主动肌力增强训练。1周后根据肌力恢复情况，可嘱其行下地站立或行走练习。
(续完)
作者简介：于进祥，男，主任医师，解放军第一医院骨科主任，兰州，730030
收稿日期：1998-03-23, 百拇医药