不同术式治疗肾盂输尿管连接部梗阻63例报告
作者：迟玉友 周荣祥 杨进益 侯成玉 尹洪山 薄学军
单位：
关键词：输尿管肾盂连接处梗阻；肾积水；外科；手术
中国现代手术学杂志000315 [摘要] 目的 探讨肾盂输尿管连接部梗阻的最佳治疗方案。 方法 报告63例(70侧)肾盂输尿管连接部梗阻的治疗，48侧行Anderson-Hynes肾盂成形术，6侧行肾盂瓣输尿管成形成，5侧行Y-V成形术，11例行肾切除术。8例巨大及重度肾积水病人在A-H肾盂成形术基础上加肾内翻折叠及肾固定术，全部病例均放置输尿管支架引流。11例患儿应用改良式双J管内引流。 结果 51例随访6个月～5年，均治愈。 结论 A-H肾盂成形术为最佳术式：巨大肾积水A-H肾盂成形术加肾内翻折叠及肾固定术不仅改善外观，更利于引流及功能的恢复。改良后的双J管也可用于儿童患者内引流。
[中图分类号] R693； R692.7 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号]1009-2188(2000)03-0201-03
Different Surgical Approaches for PUJO in 63 Cases
CHI Yuyou,ZHOU Rongxiang,YANG Jinyi,et al.
(Department of Urology,The Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603,Shandong,China)
Abstract: Objective To probe into the best approach for PUJO. Methods Of the 63 PUJO patients in the study (70 renal units), 48 received Anderson-Hynes pyeloplasty, 6 pelviflapureteroplasty, 5 Y-V pyeloplasy, and 11 nephrectomy. 8 patients with giant and severe hydronephrosis were treated with A-H pyeloplasty,and an adjunctive nephroplication and nephropexy were performed at the same time, and ureteric stents for drainage were planted in all the patients. 11 child patients used improved double J catheters for inner drainage. Results A complete cure was achieved in the 51 follow-up cases for 6-60 months. Conclusion A-H pyeloplasty is the best approach. The application of A-H pyeloplasty with the aid of nephroplication and nephropexy in the treatment of giant hydronephrosis not only improves the appearance but also helps with drainage and promotes the recovery of the renal funtion. The improved double J catheter can also be used for inner drainage in children.
, 百拇医药
Key words: obstructoin at ureteropelvic junction； hydronephrosis； surgery,operative
肾盂输尿管连接部梗阻(PUJO)为泌尿外科常见病，由于其病变进展缓慢、隐匿，就诊时肾积水程度各不相同，国内外报道的手术方式也较多。我院自1985至1999年共收治PUJO 63例，均经手术治疗，效果良好，报道如下。
1 临床资料
本组63例，男45例，女18例；平均年龄23.5岁(6个月～52岁)。左侧20例，右侧36例，双侧7例。病程5天～6年。因肾绞痛及腰腹部间歇性疼痛入院15例，腹部包块19例，肉眼血尿6例，尿路感染5例，肾结石3例，无症状B超检查时发现15例。B超检查均显示不同程度的肾积水，输尿管多显示不清。IVU检查患肾不显影15例，重度肾积水11例，中度肾积水23例，轻度肾积水14例。显示肾盂输尿管连接部梗阻9例，29例辅以逆行尿路造影，13例经肾穿刺作前行性尿路造影，术前均获得确诊。术中发现2例异位血管压迫，3例输尿管肾盂高位连接。连接部狭窄27例，狭窄长度0.8～3.5 cm。38条肾盂输尿管连接部腔内可通过F6～8导管，而IVU逆行造影或肾穿刺造影显示该部造影剂排泄梗阻，属功能性梗阻。镜下特征为连接部粘膜固有层或肌层纤维组织增生和少量炎性细胞浸润。
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2 手术方法与结果
本组48例行Anderson-Hynes离断式肾盂成型术，其中8例巨大肾积水及重度肾积水在完成肾盂成形术后行肾内翻折叠固定术，即在肾皮质薄弱区的表面前、后分2组缝合，第一组从肾上极缝至肾中部，第二组从肾下极缝至肾中部，四根缝线结扎后，变薄区的肾组织内翻，肾脏明显缩小。然后用丝线将肾下极固定于后腹壁肌肉组织，使之下方肾盏与肾盂角度尽可能接近90°，输尿管与肾盂的角度尽可能接近180°，见图1～3。所有病人均放置支架引流，其中双J管内引流32例，置管时间平均4～6周。外支架引流16例，2～3周拔除。术后复查IVU，肾盂明显缩小，肾功能改善，电视动态观察UPJ处蠕动良好。1例吻合口处狭窄，扩张后再次放置双J管，8周后治愈。6侧肾盂瓣输尿管成形术，内支架引流4例，外支架引流2例，术后复查肾积水有改善，但肾盂缩小不明显，UPJ处蠕动幅度、频率改善不明显。5侧Y-V成形，均置外支架引流，术后复查肾积水有好转，肾盂无明显缩小，VPJ处蠕动幅度、频率无明显改善。11例因患肾丧失功能而行肾切除术。11例小儿应用改良式双J管内引流，即把双J管一端套入一管径相适的普通硅胶管内，从薄弱肾皮质处穿出，末端封闭固定于皮外，其套入深度以双J管下端尾部恰位于膀胱内为宜(图4)。4周后门诊拔管。11例患儿均获治愈，无并发症发生，住院时间明显缩短，由以往外引流的18～20天缩短至6～7天。获随访51例，时间为6个月～5年，1例吻合口处狭窄，扩张置管后治愈，余无复发。
, 百拇医药
3 讨 论
UPJ狭窄和功能性梗阻是UPJ梗阻的两个主要原因，有证据表明功能性梗阻也存在器质性病变，即电镜下UPJ处平滑肌细胞之间有大量胶质纤维组织堆积，平滑肌细胞本身发育不良等[1]。因此，理想的手术方法为切除病变的UPJ，同时尽量切除扩大的肾盂，一般切至距肾门约1 cm处(切除的多少主要取决于修复肾盂时的无张力缝合)，重建一漏斗状的UPJ。离断性的Anderson-Hynes成形术彻底切除了病变部位，故应为首选术式。本组11例病人采用了肾盂瓣输尿管成形术及Y-V成形术，由于其病变组织存在，术后尿路的排泄情况及肾积水改善情况均不理想。因此，作者认为如下方输尿管仍有病变存在，需同时手术处理，在保证输尿管良好血运的情况下，上述术式不应作为首选。
UPJ梗阻其病变进展隐匿且呈进行性发展，易致重度肾积水，甚至巨大肾积水，对功能严重受损无保留价值的肾脏应行肾切除术，但应严格掌握指征。笔者遵循的标准是：①B超显示肾实质厚度<0.3 cm；②大剂量IVU延迟摄片不显影；③患肾尿液测定pH>7.3，尿比重<1.010；④术前患肾引流量<50 ml/d；⑤术中快速活检肾单位<50%；⑥感染严重的肾积脓。具有三项以上符合者可行肾切除。对对侧肾亦有病损、肾功能较差的患者保留肾脏尤为重要。Hemal报道巨大肾积水病人肾盂成形术后肾折叠及固定术，仍能取得解剖及功能上的良好结果[2]。本组8例巨大肾积水(6例)及重度肾积水患者应用此法，术后肾脏明显缩小，无并发症发生，肾脏功能均有不同程度的恢复，认为肾盂成形术后肾折叠固定可减少淤积，通畅引流，防止并发症，改善肾功能，是一种值得推广的方法。
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图1 上下两组折叠缝合
图2 结扎缝线后，肾脏明显缩小，表面皱折增多
图3 肾下极和腹后壁固定后，使肾盏和肾盂的角度尽可能接近90°，输尿管和肾盂的角度尽可能接近180°
图4 双J管在儿童肾盂输尿管成形术中的改良式应用示意图
肾盂成形术后是否放置支架引流及外引流，目前主要取决于某一地区或医院手术医师的习惯与经验，尚无有利的统计学资料来评判优劣。我国学者多主张放置支架引流，对是否肾造瘘意见尚不统一，理由是：肾造瘘可招致感染及延长住院时间[3，4]。双J管同时解决了支架和引流两个问题，在成人中得到了广泛应用，国外部分小儿泌尿外科医师已将其应用于小儿肾盂成形术，但术后普遍存在需要再次麻醉、内腔镜操作取管等患儿及家属所不愿接受的取管困难问题[5，6]。改良后的双J管不仅解决了上述问题，而且完全不影响内引流效果[7]。若出现问题，仍可将封闭端开放，起到外引流及利于造影检查等作用。本组11例患儿应用改良式双J管内引流，均无并发症发生，术后住院时间由以往外支架引流的18～20天缩短至6～7天，收到了良好的治疗效果。
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[作者简介] 迟玉友，男，39岁，汉族，山东省海阳市人，山东滨州医学院附属医院泌尿外科副主任医师。研究方向：肾积水的诊治，泌尿外科内引流。滨州 256603
[参考文献]
[1] 孙则禹，周志耀，戴玉田，等.肾盂输尿管交界部功能性梗阻[J].中华泌尿外科杂志，1994,(3):171.
[2] Hemal AK,Aron M,Wadhwa SN.Nephroplication and nephropexy as an adjunct to primary surgery in the management of giant hydronephrosis[J].Br J Urol,1998,81:673-677.
[3] 周荣祥，师其智，侯成玉.先天性肾积水的治疗[J].滨州医学院学报，1986，(2)：62.
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[4] 黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.97-98.
[5] Mcmullin N,Khor T,King P.Internal ureteric stenting following pyeloplasty reduces length of hospital stay in children[J].Br J Urol,1993,72:370-372.
[6] Donald JM,Michael H,Kenneht IG.Use of magnetic internal stents in pediatric urology:retrieral without routine requirement for cystoscopy and general anesthesia[J].J Urol,1994,152:976-977.
[7] 迟玉友，周荣祥，侯成玉，等.双J管在儿童肾盂成形术中的改良式应用[J].中华小儿外科杂志，1998，(3)：189.
[收稿日期] 2000-01-10，[修回日期] 2000-06-15, http://www.100md.com
单位：
关键词：输尿管肾盂连接处梗阻；肾积水；外科；手术
中国现代手术学杂志000315 [摘要] 目的 探讨肾盂输尿管连接部梗阻的最佳治疗方案。 方法 报告63例(70侧)肾盂输尿管连接部梗阻的治疗，48侧行Anderson-Hynes肾盂成形术，6侧行肾盂瓣输尿管成形成，5侧行Y-V成形术，11例行肾切除术。8例巨大及重度肾积水病人在A-H肾盂成形术基础上加肾内翻折叠及肾固定术，全部病例均放置输尿管支架引流。11例患儿应用改良式双J管内引流。 结果 51例随访6个月～5年，均治愈。 结论 A-H肾盂成形术为最佳术式：巨大肾积水A-H肾盂成形术加肾内翻折叠及肾固定术不仅改善外观，更利于引流及功能的恢复。改良后的双J管也可用于儿童患者内引流。
[中图分类号] R693； R692.7 [文献标识码] A
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[文章编号]1009-2188(2000)03-0201-03
Different Surgical Approaches for PUJO in 63 Cases
CHI Yuyou,ZHOU Rongxiang,YANG Jinyi,et al.
(Department of Urology,The Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603,Shandong,China)
Abstract: Objective To probe into the best approach for PUJO. Methods Of the 63 PUJO patients in the study (70 renal units), 48 received Anderson-Hynes pyeloplasty, 6 pelviflapureteroplasty, 5 Y-V pyeloplasy, and 11 nephrectomy. 8 patients with giant and severe hydronephrosis were treated with A-H pyeloplasty,and an adjunctive nephroplication and nephropexy were performed at the same time, and ureteric stents for drainage were planted in all the patients. 11 child patients used improved double J catheters for inner drainage. Results A complete cure was achieved in the 51 follow-up cases for 6-60 months. Conclusion A-H pyeloplasty is the best approach. The application of A-H pyeloplasty with the aid of nephroplication and nephropexy in the treatment of giant hydronephrosis not only improves the appearance but also helps with drainage and promotes the recovery of the renal funtion. The improved double J catheter can also be used for inner drainage in children.
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Key words: obstructoin at ureteropelvic junction； hydronephrosis； surgery,operative
肾盂输尿管连接部梗阻(PUJO)为泌尿外科常见病，由于其病变进展缓慢、隐匿，就诊时肾积水程度各不相同，国内外报道的手术方式也较多。我院自1985至1999年共收治PUJO 63例，均经手术治疗，效果良好，报道如下。
1 临床资料
本组63例，男45例，女18例；平均年龄23.5岁(6个月～52岁)。左侧20例，右侧36例，双侧7例。病程5天～6年。因肾绞痛及腰腹部间歇性疼痛入院15例，腹部包块19例，肉眼血尿6例，尿路感染5例，肾结石3例，无症状B超检查时发现15例。B超检查均显示不同程度的肾积水，输尿管多显示不清。IVU检查患肾不显影15例，重度肾积水11例，中度肾积水23例，轻度肾积水14例。显示肾盂输尿管连接部梗阻9例，29例辅以逆行尿路造影，13例经肾穿刺作前行性尿路造影，术前均获得确诊。术中发现2例异位血管压迫，3例输尿管肾盂高位连接。连接部狭窄27例，狭窄长度0.8～3.5 cm。38条肾盂输尿管连接部腔内可通过F6～8导管，而IVU逆行造影或肾穿刺造影显示该部造影剂排泄梗阻，属功能性梗阻。镜下特征为连接部粘膜固有层或肌层纤维组织增生和少量炎性细胞浸润。
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2 手术方法与结果
本组48例行Anderson-Hynes离断式肾盂成型术，其中8例巨大肾积水及重度肾积水在完成肾盂成形术后行肾内翻折叠固定术，即在肾皮质薄弱区的表面前、后分2组缝合，第一组从肾上极缝至肾中部，第二组从肾下极缝至肾中部，四根缝线结扎后，变薄区的肾组织内翻，肾脏明显缩小。然后用丝线将肾下极固定于后腹壁肌肉组织，使之下方肾盏与肾盂角度尽可能接近90°，输尿管与肾盂的角度尽可能接近180°，见图1～3。所有病人均放置支架引流，其中双J管内引流32例，置管时间平均4～6周。外支架引流16例，2～3周拔除。术后复查IVU，肾盂明显缩小，肾功能改善，电视动态观察UPJ处蠕动良好。1例吻合口处狭窄，扩张后再次放置双J管，8周后治愈。6侧肾盂瓣输尿管成形术，内支架引流4例，外支架引流2例，术后复查肾积水有改善，但肾盂缩小不明显，UPJ处蠕动幅度、频率改善不明显。5侧Y-V成形，均置外支架引流，术后复查肾积水有好转，肾盂无明显缩小，VPJ处蠕动幅度、频率无明显改善。11例因患肾丧失功能而行肾切除术。11例小儿应用改良式双J管内引流，即把双J管一端套入一管径相适的普通硅胶管内，从薄弱肾皮质处穿出，末端封闭固定于皮外，其套入深度以双J管下端尾部恰位于膀胱内为宜(图4)。4周后门诊拔管。11例患儿均获治愈，无并发症发生，住院时间明显缩短，由以往外引流的18～20天缩短至6～7天。获随访51例，时间为6个月～5年，1例吻合口处狭窄，扩张置管后治愈，余无复发。
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3 讨 论
UPJ狭窄和功能性梗阻是UPJ梗阻的两个主要原因，有证据表明功能性梗阻也存在器质性病变，即电镜下UPJ处平滑肌细胞之间有大量胶质纤维组织堆积，平滑肌细胞本身发育不良等[1]。因此，理想的手术方法为切除病变的UPJ，同时尽量切除扩大的肾盂，一般切至距肾门约1 cm处(切除的多少主要取决于修复肾盂时的无张力缝合)，重建一漏斗状的UPJ。离断性的Anderson-Hynes成形术彻底切除了病变部位，故应为首选术式。本组11例病人采用了肾盂瓣输尿管成形术及Y-V成形术，由于其病变组织存在，术后尿路的排泄情况及肾积水改善情况均不理想。因此，作者认为如下方输尿管仍有病变存在，需同时手术处理，在保证输尿管良好血运的情况下，上述术式不应作为首选。
UPJ梗阻其病变进展隐匿且呈进行性发展，易致重度肾积水，甚至巨大肾积水，对功能严重受损无保留价值的肾脏应行肾切除术，但应严格掌握指征。笔者遵循的标准是：①B超显示肾实质厚度<0.3 cm；②大剂量IVU延迟摄片不显影；③患肾尿液测定pH>7.3，尿比重<1.010；④术前患肾引流量<50 ml/d；⑤术中快速活检肾单位<50%；⑥感染严重的肾积脓。具有三项以上符合者可行肾切除。对对侧肾亦有病损、肾功能较差的患者保留肾脏尤为重要。Hemal报道巨大肾积水病人肾盂成形术后肾折叠及固定术，仍能取得解剖及功能上的良好结果[2]。本组8例巨大肾积水(6例)及重度肾积水患者应用此法，术后肾脏明显缩小，无并发症发生，肾脏功能均有不同程度的恢复，认为肾盂成形术后肾折叠固定可减少淤积，通畅引流，防止并发症，改善肾功能，是一种值得推广的方法。
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图1 上下两组折叠缝合
图2 结扎缝线后，肾脏明显缩小，表面皱折增多
图3 肾下极和腹后壁固定后，使肾盏和肾盂的角度尽可能接近90°，输尿管和肾盂的角度尽可能接近180°
图4 双J管在儿童肾盂输尿管成形术中的改良式应用示意图
肾盂成形术后是否放置支架引流及外引流，目前主要取决于某一地区或医院手术医师的习惯与经验，尚无有利的统计学资料来评判优劣。我国学者多主张放置支架引流，对是否肾造瘘意见尚不统一，理由是：肾造瘘可招致感染及延长住院时间[3，4]。双J管同时解决了支架和引流两个问题，在成人中得到了广泛应用，国外部分小儿泌尿外科医师已将其应用于小儿肾盂成形术，但术后普遍存在需要再次麻醉、内腔镜操作取管等患儿及家属所不愿接受的取管困难问题[5，6]。改良后的双J管不仅解决了上述问题，而且完全不影响内引流效果[7]。若出现问题，仍可将封闭端开放，起到外引流及利于造影检查等作用。本组11例患儿应用改良式双J管内引流，均无并发症发生，术后住院时间由以往外支架引流的18～20天缩短至6～7天，收到了良好的治疗效果。
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[作者简介] 迟玉友，男，39岁，汉族，山东省海阳市人，山东滨州医学院附属医院泌尿外科副主任医师。研究方向：肾积水的诊治，泌尿外科内引流。滨州 256603
[参考文献]
[1] 孙则禹，周志耀，戴玉田，等.肾盂输尿管交界部功能性梗阻[J].中华泌尿外科杂志，1994,(3):171.
[2] Hemal AK,Aron M,Wadhwa SN.Nephroplication and nephropexy as an adjunct to primary surgery in the management of giant hydronephrosis[J].Br J Urol,1998,81:673-677.
[3] 周荣祥，师其智，侯成玉.先天性肾积水的治疗[J].滨州医学院学报，1986，(2)：62.
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[4] 黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.97-98.
[5] Mcmullin N,Khor T,King P.Internal ureteric stenting following pyeloplasty reduces length of hospital stay in children[J].Br J Urol,1993,72:370-372.
[6] Donald JM,Michael H,Kenneht IG.Use of magnetic internal stents in pediatric urology:retrieral without routine requirement for cystoscopy and general anesthesia[J].J Urol,1994,152:976-977.
[7] 迟玉友，周荣祥，侯成玉，等.双J管在儿童肾盂成形术中的改良式应用[J].中华小儿外科杂志，1998，(3)：189.
[收稿日期] 2000-01-10，[修回日期] 2000-06-15, http://www.100md.com