Hoffer和Kaufer手术治疗儿童脑瘫痉挛性马蹄内翻足畸形
作者：刘宏 刘昆 梅海波 刘朝阳
单位：湖南省儿童医院小儿外科(长沙410007)
关键词：大脑痉挛性瘫痪；马蹄内翻足；Hoffer手术；Kaufer手术
中国现代医学杂志990320 从1989～1995年对19例脑瘫患儿共32足施行Hoffer和Kaufer手术。术后平均随访5年6月(1年9月～5年7月)，Hoffer手术4足，结果优2足、良1足、差1足；Kaufer手术25足，结果优17足、良5足、差3足。倘若除外Hoffer和Kaufer各有1例共4足，其畸形纠正，因无平衡功能属差外，临床效果满意。对在无步态肌电图情况下如何选择手术方式进行了讨论。建议4岁以下儿童不宜行此手术。
分类号 R68
自从Hoffer和Karfer先后报告其应用胫前肌肌腱和胫后肌肌腱劈裂外移治疗脑性瘫痪所致马蹄内翻足[1，2]取得良好效果以来，国外陆续有应用报告。作者从1989年10月～1995年7月对19例共32足大脑痉挛性瘫痪所致马蹄内翻足进行了Hoffer手术(胫前肌肌腱劈裂外移术)和Kaufer手术(胫后肌肌腱劈裂外移术)，现报告讨论如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例男8人，女11人。年龄最小1岁，最大9岁，平均5岁4月。4岁以下4例共5足，其中2岁以下2人共2足，另2人为3岁6月共3足。病因：6人有早产史、9人有难产窒息史、2人患新生儿颅内出血、2人原因不明。分型：四肢瘫6人(2人完全无平衡功能，本无手术指征，家长强烈要求手术、截瘫9人、偏瘫4人。行Hoffer手术7足，Kaufer手术25足并同时加行跟腱延长，其中Kaufer手术有12足加行胫后肌肌腱延长术。
1.2 随访与结果
全部病例获得随访，时间最短为1年9个月，最长为7年，平均5年4个月。按行走能力、步态观察、足的外形、家长满意程度和摄足X线片5个方面进行疗效判断。评定标准：优：X线片无继发骨骼畸形；行走步态为跟趾形，即足跟、第1、第5跖骨头触地，母趾离地，足外形正常，家长满意。良：X线片无继发骨骼畸形，行走步态为跟趾形，足有轻度内翻或外翻，家长满意。差：X线片证实有继发性骨畸形；行走为非跟趾形；足内翻角度大于15°或外翻角度大于10°；家长不满意。随访结果见附表。
, 百拇医药
附表 两种手术疗效比较(足) 手术分类
优(足)
良(足)
差(足)
合计
Hoffer手术
2
1
4
7
Kaufer手术
17
6
, 百拇医药
2
25
合 计
19
7
6
32
全部病例摄片证实无继发骨骼畸形出现。未出现相反的足外翻畸形。Hoffer手术差4足中，其中1例为四肢瘫，无平衡及行走功能，但足外形基本恢复正常，内翻纠正。另2足为1岁和2岁幼儿，术前检查患儿不配合，用被动活动刺激使肌肉兴奋进行检查，畸形复发。后行跟腱延长和胫后肌肌腱延长术畸形纠正。Kaufer手术效果差中的2足亦为1例四肢瘫患儿，无平衡及行走功能，但足内翻纠正满意。余患儿均恢复基本正常步态。2 讨论
, 百拇医药 对于大脑痉挛性瘫痪所致的马蹄内翻足最常用的治疗方法是胫后肌切断或延长和跟腱延长。肌腱的劈裂转位手术无疑是一大进步，因为它不会产生上述手术后发生的反向畸形，复发率也明显减少。劈裂之肌腱对足的作用就象马的缰绳一样，即使有矫枉过正也是很轻微的。本组有2例4足疗效差(Hoffer手术和Kaufer手术各1例，并不是因为足畸形矫正不满意，而是因患儿本无平衡及行走功能，无手术指征。因此我们认为该手术对矫正痉挛性马蹄内翻足是比较理想的。这与Kaufer[1]报告的相一致。
2.1 手术适应证
患儿必须能行走且为动力性马蹄内翻足，即马蹄内翻可容易地用手法被动纠正，在静止状态下足的外形基本正常。步态肌电图对鉴别畸形是由胫前肌还是胫后肌过度紧张引起至关重要，这对选择手术方式从某种意义上说是必不可少的。但对于国内大部分医院来说目前还不能作此检查，那么，如何确定手术方案呢?我们的方法是：让患儿行走使其肌肉兴奋，在跨步相出现足内翻，前足内收及胫前肌腱在皮下组织中明显突出，前足明显旋后，跖骨略微跖屈位，扪压胫前肌腱紧张感大于胫后肌腱则行Hoffer手术。在触地相出现足内翻，胫后肌腱全长在皮下明显突出则行Kaufer手术加跟腱延长。在整个步态周期均为马蹄内翻足畸形则在胫后肌腱延长和跟腱延长的同时行Kaufer手术。
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2.2 手术禁忌证
最主要的手术禁忌证是骨骼畸形，特别是足后部的骨骼畸形，这可以摄X线片加以证实。但如果骨骼畸形被手术纠正，也可以考虑行该手术。同样僵硬型马蹄内翻足禁止行该手术。由于肌腱劈裂移位后不需要进行肌肉训练，因此病人的智力不在考虑范围，只要能行走都可施行该手术。我们建议对4岁以下的儿童不宜施行该手术，特别是不宜施行Hoffer手术。这是由于幼儿的腓肠肌无力，行走触地是跟骨外侧缘先着地，然后是足内侧。随着屈肌的挛缩加重，其触地先是第5跖骨头着地，然后是足外侧缘。因此幼儿检查不准确。本组2例(分别为1岁和2岁)用被动活动检查，2足行Hoffer手术后畸形均复发。另2例共3足(3岁6月)行Kaufer手术后仍有足内翻达10°。Kling在步态肌电图检查指导下选择手术病儿，其最小手术病儿是3岁6月。在检查不能明确选择术式时，宁可等待。但幼儿的足畸形要用手法和支具给予控制。否则随着儿童的生长，痉挛的持续，其肌肉、肌腱、韧带和关节囊将变得僵硬，可诱发骨性畸形。胫后肌和跟腱的挛缩是相对的手术禁忌证，必须先行纠正，我们在行肌腱劈裂移位手术的同时行胫后肌腱和跟腱的延长也获得同样的效果，避免了二次手术。
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2.3 手术中的注意事项
大脑痉挛性瘫痪伴有胫后肌或胫前肌痉挛引起的动力性马蹄内翻足，都存在肌力的不平衡。而Hoffer手术和Kaufer手术主要是针对平衡肌力而设计。但在实际操作中要保持被劈开的两半肌腱张力相等，达到一半外移后使两侧力量平衡仍有一定困难，在劈开肌腱时就应注意。我们尽量做到从正中劈开，但由于每个病儿其痉挛的程度不同，劈开比例如何才合适我们无法判断。另一方面掌握缝合的紧张度也会影响手术效果。因为在手术当中要观察足后部是否恢复正常即无内翻也无外翻并没有很确切的指标，只能靠目测观察，同时在缝合过程中也有影响。Kling根据不同的瘫痪类型主张使足背屈至5°～15°位缝合。Wacker建议保持轻度的足外翻比内翻好，但过度的足外翻却比轻度的内翻差。我们的做法是行Hoffer手术时，外置的胫前肌腱在足背曲15°位时拉紧缝合。行Kaufer手术时保持足位于中立位，外置的胫后肌腱尽量拉紧缝合。本组病例中无一例出现足外翻畸形。我们还认为外移的胫后肌腱在腓骨短肌腱腱鞘内通过，足背屈时肌腱绕外踝后其径路变长，调节肌力平衡的作用将会受到影响。所有胫后肌紧张活动过度的患儿均伴有腓肠肌挛缩，因此在手术中必须加行跟腱延长。对于胫后肌也明显挛缩者，手术中应先劈开胫后腱的下1/3作为外移之用，余下的部分作“Z”形延长。
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参考文献
1 Kling TF Jr,Kaufer Hand Hensinger RH.Split posterior tibial-tendon transfers in children with cerebral spastic paralysis and equinovarus deformity.J Bone Joint Surg,1985；67:186
2 Hoffer MM,Reswing JA,Garrett AM. The split anterior tibial tendon in the treatment of spastic varus of the hindfoot in childhood.Orthop Clin North Am,1994;5:31
1998-11-18收稿
, 百拇医药
单位：湖南省儿童医院小儿外科(长沙410007)
关键词：大脑痉挛性瘫痪；马蹄内翻足；Hoffer手术；Kaufer手术
中国现代医学杂志990320 从1989～1995年对19例脑瘫患儿共32足施行Hoffer和Kaufer手术。术后平均随访5年6月(1年9月～5年7月)，Hoffer手术4足，结果优2足、良1足、差1足；Kaufer手术25足，结果优17足、良5足、差3足。倘若除外Hoffer和Kaufer各有1例共4足，其畸形纠正，因无平衡功能属差外，临床效果满意。对在无步态肌电图情况下如何选择手术方式进行了讨论。建议4岁以下儿童不宜行此手术。
分类号 R68
自从Hoffer和Karfer先后报告其应用胫前肌肌腱和胫后肌肌腱劈裂外移治疗脑性瘫痪所致马蹄内翻足[1，2]取得良好效果以来，国外陆续有应用报告。作者从1989年10月～1995年7月对19例共32足大脑痉挛性瘫痪所致马蹄内翻足进行了Hoffer手术(胫前肌肌腱劈裂外移术)和Kaufer手术(胫后肌肌腱劈裂外移术)，现报告讨论如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例男8人，女11人。年龄最小1岁，最大9岁，平均5岁4月。4岁以下4例共5足，其中2岁以下2人共2足，另2人为3岁6月共3足。病因：6人有早产史、9人有难产窒息史、2人患新生儿颅内出血、2人原因不明。分型：四肢瘫6人(2人完全无平衡功能，本无手术指征，家长强烈要求手术、截瘫9人、偏瘫4人。行Hoffer手术7足，Kaufer手术25足并同时加行跟腱延长，其中Kaufer手术有12足加行胫后肌肌腱延长术。
1.2 随访与结果
全部病例获得随访，时间最短为1年9个月，最长为7年，平均5年4个月。按行走能力、步态观察、足的外形、家长满意程度和摄足X线片5个方面进行疗效判断。评定标准：优：X线片无继发骨骼畸形；行走步态为跟趾形，即足跟、第1、第5跖骨头触地，母趾离地，足外形正常，家长满意。良：X线片无继发骨骼畸形，行走步态为跟趾形，足有轻度内翻或外翻，家长满意。差：X线片证实有继发性骨畸形；行走为非跟趾形；足内翻角度大于15°或外翻角度大于10°；家长不满意。随访结果见附表。
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附表 两种手术疗效比较(足) 手术分类
优(足)
良(足)
差(足)
合计
Hoffer手术
2
1
4
7
Kaufer手术
17
6
, 百拇医药
2
25
合 计
19
7
6
32
全部病例摄片证实无继发骨骼畸形出现。未出现相反的足外翻畸形。Hoffer手术差4足中，其中1例为四肢瘫，无平衡及行走功能，但足外形基本恢复正常，内翻纠正。另2足为1岁和2岁幼儿，术前检查患儿不配合，用被动活动刺激使肌肉兴奋进行检查，畸形复发。后行跟腱延长和胫后肌肌腱延长术畸形纠正。Kaufer手术效果差中的2足亦为1例四肢瘫患儿，无平衡及行走功能，但足内翻纠正满意。余患儿均恢复基本正常步态。2 讨论
, 百拇医药 对于大脑痉挛性瘫痪所致的马蹄内翻足最常用的治疗方法是胫后肌切断或延长和跟腱延长。肌腱的劈裂转位手术无疑是一大进步，因为它不会产生上述手术后发生的反向畸形，复发率也明显减少。劈裂之肌腱对足的作用就象马的缰绳一样，即使有矫枉过正也是很轻微的。本组有2例4足疗效差(Hoffer手术和Kaufer手术各1例，并不是因为足畸形矫正不满意，而是因患儿本无平衡及行走功能，无手术指征。因此我们认为该手术对矫正痉挛性马蹄内翻足是比较理想的。这与Kaufer[1]报告的相一致。
2.1 手术适应证
患儿必须能行走且为动力性马蹄内翻足，即马蹄内翻可容易地用手法被动纠正，在静止状态下足的外形基本正常。步态肌电图对鉴别畸形是由胫前肌还是胫后肌过度紧张引起至关重要，这对选择手术方式从某种意义上说是必不可少的。但对于国内大部分医院来说目前还不能作此检查，那么，如何确定手术方案呢?我们的方法是：让患儿行走使其肌肉兴奋，在跨步相出现足内翻，前足内收及胫前肌腱在皮下组织中明显突出，前足明显旋后，跖骨略微跖屈位，扪压胫前肌腱紧张感大于胫后肌腱则行Hoffer手术。在触地相出现足内翻，胫后肌腱全长在皮下明显突出则行Kaufer手术加跟腱延长。在整个步态周期均为马蹄内翻足畸形则在胫后肌腱延长和跟腱延长的同时行Kaufer手术。
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2.2 手术禁忌证
最主要的手术禁忌证是骨骼畸形，特别是足后部的骨骼畸形，这可以摄X线片加以证实。但如果骨骼畸形被手术纠正，也可以考虑行该手术。同样僵硬型马蹄内翻足禁止行该手术。由于肌腱劈裂移位后不需要进行肌肉训练，因此病人的智力不在考虑范围，只要能行走都可施行该手术。我们建议对4岁以下的儿童不宜施行该手术，特别是不宜施行Hoffer手术。这是由于幼儿的腓肠肌无力，行走触地是跟骨外侧缘先着地，然后是足内侧。随着屈肌的挛缩加重，其触地先是第5跖骨头着地，然后是足外侧缘。因此幼儿检查不准确。本组2例(分别为1岁和2岁)用被动活动检查，2足行Hoffer手术后畸形均复发。另2例共3足(3岁6月)行Kaufer手术后仍有足内翻达10°。Kling在步态肌电图检查指导下选择手术病儿，其最小手术病儿是3岁6月。在检查不能明确选择术式时，宁可等待。但幼儿的足畸形要用手法和支具给予控制。否则随着儿童的生长，痉挛的持续，其肌肉、肌腱、韧带和关节囊将变得僵硬，可诱发骨性畸形。胫后肌和跟腱的挛缩是相对的手术禁忌证，必须先行纠正，我们在行肌腱劈裂移位手术的同时行胫后肌腱和跟腱的延长也获得同样的效果，避免了二次手术。
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2.3 手术中的注意事项
大脑痉挛性瘫痪伴有胫后肌或胫前肌痉挛引起的动力性马蹄内翻足，都存在肌力的不平衡。而Hoffer手术和Kaufer手术主要是针对平衡肌力而设计。但在实际操作中要保持被劈开的两半肌腱张力相等，达到一半外移后使两侧力量平衡仍有一定困难，在劈开肌腱时就应注意。我们尽量做到从正中劈开，但由于每个病儿其痉挛的程度不同，劈开比例如何才合适我们无法判断。另一方面掌握缝合的紧张度也会影响手术效果。因为在手术当中要观察足后部是否恢复正常即无内翻也无外翻并没有很确切的指标，只能靠目测观察，同时在缝合过程中也有影响。Kling根据不同的瘫痪类型主张使足背屈至5°～15°位缝合。Wacker建议保持轻度的足外翻比内翻好，但过度的足外翻却比轻度的内翻差。我们的做法是行Hoffer手术时，外置的胫前肌腱在足背曲15°位时拉紧缝合。行Kaufer手术时保持足位于中立位，外置的胫后肌腱尽量拉紧缝合。本组病例中无一例出现足外翻畸形。我们还认为外移的胫后肌腱在腓骨短肌腱腱鞘内通过，足背屈时肌腱绕外踝后其径路变长，调节肌力平衡的作用将会受到影响。所有胫后肌紧张活动过度的患儿均伴有腓肠肌挛缩，因此在手术中必须加行跟腱延长。对于胫后肌也明显挛缩者，手术中应先劈开胫后腱的下1/3作为外移之用，余下的部分作“Z”形延长。
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参考文献
1 Kling TF Jr,Kaufer Hand Hensinger RH.Split posterior tibial-tendon transfers in children with cerebral spastic paralysis and equinovarus deformity.J Bone Joint Surg,1985；67:186
2 Hoffer MM,Reswing JA,Garrett AM. The split anterior tibial tendon in the treatment of spastic varus of the hindfoot in childhood.Orthop Clin North Am,1994;5:31
1998-11-18收稿
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