肺癌浸润左心房手术治疗的麻醉管理
作者：刘斌 周清华 朱炜炜
单位：刘斌(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)；周清华(华西医科大学附属第一医院肿瘤科 成都 610041)；朱炜炜(华西医科大学附属第一医院药剂科 成都 610041)
关键词：肺癌；左心房；心包；麻醉
华西医学000252
摘要：目的：介绍肺癌合并左心房、心包转移患者，施行肺癌根治术及部分心包、左心房切除、纵隔淋巴结清扫术的麻醉经验。方法：8例肺癌合并左心房、心包转移(T4N2M0 Ⅲb)病人，在静吸复合气管插管全身麻醉下施行肺癌根治性切除。结果：全部病人麻醉平稳，手术经过顺利，术毕安返病房监护室，术后如期出院。结论：这类病人手术难度大，麻醉危险性高。维持平稳麻醉，避免应用对循环系统有抑制的药物，注意术中补液量，保持呼吸道的通畅，维持良好血氧饱合度，避免癌细胞的种植和血行播散，是麻醉管理的关键。
, 百拇医药
[中图分类号]R614.2；R655 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0211-02
Anesthetic Management during Surgical Treatment in Patients with Lung Cancer Involving Left Atrium
LIU Bin，ZHOU Qing-hun，ZHU Wei-wei
晚期肺癌合并心包、左心房转移行根治手术的难度大，麻醉有其特殊性。尽量切除肿瘤组织，预防血行性转移，维持术中及术后循环、呼吸功能稳定是麻醉和手术的关键。现将本院近年收治8例病人手术治疗时麻醉管理总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组8例患者男7例、女性1例，均为ASAⅢ级。右中心型肺癌6例，左中心型肺癌2例，均伴有心包及左心房转移。肿瘤分型T4N2M0 Ⅲb 7例，T4N2M1IVa l例。平均年龄49.5岁(31～66)，体重59.3(40～73)kg。术前肺功能检查，轻度至重度损害3例。肝功、肾功能检查正常，血糖正常；心电图正常3例，大致正常2例，全导联低电压1例，完全性右束支传导阻滞1例，偶发室性早搏1例。超声波检查8例患者均未发现肝、肾、胰、脾转移声像。全部患者均施行肺叶或一侧全肺切除、纵隔淋巴结清扫及部分心包、部分左心房切除术。
麻醉诱导8例患者术前肌注鲁米那钠0.1及阿托品0.5mg。麻醉诱导使安定0.2mg.kg-1，硫喷妥钠2～3mg.kg-1，芬太尼4mg.kg-1，氟哌利多0.05mg.kg-1，维库溴铵0.08mg.kg-1静脉注射，气管插管单腔管5例，双腔管(Robortshow)3例。
, 百拇医药
1.2 麻醉维持：使用静吸复合全身麻醉维持。吸入0.8～1.5%异氟醚5例，安氟醚3例；辅用芬太尼6mg.kg-1，氟哌利多0.3mg.kg-1，间断静注维库溴铵。用Norkmed 2B全能麻醉机行控制通气，呼吸频率10～14次.min-1，VT10～12ml.kg-1。平均手术时间4小时8分，麻醉时间为5小时间27分。术毕静注阿托品0.5mg和新斯的明0.5mg后，带管回病房监护室。
1.3 术中监测及术中输液：用惠普78352C监测心电图、血压、脉搏氧饱合度。根据术中血压及心率情况控制输液量及速度。
2 结果
, http://www.100md.com
8例患者术中麻醉诱导平稳，呼吸维持良好，血压及心率稳定，无低氧症状，术中及术毕的氧饱合度(SpO2)为99～100%。术中平均心率85.min-1，收缩压118mmHg(15.7kPa)。术中平均失血量为450ml，静脉滴注乳酸林格氏液450ml，佳乐施500ml。手术切除部分左心房时无心律失常发生，手术经过顺利。术后安返监护病房。除1例因术后并发肺部感染延长住院1周外，余7例均如期出院。
3 讨论
迄今使用手术切除治疗晚期癌症病人仍是治疗的有效方法之一。肺癌浸润心包、左心房(T4N2M0Ⅲb和T4N2MlⅣa)病人，过去认为是失去手术指征的依据，随着现代外科学的发展，为这类病人的治疗提供了良机，同时给麻醉及手术中管理也提供了新的更高的要求。
麻醉方法及药物的选择：术组病人均采用气管插管静吸复合全身麻醉。气管导管最好选用双腔气管插管，其主要优点是利于手术操作，同时预防癌细胞种植于健肺，避免术中转移、播散，并可减少分泌物流入健肺。
, 百拇医药
麻醉药物宜选用对循环抑制作用较小的药物。异氟醚、安氟醚浓度小于1MAC时，对心肌的抑制作用很小，几乎没有血管扩张作用；芬太尼对心脏的作用也极小。松弛药选用维库溴铵、阿库溴铵、泮库溴铵为佳。镇静药选用小剂量的安定或异丙酚(2～3mg.kg-1h-1对心血管的影响也较小。
呼吸管理：肺叶或全肺切除后，肺的换气面积和血管床绝对减少，容易引起呼吸和循环障碍，个别病人可引起肺切除术后肺水肿，导致术后预后不良。因此，术中呼吸的管理尤为重要。麻醉诱导插管后，呼吸机的频率选择应适中，潮气量也不宜太大，以10～12ml.kg-1为宜；单肺通气应在需要时使用，其潮气量可以使用8～10ml.kg-1，避免通气肺压力过高，影响肺血循环，使用时间则不应超过90分钟，并作好脉搏氧饱和度监测，当SpO2<95%时，应立即改为双肺通气。
, 百拇医药
术毕病人宜送入监护病房，作2～4小时的呼吸支持。没有监测条件的病人，拔管时间不宜早。应在病人意识、反射恢复良好，抬头时间>15秒，自主呼吸时频率>12次/分，潮气量>10ml.kg-1，吸空气10分钟后SpO2>95%，拔管送回病房。回病房后常规鼻饲低流量氧气数小时。
术前进行肺功能检查是必不可少的。对有中到重度肺功能损害的病人，需作全肺切除的病人，有条件的应作肺动脉闭塞试验(UPO)，或者分侧肺功能检查，主要通气肺在患侧的病人，不宜作全肺切除术。本组3例中至重度肺功能损害者，肺弥散功能检查结果尚好，故未作进一步的检查。
循环管理：肺叶或全肺切除并部分左心房切除，致肺血管床绝对减少，左心房容积减少，如果术中管理不当，可引起急性左心功能不全。麻醉诱导及麻醉维持力求平稳，避免血流动力学发生剧烈变化。术中可能发生大出血，应有充分的血源供应。术中补液限制晶体液的输入量，可输入适量的胶体液。需输血时宜补全血。输入过多的晶体液，可加重循环负荷，引起肺水肿，行左心房部分切除时，麻醉深度宜适中，避免浅麻醉增加心肌的应激性，左心房操作时易导致心律失常。如果发生心律失常，可用利多卡因或普鲁卡因酰胺静脉注射治疗。
行左心房部分切除时，应预防癌块脱落造成脑栓塞或血行性转移，钳夹左心房时，可短暂压迫双侧颈静脉。和气斡子等〔1〕报道了在体外循环下行右全肺及部分左心房切除的经验，对左房肿瘤较大者，不失为预防血行性播散和栓塞的有效方法。
参考文献
1，和气斡子，松本睦子，浅雄保宏，等：左房内肿瘤合并肺癌の体外循环下右肺全摘出术の麻醉经验，麻醉44卷：1671。
(收稿日期：2000-02-01), 百拇医药
单位：刘斌(华西医科大学附属第一医院麻醉科 成都 610041)；周清华(华西医科大学附属第一医院肿瘤科 成都 610041)；朱炜炜(华西医科大学附属第一医院药剂科 成都 610041)
关键词：肺癌；左心房；心包；麻醉
华西医学000252
摘要：目的：介绍肺癌合并左心房、心包转移患者，施行肺癌根治术及部分心包、左心房切除、纵隔淋巴结清扫术的麻醉经验。方法：8例肺癌合并左心房、心包转移(T4N2M0 Ⅲb)病人，在静吸复合气管插管全身麻醉下施行肺癌根治性切除。结果：全部病人麻醉平稳，手术经过顺利，术毕安返病房监护室，术后如期出院。结论：这类病人手术难度大，麻醉危险性高。维持平稳麻醉，避免应用对循环系统有抑制的药物，注意术中补液量，保持呼吸道的通畅，维持良好血氧饱合度，避免癌细胞的种植和血行播散，是麻醉管理的关键。
, 百拇医药
[中图分类号]R614.2；R655 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0211-02
Anesthetic Management during Surgical Treatment in Patients with Lung Cancer Involving Left Atrium
LIU Bin，ZHOU Qing-hun，ZHU Wei-wei
晚期肺癌合并心包、左心房转移行根治手术的难度大，麻醉有其特殊性。尽量切除肿瘤组织，预防血行性转移，维持术中及术后循环、呼吸功能稳定是麻醉和手术的关键。现将本院近年收治8例病人手术治疗时麻醉管理总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组8例患者男7例、女性1例，均为ASAⅢ级。右中心型肺癌6例，左中心型肺癌2例，均伴有心包及左心房转移。肿瘤分型T4N2M0 Ⅲb 7例，T4N2M1IVa l例。平均年龄49.5岁(31～66)，体重59.3(40～73)kg。术前肺功能检查，轻度至重度损害3例。肝功、肾功能检查正常，血糖正常；心电图正常3例，大致正常2例，全导联低电压1例，完全性右束支传导阻滞1例，偶发室性早搏1例。超声波检查8例患者均未发现肝、肾、胰、脾转移声像。全部患者均施行肺叶或一侧全肺切除、纵隔淋巴结清扫及部分心包、部分左心房切除术。
麻醉诱导8例患者术前肌注鲁米那钠0.1及阿托品0.5mg。麻醉诱导使安定0.2mg.kg-1，硫喷妥钠2～3mg.kg-1，芬太尼4mg.kg-1，氟哌利多0.05mg.kg-1，维库溴铵0.08mg.kg-1静脉注射，气管插管单腔管5例，双腔管(Robortshow)3例。
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1.2 麻醉维持：使用静吸复合全身麻醉维持。吸入0.8～1.5%异氟醚5例，安氟醚3例；辅用芬太尼6mg.kg-1，氟哌利多0.3mg.kg-1，间断静注维库溴铵。用Norkmed 2B全能麻醉机行控制通气，呼吸频率10～14次.min-1，VT10～12ml.kg-1。平均手术时间4小时8分，麻醉时间为5小时间27分。术毕静注阿托品0.5mg和新斯的明0.5mg后，带管回病房监护室。
1.3 术中监测及术中输液：用惠普78352C监测心电图、血压、脉搏氧饱合度。根据术中血压及心率情况控制输液量及速度。
2 结果
, http://www.100md.com
8例患者术中麻醉诱导平稳，呼吸维持良好，血压及心率稳定，无低氧症状，术中及术毕的氧饱合度(SpO2)为99～100%。术中平均心率85.min-1，收缩压118mmHg(15.7kPa)。术中平均失血量为450ml，静脉滴注乳酸林格氏液450ml，佳乐施500ml。手术切除部分左心房时无心律失常发生，手术经过顺利。术后安返监护病房。除1例因术后并发肺部感染延长住院1周外，余7例均如期出院。
3 讨论
迄今使用手术切除治疗晚期癌症病人仍是治疗的有效方法之一。肺癌浸润心包、左心房(T4N2M0Ⅲb和T4N2MlⅣa)病人，过去认为是失去手术指征的依据，随着现代外科学的发展，为这类病人的治疗提供了良机，同时给麻醉及手术中管理也提供了新的更高的要求。
麻醉方法及药物的选择：术组病人均采用气管插管静吸复合全身麻醉。气管导管最好选用双腔气管插管，其主要优点是利于手术操作，同时预防癌细胞种植于健肺，避免术中转移、播散，并可减少分泌物流入健肺。
, 百拇医药
麻醉药物宜选用对循环抑制作用较小的药物。异氟醚、安氟醚浓度小于1MAC时，对心肌的抑制作用很小，几乎没有血管扩张作用；芬太尼对心脏的作用也极小。松弛药选用维库溴铵、阿库溴铵、泮库溴铵为佳。镇静药选用小剂量的安定或异丙酚(2～3mg.kg-1h-1对心血管的影响也较小。
呼吸管理：肺叶或全肺切除后，肺的换气面积和血管床绝对减少，容易引起呼吸和循环障碍，个别病人可引起肺切除术后肺水肿，导致术后预后不良。因此，术中呼吸的管理尤为重要。麻醉诱导插管后，呼吸机的频率选择应适中，潮气量也不宜太大，以10～12ml.kg-1为宜；单肺通气应在需要时使用，其潮气量可以使用8～10ml.kg-1，避免通气肺压力过高，影响肺血循环，使用时间则不应超过90分钟，并作好脉搏氧饱和度监测，当SpO2<95%时，应立即改为双肺通气。
, 百拇医药
术毕病人宜送入监护病房，作2～4小时的呼吸支持。没有监测条件的病人，拔管时间不宜早。应在病人意识、反射恢复良好，抬头时间>15秒，自主呼吸时频率>12次/分，潮气量>10ml.kg-1，吸空气10分钟后SpO2>95%，拔管送回病房。回病房后常规鼻饲低流量氧气数小时。
术前进行肺功能检查是必不可少的。对有中到重度肺功能损害的病人，需作全肺切除的病人，有条件的应作肺动脉闭塞试验(UPO)，或者分侧肺功能检查，主要通气肺在患侧的病人，不宜作全肺切除术。本组3例中至重度肺功能损害者，肺弥散功能检查结果尚好，故未作进一步的检查。
循环管理：肺叶或全肺切除并部分左心房切除，致肺血管床绝对减少，左心房容积减少，如果术中管理不当，可引起急性左心功能不全。麻醉诱导及麻醉维持力求平稳，避免血流动力学发生剧烈变化。术中可能发生大出血，应有充分的血源供应。术中补液限制晶体液的输入量，可输入适量的胶体液。需输血时宜补全血。输入过多的晶体液，可加重循环负荷，引起肺水肿，行左心房部分切除时，麻醉深度宜适中，避免浅麻醉增加心肌的应激性，左心房操作时易导致心律失常。如果发生心律失常，可用利多卡因或普鲁卡因酰胺静脉注射治疗。
行左心房部分切除时，应预防癌块脱落造成脑栓塞或血行性转移，钳夹左心房时，可短暂压迫双侧颈静脉。和气斡子等〔1〕报道了在体外循环下行右全肺及部分左心房切除的经验，对左房肿瘤较大者，不失为预防血行性播散和栓塞的有效方法。
参考文献
1，和气斡子，松本睦子，浅雄保宏，等：左房内肿瘤合并肺癌の体外循环下右肺全摘出术の麻醉经验，麻醉44卷：1671。
(收稿日期：2000-02-01), 百拇医药