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编号:10284862
部队甲型病毒性肝炎疫苗的接种策略
http://www.100md.com 《第四军医大学学报》 2000年第10期
     作者:张治英 高红丽 徐德忠 李远贵 苏景宽 方沈应

    单位:第四军医大学预防医学系流行病学教研室, 陕西 西安 710033

    关键词:甲肝疫苗;成本效用分析;失能调整生命年;部队

    第四军医大学学报001010 摘 要: 目的 探讨部队甲肝疫苗接种的最佳策略. 方法 应用决策树模型和成本效用分析方法. 结果 部队官兵接种甲肝疫苗,先筛选后接种方案优于直接接种方案;采用先筛选后接种方案接种干部每增加一个DALY将产生168.23元的正效益,而新兵则需2792.30元的净投入. 经灵敏度分析,该决策结果稳定,不随引入决策模型的各参数的变化而变化. 结论 在当前条件下,部队接种甲肝疫苗宜首选先筛选后接种方案,优先接种干部人群.

    中图号:R186 文献标识码:A

, 百拇医药     文章编号:1000-2790(2000)10-1200-04

    Hepatitis A virus vaccination strategy in military personnel

    ZHANG Zhi-Ying,GAO Hong-Li, XU De-Zhong, LI Yuan-Gui, SU Jing-Kuan, FANG Shen-Ying

    (Department of Epidemiology, Faculty of Preventive Medicine, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)

    Abstract: AIM To determine the most cost-effective vaccination strategy for preventing hepatitis A virus (HAV) infection. METHODS Decision tree and cost-utility analyses were used. RESULTS The strategy of ‘screen and vaccination’ against HAV infection were more beneficial than the strategy of ‘direct vaccination’ in military. It will gain RMB¥168.23 per DALY saved for officers while spending RMB¥2792.30 per DALY saved for soldiers using ‘screen and vaccination’. Sensitivity analysis demonstrated that the result of decision-making did not change with the fluctuation of the parameters. CONCLUSION From the view of cost-effective-ness, the officers in military should be taken as the most favorable vaccinated population by using the ‘screen and vaccination’ strategy.
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    Keywords:vaccine for HAV; cost-utility analysis; disability-adjusted life years; military

    0 引言

    部队甲型病毒性肝炎(甲肝)的发病率很高, 而且暴发也时有发生,不但严重影响部队官兵战斗力,而且对我军卫生资源造成极大的浪费,因此预防和控制甲肝对我军有非常重要的意义. 目前接种甲肝疫苗是控制甲肝有效方法,其在人群中接种的经济学效果已得到论证[1,2],现就我军官兵甲肝疫苗接种的效果做进一步的探讨,为制订甲肝预防措施提供依据.

    1 材料和方法

    1.1 材料 根据我军及国内外甲肝疫苗接种现场资料和甲肝流行病学研究结果建立起部队新兵和干部甲肝疫苗接种的决策树模型[1], 从直接接种(DV)、先筛选再接种(SV)和不接种3种方案中做出决策. 同时在广泛查阅国内及部队相关文献资料[3-9]的基础上,确定了部队官兵甲肝感染后转归的概率值,建立起甲肝感染后的转归树模型(Fig 1).
, 百拇医药
    HAV infection-

    Asymptomatic or subclinic HAV-infection(39.5%)

    Symptomatic-

    (60.5%)

    Acute jaundice-

    HA(73.2%)Recovery (94.4%)

    Relapsing (5.6%)

    Acute non-jaundice-

    HA (26.6%)Recovery (94.4%)

, 百拇医药     Relapsing (5.6%)

    Fulminant HA-

    (0.2%)Recovery (40.0%)

    Death(60.0%)

    图 1 部队官兵感染HAV后的转归树图

    Fig 1 Decision tree depicting the health outcome of HAV infection in military

    1.2 方法 参数的赋值根据国内外文献资料,结合类似研究及我军的实际情况确定(Tab 1). 计算分析方法:①成本效用比(cost-utility ratio, CUR)的计算[10-13],即计算每增加一个单位健康效用所需的净费用,具体公式:CUR=净费用(RMB)÷净效用(DALY)= (△Crx-△Cmorb+△Cse)÷(△Y+△Ymorb-△Yse). 本研究计算各接种方案相对于不接种方案的CUR值,因此净费用中, △Crx为接种疫苗的费用(DV: △Crx=甲肝疫苗及接种费, SV: △Crx=筛选费+抗HAV阴性者疫苗及接种费), △Cmorb为因接种疫苗减少发病而节省的医疗费用 (△Cmorb=甲肝患者人均医疗费*因疫苗接种而减少的发病人数), △Cse 为治疗接种副反应的费用;净效用中△Y为因接种疫苗增加服役年限或期望寿命而增加的健康效用,△Ymorb为因接种疫苗减少发病而改善的健康效用,△Yse因接种副反应而降低的健康效用;因甲肝疫苗的接种副反应率很低,△Cse和△Yse均可忽略不计. 本研究中健康效用以失能调整生命年(disability-adjusted life years, DALY)表示,根据WHO推荐的公式[14] 计算:DALY=-KDCe-αβ÷(β+γ)2{e(β+γ)(L)[1+(β+γ)(L+α)]-[1+(β+γ)α]}. 其中K 为年龄调节因子(0,1),γ为贴现率,α为发病或死亡的年龄,L为残疾期限或早逝的寿命损失,C为年龄权重系数(0.16243),β为年龄函数参数(0.04);D为残疾权重,本研究根据HAV感染后的临床实际及其转归,结合相关文献报道[10,14-19],甲肝感染后各健康状况下的D值按死亡为1,健康为0的原则,依病情的轻重定为:急性无黄疸型肝炎住院为0.5,出院病休为0.1;急性黄疸型肝炎住院为0.6,出院病休为0.2;重症型肝炎住院为0.9,出院病休为0.3. 甲肝患者的人均医疗费用、因病住院天数和休息天数按本室的调查结果,各接种方案的成本和效用按上述方法从决策树模型用逆推法计算获得. 结果分析根据效果最优选择原则,CUR越小,表明增加相同的DALY值所需净费用越小,相对应的人群或接种方案则为优先接种人群或优选接种方案;当CUR值出现负值时,说明实施该方案不但增加DALY值,而且将产生正效益. ②成本和效用的贴现[14,16,20]是将不同时间(年度)所发生的成本或收益分别按相同利率换算成同一“时间点”上成本或收益的过程. 通常用公式:Pn=Fn(1+γ)-n, 其中Pn,Fn 分别表示现在和将来的成本或收益,n为观察年限,γ为贴现率,我们按国家工商银行对卫生系统贷款年利率5.0%来计算. ③灵敏度分析采用一维灵敏度分析的方法对引入决策模型的各参数进行分析,观察这些参数变化对决策结果的影响,评价决策结果的稳定性.
, 百拇医药
    表 1 部队新兵和干部甲肝疫苗接种策略决策分析有关参数的基础值及灵敏度分析赋值

    Tab 1 Values of the uncertain variables for the basecase and sensitivity analysis for HAV vaccination in military personnel

    Value for recruits

    Value for officers

    Variable

    Low

    Basecase

    High
, 百拇医药
    Low

    Basecase

    High

    Prevalence of anti-HAV(%)

    80.0

    87.50

    90.00

    85.00

    94.00

    95.00

    Morbidity of HAV(1/100 000)

    120.6
, 百拇医药
    130.60

    140.60

    123.30

    133.30

    143.30

    Sensitivity of ELISA (%)

    90.0

    95.0

    100.0

    90.0

    95.0

    100.0
, 百拇医药
    Specificity of ELISA(%)

    90.0

    95.0

    100.0

    90.0

    95.0

    100.0

    Cost of ELISA(RMB¥)

    2.50

    3.5

    4.50

    2.50
, 百拇医药
    3.50

    4.50

    Cost of vaccination(RMB¥)

    5.0

    7.00

    9.00

    5.00

    7.00

    9.00

    Duration of immunity(yr)

    1

    3
, http://www.100md.com
    *

    1

    3

    *

    Efficacy rate(%)

    75.0

    85.0

    95.0

    75.0

    85.0

    95.0

    Discount rate(%)

    3.0
, 百拇医药
    5.0

    10.0

    3.0

    5.0

    10.0

    Medical care cost(RMB¥)

    1002.72

    1158.61

    1348.8

    1262.04

    1456.82

    1650.40
, 百拇医药
    *Services 3 years in military.

    2 结果

    2.1 各接种方案CUR 分别模拟1万新兵和干部,计算各接种方案相对于不接种的CUR,结果显示无论新兵或干部,SV方案的CUR值均小于DV方案,说明采用SV方案每增加一个DALY值所需的净费用较DV方案少; 同时干部各接种方案的CUR值皆小于新兵, 采用SV方案接种干部的CUR值为-168.23元/DALY,而新兵为2792.30元/DALY,表明采用SV方案每增加一个DALY值,干部可产生168.23元的正效益,而新兵则需2792.30元的净投入(Tab 2). 由此可见在部队实施甲肝疫苗接种宜首选SV方案,并优先接种干部人群. 当从整个社会的利益角度考虑接种效益时,决策结果不发生改变(Tab 2).

    表 2 部队人群不同甲肝疫苗接种方案的成本效用比
, 百拇医药
    Tab 2 Cost per disability-adjusted life years saved of vaccination against HAV in military

    ΔCUR(military)

    ΔCUR(society)

    Position

    DV

    SV

    DV

    SV

    Recruits

    9594.27
, 百拇医药
    2792.30

    8044.96

    2224.68

    Officers

    9641.90

    -168.23

    7632.72

    -335.13

    CUR:cost-utility ratio; SV: screen and vaccination; DV: direct vaccination.

    2.2 灵敏度分析 对引入决策模型的各参数按Tab 1中的赋值进行灵敏度分析,无论各参数取高值或低值,SV方案的CUR值均小于DV方案,且除疫苗保护期外,干部人群各接种方案的CUR值皆低于新兵. 但是,当疫苗保护期缩短为1 a时,干部人群各接种方案的CUR值均大于新兵,此时新兵宜作为首选接种对象,但每增加一个DALY值需要27 727.92元的经济投入(Tab 3). Fig 2显示了部队干部优选接种方案(SV)的CUR值随各参数的变化程度,除疫苗保护期、筛选费、疫苗的保护率对优选方案的CUR值影响较大外, CUR值随其余各参数的变化不大. 说明要进一步提高部队甲肝疫苗接种的效果,应研制开发保护期长的高效甲肝疫苗和准确低廉的抗体筛选方法. 经阈值分析发现,无论干部或新兵,当血清抗体阳性率为55.0%时,两方案的CUR值相等,当抗HAV阳性率低于55.0%时,DV方案应作为优选方案,反之采用SV方案,但干部始终是接种的首选人群.
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    图 2 部队干部甲肝疫苗优选接种方案灵敏度分析

    Fig 2 One-way sensitivity analysis of the effctive inoculation strategy against HAV for officers

    CUR:cost-utility ratio.

    表 3 决策分析参数改变时的灵敏度分析

    Tab 3 Sensitivity analysis of uncertain variables for vaccination against HAV infection in military

    Recruits

    Officers
, 百拇医药
    Variable

    Value

    CUR(SV)

    CUR(DV)

    Value

    CUR(SV)

    CUR(DV)

    Prevalence of Anti-HAV (%)

    80.0

    4249.67

    9441.20

    85.0
, 百拇医药
    377.34

    7095.37

    90.0

    2365.46

    9748.40

    95.0

    Morbidity of HAV(/10,000)

    12.06

    3860.25

    11 217.25

    12.33

    829.64
, http://www.100md.com
    11 332.81

    14.06

    1876.20

    8201.98

    14.33

    -1025.87

    8189.05

    Se and Sp (%) Of ELESA

    90.0

    3878.23

    10 115.44

    90.0
, 百拇医药
    100.0

    2074.95

    9492.02

    100.0

    -2153.75

    7313.12

    Cost of ELISA (¥)

    2.5

    -197.60

    9594.27

    2.5

    -3757.85
, 百拇医药
    9461.90

    4.5

    5782.21

    9594.27

    4.5

    3421.35

    9461.90

    Cost of vaccination

    5.00

    2044.83

    3913.48

    5.00
, 百拇医药
    -596.11

    2821.50

    9.00

    3539.78

    15 275.06

    9.00

    259.65

    16 462.30

    Duration of immunity

    127.0

    727.92

    47 494.76
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    128.0

    101.35

    56 376.82

    Efficacy rate(%)

    75.0

    4536.45

    12 245.28

    75.0

    1706.57

    12 824.82

    95.0

    1415.37
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    7501.34

    95.0

    -1648.35

    7129.13

    Discount rate(%)

    3.0

    2850.07

    10 306.50

    3.0

    -412.25

    9389.31

    10.0
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    3282.12

    10 187.00

    10.0

    393.73

    10 238.72

    All variables

    Low

    9192.17

    15 100.77

    Low

    4519.51

    11 806.57
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    High

    52.87

    6751.81

    High

    -3693.41

    4436.99

    CUR: cost-utility ration; SV: screen and vaccination; DV: direct vaccination; △ result changed.

    应用DALY表示健康结局,对于不同发病年龄段给予了不同的权重,由于各位学者对这一做法的看法不一[16,21,22],我们就年龄调节因子对决策结果的影响进行灵敏度分析,发现虽然各年龄段采用不同权重(K=1)时,各方案的CUR均小于各年龄采用相同权重(K=0)时的CUR值,但SV方案始终为部队官兵接种的首选方案,且以优先接种干部为宜.
, 百拇医药
    3 讨论

    干预措施对疾病的影响包括改变其发病率或死亡率、改变其发展为失能预后的可能、改变其造成失能的时间或改变其严重程度等,既往研究中仅采用单一健康效用评价干预措施显然有其局限性,因此在估计干预措施的健康效用时应全面考虑以上情况. 我们采用DALY这一综合指标全面评价干预措施对健康的影响,通过CUR值对部队甲肝疫苗接种策略进行评价.

    研究表明,部队官兵甲肝疫苗接种采用SV方案的CUR值均小于其各自相应的DV方案,且干部的CUR值皆小于新兵. 采用SV方案对我军官兵进行甲肝疫苗接种,每增加一个DALY干部将产生168.23元的正效益,而新兵则需2792.30元的净费用,说明部队实施甲肝疫苗接种应优选SV方案,并将干部作为首选人群,该决策结果与军内同类研究基本一致[1].

    运用一维灵敏度分析法对引入决策模型的各参数进行分析,结果显示各参数在给定范围内变化时,我们的决策结果稳定,不随参数取值的上下波动而发生根本性变化. 分析各参数变化对CUR值影响的程度发现,CUR值对疫苗保护期、筛选试验费和疫苗保护率的变化比较敏感, 而人群甲肝抗体阳性率、甲肝年发病率等对CUR值的影响不大. 可见我们的决策结果在我军不同地区、不同发病状况下有广泛的适用性,同时提示我们,要进一步提高甲肝疫苗接种的效率,应从研制开发高效保护期长的甲肝疫苗和灵敏低廉的筛选实验方法着手.
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    我们仅从部队本身作为项目投入者的角度对我军甲肝疫苗接种方案的成本效用进行了分析,为了便于不同人群间CUR值的比较,我们仅以3Y的服役期来计算疫苗接种后对部队带来的健康收益,显然是低估了疫苗对干部产生的健康效果;同时,我们对疫苗的保护率、甲肝的住院费用等都采用了较为保守估计,若全面考虑所有的这些因素,将更加支持我们的决策结果.

    基金项目:全军“九五”指令性课题(96L049)

    作者简介:张治英(1970-),男(汉族), 陕西省白水县人. 硕士生(导师徐德忠). Tel. (029)3374871 Email.junliu@fmmu.edu.cn

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    收稿日期:1999-12-25; 修回日期:2000-06-28, 百拇医药