术中纤维胆道镜检查预防胆道残余结石
作者：黄建平 张海阳 刘伟林 龚铁群
单位：200021 上海中医药大学附属曙光医院外科
关键词：纤维胆道镜；手术；胆道；结石；残余；预防
腹部外科990615 摘要 目的：总结胆道手术中，应用纤维胆道镜检查和取石的方法及其临床意义。方法：1991年起，在190例胆道手术中运用纤维胆道镜经胆总管途径或胆囊管途径，作胆道镜检查和取石。结果：术前诊断为胆总管结石93例，探查后证实为124例；单纯胆囊结石术前诊断84例，探查后诊断为63例。术后残石率降低到2.63%。结论：纤维胆道镜检查能发现B超、CT等未能发现的胆道结石；借助网篮能取出结石，降低残石率。该技术是预防残余结石的好方法。
我院1991年1月～1999年6月，在190例胆道手术中运用OlympusP-20纤维胆道镜(以下简称胆道镜)作辅助诊断和取石治疗，取得满意效果，现报告如下。
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临床资料
本组男性78例，女性112例，年龄31～85岁。所有病例术前诊断如下：胆囊炎胆囊结石84例，并发胰腺炎3例；胆总管结石93例，并发胆管炎8例，胰腺炎7例；肝内胆管结石3例。上述病例均有相对或绝对的胆总管探查指征。
方法
胆道镜在术中主要通过经胆总管途径和经胆囊管途径作胆管系统检查和取石。
经胆总管途径：按常规切开胆总管前壁，插入胆道镜依次作左右肝管及胆总管检查。手术器械取石困难时，则可用网篮取石。当结石在Oddi括约肌处嵌顿过紧，网篮不能张开时，可用手术器械或胆道镜直接将结石推入十二指肠内。探查结束后，按常规放置T管引流。
经胆囊管途径：胆囊切除后，用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6～7mm左右，经胆囊管将胆道镜插入胆总管，然后按上述步骤检查和取石。探查完毕，按常规结扎胆囊管，无需放置T管。
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结果
本组除5例经胆囊管途径作胆道检查外，其余患者均作胆总管探查。结合术中胆道镜检查，术后诊断更准确。术中证实胆总管结石124例(术前93例)，同时合并肝内胆管结石23例，胆管炎15例，胰腺炎3例。单纯胆囊结石63例(术前为84例)，并发胆管炎7例，胰腺炎3例，胆囊癌1例。另外3例肝内胆管结石在术中得到证实。本组胆管炎、胆总管结石及肝内胆管结石术前漏诊达33.1%。残石率仅为2.63%。比仅用器械取石的残石率有极大的下降。
讨论
一、术中运用胆道镜能提高诊断水平
胆囊结石患者可同时存在胆总管结石，临床上可以没有胆管炎或胆道梗阻表现。B超、CT等检查均有局限性，因此术前部分患者胆总管结石没能发现，故术中胆道镜检查就显得尤为重要。本组84例术前诊断为胆囊结石，术中胆道镜检查发现伴有胆总管结石31例，伴胆管炎5例。炎症表现为镜检时粘膜充血或出血，胆汁混浊及含脓性絮状物。胆总管结石124例(术前为93例)中发现同时伴肝内胆管结石23例，胆管炎漏诊2例。上述7例胆管炎漏诊原因是因为胆管炎早期，在尚未出现临床表现时，胆道镜检查已经能发现其病理改变。
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二、用胆道镜取石能极大地降低残石率
常规作胆总管探查取石术残石率很高，尤其是伴有肝内胆管结石的残石率高达81%～93%。张宝善等报道，他们对68例胆道结石患者作术中胆道镜取石，有25例未取净，残石率为36.8%。我们在术中根据胆道镜观察的情况，制定取石方案，对多发性结石采用与器械取石交替进行，尽量取净结石。本组1例肝内胆管结石患者，在取石过程中反复使用胆道镜7次，以指导取石过程，终将结石全部取尽。嵌顿于oddi括约肌处的结石，网篮取石很困难，我们通常用胆道镜直接将结石推入十二指肠(6例)。本组残石率仅为2.63%。
三、胆道镜经胆囊管探查胆道系统的优越性 本组漏诊的胆总管结石、肝内肝管结石及胆管炎占33.10%，虽经探查得到了确诊，但胆总管阴性探查率亦有14.74%。据报道，胆总管探查阴性结果平均为30%～50%。为尽量减少阴性探查，我们认为在有条件的病例中尽可能采用经胆囊管途径作胆道镜检查。本组5例通过该途径作胆道检查，2例通过胆囊管取出结石，1例因肝总管结石过大，在胆道镜定位下切开胆总管取出结石1枚。从胆囊管取石的病例，胆总管内不置引流管，常规结扎胆囊管，患者术后10天出院。
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近年来，我们对有胆总管探查相对指征的患者，在胆囊切除后，经胆囊管作术中造影，使胆道阴性探查率明显降低。
综上所述，我们认为术中胆道镜检查不仅能提高诊断水平，减少漏诊，而且能在直视下取石，大大降低残石率，减轻器械取石时对胆道的损伤。同时，减少患者的痛苦，降低住院天数和经费，宜予以推广。
参考文献
1 杨绍珑，赵宜仁，王一.纤维胆道镜治疗胆管结石.临床肝胆病杂志，1997，13：144～145.
2 刘国礼.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1993.329～336.
3 张宝善，魏久久，黄莛平.纤维胆道镜治疗胆道结石.内镜，1990，77：194～197.
(收稿： 1998-03-31), http://www.100md.com
单位：200021 上海中医药大学附属曙光医院外科
关键词：纤维胆道镜；手术；胆道；结石；残余；预防
腹部外科990615 摘要 目的：总结胆道手术中，应用纤维胆道镜检查和取石的方法及其临床意义。方法：1991年起，在190例胆道手术中运用纤维胆道镜经胆总管途径或胆囊管途径，作胆道镜检查和取石。结果：术前诊断为胆总管结石93例，探查后证实为124例；单纯胆囊结石术前诊断84例，探查后诊断为63例。术后残石率降低到2.63%。结论：纤维胆道镜检查能发现B超、CT等未能发现的胆道结石；借助网篮能取出结石，降低残石率。该技术是预防残余结石的好方法。
我院1991年1月～1999年6月，在190例胆道手术中运用OlympusP-20纤维胆道镜(以下简称胆道镜)作辅助诊断和取石治疗，取得满意效果，现报告如下。
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临床资料
本组男性78例，女性112例，年龄31～85岁。所有病例术前诊断如下：胆囊炎胆囊结石84例，并发胰腺炎3例；胆总管结石93例，并发胆管炎8例，胰腺炎7例；肝内胆管结石3例。上述病例均有相对或绝对的胆总管探查指征。
方法
胆道镜在术中主要通过经胆总管途径和经胆囊管途径作胆管系统检查和取石。
经胆总管途径：按常规切开胆总管前壁，插入胆道镜依次作左右肝管及胆总管检查。手术器械取石困难时，则可用网篮取石。当结石在Oddi括约肌处嵌顿过紧，网篮不能张开时，可用手术器械或胆道镜直接将结石推入十二指肠内。探查结束后，按常规放置T管引流。
经胆囊管途径：胆囊切除后，用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6～7mm左右，经胆囊管将胆道镜插入胆总管，然后按上述步骤检查和取石。探查完毕，按常规结扎胆囊管，无需放置T管。
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结果
本组除5例经胆囊管途径作胆道检查外，其余患者均作胆总管探查。结合术中胆道镜检查，术后诊断更准确。术中证实胆总管结石124例(术前93例)，同时合并肝内胆管结石23例，胆管炎15例，胰腺炎3例。单纯胆囊结石63例(术前为84例)，并发胆管炎7例，胰腺炎3例，胆囊癌1例。另外3例肝内胆管结石在术中得到证实。本组胆管炎、胆总管结石及肝内胆管结石术前漏诊达33.1%。残石率仅为2.63%。比仅用器械取石的残石率有极大的下降。
讨论
一、术中运用胆道镜能提高诊断水平
胆囊结石患者可同时存在胆总管结石，临床上可以没有胆管炎或胆道梗阻表现。B超、CT等检查均有局限性，因此术前部分患者胆总管结石没能发现，故术中胆道镜检查就显得尤为重要。本组84例术前诊断为胆囊结石，术中胆道镜检查发现伴有胆总管结石31例，伴胆管炎5例。炎症表现为镜检时粘膜充血或出血，胆汁混浊及含脓性絮状物。胆总管结石124例(术前为93例)中发现同时伴肝内胆管结石23例，胆管炎漏诊2例。上述7例胆管炎漏诊原因是因为胆管炎早期，在尚未出现临床表现时，胆道镜检查已经能发现其病理改变。
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二、用胆道镜取石能极大地降低残石率
常规作胆总管探查取石术残石率很高，尤其是伴有肝内胆管结石的残石率高达81%～93%。张宝善等报道，他们对68例胆道结石患者作术中胆道镜取石，有25例未取净，残石率为36.8%。我们在术中根据胆道镜观察的情况，制定取石方案，对多发性结石采用与器械取石交替进行，尽量取净结石。本组1例肝内胆管结石患者，在取石过程中反复使用胆道镜7次，以指导取石过程，终将结石全部取尽。嵌顿于oddi括约肌处的结石，网篮取石很困难，我们通常用胆道镜直接将结石推入十二指肠(6例)。本组残石率仅为2.63%。
三、胆道镜经胆囊管探查胆道系统的优越性 本组漏诊的胆总管结石、肝内肝管结石及胆管炎占33.10%，虽经探查得到了确诊，但胆总管阴性探查率亦有14.74%。据报道，胆总管探查阴性结果平均为30%～50%。为尽量减少阴性探查，我们认为在有条件的病例中尽可能采用经胆囊管途径作胆道镜检查。本组5例通过该途径作胆道检查，2例通过胆囊管取出结石，1例因肝总管结石过大，在胆道镜定位下切开胆总管取出结石1枚。从胆囊管取石的病例，胆总管内不置引流管，常规结扎胆囊管，患者术后10天出院。
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近年来，我们对有胆总管探查相对指征的患者，在胆囊切除后，经胆囊管作术中造影，使胆道阴性探查率明显降低。
综上所述，我们认为术中胆道镜检查不仅能提高诊断水平，减少漏诊，而且能在直视下取石，大大降低残石率，减轻器械取石时对胆道的损伤。同时，减少患者的痛苦，降低住院天数和经费，宜予以推广。
参考文献
1 杨绍珑，赵宜仁，王一.纤维胆道镜治疗胆管结石.临床肝胆病杂志，1997，13：144～145.
2 刘国礼.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1993.329～336.
3 张宝善，魏久久，黄莛平.纤维胆道镜治疗胆道结石.内镜，1990，77：194～197.
(收稿： 1998-03-31), http://www.100md.com