22例ERCP在胆道外科检查中的应用体会
作者：许景洪
单位：广西民族医院普外科 南宁市 530001
关键词：ERCP；胆道疾病；检查▲
华夏医学000155 自1968年内窥镜逆行性胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography，ERCP)检查开展以来，它已成为胆胰疾病的主要检查手段之一。我院普外科自1996年1月对22例胆道疾病患者进行了ERCP检查，并与手术结果对照，效果满意。现结合文献，就ERCP在胆道疾病检查中的地位及临床价值和ERCP应用体会讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例，男14例，女8例；年龄25～73岁。有不同程度右上腹痛史20例，病程2d～17年不等，16例伴有黄疸。进行性无痛性黄疸2例。其中2例为胆囊切除术、胆总管切开引流术后。
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1.2 器械及检查方法
器械 采用日本OLYPUS TJF-30型十二指肠纤维内窥镜、OES卤素灯光源及带电视透视X光机。
检查方法 患者受检前6h禁食、检查前3min口服去泡剂(硅油)3～5ml，同时进行喉头表面麻醉。插镜前3～5min肌注654-2 20mg。检查时患者取左侧俯卧位，置牙垫后插入纤维镜，进入十二指肠降段，寻找到十二指肠主乳头后，由活检孔道将导管插入乳头开口部，注入造影剂(35%泛影葡胺)进行造影。
结果 插管造影成功20例，2例失败。造影成功20例中，胆总管、肝内胆管显影18例，同时有胆囊显影者4例，胰管显影10例。单纯胆总管、胰管显影2例。ERCP显示：单纯胆囊结石2例(伴有胆总管轻度扩张)；单纯胆总管结石3例；胆总管、肝内胆管结石2例，其中1例肝内胆管结石，B超及CT均怀疑肝内占位；胆囊、胆总管、肝内胆管结石1例；提示肝门部胆管完全梗阻(肝门部胆管癌)2例；胆石症伴有胆总管狭窄2例(均为胆道手术后)：发现十二指肠憩室2例，憩室内乳头1例，胆总管十二指肠瘘2例。
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2 结果
2.1 ERCP结果与手术结果对照
全组病例均行手术治疗，术中见胆总管及肝内胆管结石与术前ERCP所见一致。术中发现胆囊结石6例，有3例术前ERCP未能诊断。术前ERCP提示单纯胆囊结石伴有胆总管轻度扩张2例，术中进行了胆总管探查，探查结果阴性。ERCP提示，肝门部胆管癌2例，手术证实为肝门部胆管癌。
2.2 ERCP与B超对照
6例胆囊结石，术前B超均作出了诊断，而后ERCP只诊断了3例。13例胆总管结石，术前B超只诊断8例，而ERCP在术前均作出了诊断。12例肝内胆管结石，术前B超只诊断了8例，而ERCP在术前全作出了诊断。
3 讨论
3.1 ERCP在胆道疾病检查中的地位及临床价值
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对于胆道疾病的检查，传统的口服及静脉胆道造影显影效果差，已渐被淘汰。B超具有无创、安全、价廉及准确性高等优点，对于胆囊疾病的诊断较为准确，尤其胆囊结石的准确率可达95%～98%，对肝胆管结石的准确率可达60%～70%；但B超对胆总管病变，尤其是胆总管下段病变，常因十二指肠气体遮挡等影响而漏诊较多，对胆囊结石及胆总管结石有时容易混淆，难以鉴别。CT具有较高的分辨力，但由于受肠道气体等多种原因影响和干扰，诊断率并非很高，尤其是结石无钙化时更是如此[1]。另外，B超及CT显示的影像为断层图像，不能直接显示胆管狭窄。PTC虽然能显示肝胆管病变部位及性质，但有一定的并发症，如内出血、胆汁性腹膜炎等，而且当肝内胆管不扩张时成功率很低(50%以下)。 ERCP具有创伤小、并发症少、造影成功率高(目前均在90%以上)等优点。它能清晰、完整地显示胆道树图像，对胆道系统病变定位确切、定性可靠，还可直视十二指肠腔和乳头，提高了诊断水平。对合理选用手术与非手术治疗的病例提供了可靠依据，对手术方案的设计、制定起了决定性作用，这是B超和CT所无法比拟的。对于胆囊结石曾有黄疸者，ERCP检查有很高的实用价值[2]。本组有两例胆囊结石伴有胆总管轻度扩张患者，因对ERCP结果怀疑而行不必要的胆道探查，值得注意。对于胆囊切除术后综合征，有的患者可因有严重反复发作的症状而难以诊断，治疗棘手。此时，只有ERCP能在最短时间内提供有关解剖学诊断，有助于外科医师决定是否再手术，其临床价值远大于其他检查[3]。同时值得一提的是，目前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术(LC)的病例越来越多，为选择合适病例，了解有否合并胆总管结石及胆道变异，降低手术并发症，在B超确诊胆囊结石后，有条件的单位仍需做ERCP检查[4]。
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3.2 ERCP操作要点体会
ERCP检查目前国内外成功率多在76%～90%之间，成功率高低主要与操作经验有关。本组2例失败者，一例为憩室内乳头，另1例为患者反应大，十二指肠蠕动频繁，未能对好位置。笔者体会，提高成功率的关键是：①找到十二指肠主乳头(以下简称乳头)：②认准开口，对好位置：③掌握有利时机进行插管造影。
寻找主乳头：当窥镜到达十二指肠上行角后，再前进约5cm时复位(逆时针方向转动)转动向正面，在视野的正前方即隐约可见突出肠腔内的乳头，多数情况下在十二指肠的中段。乳头形态有3种：乳头型85%，半球型12%，扁平型3%。乳头上方有冠状带似“头巾”，下方有小带，与肠腔的环形皱壁形成垂直线，这是找乳头的可靠标记，扁平乳头这些标记不明显，可根据解剖位置找。另一找乳头的方法是：找副乳头，它无开口，其左下方2～3cm处即是主乳头的位置。
认准开口，对好位置：找到乳头后，要认准开口，对好位置再行插管防止盲目插管使粘膜出血难以辨认。乳头开口有3种：中央型、裂隙型、鱼嘴型。开口一般是细绒毛状或糜烂状，周围有稍红晕圈，有时有胆汁着色，另有开口往憩室内时，插管困难，是造成失败的原因之一。认准后，将乳头开口调整在视野的10～11点方好插管。如不能对准，应快速退回胃内重新插入，避免在十二指肠内反复调整。
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掌握有利时机进行插管造影：肠蠕动不活跃；乳头位于中央；乳头开口位于视野10～11点即对好位置，可以插管。一般导管插入0.5～1cm左右即可造影，若只有胰管显影，可边退导管边注造影剂，待导管退至胆管共同通道时，胆管即可显影。如需作选择性胆管造影，沿乳头口侧隆起方向(12点钟方位)插管，可提高胆道造影成功率。
3.3 并发症及其处理
ERCP检查可出现消化道器械损伤致出血、穿孔，迷走反射可致心血管意外，应停止操作并作相应处理，较常见的并发症是诱发胆道感染及急性胰腺炎。
胆道感染：胆道有急性炎症或严重胆管狭窄，近期内又有急性发作史，造影后易诱发胆管炎。因此，一般均在近期胆管炎发作一周后进行检查，对久病体弱的老年患者，最好于3周后进行。肝内外胆管充满结石的病例，造影后4h可出现腹痛、发热、药物排出受阻，故应在检查后常规给予输液并应用抗菌素。
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血清淀粉酶升高及诱发急性胰腺炎：约有少数患者在胰管造影术后血清淀粉酶有一过性增高，多为轻、中度升高，高峰在造影后3～18h，大多在2～3d内自行恢复。这可能是造影剂刺激所致，固有人称这“化学性胰腺炎”或“注射性胰腺炎”。若诱发急性胰腺炎则按急性胰腺炎处理。
参考文献：
[1]胡得胜，张寿熙，周颜才，等. CT在肝胆管结石临床应用的评价.实用外科杂志，1988,8(5):243
[2]周永碧.ERCP诊治胆道疾病的评价.普外临床，1991,1(5)：289
[3]卢军华,周岱云，龚彪,等. ERCP在诊治胆囊切除术后综合症中的作用.肝胆外科杂志,1997,5(33)：180
[4]胡冰,周岱云，杨甲梅,等.术前ERCP对腹腔胆囊切除术的意义.肝胆外科杂志,1995,3(2)：97
收稿日期：1999-03-20, http://www.100md.com
单位：广西民族医院普外科 南宁市 530001
关键词：ERCP；胆道疾病；检查▲
华夏医学000155 自1968年内窥镜逆行性胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography，ERCP)检查开展以来，它已成为胆胰疾病的主要检查手段之一。我院普外科自1996年1月对22例胆道疾病患者进行了ERCP检查，并与手术结果对照，效果满意。现结合文献，就ERCP在胆道疾病检查中的地位及临床价值和ERCP应用体会讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例，男14例，女8例；年龄25～73岁。有不同程度右上腹痛史20例，病程2d～17年不等，16例伴有黄疸。进行性无痛性黄疸2例。其中2例为胆囊切除术、胆总管切开引流术后。
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1.2 器械及检查方法
器械 采用日本OLYPUS TJF-30型十二指肠纤维内窥镜、OES卤素灯光源及带电视透视X光机。
检查方法 患者受检前6h禁食、检查前3min口服去泡剂(硅油)3～5ml，同时进行喉头表面麻醉。插镜前3～5min肌注654-2 20mg。检查时患者取左侧俯卧位，置牙垫后插入纤维镜，进入十二指肠降段，寻找到十二指肠主乳头后，由活检孔道将导管插入乳头开口部，注入造影剂(35%泛影葡胺)进行造影。
结果 插管造影成功20例，2例失败。造影成功20例中，胆总管、肝内胆管显影18例，同时有胆囊显影者4例，胰管显影10例。单纯胆总管、胰管显影2例。ERCP显示：单纯胆囊结石2例(伴有胆总管轻度扩张)；单纯胆总管结石3例；胆总管、肝内胆管结石2例，其中1例肝内胆管结石，B超及CT均怀疑肝内占位；胆囊、胆总管、肝内胆管结石1例；提示肝门部胆管完全梗阻(肝门部胆管癌)2例；胆石症伴有胆总管狭窄2例(均为胆道手术后)：发现十二指肠憩室2例，憩室内乳头1例，胆总管十二指肠瘘2例。
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2 结果
2.1 ERCP结果与手术结果对照
全组病例均行手术治疗，术中见胆总管及肝内胆管结石与术前ERCP所见一致。术中发现胆囊结石6例，有3例术前ERCP未能诊断。术前ERCP提示单纯胆囊结石伴有胆总管轻度扩张2例，术中进行了胆总管探查，探查结果阴性。ERCP提示，肝门部胆管癌2例，手术证实为肝门部胆管癌。
2.2 ERCP与B超对照
6例胆囊结石，术前B超均作出了诊断，而后ERCP只诊断了3例。13例胆总管结石，术前B超只诊断8例，而ERCP在术前均作出了诊断。12例肝内胆管结石，术前B超只诊断了8例，而ERCP在术前全作出了诊断。
3 讨论
3.1 ERCP在胆道疾病检查中的地位及临床价值
, http://www.100md.com
对于胆道疾病的检查，传统的口服及静脉胆道造影显影效果差，已渐被淘汰。B超具有无创、安全、价廉及准确性高等优点，对于胆囊疾病的诊断较为准确，尤其胆囊结石的准确率可达95%～98%，对肝胆管结石的准确率可达60%～70%；但B超对胆总管病变，尤其是胆总管下段病变，常因十二指肠气体遮挡等影响而漏诊较多，对胆囊结石及胆总管结石有时容易混淆，难以鉴别。CT具有较高的分辨力，但由于受肠道气体等多种原因影响和干扰，诊断率并非很高，尤其是结石无钙化时更是如此[1]。另外，B超及CT显示的影像为断层图像，不能直接显示胆管狭窄。PTC虽然能显示肝胆管病变部位及性质，但有一定的并发症，如内出血、胆汁性腹膜炎等，而且当肝内胆管不扩张时成功率很低(50%以下)。 ERCP具有创伤小、并发症少、造影成功率高(目前均在90%以上)等优点。它能清晰、完整地显示胆道树图像，对胆道系统病变定位确切、定性可靠，还可直视十二指肠腔和乳头，提高了诊断水平。对合理选用手术与非手术治疗的病例提供了可靠依据，对手术方案的设计、制定起了决定性作用，这是B超和CT所无法比拟的。对于胆囊结石曾有黄疸者，ERCP检查有很高的实用价值[2]。本组有两例胆囊结石伴有胆总管轻度扩张患者，因对ERCP结果怀疑而行不必要的胆道探查，值得注意。对于胆囊切除术后综合征，有的患者可因有严重反复发作的症状而难以诊断，治疗棘手。此时，只有ERCP能在最短时间内提供有关解剖学诊断，有助于外科医师决定是否再手术，其临床价值远大于其他检查[3]。同时值得一提的是，目前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术(LC)的病例越来越多，为选择合适病例，了解有否合并胆总管结石及胆道变异，降低手术并发症，在B超确诊胆囊结石后，有条件的单位仍需做ERCP检查[4]。
, 百拇医药
3.2 ERCP操作要点体会
ERCP检查目前国内外成功率多在76%～90%之间，成功率高低主要与操作经验有关。本组2例失败者，一例为憩室内乳头，另1例为患者反应大，十二指肠蠕动频繁，未能对好位置。笔者体会，提高成功率的关键是：①找到十二指肠主乳头(以下简称乳头)：②认准开口，对好位置：③掌握有利时机进行插管造影。
寻找主乳头：当窥镜到达十二指肠上行角后，再前进约5cm时复位(逆时针方向转动)转动向正面，在视野的正前方即隐约可见突出肠腔内的乳头，多数情况下在十二指肠的中段。乳头形态有3种：乳头型85%，半球型12%，扁平型3%。乳头上方有冠状带似“头巾”，下方有小带，与肠腔的环形皱壁形成垂直线，这是找乳头的可靠标记，扁平乳头这些标记不明显，可根据解剖位置找。另一找乳头的方法是：找副乳头，它无开口，其左下方2～3cm处即是主乳头的位置。
认准开口，对好位置：找到乳头后，要认准开口，对好位置再行插管防止盲目插管使粘膜出血难以辨认。乳头开口有3种：中央型、裂隙型、鱼嘴型。开口一般是细绒毛状或糜烂状，周围有稍红晕圈，有时有胆汁着色，另有开口往憩室内时，插管困难，是造成失败的原因之一。认准后，将乳头开口调整在视野的10～11点方好插管。如不能对准，应快速退回胃内重新插入，避免在十二指肠内反复调整。
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掌握有利时机进行插管造影：肠蠕动不活跃；乳头位于中央；乳头开口位于视野10～11点即对好位置，可以插管。一般导管插入0.5～1cm左右即可造影，若只有胰管显影，可边退导管边注造影剂，待导管退至胆管共同通道时，胆管即可显影。如需作选择性胆管造影，沿乳头口侧隆起方向(12点钟方位)插管，可提高胆道造影成功率。
3.3 并发症及其处理
ERCP检查可出现消化道器械损伤致出血、穿孔，迷走反射可致心血管意外，应停止操作并作相应处理，较常见的并发症是诱发胆道感染及急性胰腺炎。
胆道感染：胆道有急性炎症或严重胆管狭窄，近期内又有急性发作史，造影后易诱发胆管炎。因此，一般均在近期胆管炎发作一周后进行检查，对久病体弱的老年患者，最好于3周后进行。肝内外胆管充满结石的病例，造影后4h可出现腹痛、发热、药物排出受阻，故应在检查后常规给予输液并应用抗菌素。
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血清淀粉酶升高及诱发急性胰腺炎：约有少数患者在胰管造影术后血清淀粉酶有一过性增高，多为轻、中度升高，高峰在造影后3～18h，大多在2～3d内自行恢复。这可能是造影剂刺激所致，固有人称这“化学性胰腺炎”或“注射性胰腺炎”。若诱发急性胰腺炎则按急性胰腺炎处理。
参考文献：
[1]胡得胜，张寿熙，周颜才，等. CT在肝胆管结石临床应用的评价.实用外科杂志，1988,8(5):243
[2]周永碧.ERCP诊治胆道疾病的评价.普外临床，1991,1(5)：289
[3]卢军华,周岱云，龚彪,等. ERCP在诊治胆囊切除术后综合症中的作用.肝胆外科杂志,1997,5(33)：180
[4]胡冰,周岱云，杨甲梅,等.术前ERCP对腹腔胆囊切除术的意义.肝胆外科杂志,1995,3(2)：97
收稿日期：1999-03-20, http://www.100md.com