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编号:10284909
Roux-Y吻合术在胆道疾病中的治疗作用
http://www.100md.com 《临床外科杂志》 1999年第2期
     作者:曾永明 李威 王懿儒

    单位:515041 汕头大学医学院第一附属医院普外科

    关键词:Roux-Y吻合术;胆道疾病;治疗

    临床外科杂志990216 摘要 目的:总结Roux-Y吻合术在胆道外科疾病中的疗效,并探讨改进其疗效的措施。方法:在100例不同胆道疾病中用Roux-Y吻合术(或附加其他不同术式),以解决胆道梗阻。结果:远期疗效良好率为78%。结论:Roux-Y吻合术在胆道疾病中有一定的疗效,但约22%患者的远期疗效不理想,故应严格掌握其适应证。

    自1989年9月至1996年12月,我院收治的肝胆疾病患者中,100例行胆管空肠Roux-Y吻合术(下称Y型吻合术),患者疗效良好者达78%,现就该术式在肝胆疾患中的治疗作用分析如下。

    临床资料
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    一、一般资料

    本组男性56例,女性44例,年龄最小41天,最大68岁。病程2周至12年。急诊入院者37例,既往有胆道手术史者24例。已行Y型吻合术3例,单纯胆囊切除加胆总管探查术11例,胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术8例,胆总管十二指肠吻合术2例。

    二、Roux-Y吻合术的临床应用及附加术式

    根据胆道梗阻部位的不同,采用二种不同的部位胆管与空肠吻合:(1)胆总管空肠吻合44例,其中6例为胰头癌,8例为先天性胆总管囊肿,6例为胆道肿瘤,24例为胆道结石患者。(2)在高位胆管空肠吻合56例中,40例为胆道结石,6例为胆道肿瘤,10例为先天性胆总管囊肿。其中4例患者利用肝内扩张胆管与空肠吻合,所有的胆肠吻合均采用间断全层吻合,对吻合口处胆管直径小于1.5 cm者,可行胆管整形及采用肝内胆管的胆肠吻合处置支撑管作内引流或外引流的方法。
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    根据原发病的不同情况,附加其他术式,在64例胆道结石病例中,附加胆囊切除46例,胆管整形24例,肝叶或肝段切除12例,18例先天性胆总管囊肿中,附加囊肿切除术18例,12例胆道肿瘤中的4例附加胆道肿瘤切除术。

    三、结果

    1.住院期间并发症及处理:术后并发吻合口狭窄2例,均为先天性胆管囊肿病例,分别于术后第28天与32天再次手术,第二次手术拆除原吻合口在胆管近断端作1 cm的纵切口,剪除二斜角,重新吻合,于再次术后第18天、21天出院。并发应激性溃疡2例,经保守治疗后痊愈出院。1例行胆道肿瘤切除Y型吻合患者于术后第4天出现胆肠吻合口出血,经用止血药物以及生长抑素等药物抢救治疗无效,于术后第七天自动出院。其他95例均恢复顺利,术后第13.5天(平均)出院,出院时无发热、黄疸及腹痛等胆道梗阻症状。

    2.随访:100例随访半年至7年,其中78例黄疸、腹痛、发热等术前症状消失,勿需特殊药物治疗,疗效良好率78%,而手术效果不佳,时有胆道感染需药物治疗或再次手术治疗者约占22%。包括反复发作的胆道感染15例(其中残留结石4例),粘连性肠梗阻7例。
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    讨论

    本组采用胆道Y型吻合术治疗胆道疾病的病例中78%疗效良好,我们认为,正确地处理好空肠桥襻是其关键,重点有以下几点:(1)取空肠桥襻长度40~50 cm,能通过其单向顺蠕动有效地转流食糜,防止胆道逆行感染,本组1例胆石症患者,曾在外院行胆肠Y型吻合,术后出现反复发作的胆道感染,术后2个月来本院再次手术时,探查发现胆肠吻合空肠桥襻长度仅20 cm,经拆除原吻合,取空肠桥襻长45 cm重新吻合,术后至今未再出现胆道感染症状。(2)张力适中,无压迫因素存在,能迅速地排空其内容物,不致胆汁淤滞,避免感染和结石再次形成。(3)有良好的血供。本组100例胆肠吻合后,均将空肠桥襻端固定在肝床或胆总管周围,减低了吻合口张力,无胆瘘发生。本组中10例已在外院行胆总管十二指肠吻合术的病例,术后均因反复胆道感染来院就诊再次手术改行Y型吻合术,其中8例患者效果良好。

    胆肠Y型吻合术毕竟改变了消化道的生理解剖结构,丧失了Oddis括约肌的功能,因而或多或少存在上行性胆道感染的可能性,本组发生率为15%。同时,旷置的空肠过长地堆积在右上腹,易于发生粘连性肠梗阻,本组7例,占7%。许多学者报告术后患者消化性溃疡的发生率达1.7%~22%[2],因此,Roux-Y型的胆肠吻合术亦存在缺点。
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    如何提高胆肠Y型吻合术的疗效具有重要意义。我们认为,除应严格掌握适应证之外,还应注意:(1)术前详细了解病史,仔细作相应的体格检查,结合B超、PTC、ERCR、CT等辅助检查作较周密的分析,必要时采用术中B超、胆道镜或术中造影作出较正确的诊断。如肝内外胆结石伴胆道狭窄的患者,应通过上述的检查分析,确切地了解结石、胆管狭窄的部位,彻底清除结石,矫正狭窄胆管,不能盲目地在狭窄胆管远端行胆肠Y型吻合术,否则该术式常常是徒劳的,而且增加胆道逆行感染的机会,是Y型吻合的禁忌证。(2)本组全部胆管空肠吻合采用端侧吻合,具有操作方便,并发症少的优点,遇到胆管直径小于1.5 cm的患者,可纵行切开胆管壁1 cm并剪除二斜角以扩大吻合口,吻合时以单层间断缝合为佳,尽量减少吻合处组织的内翻,预防吻合口的狭窄,本组发生2例吻合口狭窄的病例,经上述处理后痊愈出院。胆管空肠侧侧吻合目前已很少应用,一般均横断胆总管,缝合关闭远端,否则易使吻合口的胆总管远端形成盲袋,胆汁潴留易致感染且易使结石形成,进而堆积,甚至堵塞吻合口。(3)胆汁返流一直是诱发胆道感染的棘手问题,其预防措施除注意空肠吻合口与胆肠吻合口应有约45 cm的间距之外,在两个空肠襻浆肌层间应并拢缝合8~10 cm,使近端空肠内的食糜以180度角排入远端空肠,而且最好在胆肠吻合口侧行人工空肠套叠,进一步预防返流。(4)为避免术后溃疡形成,在切断空肠时,应在Treiz韧带10~12 cm以内,有利于部分胆汁返流入胃,中和胃酸。另外,术后常规给予利胆药物,促使胆汁分泌,亦有利于中和胃酸。
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    参考文献

    1 Launios B,Cotheline JM,Maddern GJ.Intrahepatic anastomosis for malignant and benign biliary obstruction.Arch Surg,1995,130∶137.

    2 Fan ST,Choi TK,Lo CM,et al.Treatment of hepatolithiasis:Improvement of result by a systematic approach.Surgery,1991,109∶47.

    收稿日期:1998-03-03

    修回日期:1998-06-15, http://www.100md.com