不同剂量甘露醇治疗脑出血临床经验探讨
作者：王喜全 李春霞 田艳华 赵 钢
单位：王喜全 宁夏自治区医院神经内科 750021；李春霞 中国洛阳一拖中心医院内科 471003；田艳华 河南省郑州市矿务局医院内二科 432371；赵 钢 陕西西安市西京医院神经内科 710032
关键词：甘露醇；脑水肿；脑出血；剂量效应关系；药物
宁夏医学杂志/990406 【摘要】 目的 探讨不同剂量甘露醇对治疗脑出血的最佳方案。方法 观察小量脑出血、中等量脑出血、大量脑出血，采用不同剂量的甘露醇给药方法，对治疗脑出血的疗效。结果 对于老年人、儿童最好采用甘露醇125ml静脉点滴，并加用肾必胺，以减小甘露醇对肾脏的毒性作用。结论 使用甘露醇治疗脑水肿时，应严密观察各项指标，根据病情变化，随时加量。
The study of different dosage mannitol treating cerebral hemorrhage
, http://www.100md.com
Wang Xiquan，Li Chunxia，Tian Yanhua，et al
(The Ningxia People′s Hosp.)
【Abstract】 Objectives The article discusses the best method that using different dosage Mannital treates cerebral hemorrhage.Methods Obeserving the results when using different dosage Mannital treats little，middle and large volume cerebral hemorrhage.
Results Giving 125ml Mannital is best method for old and children′s patients and using Aminoacidi CO.9R at same time which can reduce Mannital′s toxicity to kidney.Conclusions Using Mannital should closely observe every condition.It is very important to adjust the dosage when patient′s condition is change.
, 百拇医药
【Key words】 Mannitol；Brain edema；Cerebral hemorrhage；Dose-response relationship，drug
甘露醇为临床上应用最广泛的渗透性脱水剂，但对于甘露醇的用药剂量、疗程存在着分歧〔1～3〕。近年来有关甘露醇治疗脑出血而诱发急性肾功能衰竭(ARF)的报道日趋增多，并已引起人们的重视。为 此，我们比较不同剂量甘露醇治疗脑出血后脑水肿的疗效和副作用，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：脑出血患者共48例，男性30例，女性18例，年龄为42～70岁，平均年龄为57.6岁。其中小量脑出血10例，出血量<30ml；中等量脑出血25例，出血量30ml<60ml，大量脑出血13例，出血量>60ml。既往史：48例患者中，有高血压病史30例，糖尿病史10例，冠心病史8例，全部病例既往均无肾病史。治疗前，检测尿常规、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均在正常范围。
, http://www.100md.com
1.2 方法：根据临床症状以及脑出血的量引起脑水肿程度选用不同剂量的甘露醇治疗。(1)小量脑出血10例；(2)中等量脑出血25例；(3)大量脑出血13例。给药方法见表。
1.3 疗效判定：(1)显效：头痛、恶心、呕吐消失，意识恢复正常；(2)有效：头痛、恶心、呕吐症状缓解，意识较前有所恢复。(3)无效：头痛、呕吐症状持续不缓解，意识无变化。
2 结果
2.1 小量出血观察每12小时1次10人，其中5人用A种方法每12小时1次给药，甘露醇50g，Ql2h；B种方法，甘露醇25g，Ql2h；疗程均为10天。A种方法用药第5天头痛明显减轻；B种方法用药第6天头痛也明显减轻。10人用药第5天均复查尿常规、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，与入院前检查相比，无明显差异，均在正常范围之内。
2.2 对于有轻度意识障碍，并且有头痛、恶心、呕吐、30ml<出血量<60ml者为中度脑水肿。观察25人，其中10人用A种方法给药，8人用B种方法给药，7人用C种方法给药。A种给药方法为甘露醇50g，Q8h；B种方法甘露醇分别为50g、25g、50g；C种方法给药为甘露醇25g，Q8h；疗程也均为10天。A种方法用药第5天后，意识障碍，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，复查尿常规、尿蛋白(+)、BUN均轻度增高；用药到10天后，患者意识转清，头痛、恶心、呕吐症状也明显减轻，复查尿常规、BUN、Cr与治疗前无明显差异，均在正常范围之内。用药第10天后，意识转清，头痛、恶心、呕吐症状消失。复查尿常规示：尿蛋白(+)、BUN、Cr轻度增高。C种方法用药第5天后，上述症状略有缓解，复查尿常、BUN、Cr均在正常范围，用药第10天后，上述症状轻度缓解。复查尿常规、BUN、Cr均在正常范围内，无明显差异。
, 百拇医药
2.3 意识障碍较深，头痛、恶心、呕吐症状较剧烈者，脑出血量>60ml者称为重度脑水肿。观察13人，其中4人用A种方法，3人用B种方法，3人用C种方法，3人用D种方法；A种方法给药为甘露醇50g，Q6h，B种方法给药甘露醇分别为50g、50g、50g、25g；C种方法给药甘露醇分别为50g、25g、50g、25g；D种方法给药甘露醇为25g，Q6h。A种方法给药第5天后意识由昏迷转为嗜睡，头痛、恶心、呕吐轻度缓解，复查尿常规、尿蛋白为(++)；尿中有少量红细胞，BUN、Cr均明显增高，用药第10天，意识障碍渐恢复，头痛、恶心、呕吐明显缓解，复查尿常规，尿蛋白(++++)，肉眼血尿，BUN、Cr均明显增高，24小时尿量<500ml，出现急性肾功能衰竭(ARF)〔8〕。B种给药方法同样出现了上述症状。C种方法给药第5天后，意识障碍较入院前有所减轻，头痛、恶心、呕吐减轻，复查尿常规、BUN、Cr均在正常范围内，与用药前相比无明显差异。用药第10天后，上述症状均缓解。复查尿常规，尿蛋白(+)、BUN、Cr轻度增高；D种方法给药，上述症状不能控制，反而有加重趋势，但肾毒性极小。以上病例凡出现肾功能障碍者，我们减少甘露醇用量或停用甘露醇，加用速尿，以及肾过胺250ml，每日2次静滴，均恢复正常。不同剂量甘露醇治疗脑出血方法及结果见附表。
, 百拇医药
附表 不同剂量甘露醇治疗脑出血的临床观察
小量出血
中量出血
大量出血
A
B
A
B
C
A
B
C
D
, 百拇医药
例数
5
5
10
8
7
4
3
3
3
疗程(天)
10
10
10
, 百拇医药
10
10
10
10
10
10
每日用药次数
Q12h
Q12h
Q8h
Q8h
Q8h
Q6h
, 百拇医药
Q6h
Q6h
Q6h
给药剂量(g)
50
25
50
50
25
50
50
50
25
, 百拇医药 50
25
50
25
25
50
50
25
25
50
50
25
50
50
, 百拇医药
50
25
50
25
25
25
疗效
显效
有效
显效
显效
无效
显效
显效
, 百拇医药
显效
无效
肾毒性作用
轻
无
中
轻
极轻
重
重
轻
极轻
从表中可以看出，对于小量脑出血采用A法，对于中量出血采用B法，对于大量脑出血采用C法，临床观察效果最好。
, 百拇医药
3 讨论
在使用甘露醇治疗脑出血时，如果剂量过小不能控制脑水肿，剂量过大会引起肾脏毒性作用，出现少尿，无尿症状，继之全身水肿，血BUN、Cr、K+升高，血Na+降低，酸中毒，内生肌酐清除率(Cr)降低及血渗透压升高，尿检示蛋白尿及血浆严重者可致尿毒症〔4～8〕。少数病人还可表现为非少尿型。因此，我们建议在使用甘露醇治疗脑出血时应观察以下指标：
3.1 在使用甘露醇时同时加用肾必胺药物，以缓解甘露醇对肾脏的毒性作用。
3.2 应根据病人脑水肿严重程度使用一定量的甘露醇，随时加量，每日最大剂量不超过300g〔8〕。
3.3 应根据年龄的大小，身体状况，使用不同的剂量，对于老年人或有肾脏功能不全者，应采用25g/次为易。
, 百拇医药
3.4 静滴速度不宜过快，一般以10ml/分为宜。
3.5 严密观察尿量、尿色及尿常规变化并及时监测水、电解质与肾功能，一旦发现异常要及时纠正，必要时停用甘露醇，改用速尿。
3.6 有条件应做血渗降压监测，当血渗透压>310mmol/L，可出现水、电解质紊乱；>350mmol/L可引起细胞内脱水和ARF；>375mmol/L细胞代谢中断，酸中毒甚至死亡。血渗透压监测对甘露醇副作用的监护是准确可靠的方法〔4〕。
3.7 肾衰时，甘露醇总量不应超过25～50g应测渗量差。
总之，在使用甘露醇治疗脑水肿时，应密切观察上述指标，剂量掌握不好，常会延误病情或加重病情以至ARF而致死。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Donato.T.et al.Effect of mannitol on cercbro spinal fluid dynamics and brain tissue edema.Anesth-Analg，1994，78：58
2 Hartwell RI，Sutton IN.Mannital intracranl pressure and vasogenic edema.Neuro Surgery，1993，32：444
3 Kaufmam.AM，Cardoso ER.Aggravation of vasogenic cere-bral edema by multiple-dose mannatol.J Neurosurg，1992，77：584
4 曹家义，等.开颅术后输注甘露醇致水、电解质紊乱与急性肾功能衰竭2例.中华外科杂志，1990，28(3)：180
, http://www.100md.com
5 Horgcln，et al.Acuterendifdilure due to mannitol intoxi-cation.Am J Nenbrol，1989 9(2)：106
6 吴光华，等.甘露醇在防治肾功能衰竭时的应用.中国医院药学杂志，1984，4(11)：493
7 Whelan TV，et al.Acute rendl fdilure associated with mannitol intoxicdtin.Arch Intern Med，1984，144：2053
8 卢君健(摘).肾衰竭患者的甘露醇中毒.国外医学泌尿系统分册，1983，3(6)：288
责编：马兴忠
(收稿：1998—04—28), 百拇医药
单位：王喜全 宁夏自治区医院神经内科 750021；李春霞 中国洛阳一拖中心医院内科 471003；田艳华 河南省郑州市矿务局医院内二科 432371；赵 钢 陕西西安市西京医院神经内科 710032
关键词：甘露醇；脑水肿；脑出血；剂量效应关系；药物
宁夏医学杂志/990406 【摘要】 目的 探讨不同剂量甘露醇对治疗脑出血的最佳方案。方法 观察小量脑出血、中等量脑出血、大量脑出血，采用不同剂量的甘露醇给药方法，对治疗脑出血的疗效。结果 对于老年人、儿童最好采用甘露醇125ml静脉点滴，并加用肾必胺，以减小甘露醇对肾脏的毒性作用。结论 使用甘露醇治疗脑水肿时，应严密观察各项指标，根据病情变化，随时加量。
The study of different dosage mannitol treating cerebral hemorrhage
, http://www.100md.com
Wang Xiquan，Li Chunxia，Tian Yanhua，et al
(The Ningxia People′s Hosp.)
【Abstract】 Objectives The article discusses the best method that using different dosage Mannital treates cerebral hemorrhage.Methods Obeserving the results when using different dosage Mannital treats little，middle and large volume cerebral hemorrhage.
Results Giving 125ml Mannital is best method for old and children′s patients and using Aminoacidi CO.9R at same time which can reduce Mannital′s toxicity to kidney.Conclusions Using Mannital should closely observe every condition.It is very important to adjust the dosage when patient′s condition is change.
, 百拇医药
【Key words】 Mannitol；Brain edema；Cerebral hemorrhage；Dose-response relationship，drug
甘露醇为临床上应用最广泛的渗透性脱水剂，但对于甘露醇的用药剂量、疗程存在着分歧〔1～3〕。近年来有关甘露醇治疗脑出血而诱发急性肾功能衰竭(ARF)的报道日趋增多，并已引起人们的重视。为 此，我们比较不同剂量甘露醇治疗脑出血后脑水肿的疗效和副作用，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：脑出血患者共48例，男性30例，女性18例，年龄为42～70岁，平均年龄为57.6岁。其中小量脑出血10例，出血量<30ml；中等量脑出血25例，出血量30ml<60ml，大量脑出血13例，出血量>60ml。既往史：48例患者中，有高血压病史30例，糖尿病史10例，冠心病史8例，全部病例既往均无肾病史。治疗前，检测尿常规、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均在正常范围。
, http://www.100md.com
1.2 方法：根据临床症状以及脑出血的量引起脑水肿程度选用不同剂量的甘露醇治疗。(1)小量脑出血10例；(2)中等量脑出血25例；(3)大量脑出血13例。给药方法见表。
1.3 疗效判定：(1)显效：头痛、恶心、呕吐消失，意识恢复正常；(2)有效：头痛、恶心、呕吐症状缓解，意识较前有所恢复。(3)无效：头痛、呕吐症状持续不缓解，意识无变化。
2 结果
2.1 小量出血观察每12小时1次10人，其中5人用A种方法每12小时1次给药，甘露醇50g，Ql2h；B种方法，甘露醇25g，Ql2h；疗程均为10天。A种方法用药第5天头痛明显减轻；B种方法用药第6天头痛也明显减轻。10人用药第5天均复查尿常规、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，与入院前检查相比，无明显差异，均在正常范围之内。
2.2 对于有轻度意识障碍，并且有头痛、恶心、呕吐、30ml<出血量<60ml者为中度脑水肿。观察25人，其中10人用A种方法给药，8人用B种方法给药，7人用C种方法给药。A种给药方法为甘露醇50g，Q8h；B种方法甘露醇分别为50g、25g、50g；C种方法给药为甘露醇25g，Q8h；疗程也均为10天。A种方法用药第5天后，意识障碍，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，复查尿常规、尿蛋白(+)、BUN均轻度增高；用药到10天后，患者意识转清，头痛、恶心、呕吐症状也明显减轻，复查尿常规、BUN、Cr与治疗前无明显差异，均在正常范围之内。用药第10天后，意识转清，头痛、恶心、呕吐症状消失。复查尿常规示：尿蛋白(+)、BUN、Cr轻度增高。C种方法用药第5天后，上述症状略有缓解，复查尿常、BUN、Cr均在正常范围，用药第10天后，上述症状轻度缓解。复查尿常规、BUN、Cr均在正常范围内，无明显差异。
, 百拇医药
2.3 意识障碍较深，头痛、恶心、呕吐症状较剧烈者，脑出血量>60ml者称为重度脑水肿。观察13人，其中4人用A种方法，3人用B种方法，3人用C种方法，3人用D种方法；A种方法给药为甘露醇50g，Q6h，B种方法给药甘露醇分别为50g、50g、50g、25g；C种方法给药甘露醇分别为50g、25g、50g、25g；D种方法给药甘露醇为25g，Q6h。A种方法给药第5天后意识由昏迷转为嗜睡，头痛、恶心、呕吐轻度缓解，复查尿常规、尿蛋白为(++)；尿中有少量红细胞，BUN、Cr均明显增高，用药第10天，意识障碍渐恢复，头痛、恶心、呕吐明显缓解，复查尿常规，尿蛋白(++++)，肉眼血尿，BUN、Cr均明显增高，24小时尿量<500ml，出现急性肾功能衰竭(ARF)〔8〕。B种给药方法同样出现了上述症状。C种方法给药第5天后，意识障碍较入院前有所减轻，头痛、恶心、呕吐减轻，复查尿常规、BUN、Cr均在正常范围内，与用药前相比无明显差异。用药第10天后，上述症状均缓解。复查尿常规，尿蛋白(+)、BUN、Cr轻度增高；D种方法给药，上述症状不能控制，反而有加重趋势，但肾毒性极小。以上病例凡出现肾功能障碍者，我们减少甘露醇用量或停用甘露醇，加用速尿，以及肾过胺250ml，每日2次静滴，均恢复正常。不同剂量甘露醇治疗脑出血方法及结果见附表。
, 百拇医药
附表 不同剂量甘露醇治疗脑出血的临床观察
小量出血
中量出血
大量出血
A
B
A
B
C
A
B
C
D
, 百拇医药
例数
5
5
10
8
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疗程(天)
10
10
10
, 百拇医药
10
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每日用药次数
Q12h
Q12h
Q8h
Q8h
Q8h
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, 百拇医药
Q6h
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给药剂量(g)
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疗效
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有效
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无效
显效
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, 百拇医药
显效
无效
肾毒性作用
轻
无
中
轻
极轻
重
重
轻
极轻
从表中可以看出，对于小量脑出血采用A法，对于中量出血采用B法，对于大量脑出血采用C法，临床观察效果最好。
, 百拇医药
3 讨论
在使用甘露醇治疗脑出血时，如果剂量过小不能控制脑水肿，剂量过大会引起肾脏毒性作用，出现少尿，无尿症状，继之全身水肿，血BUN、Cr、K+升高，血Na+降低，酸中毒，内生肌酐清除率(Cr)降低及血渗透压升高，尿检示蛋白尿及血浆严重者可致尿毒症〔4～8〕。少数病人还可表现为非少尿型。因此，我们建议在使用甘露醇治疗脑出血时应观察以下指标：
3.1 在使用甘露醇时同时加用肾必胺药物，以缓解甘露醇对肾脏的毒性作用。
3.2 应根据病人脑水肿严重程度使用一定量的甘露醇，随时加量，每日最大剂量不超过300g〔8〕。
3.3 应根据年龄的大小，身体状况，使用不同的剂量，对于老年人或有肾脏功能不全者，应采用25g/次为易。
, 百拇医药
3.4 静滴速度不宜过快，一般以10ml/分为宜。
3.5 严密观察尿量、尿色及尿常规变化并及时监测水、电解质与肾功能，一旦发现异常要及时纠正，必要时停用甘露醇，改用速尿。
3.6 有条件应做血渗降压监测，当血渗透压>310mmol/L，可出现水、电解质紊乱；>350mmol/L可引起细胞内脱水和ARF；>375mmol/L细胞代谢中断，酸中毒甚至死亡。血渗透压监测对甘露醇副作用的监护是准确可靠的方法〔4〕。
3.7 肾衰时，甘露醇总量不应超过25～50g应测渗量差。
总之，在使用甘露醇治疗脑水肿时，应密切观察上述指标，剂量掌握不好，常会延误病情或加重病情以至ARF而致死。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Donato.T.et al.Effect of mannitol on cercbro spinal fluid dynamics and brain tissue edema.Anesth-Analg，1994，78：58
2 Hartwell RI，Sutton IN.Mannital intracranl pressure and vasogenic edema.Neuro Surgery，1993，32：444
3 Kaufmam.AM，Cardoso ER.Aggravation of vasogenic cere-bral edema by multiple-dose mannatol.J Neurosurg，1992，77：584
4 曹家义，等.开颅术后输注甘露醇致水、电解质紊乱与急性肾功能衰竭2例.中华外科杂志，1990，28(3)：180
, http://www.100md.com
5 Horgcln，et al.Acuterendifdilure due to mannitol intoxi-cation.Am J Nenbrol，1989 9(2)：106
6 吴光华，等.甘露醇在防治肾功能衰竭时的应用.中国医院药学杂志，1984，4(11)：493
7 Whelan TV，et al.Acute rendl fdilure associated with mannitol intoxicdtin.Arch Intern Med，1984，144：2053
8 卢君健(摘).肾衰竭患者的甘露醇中毒.国外医学泌尿系统分册，1983，3(6)：288
责编：马兴忠
(收稿：1998—04—28), 百拇医药