胆系结石液电碎石研究
作者：何剪太 张阳德 李年丰 龚连生 刘恕 廖春秀 鲁劲
单位：湖南医科大学卫生部肝胆肠外科研究中心 长沙 410008
关键词：纤维胆道镜；液电碎石术；胆石治疗
中国现代医学杂志000503 目的：大胆石和嵌顿性胆石仍然是胆道镜取石的一道难题。该文旨在评估胆道镜直视下液电碎石治疗胆道镜取石困难的胆道结石的临床价值，以及探讨其适应证。方法：应用纤维胆道镜在直视下连续注液的环境中，对100例(胆道术后残留结石98例，PTCS 2例)胆道镜取石困难的胆管结石病人进行液电碎石治疗。结果：碎石治疗138次，破碎胆石375个(胆石位于总胆管39个，右肝胆管及分支165个，左肝胆管及分支181个)。碎石成功率为100%。胆石取净率88%(88例)，好转2%(12例)。8例胆管轻度损伤，在肝内狭小的胆管内和总胆管下端对嵌顿的胆石碎石时，有轻度震动性刺痛。未发生胆管穿孔和胆道大出血，无死亡病例。结论：胆镜下EHL是一种安全有效的方法。EHL的应用可缩短取石的时间，减少取石网篮的损耗；更重要的是可提高胆石的取净率。凡是胆镜能见到的较大胆石或嵌顿性胆石均适用。
, 百拇医药
分类号 R657.4+2
RESEARCH OF CHOLEDOCHOSCOPE
ELECTROHYDRAULIC LITHOTHRYPTY
He Jiantai, Zhang Yangde, Li Nianfeng, et al.
National Hepatobliary and Enteric Surgery Research Center, Changsha, Hunan 410008
[Abstract] Objective: Large or embedded stones in the bile duct could not be removed by choledochoscopic basket yet. The aim of the present study was to evaluate the clinical value and indication of choledochoscopic electrohydraulic lithotrypty (EHL) for the stones difficult removed by choledochoscopy. Methods: EHL with continuous irrigating sterile saline water under direct vision was used to treat 100 patients (98 patients in retained bile duct calculus, and 2 patients in PTCS) with duct stones which were difficult to eliminate by choledochoscopy. Results: 138 times was used in 100 patients. 375 stones was successful fragmentized, including common bile duct stones 39, left hepatobiliary duct stones 181 and right hepatobiliary duct stones 165. The successful rate in fragmentizing stones was 100%. The rate in completely eliminating the stones was 88% (88 patients), and the improvement rate was 12% (12 patients). The biliary ducts were wounded mildly in 8 patients. There was slight pain in the patients with constrictive intrahepatic duct and common bile duct embedded stones. There were no severe complications, such as severe duct and duct perforation and no death patient. Conclusions: The results showed that EHL was effective and safe. It could cut operative time to remove stones and reduce the deterioration of basket. Most of all, completely eliminating rate was improved. All the large and embedded stones visible in choledochosopy would be indicated by EHL.
, 百拇医药
Key words: Choledochoscopy; Electrohydraulic lithotrypty; Bile duct stone
纤维胆道镜(以下简称胆镜)取石治疗胆道结石已成为一种常规的治疗方法，在胆镜取石治疗中，常见到一些病人由于胆石大或胆石嵌顿、胆管狭窄或相对狭窄使得取石困难，甚至失败。因此，各种碎石方法被应用于胆镜。近年来报道的有机械碎石，激光碎石和微爆破碎石[1]等。这些碎石方法各有其优缺点。1997年11月～1999年12月，我科在胆镜下应用液电碎石(EHL)治疗胆管结石100例，破碎胆石375个，取得了满意效果，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组100例，男40例，女60例；年龄16～68岁，平均年龄41.55岁。胆石位于总胆管39个，右肝胆管及分支165个，在肝胆管及分支181个。
, 百拇医药
1.2 病例选择
胆镜取石中发现大胆石，胆石嵌顿，取石篮不易套取，胆管狭窄或相对狭窄，胆石被套住后不能取出者均为碎石对象。
1.3 仪器
日本Olympus CHF-20或Fujinon CHO-SP型纤维胆道镜，Storz calcutript 27080型液电碎石仪和27080 EA4.5Fr，高压放电探头。
1.4 胆镜入路
经T管窦道92例，胆肠吻合皮下盲袢窦道2例，U型管窦道和左肝断面胆管窦道3例。PTCS 2例。术后腹壁窦道-十二指肠-乳头口-胆管1例。
1.5 方法
在胆镜检查取石过程中[1]，发现大胆石或取石困难时，将高压放电探头自胆镜活检孔道送入3～15mm，最好是5mm在右，在内镜直视下操作。放电探头接触胆石或顶住胆石的中央。在连续注水的情况下使胆石浸泡在液体中。输出功率可首先选择2档，胆石大而硬不易击碎时可改为3档。每次放电次数可选择B档或C档。接通EHL仪电源。准备完毕后，术者间断启动脚踏开关，每次轰击1～2s，电极放电时，可见胆石碎末漂浮在胆管内，使视野模糊。此时可来回运动胆镜清除胆石碎片，使视野清晰。继续在直视下碎石，通过数次轰击，胆石便被击碎成若干小块。然后用取石篮将胆石逐一取出。被击碎成泥沙样的胆石，可用液体冲洗出或让其自行排出。
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如同一胆管内有多个大胆石，应将击碎的胆石取出后，再进行另一个胆石的碎石操作，直到取石完毕。如胆管内大胆石多，1次不能取净，1周后再进行第2次取石碎石治疗。
2 结果
本组100例，碎石138次，破碎胆石375个。碎石成功率为100%。胆石取净88例(88%)，好转12例(12%)。
并发症：在肝内狭小的胆管内和总胆管下端嵌顿胆石碎石时，患者有轻度震动性刺激，可耐受，在其他宽大的胆管内碎石，患者无明显不适。胆管轻度损伤8例，表现为粘膜擦伤，少量渗血，1～3min后自行停止，不需特殊处理。1周后复查，胆管粘膜恢复正常，未发生胆管穿孔及胆道大出血，无死亡病例。
3 讨论
EHL的机制是在水的环境中高压放电，产生一种高压冲击波将石击碎[2]。最初是用于工业碎石，1970年被引用入医学，1975年Burhenne[3]首次将这一技术经“T”型管和在X线监视下对胆道术后残留结石进行碎石。随着内镜技术的不断发展，EHL已成为一种安全有效的治疗胆道内大胆石的方法。本组治疗100例，破碎胆石375个。最大胆石2.5cm×3.0cm，最小胆石0.4cm×0.4cm，成功率为100%，胆石取净率为88%，好转率为12%。胆石未取干净的原因有胆镜取石完毕后B超检查仍有胆石，再次胆镜检查看不见胆石1例，腹壁窦道-十二指肠-乳头口-胆管入路胆镜碎石取石1例，由于胆石多，第1次胆石未取净，再次胆镜检查时，胆镜进入乳头口困难而失败；T管脱出未及时置入，窦道闭塞1例，1～2次碎石取石后未再来就诊者9例。
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EHL的适应证：胆道术后残留结石；PTCS，胆镜能见到的大胆石，胆石嵌顿，取石篮不易套取，胆管狭窄或相对狭窄，胆石被套住不能取出者，均为胆镜碎石的对象。本组肝内3级以上胆管内，直径在0.4cm及以上的胆石嵌顿6例，左右肝胆管开口部胆石嵌顿4例，总胆管下端胆石嵌顿3例，其他由于胆石大，不易套取，或网篮套住后，胆石不能通过相对狭窄的胆管开口或不能通过窦道造成取石困难时进行碎石治疗。本组375个胆石均碎石成功；经口胆道镜[5]，总胆管结石，十二指肠乳头括约肌切开后，胆石不能排除或不能取出，可用母子镜直视下EHL。
并发症预防：胆镜下EHL易于操作，是一种安全有效的方法，可对大胆石进行连续多次轰击，不会引起局部温度过高损伤胆管组织。有报道[4]EHL有引起胆管穿孔的可能，应引起重视。在我们的动物实验中，对兔的肠壁和猪的胆管，碎石探头接触其壁组织，2档强度的放电一次即可击穿，对人的离体胆囊的实验中，2档放电亦可1次击穿胆囊壁。
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本组未发生胆道穿孔和大出血等严重并发症。只有8例出现胆管壁轻度损伤、渗血。未经特殊处理，自行恢复。其原因是，胆石周围的胆管壁炎症明显，肉芽组织增生(3例)，在碎石时，胆石移动对胆管壁的擦伤和冲击波的侧向运动，可损伤胆管壁。肝内胆管分支开口部胆石嵌顿(2例)，高压放电探头置放于近端的胆管壁附近，放电时，冲击波遇到胆石后侧向运动而损伤胆管壁；5mm左右大的小结石，嵌顿在较小的胆管内(2例)，碎石时，遇到胆石后侧向运动的冲击波亦可损伤胆管壁。在胆石的同一部位多次放电后，胆石已裂开，再次放电胆石后方的胆管壁轻度损伤1例。因此，在碎石过程中应注意下列几点：高压放电探头一定要正对准胆石的中央，因侧向和斜向运动的冲击波均可损伤胆管壁；在较小的胆管内碎石时，放电功率不应过大，一般用1档，不应超过2档；在碎石过程中，应在直视下操作，如破碎的胆石碎末影响视野时，放液冲洗和运动胆镜清除后再进行碎石，切不可盲目放电；对较大的胆石放电探头可置放同一部位多次轰击，有利于击碎胆石，如见胆石裂开，应避开该部位继续碎石，以免损伤胆管。
总之，胆镜下EHL是一种有效而安全的方法，便于操作。它可大大缩短取石的时间，减少取石网篮的损耗，更重要的是可提高胆石的取净率。凡是胆镜能见到的较大胆石或嵌顿胆石均适用。
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参 考 文 献
1 何剪太，张阳德，李年丰，等.胆道镜与推按运经仪联合治疗复杂性胆道残余结石的临床研究.中国内镜杂志，1999；5(3)：12
2 李益农，陆星华.消化内镜学.北京：科学出版社，1995：613～618
3 Burhenne H.Electrohydraulic fragmentation of retainde common duct ston.Radiology,1975;117:721
4 朱建新，周 丹，王卫东.经纤维胆道镜液电冲击波碎石治疗胆管结石的初步经验.中国内镜杂志，1996；2(1)：53
5 Leung JWC,Chung SSC.Electrohydraulic lithotripsy with peroral choledochoscopy.Br Med J,1989;229:595, http://www.100md.com
单位：湖南医科大学卫生部肝胆肠外科研究中心 长沙 410008
关键词：纤维胆道镜；液电碎石术；胆石治疗
中国现代医学杂志000503 目的：大胆石和嵌顿性胆石仍然是胆道镜取石的一道难题。该文旨在评估胆道镜直视下液电碎石治疗胆道镜取石困难的胆道结石的临床价值，以及探讨其适应证。方法：应用纤维胆道镜在直视下连续注液的环境中，对100例(胆道术后残留结石98例，PTCS 2例)胆道镜取石困难的胆管结石病人进行液电碎石治疗。结果：碎石治疗138次，破碎胆石375个(胆石位于总胆管39个，右肝胆管及分支165个，左肝胆管及分支181个)。碎石成功率为100%。胆石取净率88%(88例)，好转2%(12例)。8例胆管轻度损伤，在肝内狭小的胆管内和总胆管下端对嵌顿的胆石碎石时，有轻度震动性刺痛。未发生胆管穿孔和胆道大出血，无死亡病例。结论：胆镜下EHL是一种安全有效的方法。EHL的应用可缩短取石的时间，减少取石网篮的损耗；更重要的是可提高胆石的取净率。凡是胆镜能见到的较大胆石或嵌顿性胆石均适用。
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分类号 R657.4+2
RESEARCH OF CHOLEDOCHOSCOPE
ELECTROHYDRAULIC LITHOTHRYPTY
He Jiantai, Zhang Yangde, Li Nianfeng, et al.
National Hepatobliary and Enteric Surgery Research Center, Changsha, Hunan 410008
[Abstract] Objective: Large or embedded stones in the bile duct could not be removed by choledochoscopic basket yet. The aim of the present study was to evaluate the clinical value and indication of choledochoscopic electrohydraulic lithotrypty (EHL) for the stones difficult removed by choledochoscopy. Methods: EHL with continuous irrigating sterile saline water under direct vision was used to treat 100 patients (98 patients in retained bile duct calculus, and 2 patients in PTCS) with duct stones which were difficult to eliminate by choledochoscopy. Results: 138 times was used in 100 patients. 375 stones was successful fragmentized, including common bile duct stones 39, left hepatobiliary duct stones 181 and right hepatobiliary duct stones 165. The successful rate in fragmentizing stones was 100%. The rate in completely eliminating the stones was 88% (88 patients), and the improvement rate was 12% (12 patients). The biliary ducts were wounded mildly in 8 patients. There was slight pain in the patients with constrictive intrahepatic duct and common bile duct embedded stones. There were no severe complications, such as severe duct and duct perforation and no death patient. Conclusions: The results showed that EHL was effective and safe. It could cut operative time to remove stones and reduce the deterioration of basket. Most of all, completely eliminating rate was improved. All the large and embedded stones visible in choledochosopy would be indicated by EHL.
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Key words: Choledochoscopy; Electrohydraulic lithotrypty; Bile duct stone
纤维胆道镜(以下简称胆镜)取石治疗胆道结石已成为一种常规的治疗方法，在胆镜取石治疗中，常见到一些病人由于胆石大或胆石嵌顿、胆管狭窄或相对狭窄使得取石困难，甚至失败。因此，各种碎石方法被应用于胆镜。近年来报道的有机械碎石，激光碎石和微爆破碎石[1]等。这些碎石方法各有其优缺点。1997年11月～1999年12月，我科在胆镜下应用液电碎石(EHL)治疗胆管结石100例，破碎胆石375个，取得了满意效果，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组100例，男40例，女60例；年龄16～68岁，平均年龄41.55岁。胆石位于总胆管39个，右肝胆管及分支165个，在肝胆管及分支181个。
, 百拇医药
1.2 病例选择
胆镜取石中发现大胆石，胆石嵌顿，取石篮不易套取，胆管狭窄或相对狭窄，胆石被套住后不能取出者均为碎石对象。
1.3 仪器
日本Olympus CHF-20或Fujinon CHO-SP型纤维胆道镜，Storz calcutript 27080型液电碎石仪和27080 EA4.5Fr，高压放电探头。
1.4 胆镜入路
经T管窦道92例，胆肠吻合皮下盲袢窦道2例，U型管窦道和左肝断面胆管窦道3例。PTCS 2例。术后腹壁窦道-十二指肠-乳头口-胆管1例。
1.5 方法
在胆镜检查取石过程中[1]，发现大胆石或取石困难时，将高压放电探头自胆镜活检孔道送入3～15mm，最好是5mm在右，在内镜直视下操作。放电探头接触胆石或顶住胆石的中央。在连续注水的情况下使胆石浸泡在液体中。输出功率可首先选择2档，胆石大而硬不易击碎时可改为3档。每次放电次数可选择B档或C档。接通EHL仪电源。准备完毕后，术者间断启动脚踏开关，每次轰击1～2s，电极放电时，可见胆石碎末漂浮在胆管内，使视野模糊。此时可来回运动胆镜清除胆石碎片，使视野清晰。继续在直视下碎石，通过数次轰击，胆石便被击碎成若干小块。然后用取石篮将胆石逐一取出。被击碎成泥沙样的胆石，可用液体冲洗出或让其自行排出。
, http://www.100md.com
如同一胆管内有多个大胆石，应将击碎的胆石取出后，再进行另一个胆石的碎石操作，直到取石完毕。如胆管内大胆石多，1次不能取净，1周后再进行第2次取石碎石治疗。
2 结果
本组100例，碎石138次，破碎胆石375个。碎石成功率为100%。胆石取净88例(88%)，好转12例(12%)。
并发症：在肝内狭小的胆管内和总胆管下端嵌顿胆石碎石时，患者有轻度震动性刺激，可耐受，在其他宽大的胆管内碎石，患者无明显不适。胆管轻度损伤8例，表现为粘膜擦伤，少量渗血，1～3min后自行停止，不需特殊处理。1周后复查，胆管粘膜恢复正常，未发生胆管穿孔及胆道大出血，无死亡病例。
3 讨论
EHL的机制是在水的环境中高压放电，产生一种高压冲击波将石击碎[2]。最初是用于工业碎石，1970年被引用入医学，1975年Burhenne[3]首次将这一技术经“T”型管和在X线监视下对胆道术后残留结石进行碎石。随着内镜技术的不断发展，EHL已成为一种安全有效的治疗胆道内大胆石的方法。本组治疗100例，破碎胆石375个。最大胆石2.5cm×3.0cm，最小胆石0.4cm×0.4cm，成功率为100%，胆石取净率为88%，好转率为12%。胆石未取干净的原因有胆镜取石完毕后B超检查仍有胆石，再次胆镜检查看不见胆石1例，腹壁窦道-十二指肠-乳头口-胆管入路胆镜碎石取石1例，由于胆石多，第1次胆石未取净，再次胆镜检查时，胆镜进入乳头口困难而失败；T管脱出未及时置入，窦道闭塞1例，1～2次碎石取石后未再来就诊者9例。
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EHL的适应证：胆道术后残留结石；PTCS，胆镜能见到的大胆石，胆石嵌顿，取石篮不易套取，胆管狭窄或相对狭窄，胆石被套住不能取出者，均为胆镜碎石的对象。本组肝内3级以上胆管内，直径在0.4cm及以上的胆石嵌顿6例，左右肝胆管开口部胆石嵌顿4例，总胆管下端胆石嵌顿3例，其他由于胆石大，不易套取，或网篮套住后，胆石不能通过相对狭窄的胆管开口或不能通过窦道造成取石困难时进行碎石治疗。本组375个胆石均碎石成功；经口胆道镜[5]，总胆管结石，十二指肠乳头括约肌切开后，胆石不能排除或不能取出，可用母子镜直视下EHL。
并发症预防：胆镜下EHL易于操作，是一种安全有效的方法，可对大胆石进行连续多次轰击，不会引起局部温度过高损伤胆管组织。有报道[4]EHL有引起胆管穿孔的可能，应引起重视。在我们的动物实验中，对兔的肠壁和猪的胆管，碎石探头接触其壁组织，2档强度的放电一次即可击穿，对人的离体胆囊的实验中，2档放电亦可1次击穿胆囊壁。
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本组未发生胆道穿孔和大出血等严重并发症。只有8例出现胆管壁轻度损伤、渗血。未经特殊处理，自行恢复。其原因是，胆石周围的胆管壁炎症明显，肉芽组织增生(3例)，在碎石时，胆石移动对胆管壁的擦伤和冲击波的侧向运动，可损伤胆管壁。肝内胆管分支开口部胆石嵌顿(2例)，高压放电探头置放于近端的胆管壁附近，放电时，冲击波遇到胆石后侧向运动而损伤胆管壁；5mm左右大的小结石，嵌顿在较小的胆管内(2例)，碎石时，遇到胆石后侧向运动的冲击波亦可损伤胆管壁。在胆石的同一部位多次放电后，胆石已裂开，再次放电胆石后方的胆管壁轻度损伤1例。因此，在碎石过程中应注意下列几点：高压放电探头一定要正对准胆石的中央，因侧向和斜向运动的冲击波均可损伤胆管壁；在较小的胆管内碎石时，放电功率不应过大，一般用1档，不应超过2档；在碎石过程中，应在直视下操作，如破碎的胆石碎末影响视野时，放液冲洗和运动胆镜清除后再进行碎石，切不可盲目放电；对较大的胆石放电探头可置放同一部位多次轰击，有利于击碎胆石，如见胆石裂开，应避开该部位继续碎石，以免损伤胆管。
总之，胆镜下EHL是一种有效而安全的方法，便于操作。它可大大缩短取石的时间，减少取石网篮的损耗，更重要的是可提高胆石的取净率。凡是胆镜能见到的较大胆石或嵌顿胆石均适用。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 何剪太，张阳德，李年丰，等.胆道镜与推按运经仪联合治疗复杂性胆道残余结石的临床研究.中国内镜杂志，1999；5(3)：12
2 李益农，陆星华.消化内镜学.北京：科学出版社，1995：613～618
3 Burhenne H.Electrohydraulic fragmentation of retainde common duct ston.Radiology,1975;117:721
4 朱建新，周 丹，王卫东.经纤维胆道镜液电冲击波碎石治疗胆管结石的初步经验.中国内镜杂志，1996；2(1)：53
5 Leung JWC,Chung SSC.Electrohydraulic lithotripsy with peroral choledochoscopy.Br Med J,1989;229:595, http://www.100md.com