彩色二维超声心动图诊断心肌梗塞后室壁瘤形成并室间隔穿孔
作者：金 铃 丁 丽 纳丽莎
单位：金 铃 纳丽莎 宁夏医学院附属医院功能科彩超室 750004；丁 丽 宁夏医学院附属医院心内科 750004
关键词：
宁夏医学杂志/990424 彩色多普勒二维超声心动图检查，可直视心内结构，明确、鉴别各类心脏疾患。我们用彩色二维超声心动图诊断心肌梗塞后室壁瘤形成并室间隔穿孔1例，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，57岁。因阵发性心前区疼痛伴气短，腹胀12天，在当地医院服用山海丹等药物无好转，于1998年3月30日来我院就诊。心电图示：①窦性心动过速；②电轴左倾；③急性广泛前壁、下壁心肌梗塞。急查心肌酶、肌酸肌酶及同工酶均已正常，GOT、lDH略增高，临床确诊为急性期心肌梗塞。查体：心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂者，广泛传导至三尖瓣区和胸骨左缘。行彩色多普勒二维超声心动图(Color Doppler Two-dimensional Ultracardiography,以下简称CDUCG)检查，应用HP2500、日本HOSHIBA—65A彩色二维超声心动图诊断仪，探头频率2.5MH2。患者平卧，将探头置于胸骨左缘2～4肋间或心尖部行常规各切面探查，在心尖四腔心切面可见左室心尖部圆隆，室壁回声增强变薄，向心运动消失，当声束向后心尖部探查时，发现该部位形态更接近球形，室壁回声增强变薄更为明显，靠近心尖室间隔的后部有一回声中断处约6mm示室间隔穿孔。在此二维图像的基础上启动彩色多普勒功能，可见左室腔内血流经该穿孔处进入右心室，呈以蓝色为主之五彩镶嵌的束状花色血流信号，其前锋抵三尖瓣下(图示)。结合临床，CDUCG诊断：①急性心肌梗塞后室壁瘤形成并发室间隔穿孔；②室水平左向右分流。此后10天和21天分别再行CDUCG复查，上述表现依然存在。但左室舒张末期内径(LVDd)较初次超声检查(LVDd 46mm)略有增大，分别为52mm和54mm并均超过了女性正常值(LVDd 50mm)，有逐渐增大之趋势；心功能及其它各项测值无明显改变，均尚在正常范围。
, 百拇医药
2 讨论
AMI后约有20%的患者并发室壁瘤〔1〕，其发生主要原因系AMI后梗塞区愈合过程中坏死心肌由结缔组织所取代，加之心腔内压力的作用，梗塞区变薄之心肌向外膨出而形成，有研究结果表明广泛前壁或心尖部大面积透壁性心肌梗塞者更易发生此并发症。而AMI后室壁瘤形成并室间隔穿孔则为AMI少见的致命的并发症，发病率约为0.5%～1.0%，近年来有1%～3%的报道〔1，2〕，研究者认为，多支冠状动脉病变和首先透壁性心梗的部位易破裂穿孔。穿孔多发生在AMI后的第1周，由疼痛开始至穿孔平均为3.5天，亦有几小时内即可发生。穿孔的大小各有不同，直径自数毫米至数厘米；大多数病例仅有一个穿孔，亦可为多发的〔2.3.4〕；穿孔的形状可呈孔状或不规则的匐行通道，位于后基底部的穿 孔形状则较为复杂〔1〕；穿孔好发部位常在后心尖部，同时特征性的伴有大面积心肌梗塞〔2〕。本例患者从穿孔发生的病理基础，穿孔的时间，大小及部位均与文献报道相符。
, 百拇医药
AMI后并发室间隔穿孔，室水平会出现左向右的分流，血液动力学会随着穿孔的大小，分流量的多少而发生程度轻重不同的变化，严重的患者会迅速出现严重的心力衰竭或心源性休克〔1〕。有报道54%的患者在穿孔后第1周内死亡，87%在头2个月内死亡〔2〕。由此可见该并发症预后极差。而部分穿孔小，分流量少的患者血液动力学变化则较缓慢。本例患者于发病后的21天内所行的3次CDUCG检查结果显示，第一次检查LVDd在正常范围，而第二、三次检查LVDd均略增大。3次心功能测定无明显变化并均在正常范围，可见其血液动力学变化属于后者。由于AMI后发生此种并发症预后极差。因此，早期发现，早期采取适当的方法治疗就显得尤为重要。但以往临床上常以突然在胸骨左缘闻及粗糙、响亮的收缩期杂音伴震颤或血液动力学急剧恶化为先兆，可有时又很难与乳头肌功能不全或腱索断裂所致的急性二尖瓣返流所具有的特征相鉴别，明确诊断需依靠有创性心血管造影技术。这种技术操作复杂，设备昂贵且有一定的危险性，患者因病情危重难于接受这种检查而失去诊断、治疗的机会，造成不良的后果。CDUCG法可直观心内各结构，明确、鉴别各类心脏疾患，属于无创性诊断技术。反复多次多切面、多方位探查，病人无痛苦，无危险，操作简便，并可将仪器搬到床旁为病人检查。尤其对此类患者不但可明确有无室壁瘤形成，还可确定瘤体发生的部位、大小、室壁厚度及运动变化情况；是否并发室间隔穿孔，穿孔的位置、大小，分流量的多少；尚可客观地评价心脏形态及心功能的情况；动态观察病情变化等。对临床早期诊断，及时准确选择治疗方法及预后判断等均能提供可靠、科学的依据。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 邵耕.现代冠心病.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994.163～407
2 Sanders RJ，Kern WH，Blount SG. Pertoration of the interventricular septum complicating myocardial infarction. Am Heart J.1956，81：736
3 Vlodaver Z，Edwards JE. Rupture of ventriceclar septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation. 1997，55：815
4 Mckay RG，pfeffer, Ma pasterank Rc et al. Left ventricular remodeting following myocardial infarction：a corollary to infarct expansion.circulation.1986，74：693～702
5 Goudron p，Braunwald E.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Circulation. 1993，87：755～763
责编：杨自革
(收稿：1998—07—27 修回：1998—12—25), 百拇医药
单位：金 铃 纳丽莎 宁夏医学院附属医院功能科彩超室 750004；丁 丽 宁夏医学院附属医院心内科 750004
关键词：
宁夏医学杂志/990424 彩色多普勒二维超声心动图检查，可直视心内结构，明确、鉴别各类心脏疾患。我们用彩色二维超声心动图诊断心肌梗塞后室壁瘤形成并室间隔穿孔1例，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，57岁。因阵发性心前区疼痛伴气短，腹胀12天，在当地医院服用山海丹等药物无好转，于1998年3月30日来我院就诊。心电图示：①窦性心动过速；②电轴左倾；③急性广泛前壁、下壁心肌梗塞。急查心肌酶、肌酸肌酶及同工酶均已正常，GOT、lDH略增高，临床确诊为急性期心肌梗塞。查体：心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂者，广泛传导至三尖瓣区和胸骨左缘。行彩色多普勒二维超声心动图(Color Doppler Two-dimensional Ultracardiography,以下简称CDUCG)检查，应用HP2500、日本HOSHIBA—65A彩色二维超声心动图诊断仪，探头频率2.5MH2。患者平卧，将探头置于胸骨左缘2～4肋间或心尖部行常规各切面探查，在心尖四腔心切面可见左室心尖部圆隆，室壁回声增强变薄，向心运动消失，当声束向后心尖部探查时，发现该部位形态更接近球形，室壁回声增强变薄更为明显，靠近心尖室间隔的后部有一回声中断处约6mm示室间隔穿孔。在此二维图像的基础上启动彩色多普勒功能，可见左室腔内血流经该穿孔处进入右心室，呈以蓝色为主之五彩镶嵌的束状花色血流信号，其前锋抵三尖瓣下(图示)。结合临床，CDUCG诊断：①急性心肌梗塞后室壁瘤形成并发室间隔穿孔；②室水平左向右分流。此后10天和21天分别再行CDUCG复查，上述表现依然存在。但左室舒张末期内径(LVDd)较初次超声检查(LVDd 46mm)略有增大，分别为52mm和54mm并均超过了女性正常值(LVDd 50mm)，有逐渐增大之趋势；心功能及其它各项测值无明显改变，均尚在正常范围。
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2 讨论
AMI后约有20%的患者并发室壁瘤〔1〕，其发生主要原因系AMI后梗塞区愈合过程中坏死心肌由结缔组织所取代，加之心腔内压力的作用，梗塞区变薄之心肌向外膨出而形成，有研究结果表明广泛前壁或心尖部大面积透壁性心肌梗塞者更易发生此并发症。而AMI后室壁瘤形成并室间隔穿孔则为AMI少见的致命的并发症，发病率约为0.5%～1.0%，近年来有1%～3%的报道〔1，2〕，研究者认为，多支冠状动脉病变和首先透壁性心梗的部位易破裂穿孔。穿孔多发生在AMI后的第1周，由疼痛开始至穿孔平均为3.5天，亦有几小时内即可发生。穿孔的大小各有不同，直径自数毫米至数厘米；大多数病例仅有一个穿孔，亦可为多发的〔2.3.4〕；穿孔的形状可呈孔状或不规则的匐行通道，位于后基底部的穿 孔形状则较为复杂〔1〕；穿孔好发部位常在后心尖部，同时特征性的伴有大面积心肌梗塞〔2〕。本例患者从穿孔发生的病理基础，穿孔的时间，大小及部位均与文献报道相符。
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AMI后并发室间隔穿孔，室水平会出现左向右的分流，血液动力学会随着穿孔的大小，分流量的多少而发生程度轻重不同的变化，严重的患者会迅速出现严重的心力衰竭或心源性休克〔1〕。有报道54%的患者在穿孔后第1周内死亡，87%在头2个月内死亡〔2〕。由此可见该并发症预后极差。而部分穿孔小，分流量少的患者血液动力学变化则较缓慢。本例患者于发病后的21天内所行的3次CDUCG检查结果显示，第一次检查LVDd在正常范围，而第二、三次检查LVDd均略增大。3次心功能测定无明显变化并均在正常范围，可见其血液动力学变化属于后者。由于AMI后发生此种并发症预后极差。因此，早期发现，早期采取适当的方法治疗就显得尤为重要。但以往临床上常以突然在胸骨左缘闻及粗糙、响亮的收缩期杂音伴震颤或血液动力学急剧恶化为先兆，可有时又很难与乳头肌功能不全或腱索断裂所致的急性二尖瓣返流所具有的特征相鉴别，明确诊断需依靠有创性心血管造影技术。这种技术操作复杂，设备昂贵且有一定的危险性，患者因病情危重难于接受这种检查而失去诊断、治疗的机会，造成不良的后果。CDUCG法可直观心内各结构，明确、鉴别各类心脏疾患，属于无创性诊断技术。反复多次多切面、多方位探查，病人无痛苦，无危险，操作简便，并可将仪器搬到床旁为病人检查。尤其对此类患者不但可明确有无室壁瘤形成，还可确定瘤体发生的部位、大小、室壁厚度及运动变化情况；是否并发室间隔穿孔，穿孔的位置、大小，分流量的多少；尚可客观地评价心脏形态及心功能的情况；动态观察病情变化等。对临床早期诊断，及时准确选择治疗方法及预后判断等均能提供可靠、科学的依据。
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3 参考文献
1 邵耕.现代冠心病.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994.163～407
2 Sanders RJ，Kern WH，Blount SG. Pertoration of the interventricular septum complicating myocardial infarction. Am Heart J.1956，81：736
3 Vlodaver Z，Edwards JE. Rupture of ventriceclar septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation. 1997，55：815
4 Mckay RG，pfeffer, Ma pasterank Rc et al. Left ventricular remodeting following myocardial infarction：a corollary to infarct expansion.circulation.1986，74：693～702
5 Goudron p，Braunwald E.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Circulation. 1993，87：755～763
责编：杨自革
(收稿：1998—07—27 修回：1998—12—25), 百拇医药