鹿角形肾结石的ESWL治疗
作者：罗友华 周沈阳
单位：(中国人民解放军第177医院泌尿外科510317)
关键词：
广东医学000359 我院于1991年5月至1999年9月使用ESWL治疗肾结石1 059例，其中鹿角形肾结石135例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组135例，男83例，女52例。年龄19～56岁，平均34岁。病程1个月至5 a。右侧肾结石79例，左侧肾结石56例。61例ESWL前尿常规白细胞(+)～(+ +)，结石最大8.5 cm×3 cm，最小3.5 cm×1.5 cm。IVU患侧肾功能均正常。12例泌尿系统无积水，123例肾小盏轻度积水。本组129例肾盂结石的分枝延伸入1～2个小盏，属细长型结石，5例延伸入3个小盏，1例延伸入所有肾盏，形成分叉状。选择KUB片上所见密度较低且不均匀，边缘毛粗而不规整的结石进行ESWL治疗，因为此类结石多为比较脆的磷酸镁铵类感染石，容易击碎。
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1.2 治疗方法 采用分次粉碎法治疗，每次间隔时间7～10 d。治疗前无需放置双猪尾导管引流。冲击电压8～12 kV，每次冲击次数2 500～3 000次。首次治疗对准肾盂部位的结石冲击，先开通肾盂通路，同时可以使鹿角形肾结石在盏颈部断裂，形成互不相连的多块结石，待肾盂结石粉碎排净以后，再分次击碎各个肾盏内的结石，治疗顺序为：先肾盂，然后下盏、中盏，最后为上盏。ESWL后口服抗生素氟哌酸胶囊预防感染。
1.3 结果 本组病例经过2～6次ESWL治疗，所有结石均完全粉碎，ESWL后未发生畏寒、发热及严重尿路感染。107例结石碎块3个月内基本排尽，28例仍残留少量碎石块。129例形成石街，其长度为2～5 cm，为碎石屑堆积所致，经综合排石治疗，短期内自行排出。未有因结石碎块梗阻而合并感染及肾功能损害，术后无因并发症而需要肾造瘘及PCN者。
2 讨论
单纯ESWL可以治愈鹿角肾结石。但此类结石治疗的难度较大，并发症的发病率高，结石碎块在输尿管内大量堆积造成梗阻，并发严重的尿路感染，使肾功能丧失，甚至发生败血症。所以选择适当类型的鹿角形肾结石ESWL是减少并发症、治疗成功的关键。Dilverio等[1]认为瘦小型结石适宜ESWL治疗。顾晓箭等[2]亦认为鹿角形肾结石是单纯ESWL的适应证。本组135例选择瘦小及分叉状的鹿角形结石单一ESWL治疗，结石的粉碎率、3个月排石率均比较高，未发生严重的并发症。所以，除了瘦小型结石外，分叉状的鹿角形肾结石亦适宜ESWL治疗。但对于肾盂巨大型的鹿角形肾结石不可盲目追求单一ESWL的治疗方法。经验表明该类结石ESWL治疗，往往是整块结石全部碎裂，极易产生严重的难以排出的输尿管石街，甚至可能使输尿管全程堵塞，处理非常棘手。
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如何粉碎鹿角形肾结石，目前意见不一。申鹏飞等[3]主张一次粉碎治疗，经浩等[4]认为对于两极较远的分叉状鹿角形结石，需分次粉碎。本组所选择的病例均为瘦小分叉状的鹿角形结石，采用分次粉碎法。因为此类结石比较狭长，第二焦点容易对准结石的某个部位，不易受呼吸上下活动的影响，首次治疗可以对准肾盂部位结石冲击，使其裂解，于盏颈部断裂，肾盂肾盏内的结石断离，使鹿角形肾结石由总体的复杂性结石变为局部的单纯性结石，每次ESWL集中在某个部位，力争使该部位的结石充分彻底地粉碎，所产生的石屑相对较少，不易形成严重的石街阻塞输尿管。本组129例形成石街，其长度仅为2～5 cm，无需特殊处理均能自行排出。关于鹿角形肾结石分次治疗的顺序，国内文献报道多为先肾盂，然后依次粉碎上、中、下盏的结石。本组病例采用先肾盂，然后依下、中、上盏顺序分次粉碎肾盏内的结石。我们认为，采用分次粉碎法一是可以首先解除盂管交界处梗阻，开通流出通道，使尿液引流通畅，利于结石碎块排出，预防尿路感染。本组病例仅在ESWL后使用氟哌酸预防感染，未有发生尿路感染及发热等并发症。二是减少输尿管石街的发生，即使发生石街亦不严重，可以自行排出，使石街引起的并发症减少到最低。三是依次采用下、中、上盏的顺序碎石治疗，先排空下盏内的结石，在中、上盏碎石时，可使部分碎石屑因体位及重力的作用暂时沉积在下盏，减缓排石速度，减少排石数量，可以防止形成严重的输尿管石街。
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参考文献
[1]Dilverio F, Gallcci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kideny classification and therapy. Br J Urol,1990,65:449
[2]顾晓箭，周志耀，郑世广，等.ESWL治疗完全性鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1993，14：213
[3]申鹏飞，张向阳.ESWL治疗鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1990，11：279
[4]经 浩，张禄荪.体外冲击波碎石.上海：上海科学技术出版社，1992.88
(收稿日期：1999-10-18), 百拇医药
单位：(中国人民解放军第177医院泌尿外科510317)
关键词：
广东医学000359 我院于1991年5月至1999年9月使用ESWL治疗肾结石1 059例，其中鹿角形肾结石135例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组135例，男83例，女52例。年龄19～56岁，平均34岁。病程1个月至5 a。右侧肾结石79例，左侧肾结石56例。61例ESWL前尿常规白细胞(+)～(+ +)，结石最大8.5 cm×3 cm，最小3.5 cm×1.5 cm。IVU患侧肾功能均正常。12例泌尿系统无积水，123例肾小盏轻度积水。本组129例肾盂结石的分枝延伸入1～2个小盏，属细长型结石，5例延伸入3个小盏，1例延伸入所有肾盏，形成分叉状。选择KUB片上所见密度较低且不均匀，边缘毛粗而不规整的结石进行ESWL治疗，因为此类结石多为比较脆的磷酸镁铵类感染石，容易击碎。
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1.2 治疗方法 采用分次粉碎法治疗，每次间隔时间7～10 d。治疗前无需放置双猪尾导管引流。冲击电压8～12 kV，每次冲击次数2 500～3 000次。首次治疗对准肾盂部位的结石冲击，先开通肾盂通路，同时可以使鹿角形肾结石在盏颈部断裂，形成互不相连的多块结石，待肾盂结石粉碎排净以后，再分次击碎各个肾盏内的结石，治疗顺序为：先肾盂，然后下盏、中盏，最后为上盏。ESWL后口服抗生素氟哌酸胶囊预防感染。
1.3 结果 本组病例经过2～6次ESWL治疗，所有结石均完全粉碎，ESWL后未发生畏寒、发热及严重尿路感染。107例结石碎块3个月内基本排尽，28例仍残留少量碎石块。129例形成石街，其长度为2～5 cm，为碎石屑堆积所致，经综合排石治疗，短期内自行排出。未有因结石碎块梗阻而合并感染及肾功能损害，术后无因并发症而需要肾造瘘及PCN者。
2 讨论
单纯ESWL可以治愈鹿角肾结石。但此类结石治疗的难度较大，并发症的发病率高，结石碎块在输尿管内大量堆积造成梗阻，并发严重的尿路感染，使肾功能丧失，甚至发生败血症。所以选择适当类型的鹿角形肾结石ESWL是减少并发症、治疗成功的关键。Dilverio等[1]认为瘦小型结石适宜ESWL治疗。顾晓箭等[2]亦认为鹿角形肾结石是单纯ESWL的适应证。本组135例选择瘦小及分叉状的鹿角形结石单一ESWL治疗，结石的粉碎率、3个月排石率均比较高，未发生严重的并发症。所以，除了瘦小型结石外，分叉状的鹿角形肾结石亦适宜ESWL治疗。但对于肾盂巨大型的鹿角形肾结石不可盲目追求单一ESWL的治疗方法。经验表明该类结石ESWL治疗，往往是整块结石全部碎裂，极易产生严重的难以排出的输尿管石街，甚至可能使输尿管全程堵塞，处理非常棘手。
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如何粉碎鹿角形肾结石，目前意见不一。申鹏飞等[3]主张一次粉碎治疗，经浩等[4]认为对于两极较远的分叉状鹿角形结石，需分次粉碎。本组所选择的病例均为瘦小分叉状的鹿角形结石，采用分次粉碎法。因为此类结石比较狭长，第二焦点容易对准结石的某个部位，不易受呼吸上下活动的影响，首次治疗可以对准肾盂部位结石冲击，使其裂解，于盏颈部断裂，肾盂肾盏内的结石断离，使鹿角形肾结石由总体的复杂性结石变为局部的单纯性结石，每次ESWL集中在某个部位，力争使该部位的结石充分彻底地粉碎，所产生的石屑相对较少，不易形成严重的石街阻塞输尿管。本组129例形成石街，其长度仅为2～5 cm，无需特殊处理均能自行排出。关于鹿角形肾结石分次治疗的顺序，国内文献报道多为先肾盂，然后依次粉碎上、中、下盏的结石。本组病例采用先肾盂，然后依下、中、上盏顺序分次粉碎肾盏内的结石。我们认为，采用分次粉碎法一是可以首先解除盂管交界处梗阻，开通流出通道，使尿液引流通畅，利于结石碎块排出，预防尿路感染。本组病例仅在ESWL后使用氟哌酸预防感染，未有发生尿路感染及发热等并发症。二是减少输尿管石街的发生，即使发生石街亦不严重，可以自行排出，使石街引起的并发症减少到最低。三是依次采用下、中、上盏的顺序碎石治疗，先排空下盏内的结石，在中、上盏碎石时，可使部分碎石屑因体位及重力的作用暂时沉积在下盏，减缓排石速度，减少排石数量，可以防止形成严重的输尿管石街。
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参考文献
[1]Dilverio F, Gallcci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kideny classification and therapy. Br J Urol,1990,65:449
[2]顾晓箭，周志耀，郑世广，等.ESWL治疗完全性鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1993，14：213
[3]申鹏飞，张向阳.ESWL治疗鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1990，11：279
[4]经 浩，张禄荪.体外冲击波碎石.上海：上海科学技术出版社，1992.88
(收稿日期：1999-10-18), 百拇医药