肺癌患者伴下呼吸道感染时细菌学与临床研究
作者：陈吉泉 修清玉 沈策 颜泽敏 罗文侗
单位：陈吉泉(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；修清玉(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；沈策(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；颜泽敏(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；罗文侗(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)
关键词：肺肿瘤；病原菌谱；下呼吸道感染
第二军医大学学报000823 [摘要] 目的：探索肺癌伴下呼吸道感染时病原学及其意义。方法：研究1985～1998年间肺癌伴下呼吸道感染患者细菌学特征和临床特征。结果：(1)2 928例肺癌患者伴发感染1 211例(41.36%)，大细胞肺癌(51.71%)和小细胞肺癌(48.81%)感染发生率高于腺癌(38.93%)和鳞癌感染(35.27%)(P<0.01)；早期肺癌感染发生率(Ⅰ期8.38%, Ⅱ期18.30%)明显低于晚期肺癌(Ⅲ期44.72%, Ⅳ期49.92%)(P<0.01)。(2)分离细菌880株，革兰阴性细菌占70.91%，绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌居前5位。(3)药敏试验提示，绿脓杆菌、不动杆菌、黄杆菌、D群非肠球菌等出现高比例、多重耐药。革兰阴性菌对头孢噻甲羧肟、依米配能、氨基糖甙类、喹喏酮类较为敏感。革兰阳性菌则对万古霉素高度敏感。结论：肺癌伴下呼吸道感染与肺癌的组织类型、临床分期密切相关，病原以革兰阴性杆菌为主，且存在多重耐药；治疗时应根据药敏试验结果选择药物，同时加强综合治疗。
, 百拇医药
[中图分类号] R 734.2 [文献标示码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0774-04
Bacteriology of lower respiratory tract infection and its clinical significance in patients with lung cancer
CHEN Ji-Quan XIU Qing-Yu SHEN Ce YAN Ze-Min LUO Wen-Tong
(Department of Respiratory Medicine, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To study the bacteriology of lower respiratory tract infection and its clinical significance in patients with lung cancer. Methods: The bacteriology and clinical features of patients with lung cancer accompanied with lung infections between 1985 and 1998 in our hospital were analyzed. Results: (1)Lung infections took place in 41.36% of 2 928 patients with lung cancer, and the rates of pulmonary infection associated with large (51.71%) and small cell carcinomas (48.81%) were significantly higher than those with squamous cell carcinoma (35.27%) and adenocarcinoma (38.93%) (P<0.01). Advanced stage of lung cancer were associated with higher infectious rates (stage Ⅰ:8.38%; stage Ⅱ:18.30%; stage Ⅲ:44.72%; stage Ⅳ:49.92%)(P<0.01). (2)Eight hundred and eighty strains, most (70.91%) of which were Gram negative bacillus, were isolated from sputum specimens of 501 patients with lung cancer. The 5 most common isolated bacteria were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsia pneunonia, Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus. (3)Except that all the Staphylococcus spp were sensitive to vancomycin, all the other strains showed resistance to all the agents tested in different levels, multidrug resistance occured. Imipeinem, ceftazidime, amikacin and ciprofloxacin were active of the Gram negative bacillus. Conclusion: The lung infections in patients with lung cancer are associated with stages, histologic types of the tumor, it significangly affects the prognosis in patients with Gram negative bacillus as the major pathogens with multidrug resistance. In therapy, sensitive antibiotics should be selected based on the drug sensitivity tests combined with synthetical treatment.
, 百拇医药
[KEY WORDS] lung neoplasms; bacterial spectrum; lower respiratory tract; infection
肺癌为常见呼吸系统疾病，因局部出血、阻塞、化疗、全身免疫力低下等原因，常伴发肺部感染，并以细菌性感染为主[1]，可有混合感染。感染的发生可明显影响肺癌患者的预后及生存[2，6]。由于局部及全身等因素的影响以及细菌耐药性的增加，临床对肺癌伴发感染的治疗并不理想，及早治疗和合理用药具有重要意义。为探讨肺癌伴感染的特征并指导临床治疗，我们对肺癌伴下呼吸道感染1 211例，及所分离的880株病原菌谱和药物敏感性进行分析。
1 材料和方法
1.1 对象 选自1985年6月至1998年6月间在我院就诊的肺癌患者。诊断依据临床表现和辅助检查。
, 百拇医药
1.2 取材 晨起留痰前先以生理盐水漱口，后咳痰至无菌容器中立即送检，先行涂片，镜检示白细胞与上皮细胞的比例大于2.5者为合格痰，不合格者重新留取，部分患者的标本为经纤支镜用无菌毛刷刷得。
1.3 细菌学检查及药敏试验
1.3.1 培养 合格痰接种至普通及特殊培养基行细菌培养,培养阳性且为优势菌者行分离及生化鉴定,必要时以API系统及Vitek系统鉴定。
1.3.2 药敏试验 以K-B法分离菌株行药物敏感试验，部分以二倍稀释法测定细菌的最小抑菌浓度，结果判断根据NCCSL1993。
2 结 果
2.1 肺癌感染发生率 本组肺癌患者共2 928例，年龄33～94岁，其中合并肺部感染1 211例，感染发生率为41.36%。
, 百拇医药
2.2 感染发生率与临床分期 本组中肺癌Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ期感染率分别为8.38%(16/191), 18.30%(86/470), 44.72%(496/1 109)和49.92%(613/1 228)。经统计学处理，Ⅲ, Ⅳ期的感染发生率明显高于Ⅰ, Ⅱ期感染发生率(P<0.01)。
2.3 感染发生率与组织类型 本组中大细胞癌、小细胞癌、腺癌、鳞癌伴发感染率分别为51.71%(227/439)， 48.81%(286/586)， 38.93%(285/732)和35.27%(413/1 171)。经统计学处理，大细胞癌、小细胞癌感染发生率明显高于腺癌、鳞癌(P<0.01)。
2.4 肺癌伴感染的临床特征 本组1 211例中，出现发热、咳嗽、脓痰者分别占70.69%， 93.97%， 58.38%。X线特征为小片状或大片浸润样阴影，呈现阻塞性肺炎者696例，与肺癌不在同一部位者515例。白细胞升高者占75.12%。113例为在化疗期间出现。
, 百拇医药
2.5 病原菌分布 1 211例伴肺部感染者细菌学阳性501例，其中213例为复合菌感染。分离出病原菌880株(表1)，病原菌以革兰阴性杆菌为主，共624株占70.91%，主要为绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、聚团肠杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、非ADB肠球菌、D群非肠球菌，其他细菌较少见。绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌在所有分离菌中位于前5位，分离率分别为17.95%， 15.45%， 11.59%， 9.65%， 5.0%。
2.6 药敏试验结果 分离的主要致病菌对临床上常用的16种抗生素的药敏结果见表2。
表 1 下呼吸道感染病原菌种类
Tab 1 Distribution of the bacteria in lower respiratory tract infection in patients with lung cancer Bacteria
, 百拇医药
No.of strains
Percentage(%)
Bacteria
No.of strains
Percentage(%)
S. aureus
44
5
K. pneumoniae
102
11.59
S. epidermidis
, 百拇医药
84
9.65
K. ozaenae
16
1.82
M. catarrhalis
4
0.39
K. oxytoca
13
1.48
E. faecalis
, 百拇医药 37
4.55
K. rhinoscleromatis
1
0.14
S. penumoniae
13
1.48
E. agglomerans
30
3.41
S. viridans
, http://www.100md.com
5
0.57
E. coli
29
3.30
S. hemolyticus
4
0.45
E. cloacae
18
2.05
Non ADB enterococci
, 百拇医药 42
4.77
E. aerogennes
10
1.14
Enterococci group D
20
2.27
E. sakazakii
9
1.02
Cedecea
, 百拇医药 3
0.34
E. gergoviae
5
0.57
P. aeruginosa
158
17.95
H. alvei
14
1.59
Pseudomonas spp
11
, 百拇医药
1.25
Bacteroides
3
0.34
Acinetobacter spp
136
15.45
Proteus
13
1.48
Y. enterocolitica
5
, http://www.100md.com
0.57
Flavobacterium
13
1.48
H. influenzae
17
1.93
Serratia
6
0.68
H. parainfluenzae
11
, 百拇医药
1.25
C. freundii
4
0.45
Total
880
100
表 2 肺癌伴下呼吸道感染主要致病菌对16种抗生素的耐药率
Tab 2 Resistant rates of bacteria against 16 antibiotics isolated from
the infected lower respiratory tracts of patients with lung cancer Bacteria
, 百拇医药
Number of
strain
Drug resistant rates(%)
V
CXM
CAZ
CRO
CFP
OX
P
PIP
Gm
AN
, http://www.100md.com
CIP
OFL
VA
IPM
SXT
E
S. aureus
44
15.9
45.5
81.8
70.5
15.9
, 百拇医药
79.5
95.5
86.4
59.1
95.5
70.5
75
0
34.1
18.2
77.3
S. epidermidis
84
, 百拇医药
51.2
50
88.1
54.8
29.8
82.1
98.8
73.8
75
92.9
78.6
77.4
0
, 百拇医药
16.7
66.7
85.7
P. aeruginosa
158
100
100
20.3
34.8
36.7
100
100
21.5
, http://www.100md.com
29.1
34.2
20.3
36.7
100
22.2
81.6
100
Acinetobacter spp
136
100
89.7
23.5
, http://www.100md.com
30.1
68.5
100
100
30.1
19.1
18.4
19.1
18.4
100
1.5
58.8
100
, http://www.100md.com
H. influenzae
17
11.8
5.9
5.9
11.8
5.9
-
100
5.9
5.9
17.6
11.8
, 百拇医药
5.9
-
0
5.9
11.8
E. faecalis
37
83.8
45.9
35.1
37.8
37.8
94.6
, 百拇医药
54.1
5.4
54.1
43.2
81.1
64.9
-
2.7
83.8
51.4
S.penumoniae
13
7.7
, 百拇医药
7.7
0
0
0
84.6
15.4
-
23
30.8
61.5
62.9
-
7.7
, http://www.100md.com 46.2
38.5
E. group D
20
85
90
95
95
95
100
85
-
95
, http://www.100md.com 90
90
90
5
-
90
65
Klebsiella spp
132
24.2
12.9
4.5
8.3
, http://www.100md.com
9.1
100
100
12.9
8.3
8.3
6.8
9.1
-
0
19.7
100
Enterobacter spp
, 百拇医药
101
56.4
29.7
8.9
6.9
20.8
-
-
40.6
21.8
5.0
35.6
20.8
, 百拇医药
-
0
32.7
-
Hafnia alvei
14
78.6
42.9
7.1
7.1
14.3
-
-
, 百拇医药
14.3
7.1
7.1
0
0
-
-
28.6
-
Proteus
13
69.2
23.1
, 百拇医药 15.4
15.4
15.4
-
-
38.5
23.1
7.7
7.7
7.7
-
0
15.4
, 百拇医药 100
Flavobacterium
13
100
100
92.3
92.3
92.3
100
100
84.6
100
100
, 百拇医药
76.9
76.9
-
92.3
53.8
100
V: Cefazolin; CXM: Cefuroxime; CAZ: Ceftazidime; CRO: Ceftriaxone; CFP: Cefoperazone; OX: Oxacillin; P: Penicillin; PIP: Piperacillin; Gm: Gentamicin; AN: Amikacin； CIP: Ciprofloxacin; OFL: Ofloxacin; VA: Vancomycin; IPM: Imipinem; SXT: SMZ-TMP Co; E: Erythromycin
, 百拇医药
表2示除万古霉素对葡萄球菌，依米配能对肠杆菌科、变形杆菌未发现耐药外，其余抗生素均有不同程度的耐药。如葡萄球菌对青霉素的耐药率达80%，对第三代头孢菌素的耐药率在15%～88%；绿脓杆菌对多种抗生素出现高比例的耐药，耐药率在20%～100%间。仅哌拉西林、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、依米配能为较敏感的抗生素。 不动杆菌表现多重耐药，第三代头孢菌素有23%～68%耐药，仅对依米配能、喹喏酮类、氨基糖甙类及头孢噻甲羧肟有相对较高敏感性。流感嗜血杆菌未见明显耐药。克雷伯菌属对亚胺配能、三代头孢菌素、氨基糖甙类、喹喏酮类抗生素耐药率在9.1%以下，但对磺胺类、第一二代头孢菌素耐药率可达25%。肠感菌科对依米配能、第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素较为敏感。D群非肠球菌、黄杆菌则表现出多重高度耐药，仅去甲万古霉素对D群非肠球菌有较高的敏感性。粪链球菌亦对多种抗生素耐药。
3 讨 论
肺癌发病率和死亡率不断上升，多种因素影响患者存活期，感染为重要因素之一。尸检表明，白血病和肺癌最易伴发肺部感染，其中一半以上是致命性的，且多为细菌性[9]。局部阻塞、分泌物增加、出血等，以及化疗、消耗及全身免疫功能受损等均成为肺癌患者伴发感染的易感因素。研究感染与肺癌预后关系，发现伴发感染的肺癌患者的存活明显差于无伴发感染者，表明感染对肺癌的预后有重要影响[2，6]。
, 百拇医药
我们对近年肺癌合并肺部感染者进行研究，发现感染发生率高达41.36%，另有肺癌伴感染发生率为51.4%的报道[4]，其发生与肺癌临床分期、组织类型密切相关，其中较晚期的肺癌伴发感染的发生率明显高于较早期肺癌，低分化肺癌(大细胞和小细胞肺癌)伴发感染的发生率明显高于分化程度较高的鳞癌和腺癌，结果与国外报道一致[2，4]。提示晚期肺癌及低分化肺癌患者的全身和局部的免疫功能受损，使感染的发生率增加。
临床分析发现，肺癌伴感染主要表现为发热、咳嗽、咳痰，胸片显示以小片状浸润阴影为多。由于肺癌患者化疗等因素，外周血中性粒细胞可不升高，故对有感染征象者应提高警惕，采用影像学、细菌学等实验室技术对感染的发生及早做出诊断。
本组肺癌多为晚期患者，细菌分离率高，细菌主要为革兰阴性杆菌，包括假单胞菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属及肠杆菌科细菌等，占70.91%；革兰阳性菌中则以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，非ADB肠球菌、粪链球菌、D群非肠球菌亦有较高比例，与国外报道[2，4～7]有所不同。有肺癌伴肺部感染革兰阴性杆菌占68.8%的报道，其主要感染菌分别为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌和绿脓杆菌[4]，亦有主要致病菌为金葡菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌的报道，表明下呼吸道感染病原学随病种、病情、时间和环境不同而发生明显改变。结合文献可见肺癌伴感染的细菌学中，以引起院内感染的革兰阴性杆菌比例明显增加[1，9]，这与患者晚期菌群失调、免疫力下降有关。
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药敏实验发现，大多数细菌对所测药物存在耐药性，部分为多重、高比例耐药。由于抗生素的广泛应用，病原菌可通过诱导修饰酶、膜通透性改变、主动外排、耐药基因的传播等机制而产生耐药；同时一些细菌如绿脓杆菌、肺炎杆菌等可在慢性感染气道内形成生物被膜(biofilm)，存在其中的细菌有较长的存活期及较强的药物抵抗。因此在获得病原学检查及药敏试验结果前选择敏感的抗生素十分困难，而不正确用药则可进一步导致菌群失调及耐药性产生。为此，可采用纤支镜无菌毛刷技术、环甲膜穿刺、气管内吸引[6]等取得理想标本，借助PCR技术、细菌快速鉴定药敏系统、血培养[5]等帮助诊断，并对环境中病原菌及其耐药性作定期监测，这些对正确选择抗生素具有指导意义。当不能取得病原学诊断时目前则主张联合用药，如β-内酰胺类加用氨基糖苷类抗生素[1]。有报道化疗期间肺癌患者可加用G-CSF[3]或复方新诺明加诺氟沙星[8]以预防感染。由于肺癌伴感染患者的营养状态以及血浆胆碱酯酶、白蛋白和胆固醇水平可明显影响预后[6]，应加强营养及支持等综合治疗。
, 百拇医药
[作者简介] 陈吉泉(1967-)，男(汉族)，博士，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Brambilla C, Romand P, Vanderkerckhove C, et al. Respiratory infection and bronchial cancer[J]. Rev Mal Respir, 1992, 9 (Suppl 1): R49-52.
[2] Watanbe A, Nakai Y, Saito J, et al. Clinical significance of respiratory associated with lung cancer patients [J]. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1992, 30(7): 1250-1256.
, http://www.100md.com
[3] Slupek A, Podsiadlo B, Augustynowica-Kopec E. Pulmonary infections in patients with lung cancer during antineoplastic therapy [J]. Pneumonol Alergol Pol, 1993, 61(11-12): 610-616.
[4] Kohno S, Koga H, Oka M, et al. The pattern of respiratory infection in patients with lung cancer [J]. Tohoku J Exp Med, 1994, 173(4): 405-411.
[5] Rikimaru T, Yano H, Tanaka Y, et al. Microorganisms cultured from sputum and blood in association with episodes of fever during anti-cancer therapy in patients with cancer[J]. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1995, 33(10): 1058-1063.
, 百拇医药
[6] Mori K, Konishi M, Sawaki M, et al. Analysis of prognosis of bronchopulmonary infectious disease with lung cnacer [J]. Kansenshogaku Zasshi, 1997, 71(1): 34-38.
[7] Rikimaru T, Mimori K, Ichiki M, et al. Inflammatory reactions and microorganisms cultured from sputum and blood in association with terminal stage infection of patients with lung cancer[J]. Kansenshogaku Zasshi, 1998, 72(2): 123-127.
[8] Nagatomo T, Watanabe K, Kunikane H, et al. A randomized controlled trial of sulfamethoxazole/ trimethoprim plus norfloxacin versus sulfamerthoxazole/trimethoprim alone for the prophylaxis of bacterial infection during chemotherapy for lung cancer [J]. Lung Cancer, 1998, 19(2): 121-125.
[9] Nagata N, Ishibashi T, Shigenatsu N, et al. Autopsy cases of terminal pulmonary infections[J]. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai, 1989, 27(1): 14-24.
[收稿日期] 2000-01-20
[修回日期] 2000-04-10, 百拇医药
单位：陈吉泉(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；修清玉(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；沈策(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；颜泽敏(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)；罗文侗(第二军医大学长征医院呼吸内科，上海 200003.)
关键词：肺肿瘤；病原菌谱；下呼吸道感染
第二军医大学学报000823 [摘要] 目的：探索肺癌伴下呼吸道感染时病原学及其意义。方法：研究1985～1998年间肺癌伴下呼吸道感染患者细菌学特征和临床特征。结果：(1)2 928例肺癌患者伴发感染1 211例(41.36%)，大细胞肺癌(51.71%)和小细胞肺癌(48.81%)感染发生率高于腺癌(38.93%)和鳞癌感染(35.27%)(P<0.01)；早期肺癌感染发生率(Ⅰ期8.38%, Ⅱ期18.30%)明显低于晚期肺癌(Ⅲ期44.72%, Ⅳ期49.92%)(P<0.01)。(2)分离细菌880株，革兰阴性细菌占70.91%，绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌居前5位。(3)药敏试验提示，绿脓杆菌、不动杆菌、黄杆菌、D群非肠球菌等出现高比例、多重耐药。革兰阴性菌对头孢噻甲羧肟、依米配能、氨基糖甙类、喹喏酮类较为敏感。革兰阳性菌则对万古霉素高度敏感。结论：肺癌伴下呼吸道感染与肺癌的组织类型、临床分期密切相关，病原以革兰阴性杆菌为主，且存在多重耐药；治疗时应根据药敏试验结果选择药物，同时加强综合治疗。
, 百拇医药
[中图分类号] R 734.2 [文献标示码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0774-04
Bacteriology of lower respiratory tract infection and its clinical significance in patients with lung cancer
CHEN Ji-Quan XIU Qing-Yu SHEN Ce YAN Ze-Min LUO Wen-Tong
(Department of Respiratory Medicine, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To study the bacteriology of lower respiratory tract infection and its clinical significance in patients with lung cancer. Methods: The bacteriology and clinical features of patients with lung cancer accompanied with lung infections between 1985 and 1998 in our hospital were analyzed. Results: (1)Lung infections took place in 41.36% of 2 928 patients with lung cancer, and the rates of pulmonary infection associated with large (51.71%) and small cell carcinomas (48.81%) were significantly higher than those with squamous cell carcinoma (35.27%) and adenocarcinoma (38.93%) (P<0.01). Advanced stage of lung cancer were associated with higher infectious rates (stage Ⅰ:8.38%; stage Ⅱ:18.30%; stage Ⅲ:44.72%; stage Ⅳ:49.92%)(P<0.01). (2)Eight hundred and eighty strains, most (70.91%) of which were Gram negative bacillus, were isolated from sputum specimens of 501 patients with lung cancer. The 5 most common isolated bacteria were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsia pneunonia, Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus. (3)Except that all the Staphylococcus spp were sensitive to vancomycin, all the other strains showed resistance to all the agents tested in different levels, multidrug resistance occured. Imipeinem, ceftazidime, amikacin and ciprofloxacin were active of the Gram negative bacillus. Conclusion: The lung infections in patients with lung cancer are associated with stages, histologic types of the tumor, it significangly affects the prognosis in patients with Gram negative bacillus as the major pathogens with multidrug resistance. In therapy, sensitive antibiotics should be selected based on the drug sensitivity tests combined with synthetical treatment.
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[KEY WORDS] lung neoplasms; bacterial spectrum; lower respiratory tract; infection
肺癌为常见呼吸系统疾病，因局部出血、阻塞、化疗、全身免疫力低下等原因，常伴发肺部感染，并以细菌性感染为主[1]，可有混合感染。感染的发生可明显影响肺癌患者的预后及生存[2，6]。由于局部及全身等因素的影响以及细菌耐药性的增加，临床对肺癌伴发感染的治疗并不理想，及早治疗和合理用药具有重要意义。为探讨肺癌伴感染的特征并指导临床治疗，我们对肺癌伴下呼吸道感染1 211例，及所分离的880株病原菌谱和药物敏感性进行分析。
1 材料和方法
1.1 对象 选自1985年6月至1998年6月间在我院就诊的肺癌患者。诊断依据临床表现和辅助检查。
, 百拇医药
1.2 取材 晨起留痰前先以生理盐水漱口，后咳痰至无菌容器中立即送检，先行涂片，镜检示白细胞与上皮细胞的比例大于2.5者为合格痰，不合格者重新留取，部分患者的标本为经纤支镜用无菌毛刷刷得。
1.3 细菌学检查及药敏试验
1.3.1 培养 合格痰接种至普通及特殊培养基行细菌培养,培养阳性且为优势菌者行分离及生化鉴定,必要时以API系统及Vitek系统鉴定。
1.3.2 药敏试验 以K-B法分离菌株行药物敏感试验，部分以二倍稀释法测定细菌的最小抑菌浓度，结果判断根据NCCSL1993。
2 结 果
2.1 肺癌感染发生率 本组肺癌患者共2 928例，年龄33～94岁，其中合并肺部感染1 211例，感染发生率为41.36%。
, 百拇医药
2.2 感染发生率与临床分期 本组中肺癌Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ期感染率分别为8.38%(16/191), 18.30%(86/470), 44.72%(496/1 109)和49.92%(613/1 228)。经统计学处理，Ⅲ, Ⅳ期的感染发生率明显高于Ⅰ, Ⅱ期感染发生率(P<0.01)。
2.3 感染发生率与组织类型 本组中大细胞癌、小细胞癌、腺癌、鳞癌伴发感染率分别为51.71%(227/439)， 48.81%(286/586)， 38.93%(285/732)和35.27%(413/1 171)。经统计学处理，大细胞癌、小细胞癌感染发生率明显高于腺癌、鳞癌(P<0.01)。
2.4 肺癌伴感染的临床特征 本组1 211例中，出现发热、咳嗽、脓痰者分别占70.69%， 93.97%， 58.38%。X线特征为小片状或大片浸润样阴影，呈现阻塞性肺炎者696例，与肺癌不在同一部位者515例。白细胞升高者占75.12%。113例为在化疗期间出现。
, 百拇医药
2.5 病原菌分布 1 211例伴肺部感染者细菌学阳性501例，其中213例为复合菌感染。分离出病原菌880株(表1)，病原菌以革兰阴性杆菌为主，共624株占70.91%，主要为绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、聚团肠杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、非ADB肠球菌、D群非肠球菌，其他细菌较少见。绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌在所有分离菌中位于前5位，分离率分别为17.95%， 15.45%， 11.59%， 9.65%， 5.0%。
2.6 药敏试验结果 分离的主要致病菌对临床上常用的16种抗生素的药敏结果见表2。
表 1 下呼吸道感染病原菌种类
Tab 1 Distribution of the bacteria in lower respiratory tract infection in patients with lung cancer Bacteria
, 百拇医药
No.of strains
Percentage(%)
Bacteria
No.of strains
Percentage(%)
S. aureus
44
5
K. pneumoniae
102
11.59
S. epidermidis
, 百拇医药
84
9.65
K. ozaenae
16
1.82
M. catarrhalis
4
0.39
K. oxytoca
13
1.48
E. faecalis
, 百拇医药 37
4.55
K. rhinoscleromatis
1
0.14
S. penumoniae
13
1.48
E. agglomerans
30
3.41
S. viridans
, http://www.100md.com
5
0.57
E. coli
29
3.30
S. hemolyticus
4
0.45
E. cloacae
18
2.05
Non ADB enterococci
, 百拇医药 42
4.77
E. aerogennes
10
1.14
Enterococci group D
20
2.27
E. sakazakii
9
1.02
Cedecea
, 百拇医药 3
0.34
E. gergoviae
5
0.57
P. aeruginosa
158
17.95
H. alvei
14
1.59
Pseudomonas spp
11
, 百拇医药
1.25
Bacteroides
3
0.34
Acinetobacter spp
136
15.45
Proteus
13
1.48
Y. enterocolitica
5
, http://www.100md.com
0.57
Flavobacterium
13
1.48
H. influenzae
17
1.93
Serratia
6
0.68
H. parainfluenzae
11
, 百拇医药
1.25
C. freundii
4
0.45
Total
880
100
表 2 肺癌伴下呼吸道感染主要致病菌对16种抗生素的耐药率
Tab 2 Resistant rates of bacteria against 16 antibiotics isolated from
the infected lower respiratory tracts of patients with lung cancer Bacteria
, 百拇医药
Number of
strain
Drug resistant rates(%)
V
CXM
CAZ
CRO
CFP
OX
P
PIP
Gm
AN
, http://www.100md.com
CIP
OFL
VA
IPM
SXT
E
S. aureus
44
15.9
45.5
81.8
70.5
15.9
, 百拇医药
79.5
95.5
86.4
59.1
95.5
70.5
75
0
34.1
18.2
77.3
S. epidermidis
84
, 百拇医药
51.2
50
88.1
54.8
29.8
82.1
98.8
73.8
75
92.9
78.6
77.4
0
, 百拇医药
16.7
66.7
85.7
P. aeruginosa
158
100
100
20.3
34.8
36.7
100
100
21.5
, http://www.100md.com
29.1
34.2
20.3
36.7
100
22.2
81.6
100
Acinetobacter spp
136
100
89.7
23.5
, http://www.100md.com
30.1
68.5
100
100
30.1
19.1
18.4
19.1
18.4
100
1.5
58.8
100
, http://www.100md.com
H. influenzae
17
11.8
5.9
5.9
11.8
5.9
-
100
5.9
5.9
17.6
11.8
, 百拇医药
5.9
-
0
5.9
11.8
E. faecalis
37
83.8
45.9
35.1
37.8
37.8
94.6
, 百拇医药
54.1
5.4
54.1
43.2
81.1
64.9
-
2.7
83.8
51.4
S.penumoniae
13
7.7
, 百拇医药
7.7
0
0
0
84.6
15.4
-
23
30.8
61.5
62.9
-
7.7
, http://www.100md.com 46.2
38.5
E. group D
20
85
90
95
95
95
100
85
-
95
, http://www.100md.com 90
90
90
5
-
90
65
Klebsiella spp
132
24.2
12.9
4.5
8.3
, http://www.100md.com
9.1
100
100
12.9
8.3
8.3
6.8
9.1
-
0
19.7
100
Enterobacter spp
, 百拇医药
101
56.4
29.7
8.9
6.9
20.8
-
-
40.6
21.8
5.0
35.6
20.8
, 百拇医药
-
0
32.7
-
Hafnia alvei
14
78.6
42.9
7.1
7.1
14.3
-
-
, 百拇医药
14.3
7.1
7.1
0
0
-
-
28.6
-
Proteus
13
69.2
23.1
, 百拇医药 15.4
15.4
15.4
-
-
38.5
23.1
7.7
7.7
7.7
-
0
15.4
, 百拇医药 100
Flavobacterium
13
100
100
92.3
92.3
92.3
100
100
84.6
100
100
, 百拇医药
76.9
76.9
-
92.3
53.8
100
V: Cefazolin; CXM: Cefuroxime; CAZ: Ceftazidime; CRO: Ceftriaxone; CFP: Cefoperazone; OX: Oxacillin; P: Penicillin; PIP: Piperacillin; Gm: Gentamicin; AN: Amikacin； CIP: Ciprofloxacin; OFL: Ofloxacin; VA: Vancomycin; IPM: Imipinem; SXT: SMZ-TMP Co; E: Erythromycin
, 百拇医药
表2示除万古霉素对葡萄球菌，依米配能对肠杆菌科、变形杆菌未发现耐药外，其余抗生素均有不同程度的耐药。如葡萄球菌对青霉素的耐药率达80%，对第三代头孢菌素的耐药率在15%～88%；绿脓杆菌对多种抗生素出现高比例的耐药，耐药率在20%～100%间。仅哌拉西林、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、依米配能为较敏感的抗生素。 不动杆菌表现多重耐药，第三代头孢菌素有23%～68%耐药，仅对依米配能、喹喏酮类、氨基糖甙类及头孢噻甲羧肟有相对较高敏感性。流感嗜血杆菌未见明显耐药。克雷伯菌属对亚胺配能、三代头孢菌素、氨基糖甙类、喹喏酮类抗生素耐药率在9.1%以下，但对磺胺类、第一二代头孢菌素耐药率可达25%。肠感菌科对依米配能、第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素较为敏感。D群非肠球菌、黄杆菌则表现出多重高度耐药，仅去甲万古霉素对D群非肠球菌有较高的敏感性。粪链球菌亦对多种抗生素耐药。
3 讨 论
肺癌发病率和死亡率不断上升，多种因素影响患者存活期，感染为重要因素之一。尸检表明，白血病和肺癌最易伴发肺部感染，其中一半以上是致命性的，且多为细菌性[9]。局部阻塞、分泌物增加、出血等，以及化疗、消耗及全身免疫功能受损等均成为肺癌患者伴发感染的易感因素。研究感染与肺癌预后关系，发现伴发感染的肺癌患者的存活明显差于无伴发感染者，表明感染对肺癌的预后有重要影响[2，6]。
, 百拇医药
我们对近年肺癌合并肺部感染者进行研究，发现感染发生率高达41.36%，另有肺癌伴感染发生率为51.4%的报道[4]，其发生与肺癌临床分期、组织类型密切相关，其中较晚期的肺癌伴发感染的发生率明显高于较早期肺癌，低分化肺癌(大细胞和小细胞肺癌)伴发感染的发生率明显高于分化程度较高的鳞癌和腺癌，结果与国外报道一致[2，4]。提示晚期肺癌及低分化肺癌患者的全身和局部的免疫功能受损，使感染的发生率增加。
临床分析发现，肺癌伴感染主要表现为发热、咳嗽、咳痰，胸片显示以小片状浸润阴影为多。由于肺癌患者化疗等因素，外周血中性粒细胞可不升高，故对有感染征象者应提高警惕，采用影像学、细菌学等实验室技术对感染的发生及早做出诊断。
本组肺癌多为晚期患者，细菌分离率高，细菌主要为革兰阴性杆菌，包括假单胞菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属及肠杆菌科细菌等，占70.91%；革兰阳性菌中则以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，非ADB肠球菌、粪链球菌、D群非肠球菌亦有较高比例，与国外报道[2，4～7]有所不同。有肺癌伴肺部感染革兰阴性杆菌占68.8%的报道，其主要感染菌分别为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌和绿脓杆菌[4]，亦有主要致病菌为金葡菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌的报道，表明下呼吸道感染病原学随病种、病情、时间和环境不同而发生明显改变。结合文献可见肺癌伴感染的细菌学中，以引起院内感染的革兰阴性杆菌比例明显增加[1，9]，这与患者晚期菌群失调、免疫力下降有关。
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药敏实验发现，大多数细菌对所测药物存在耐药性，部分为多重、高比例耐药。由于抗生素的广泛应用，病原菌可通过诱导修饰酶、膜通透性改变、主动外排、耐药基因的传播等机制而产生耐药；同时一些细菌如绿脓杆菌、肺炎杆菌等可在慢性感染气道内形成生物被膜(biofilm)，存在其中的细菌有较长的存活期及较强的药物抵抗。因此在获得病原学检查及药敏试验结果前选择敏感的抗生素十分困难，而不正确用药则可进一步导致菌群失调及耐药性产生。为此，可采用纤支镜无菌毛刷技术、环甲膜穿刺、气管内吸引[6]等取得理想标本，借助PCR技术、细菌快速鉴定药敏系统、血培养[5]等帮助诊断，并对环境中病原菌及其耐药性作定期监测，这些对正确选择抗生素具有指导意义。当不能取得病原学诊断时目前则主张联合用药，如β-内酰胺类加用氨基糖苷类抗生素[1]。有报道化疗期间肺癌患者可加用G-CSF[3]或复方新诺明加诺氟沙星[8]以预防感染。由于肺癌伴感染患者的营养状态以及血浆胆碱酯酶、白蛋白和胆固醇水平可明显影响预后[6]，应加强营养及支持等综合治疗。
, 百拇医药
[作者简介] 陈吉泉(1967-)，男(汉族)，博士，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Brambilla C, Romand P, Vanderkerckhove C, et al. Respiratory infection and bronchial cancer[J]. Rev Mal Respir, 1992, 9 (Suppl 1): R49-52.
[2] Watanbe A, Nakai Y, Saito J, et al. Clinical significance of respiratory associated with lung cancer patients [J]. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1992, 30(7): 1250-1256.
, http://www.100md.com
[3] Slupek A, Podsiadlo B, Augustynowica-Kopec E. Pulmonary infections in patients with lung cancer during antineoplastic therapy [J]. Pneumonol Alergol Pol, 1993, 61(11-12): 610-616.
[4] Kohno S, Koga H, Oka M, et al. The pattern of respiratory infection in patients with lung cancer [J]. Tohoku J Exp Med, 1994, 173(4): 405-411.
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, 百拇医药
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[7] Rikimaru T, Mimori K, Ichiki M, et al. Inflammatory reactions and microorganisms cultured from sputum and blood in association with terminal stage infection of patients with lung cancer[J]. Kansenshogaku Zasshi, 1998, 72(2): 123-127.
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[收稿日期] 2000-01-20
[修回日期] 2000-04-10, 百拇医药