院内感染败血症临床和菌谱耐药分析
作者：王邦松 李庆兴 王震龙
单位：(温州医学院附属第一医院 感染内科,浙江 温州 325000)
关键词：院内感染；败血症；细菌
温州医学院学报000227 [摘 要] 目的:探讨院内感染败血症的临床表现、致病菌的变迁和菌谱耐药情况。 方法:回顾性分析1995年3月至1999年3月间经血培养和临床资料证实的55例院内感染败血症。 结果:本组败血症有严重基础病与易感因素占98.1%(54/55)。致病菌分析特点有：①G+菌呈上升趋势，②G-菌则有下降趋势，但仍以G-菌为主，③条件致病菌，复数菌真菌感染发生率明显增加。本组院内感染病死率高(34.6%)，这往往与宿主防御机能或诱因因素有关。结论:G+菌败血病呈上升趋势，G-菌则有下降趋势，条件致病菌和真菌院内感染发生率明显增多；病死率高，应注意合理用药，细菌培养和药敏试验。
, 百拇医药
[中图分类号] R737.31 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0149-03
近年来尽管新型抗生素日新月异地应用于临床，但医院内感染、败血症的发生率、病死率并未减少，其耐药菌株逐浙增多，治疗困难，严重威胁患者的生命。为此，对我院1995年3月至1999年3月间经血培养及临床资料证实的104例败血症中的55例院内感染败血症进行回顾性分析。
1 材料和方法
1.1 病例来源 从1995年3月至1999年3月间共获得阳性血培养125份，其中院内感染68份，分别来自内、外、妇、产、ICU、五官科住院患者。
2.2 血培养及药敏试验 取临床拟诊败血症患者的血分别接种适于兼性菌生长的“6B”，适于厌养菌生长的“7C”和高渗(适于L型细菌生长的“8B”)。凡生长指数≥30，则提示有菌生长经直接涂片染色、分离鉴定及药敏试验后即出报告。
, 百拇医药
2.3 真正败血症与败血症次数及院内感染定义 参照中国协和医科大学1984年拟定的标准[1]。
2 结果
2.1 本组55例院内感染败血症分离出68株细菌和真菌。致病菌中大肠杆菌15株(23.4%)占首位，其次为金黄色萄葡球菌(金葡菌7株)和绿脓杆菌9株、肺炎杆菌4株、表皮葡萄球菌5株，其他凝固酶阴性葡萄球菌(CNS 4株)及肠球菌、产气杆菌、变形杆菌、假单胞杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌、酵母菌各2株，白色念珠菌5株，血链菌、李氏菌、摩拉杆菌、曲菌、枸橼酸杆菌各1株等。从表1可以看出院内感染中，单纯G-败血症占52.7%(29/55)。若将复数菌败血症中G-菌统计在内，则达67.2%，而G+败血症(包括复数菌)占36.3%。值得注意的是8株真菌共发生4次单纯性败血症和4次复数菌败血症，其中2例系输带有霉菌生长的液体而引起的。肠球菌的分离株明显增多，且多见于复数菌中。
, 百拇医药
全部68株细菌均进行了体外药敏试验，有54株对多种常用的抗生素耐药，其中包括一些菌株对新型β-内酰胺类抗生素也耐药，见表2。
表1 55例院内败血症的菌种分布 细菌
例数(%)
细菌
例数(%)
革兰氏阳性(G+)菌
12(21.8)
革兰氏阴性(G-)菌
29(52.7)
金葡菌
, 百拇医药
4
大肠杆菌
11
表葡菌
2
肺炎杆菌
2
CNS
2
绿脓杆菌
5
肠球菌
2
产气杆菌
, 百拇医药
1
血链菌
1
变形杆菌
2
单核李斯忒菌
1
阴沟杆菌
2
厌氧菌
0
不动杆菌
2
G++G+
, 百拇医药
1
摩拉杆菌
1
G++G-
2
假单胞杆菌
2
G-+G-
3
枸橼酸杆菌
1
G++真菌
, 百拇医药
1
真菌
4(7.2)
G++G-+真菌
3
复数菌
10(18.2)
2.2 临床情况
2.1.1 一般情况：55例中，男35例，女20例，年龄最少18岁，最大的83岁，平均44岁。其中大于60岁有19例。
2.1.2 基础疾病及易感因素：55例中54例中有原发病和夹杂病，其中感染疾患15例(26.9%)，包括胆囊炎及胆石症术后T管引流4例，老年性慢性支气管炎及肺炎4例，化脓性腮腺炎、产后感染、肝脓肿、尿路感染和结石及肠道感染等7例。血液系统疾患12例(22.1%)，其中急性白血病7例，再生障碍性贫血2例，淋巴瘤2例，恶性组织细胞病1例。肿瘤7例，其中肝癌2例，肺癌、脑瘤、胆道癌、胃癌各1例。肝病7例，其中肝硬化腹水伴自发性腹膜炎3例，急性重症肝炎2例，肝炎后肝硬化2例。结缔组织病4例，包括系统性红斑狼疮(SLE)2例，硬皮病、皮肌炎各1例。糖尿病、慢性肾功能衰竭和肾移植各3例。
, 百拇医药
2.1.3 入侵途径：考虑细菌入侵途径的依据为该部位的培养结果和血培养结果是否一致或确实可靠的临床依据，否则归属于来源不明。发现以呼吸道占首位，依次为皮肤、消化道、泌尿道、胆道和静脉插管及产后感染。
2.1.4 临床表现：绝多数病例起病急骤，有畏寒或寒战、高热(52/55)，体温<39℃ 4例，39.1℃～40.1℃ 37例，>40.1℃ 11例。热型以不规则热为主24例，其次为驰张热18例，稽留热10例。
2.1.5 转归：55例中，18例治愈，12例好转，6例自动出院或转院或结果不明者。19例死亡，病死率34.6%；其中死于感染性休克12例，死亡与感染有关4例，死亡与感染无直接关系3例。从细菌角度分析，复数菌组病死率最高80.0%(8/10)，其次为真菌、G-、G+菌分别为40.0%(2/5)、21.0%(6/29)、25.0%(3/12)。合并感染性休克病死率87.3%(14/16)，MOF者更高为91.7%(11/12)。表2 55例中54株细菌的耐药谱 菌种
, 百拇医药
株数
PCG
AMP
MPI
CEF-1
CPZ
CAZ
CRX
VAN
IPM
CIP
CMP
PIP
, http://www.100md.com
SMZco
金葡菌
7
7
7
5
6
-
2
1
1
1
2
6
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-
6
表葡菌
4
3
4
3
2
1
1
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0
0
1
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4
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3
CNS
4
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3
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1
0
0
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肠球菌
2
1
1
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1
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血链菌
1
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-
大肠杆菌
15
-
10
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0
12
1
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1
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0
5
14
10
10
肺炎杆菌
3
2
-
-
0
2
, http://www.100md.com
1
0
-
-
1
3
2
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绿脓杆菌
9
-
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0
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7
5
2
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2
3
0
6
-
假单胞菌
1
1
0
0
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0
0
0
0
-
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0
-
1
1
阴沟杆菌
2
-
1
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0
1
0
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1
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不动杆菌
2
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1
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1
变形杆菌
2
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1
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产气杆菌
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2
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0
1
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0
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0
0
0
1
1
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注：PCG(青霉素)，AMP(氨苄青霉素)，MPI(新青Ⅱ)，CEF-1(头孢噻吩)，CPZ(头孢哌酮)，CAZ(复达兴)，CRX(头孢三嗪)，VAN(万古毒素)，IPM(泰能)，CIP(环丙沙星)，CMP(氯霉素)，PIP(氧哌嗪)，SMZco(复方新诺明)3 讨论
败血症是一组预后严重的全身感染性疾患，可发生在医院内外感染者之中，涉及众多不同的临床科室。尽管近年来，新型抗生素如第二、三代头孢菌素类及喹诺酮类等已广泛应用于临床，但是住院患者的败血症发病率和病死率并未减少,仍危害着人们的生命。据Geerds等[2]报道，1979～1989年败血症的发生率为0.83%～0.85%，我院为0.61%，较之稍低。但院内感染败血症的发生率呈逐年上升的趋势，分析其原因可能有：①与宿主免疫功能减退有关，本组患者年龄>60岁占34.5%(19/55)，因本组无新生儿病例。且55例中有54例有基础疾患，多为血液病、肿瘤、慢性肾病和肝病、糖尿病及结缔组织病等；②有许多诱因，如应用激素和(或)免疫抑制剂、手术、化疗或放疗，各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管及各种介入性诊治手段的应用；③大剂量广谱高效抗生素的应用，尤其是术前的滥用预防抗生素，使耐药菌株与真菌感染及条件致病菌的发病增加。近年来，国外也有许多类似报道，这些资料表明，降低院内败血症发生率的重要方面，首先警惕或避免和减少直接诱发因素的危险。
, 百拇医药
院内败血症患者常常由于防御机能受损或有其他诱因及具有恶性疾病，预后较差。美国疾病控制中心报道，1979年败血症病死率为31.0%，1987年为25.3%；本组34.5%。真菌、复数菌败血症的病死率分别高达40.0%及80.0%。和国外报道的50%～90%一致[3]。感染性休克与MOF是败血症主要的死因。
90年代前败血症的致病菌发生了变迁，革兰氏阳性球菌渐见下降，革兰氏阴性菌则呈上升趋势，其中尤以假单胞菌、肺炎球菌、不动杆菌及其他少见的条件致病菌有较大增加。但近几年来[4]G+菌的分离率又出现逐渐增加的趋势，尤以金葡菌、CNS增多为主，多分离于复数菌中；G-菌的分离率有逐渐下降的趋势，主要是大肠杆菌、肺炎杆菌等减少；绿脓杆菌及其他少见的条件致病菌有所增加。但G-菌仍是院内感染的主要病原，本组占52.7%，与HO等[5]报道G-菌的分离率由1986年的60.4%降到1993年47.1%、G+菌由33.6%增到43.3%接近。
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院内感染的致病菌不仅有重大变化，且对抗生素的敏感性也有较大变迁，耐药株明显增多(见表2)。由于各种细菌对庆大霉素、氨苄青霉素耐药率极高，我院几乎达90.0%～100.0%，故已基本不用。金葡菌、CNS对青霉素及新青霉素Ⅱ耐药率也很高，达70.0%～90.0%，而对万古霉素、泰能的耐药率仍较低，但费用昂贵。绿脓杆菌、大肠杆菌的耐药性也较高。大剂量抗生素的应用，使大量敏感细菌被消除，菌群失调，真菌及耐药菌株感染普遍增加，故合理使用抗生素，体外药敏试验显得尤其重要。在获血培养结果之前，可根据临床经验拟定治疗方案；血培养阳性后，再依药敏及临床疗效作相应调整。
作者简介：王邦松(1955-)，男，浙江文成人，副主任医师。
参考文献
[1] 刘正印，王爱霞，盛瑞媛，等.从99年败血症看院内感染的新动向[J].中华内科杂志，1998，37(5):323.
, http://www.100md.com
[2] Geerds HF,Ziegler D，Lode H,et al.Septicema in 980 Patients at a university hospital in Berlin:propective studies during 4 selected years between 1979 and 1989[J].Clin Infect Dis,1992,15:991-1002.
[3] Bow EJ,Loewen R,Cheang MS,et al,Invasive fungel disease in adults undergoing remission-induction therapy for acute myeloid Leukemie:the pathogenetic role of theantilenkemic regimen[J].Clin Infect Dis,1995,21:361-369.
[4] 石尧忠，潘孝彰，翁心华，等.院内感染后败血症[J].上海医科大学学报，1988，15(6):423.
[5] HO PL,Yuen KY,Yam Wc,et al.Changing patterns of susceptibilies of blood urinary and respiratarypathogens in HongKong[J]. J Hosp Infect,1995,31:305-317.
收稿日期：2000-04-10, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院 感染内科,浙江 温州 325000)
关键词：院内感染；败血症；细菌
温州医学院学报000227 [摘 要] 目的:探讨院内感染败血症的临床表现、致病菌的变迁和菌谱耐药情况。 方法:回顾性分析1995年3月至1999年3月间经血培养和临床资料证实的55例院内感染败血症。 结果:本组败血症有严重基础病与易感因素占98.1%(54/55)。致病菌分析特点有：①G+菌呈上升趋势，②G-菌则有下降趋势，但仍以G-菌为主，③条件致病菌，复数菌真菌感染发生率明显增加。本组院内感染病死率高(34.6%)，这往往与宿主防御机能或诱因因素有关。结论:G+菌败血病呈上升趋势，G-菌则有下降趋势，条件致病菌和真菌院内感染发生率明显增多；病死率高，应注意合理用药，细菌培养和药敏试验。
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[中图分类号] R737.31 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0149-03
近年来尽管新型抗生素日新月异地应用于临床，但医院内感染、败血症的发生率、病死率并未减少，其耐药菌株逐浙增多，治疗困难，严重威胁患者的生命。为此，对我院1995年3月至1999年3月间经血培养及临床资料证实的104例败血症中的55例院内感染败血症进行回顾性分析。
1 材料和方法
1.1 病例来源 从1995年3月至1999年3月间共获得阳性血培养125份，其中院内感染68份，分别来自内、外、妇、产、ICU、五官科住院患者。
2.2 血培养及药敏试验 取临床拟诊败血症患者的血分别接种适于兼性菌生长的“6B”，适于厌养菌生长的“7C”和高渗(适于L型细菌生长的“8B”)。凡生长指数≥30，则提示有菌生长经直接涂片染色、分离鉴定及药敏试验后即出报告。
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2.3 真正败血症与败血症次数及院内感染定义 参照中国协和医科大学1984年拟定的标准[1]。
2 结果
2.1 本组55例院内感染败血症分离出68株细菌和真菌。致病菌中大肠杆菌15株(23.4%)占首位，其次为金黄色萄葡球菌(金葡菌7株)和绿脓杆菌9株、肺炎杆菌4株、表皮葡萄球菌5株，其他凝固酶阴性葡萄球菌(CNS 4株)及肠球菌、产气杆菌、变形杆菌、假单胞杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌、酵母菌各2株，白色念珠菌5株，血链菌、李氏菌、摩拉杆菌、曲菌、枸橼酸杆菌各1株等。从表1可以看出院内感染中，单纯G-败血症占52.7%(29/55)。若将复数菌败血症中G-菌统计在内，则达67.2%，而G+败血症(包括复数菌)占36.3%。值得注意的是8株真菌共发生4次单纯性败血症和4次复数菌败血症，其中2例系输带有霉菌生长的液体而引起的。肠球菌的分离株明显增多，且多见于复数菌中。
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全部68株细菌均进行了体外药敏试验，有54株对多种常用的抗生素耐药，其中包括一些菌株对新型β-内酰胺类抗生素也耐药，见表2。
表1 55例院内败血症的菌种分布 细菌
例数(%)
细菌
例数(%)
革兰氏阳性(G+)菌
12(21.8)
革兰氏阴性(G-)菌
29(52.7)
金葡菌
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4
大肠杆菌
11
表葡菌
2
肺炎杆菌
2
CNS
2
绿脓杆菌
5
肠球菌
2
产气杆菌
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1
血链菌
1
变形杆菌
2
单核李斯忒菌
1
阴沟杆菌
2
厌氧菌
0
不动杆菌
2
G++G+
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1
摩拉杆菌
1
G++G-
2
假单胞杆菌
2
G-+G-
3
枸橼酸杆菌
1
G++真菌
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1
真菌
4(7.2)
G++G-+真菌
3
复数菌
10(18.2)
2.2 临床情况
2.1.1 一般情况：55例中，男35例，女20例，年龄最少18岁，最大的83岁，平均44岁。其中大于60岁有19例。
2.1.2 基础疾病及易感因素：55例中54例中有原发病和夹杂病，其中感染疾患15例(26.9%)，包括胆囊炎及胆石症术后T管引流4例，老年性慢性支气管炎及肺炎4例，化脓性腮腺炎、产后感染、肝脓肿、尿路感染和结石及肠道感染等7例。血液系统疾患12例(22.1%)，其中急性白血病7例，再生障碍性贫血2例，淋巴瘤2例，恶性组织细胞病1例。肿瘤7例，其中肝癌2例，肺癌、脑瘤、胆道癌、胃癌各1例。肝病7例，其中肝硬化腹水伴自发性腹膜炎3例，急性重症肝炎2例，肝炎后肝硬化2例。结缔组织病4例，包括系统性红斑狼疮(SLE)2例，硬皮病、皮肌炎各1例。糖尿病、慢性肾功能衰竭和肾移植各3例。
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2.1.3 入侵途径：考虑细菌入侵途径的依据为该部位的培养结果和血培养结果是否一致或确实可靠的临床依据，否则归属于来源不明。发现以呼吸道占首位，依次为皮肤、消化道、泌尿道、胆道和静脉插管及产后感染。
2.1.4 临床表现：绝多数病例起病急骤，有畏寒或寒战、高热(52/55)，体温<39℃ 4例，39.1℃～40.1℃ 37例，>40.1℃ 11例。热型以不规则热为主24例，其次为驰张热18例，稽留热10例。
2.1.5 转归：55例中，18例治愈，12例好转，6例自动出院或转院或结果不明者。19例死亡，病死率34.6%；其中死于感染性休克12例，死亡与感染有关4例，死亡与感染无直接关系3例。从细菌角度分析，复数菌组病死率最高80.0%(8/10)，其次为真菌、G-、G+菌分别为40.0%(2/5)、21.0%(6/29)、25.0%(3/12)。合并感染性休克病死率87.3%(14/16)，MOF者更高为91.7%(11/12)。表2 55例中54株细菌的耐药谱 菌种
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株数
PCG
AMP
MPI
CEF-1
CPZ
CAZ
CRX
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IPM
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SMZco
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注：PCG(青霉素)，AMP(氨苄青霉素)，MPI(新青Ⅱ)，CEF-1(头孢噻吩)，CPZ(头孢哌酮)，CAZ(复达兴)，CRX(头孢三嗪)，VAN(万古毒素)，IPM(泰能)，CIP(环丙沙星)，CMP(氯霉素)，PIP(氧哌嗪)，SMZco(复方新诺明)3 讨论
败血症是一组预后严重的全身感染性疾患，可发生在医院内外感染者之中，涉及众多不同的临床科室。尽管近年来，新型抗生素如第二、三代头孢菌素类及喹诺酮类等已广泛应用于临床，但是住院患者的败血症发病率和病死率并未减少,仍危害着人们的生命。据Geerds等[2]报道，1979～1989年败血症的发生率为0.83%～0.85%，我院为0.61%，较之稍低。但院内感染败血症的发生率呈逐年上升的趋势，分析其原因可能有：①与宿主免疫功能减退有关，本组患者年龄>60岁占34.5%(19/55)，因本组无新生儿病例。且55例中有54例有基础疾患，多为血液病、肿瘤、慢性肾病和肝病、糖尿病及结缔组织病等；②有许多诱因，如应用激素和(或)免疫抑制剂、手术、化疗或放疗，各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管及各种介入性诊治手段的应用；③大剂量广谱高效抗生素的应用，尤其是术前的滥用预防抗生素，使耐药菌株与真菌感染及条件致病菌的发病增加。近年来，国外也有许多类似报道，这些资料表明，降低院内败血症发生率的重要方面，首先警惕或避免和减少直接诱发因素的危险。
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院内败血症患者常常由于防御机能受损或有其他诱因及具有恶性疾病，预后较差。美国疾病控制中心报道，1979年败血症病死率为31.0%，1987年为25.3%；本组34.5%。真菌、复数菌败血症的病死率分别高达40.0%及80.0%。和国外报道的50%～90%一致[3]。感染性休克与MOF是败血症主要的死因。
90年代前败血症的致病菌发生了变迁，革兰氏阳性球菌渐见下降，革兰氏阴性菌则呈上升趋势，其中尤以假单胞菌、肺炎球菌、不动杆菌及其他少见的条件致病菌有较大增加。但近几年来[4]G+菌的分离率又出现逐渐增加的趋势，尤以金葡菌、CNS增多为主，多分离于复数菌中；G-菌的分离率有逐渐下降的趋势，主要是大肠杆菌、肺炎杆菌等减少；绿脓杆菌及其他少见的条件致病菌有所增加。但G-菌仍是院内感染的主要病原，本组占52.7%，与HO等[5]报道G-菌的分离率由1986年的60.4%降到1993年47.1%、G+菌由33.6%增到43.3%接近。
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院内感染的致病菌不仅有重大变化，且对抗生素的敏感性也有较大变迁，耐药株明显增多(见表2)。由于各种细菌对庆大霉素、氨苄青霉素耐药率极高，我院几乎达90.0%～100.0%，故已基本不用。金葡菌、CNS对青霉素及新青霉素Ⅱ耐药率也很高，达70.0%～90.0%，而对万古霉素、泰能的耐药率仍较低，但费用昂贵。绿脓杆菌、大肠杆菌的耐药性也较高。大剂量抗生素的应用，使大量敏感细菌被消除，菌群失调，真菌及耐药菌株感染普遍增加，故合理使用抗生素，体外药敏试验显得尤其重要。在获血培养结果之前，可根据临床经验拟定治疗方案；血培养阳性后，再依药敏及临床疗效作相应调整。
作者简介：王邦松(1955-)，男，浙江文成人，副主任医师。
参考文献
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[4] 石尧忠，潘孝彰，翁心华，等.院内感染后败血症[J].上海医科大学学报，1988，15(6):423.
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收稿日期：2000-04-10, http://www.100md.com