持续高热、肝脾肿大、白细胞升
作者：高吴辉 陈训如
单位：吴辉(第三军医大学肝胆外科在读硕士研究生)；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科650032)
关键词：
中国实用外科杂志001028 1 病历简介
病人男，12岁。1999年8月中旬出现原因不明的发热、腹泻(每天4～6次，糊状，黄色)。当地医院诊断为“急生化脓性扁桃体炎”，治疗7d后热退出院。2d后，上述症状再发，转至昆明某医院。CT检查：右肝膈面被膜下液性暗区。诊断为“细菌性肝脓肿”，行“剖腹探查，脓肿引流术”(脓液性质不详，未做细菌培养和病理检查)。术后病人体温下降，10余日后复又升至术前水平，呈持续高热，最高达41.0℃。骨髓培养：表皮葡萄球菌。肥达反应阴性。切口第11d拆线时裂开，多种抗生素治疗无效，切口不愈合。于1999年10月31日转来我院。查体：一般情况差，消瘦，急性病容，神志清楚，体表浅淋巴结不大。巩膜无黄染，心肺阴性。腹部膨隆，右肋缘下长约15cm切口哆开，边缘锐利，周围无红肿，创面为薄层黄白色渗出物覆盖，未见新鲜肉芽组织。全腹无压痛，肝右肋缘下3cm，脾肋缘下未触及，未扪及包块，移动性浊音阳性。四肢、关节无畸形红肿。病人能进半流或全流质饮食，大便每天2～3次，黄色稀便。诊断：(1)发热待查，败血症可能。(2)肝脓肿引流术后。检查：WBC 12.6×109/L(中性0.87)，血红蛋白142g/L，血小板497×109/L，白蛋白34.1g/L，HBsAg阴性，凝血酶原时间13s，血沉98mm/h。腹水为渗出液。骨髓呈感染像，各系细胞增生活跃，其中部分中晚幼粒细胞毒性变。切口分泌物、咽拭子、血、大便、腹水、中段尿和骨髓培养均未见细菌生长，咽拭子、腹水涂片未找到抗酸杆菌。酶联免疫吸附法检测纯蛋白衍生物特异抗体(PPD)阴性，抗核抗体及肥达反应阴性。CT报告：肝脾略肿大，少量腹水。B超：腹水，肝脾未见明显异常。抗生素依次曾单独或联合应用悉能、达诺欣、复美欣、环丙沙星、复达欣等(对氨基糖甙类抗生素过敏)以及抗霉菌的大蒜素。入院后即给静脉营养支持及对症治疗，切口每日冲洗换药。治疗近1个月无效果，切口无愈合迹象，WBC波动于(12.4～25.0)×109/L，血小板(311～481)×109/L，球蛋白显著高于正常(以C3和IgG为主)，GGT45～128U，ALT、AST高于正常。儿科会诊怀疑“变应性亚败血症”可能。遂以小剂量激素治疗(强的松20～25mg/d，口服)，体温控制在正常范围(停药后体温复升)，精神食欲改善。1个月后，GGT正常，血沉降至6mm/h，白蛋白升高，体重增加1～2kg，但对WBC、血小板计数无影响。切口虽每日换药也不愈合，肉芽组织生长缓慢。复查CT：除肝脾肿大外无阳性发现，数次B超显示：腹腔积液逐渐包裹并演化成肝下“脓肿”。针对经过长期治疗患儿病情无显著改善，诊断不能确立，且病人有手术指征，故于2000年1月21日在全麻下行“剖腹探查术”。术中见：腹壁引流管窦道未闭合，有少许黄白色渗出；壁脏层腹膜及肝脏表面散在多发粟粒结节，质地较硬，最大直径15mm，内有干酪样坏死物；肠系膜淋巴结肿大。取肝脏边缘组织及腹膜结节活检，病理报告：肝结核。术后抗结核治疗，切口愈合，病人1个月后出院，继续抗结核治疗。随访至今，病人无何不适。
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2 讨论
陈训如医师：这是一个12岁病儿，病史长，病情复杂。虽然最终得到明确诊断并作出合理治疗，但在病儿诊断、检查和治疗过程中都曾经走入误区，其经验和教训均值得总结。目前，在世界范围内结核病的发病率总体上有上升趋势，而且每年新发的800万例结核病人约2/3在亚洲[1]。池肇春[2]搜集的一组资料显示肺及其它脏器约55%～99%合并肝结核，说明了肝结核在临床工作中的地位。随着我国卫生环境、营养状况的改善以及一些患特殊疾病人群的出现(如HIV感染者、器官移植者等)，结核病的表现越来越多样化，典型病例少见，临床上极易导致误诊误治。本文病儿就是一个例子。
余少明医师：该病人的病史特点如下：(1)儿童，男性。(2)以持续高热为主要表现，热型为稽留热或弛张热，最高达42.3℃，抗生素治疗基本无效，对激素敏感。(3)病程中间歇出现腹痛(部位不固定)、腹泻，无血便。(4)入院前在外院诊断为“细菌性肝脓肿”并行“剖腹探查、脓肿引流术”，术后切口不愈，引流管窦道不闭合。(5)肝脾轻度肿大，腹水时隐时现，后逐渐包裹。(6)WBC明显升高，ALT、AST高于正常。(7)各种病原体检查均阴性，骨髓呈感染像。(8)胸部X线无异常，B超、CT发现肝脾略大，实质无异常，腹水存在。
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回顾病史，对照肝结核常见的临床表现，如发热、腹痛、肝脾肿大、肝酶升高、腹水、切口不愈等，相符之处甚多。为什么还在诊断上走了弯路，与以下因素有关：(1)肝结核高热不多见(约占20%～40%)，此病儿呈持续性高热。(2)WBC计数明显升高，呈类白血病反应，而肝结核WBC计数大多正常或降低。(3)骨髓为感染像，部分中晚幼粒细胞毒性变。(4)有“急性化脓性扁桃体炎”尤其是外院“细菌性肝脓肿”病史的干扰。(5)肝外结核表现不突出。在检查和治疗中也曾经考虑到结核的可能，PPD及痰菌、腹水涂片、血培养等均为阴性，就轻易放弃了对结核病的追踪。
李胜宏医师：通过尸检发现慢性结核病中肝结核发生率在90%以上。国内的一组资料也显示：肝外结核病合并肝结核的发生率为55%～99%。这与肝脏血运丰富、组织含氧量高和血窦丰富、结核菌易于滞留有关。事实上肝脏结核的发生率在结核中仅次于肺结核，而临床上肝结核并不多见，很多情况下是由于肝外结核症状的突出表现掩盖了肝结核的症状而忽略后者的存在。另外，肝脏修复再生能力很强，单核巨噬细胞丰富，胆汁也有抑制结核杆菌生长的作用，结核菌不易局限，即使形成病灶，由于上述原因的存在，肝结核也有可能自愈。肝结核最常见的形成途径是结核菌血行播散至肝，其次是经门静脉、肝静脉入肝，还可由淋巴回流、局部直接蔓延侵及肝脏，所以理论上讲肝结核应与肝外结核并存。病儿病程中反复出现部位不固定的腹痛和腹泻，肠结核是否存在？未做消化道钡餐透视、肠镜等检查，即使是大便培养阴性也不能否定这种可能。方秀才等[3]人1995年报告52例肝结核病人中有17例(占32.7%)未发现肝外结核灶，指出部分原因是检查不够彻底、全面。本病人也存在同样问题。
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周正东医师：肝结核的临床和病理分型目前无统一标准。吴孟超将其分为：肝浆膜性结核、肝实质性结核，后者又包含肝粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎等。Oliva[4]等则将其分为：粟粒型肝结核(包括弥漫型和结节型)和局限型肝结核(包括弥漫型和结节型)。本例病人一开始可能为结核性肝脓肿，后由于治疗不当(长期使用激素)而引起结核菌播散，成为粟粒性肝和腹膜结核。该病人最突出的表现是持续性高热，其它肝结核常见的症状如肝区疼痛、食欲不振、乏力、盗汗、腹部包块、黄疸等不甚明显。国内方秀才、姚希贤[3，5]报告绝大多数肝结核病人(分别为96.2%、93.7%)有不同程度的发热，但高热(体温超过40℃)少见。黄英才等[6]人认为多数肝结核病人的白细胞总数减低或正常。而此病人的WBC计数一直高于正常水平，甚至呈类白血病反应，加上外院的“细菌性肝脓肿”的诊断，入院首先考虑“细菌性感染、败血症”是可以接受的。肝脾肿大、贫血、腹水、ALT及AST间歇性升高等也可以用败血症来解释。然而，在抗生素长期治疗无效的情况下，对结核病引起的感染仍无充分的思想准备是不应该的。
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毛静熙医师：这里有一个问题，就是抗生素疗效不明显时，请相关科室会诊。儿科认为有“变应性亚败血症”可能。变应性亚败血症又称Wissler-Fanconi综合征，其诊断依据有如下几点：(1)长期不规则发热。(2)反复出现一过性皮疹和关节肿痛。(3)白细胞增高，血沉增快，骨髓粒细胞增生活跃。(4)多次血和骨髓培养阴性。(5)激素和免疫抑制剂可使症状缓解，抗生素无效。(6)排除其它可能疾病。除皮疹和关节肿痛外，此病人大部分表现均与之相符，尤其是使用激素后，病人体温下降，精神好转，食欲增加，这些假象使对疾病的真实诊断在误区中愈陷愈深。实际上关键是一直没有完全排除“其它可能疾病”。
肝结核临床上少见，症状缺乏特异性，误诊率极高，约92%～100%。有人认为对不明原因发热，伴肝或肝脾肿大，血γ-球蛋白和碱性磷酸酶升高，血沉增快的病人应怀疑肝结核可能。不应过分强调是否有肝外结核和白细胞数量。痰、血结核菌培养，分泌物或体液查抗酸杆菌对结核诊断有价值，但阳性率不高。PPD和PCR检测结核菌在活动性结核滴度较高。B超、CT、MRI对肝结核则缺乏特异性反映。对这个病儿，除PCR外我们都做了检查，没有提供对诊断有帮助的线索。肝脏穿刺病检是肝结核确诊最有价值的手段。需要注意的是有时一次穿刺未必能获取阳性结果，必要时可二次穿刺取材做病理检查。这一点我们未能做到。本病例在腹腔积液不被吸收，并发现腹腔内不规则异常回声块，考虑为“腹腔脓肿形成，不除外异物可能”，且病人全身状况尚好的情况下，决定“剖腹探查”，最终明确诊断，及时纠正治疗，使病人得到比较理想的结局，值得庆幸。否则后果堪虞。由此也可看出在诊断不明、病人可以耐受手术的前提下，剖腹探查往往也是获取正确诊断的有效方法。乔林[7]等报告的5例肝结核都是通过手术才得到诊断的。
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余少明医师：严格来说激素治疗实际上并非有效。体温下降、精神好转、食欲改善等只是表面现象。在使用激素过程中，白细胞计数和球蛋白水平不降低，腹腔积液未完全吸收，切口也不愈合，偶尔漏服激素时体温又回升至用药前水平。遗憾的是未能引起我们足够的重视。
罗 丁医师：这个病人在诊断和治疗上教训很多，但有一点是值得肯定的，即在病人入院后就开始给予营养支持，包括胃肠内和胃肠外两种途径。结核本身就是一种消耗性疾病，高热更加重了这种消耗。瘦体组织减少，能量不足干扰了细胞正常功能，降低了机体免疫力，甚至引起病菌全身扩散，这也是许多结核病人(包括肝结核)死亡的重要因素。充分的营养支持避免了该病人全身状况的恶化，手术前白蛋白已在正常水平，使得病人在长期不适当治疗的情况下，仍能保持相对较为稳定的机体状态，为再次手术创造了良好条件，也为最终明确诊断提供了机会。所以在处理此类病人时，正规的营养支持甚至代谢支持是挽救病人的重要前提条件。
陈训如医师：造成对该病人误诊的因素是复杂的：(1)临床上以单纯肝脏损害为主要表现的肝结核极少见。(2)症状不具有特异性。(3)检查过程长，阳性结果不多。(4)B超、CT几乎没有诊断价值。(5)有所谓的“细菌性肝脓肿”手术史。(6)与其它疾病(变应性亚败血症、感染性败血症等)表现的相似性。另外，药物对肝脏的损害也使诊断性抗结核治疗的使用不得不更加谨慎。然而，现在我们回过头来仔细剖析患儿整个病情发展史，还是能够找到一些与肝结核相关的蛛丝马迹。首先切口长期不愈，腹壁引流瘘管不闭合，切口肉芽组织生长缓慢，就不能排除特异性感染的可能。其次，病人长期发热、消耗、肝脾肿大，但全身表浅淋巴结不大，没有发现血液系统疾病和恶性肿瘤，而呈一种良性病程的表现。第三，反复腹泻，腹水和腹腔积液持续存在而无合理解释。这些反过来都可以作为考虑肝结核的理由。可惜我们的工作做的不够仔细。
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大家应该从本例病儿身上认真汲取教训，提高对肝结核这种少见疾病的认识能力。还要提醒大家的是，在各种检查仪器设备日臻先进的今天，仍有必要强调加强基础理论学习，重视临床观察、分析、判断，应把仪器当作临床工作的助手，不可一味依赖实验室或其它辅助检查结果，轻易确认或否定一个诊断，从而增加病人痛苦。
参考文献
1，严碧涯.结核病现状和治疗进展(综述).中华结核和呼吸杂志，1993；16(2)：108
2，池肇春主编.实用临床肝病学.北京：中国医药科技出版社，2000：614
3，方秀才，李君，樊淑梅，等.肝结核的临床特征分析.中华内科杂志，1995：34(1)：34
4，Oliva A,Duarte B,Jonasson O,et al.The nodular form of local hepatic tuberculosis:a review.J Clin Gastroenterol,1990;12:166
5，姚希贤主编.临床消化病学.天津：科学技术出版社，1999：1132
6，黄英才，郑文尧.肝结核23例临床分析.中华内科杂志，1998；21(1)：25
7，乔林，张铭链，余云.肝结核5例外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1997；20(3)：152
(2000-06-16收稿 2000-07-14修回), 百拇医药
单位：吴辉(第三军医大学肝胆外科在读硕士研究生)；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科650032)
关键词：
中国实用外科杂志001028 1 病历简介
病人男，12岁。1999年8月中旬出现原因不明的发热、腹泻(每天4～6次，糊状，黄色)。当地医院诊断为“急生化脓性扁桃体炎”，治疗7d后热退出院。2d后，上述症状再发，转至昆明某医院。CT检查：右肝膈面被膜下液性暗区。诊断为“细菌性肝脓肿”，行“剖腹探查，脓肿引流术”(脓液性质不详，未做细菌培养和病理检查)。术后病人体温下降，10余日后复又升至术前水平，呈持续高热，最高达41.0℃。骨髓培养：表皮葡萄球菌。肥达反应阴性。切口第11d拆线时裂开，多种抗生素治疗无效，切口不愈合。于1999年10月31日转来我院。查体：一般情况差，消瘦，急性病容，神志清楚，体表浅淋巴结不大。巩膜无黄染，心肺阴性。腹部膨隆，右肋缘下长约15cm切口哆开，边缘锐利，周围无红肿，创面为薄层黄白色渗出物覆盖，未见新鲜肉芽组织。全腹无压痛，肝右肋缘下3cm，脾肋缘下未触及，未扪及包块，移动性浊音阳性。四肢、关节无畸形红肿。病人能进半流或全流质饮食，大便每天2～3次，黄色稀便。诊断：(1)发热待查，败血症可能。(2)肝脓肿引流术后。检查：WBC 12.6×109/L(中性0.87)，血红蛋白142g/L，血小板497×109/L，白蛋白34.1g/L，HBsAg阴性，凝血酶原时间13s，血沉98mm/h。腹水为渗出液。骨髓呈感染像，各系细胞增生活跃，其中部分中晚幼粒细胞毒性变。切口分泌物、咽拭子、血、大便、腹水、中段尿和骨髓培养均未见细菌生长，咽拭子、腹水涂片未找到抗酸杆菌。酶联免疫吸附法检测纯蛋白衍生物特异抗体(PPD)阴性，抗核抗体及肥达反应阴性。CT报告：肝脾略肿大，少量腹水。B超：腹水，肝脾未见明显异常。抗生素依次曾单独或联合应用悉能、达诺欣、复美欣、环丙沙星、复达欣等(对氨基糖甙类抗生素过敏)以及抗霉菌的大蒜素。入院后即给静脉营养支持及对症治疗，切口每日冲洗换药。治疗近1个月无效果，切口无愈合迹象，WBC波动于(12.4～25.0)×109/L，血小板(311～481)×109/L，球蛋白显著高于正常(以C3和IgG为主)，GGT45～128U，ALT、AST高于正常。儿科会诊怀疑“变应性亚败血症”可能。遂以小剂量激素治疗(强的松20～25mg/d，口服)，体温控制在正常范围(停药后体温复升)，精神食欲改善。1个月后，GGT正常，血沉降至6mm/h，白蛋白升高，体重增加1～2kg，但对WBC、血小板计数无影响。切口虽每日换药也不愈合，肉芽组织生长缓慢。复查CT：除肝脾肿大外无阳性发现，数次B超显示：腹腔积液逐渐包裹并演化成肝下“脓肿”。针对经过长期治疗患儿病情无显著改善，诊断不能确立，且病人有手术指征，故于2000年1月21日在全麻下行“剖腹探查术”。术中见：腹壁引流管窦道未闭合，有少许黄白色渗出；壁脏层腹膜及肝脏表面散在多发粟粒结节，质地较硬，最大直径15mm，内有干酪样坏死物；肠系膜淋巴结肿大。取肝脏边缘组织及腹膜结节活检，病理报告：肝结核。术后抗结核治疗，切口愈合，病人1个月后出院，继续抗结核治疗。随访至今，病人无何不适。
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2 讨论
陈训如医师：这是一个12岁病儿，病史长，病情复杂。虽然最终得到明确诊断并作出合理治疗，但在病儿诊断、检查和治疗过程中都曾经走入误区，其经验和教训均值得总结。目前，在世界范围内结核病的发病率总体上有上升趋势，而且每年新发的800万例结核病人约2/3在亚洲[1]。池肇春[2]搜集的一组资料显示肺及其它脏器约55%～99%合并肝结核，说明了肝结核在临床工作中的地位。随着我国卫生环境、营养状况的改善以及一些患特殊疾病人群的出现(如HIV感染者、器官移植者等)，结核病的表现越来越多样化，典型病例少见，临床上极易导致误诊误治。本文病儿就是一个例子。
余少明医师：该病人的病史特点如下：(1)儿童，男性。(2)以持续高热为主要表现，热型为稽留热或弛张热，最高达42.3℃，抗生素治疗基本无效，对激素敏感。(3)病程中间歇出现腹痛(部位不固定)、腹泻，无血便。(4)入院前在外院诊断为“细菌性肝脓肿”并行“剖腹探查、脓肿引流术”，术后切口不愈，引流管窦道不闭合。(5)肝脾轻度肿大，腹水时隐时现，后逐渐包裹。(6)WBC明显升高，ALT、AST高于正常。(7)各种病原体检查均阴性，骨髓呈感染像。(8)胸部X线无异常，B超、CT发现肝脾略大，实质无异常，腹水存在。
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回顾病史，对照肝结核常见的临床表现，如发热、腹痛、肝脾肿大、肝酶升高、腹水、切口不愈等，相符之处甚多。为什么还在诊断上走了弯路，与以下因素有关：(1)肝结核高热不多见(约占20%～40%)，此病儿呈持续性高热。(2)WBC计数明显升高，呈类白血病反应，而肝结核WBC计数大多正常或降低。(3)骨髓为感染像，部分中晚幼粒细胞毒性变。(4)有“急性化脓性扁桃体炎”尤其是外院“细菌性肝脓肿”病史的干扰。(5)肝外结核表现不突出。在检查和治疗中也曾经考虑到结核的可能，PPD及痰菌、腹水涂片、血培养等均为阴性，就轻易放弃了对结核病的追踪。
李胜宏医师：通过尸检发现慢性结核病中肝结核发生率在90%以上。国内的一组资料也显示：肝外结核病合并肝结核的发生率为55%～99%。这与肝脏血运丰富、组织含氧量高和血窦丰富、结核菌易于滞留有关。事实上肝脏结核的发生率在结核中仅次于肺结核，而临床上肝结核并不多见，很多情况下是由于肝外结核症状的突出表现掩盖了肝结核的症状而忽略后者的存在。另外，肝脏修复再生能力很强，单核巨噬细胞丰富，胆汁也有抑制结核杆菌生长的作用，结核菌不易局限，即使形成病灶，由于上述原因的存在，肝结核也有可能自愈。肝结核最常见的形成途径是结核菌血行播散至肝，其次是经门静脉、肝静脉入肝，还可由淋巴回流、局部直接蔓延侵及肝脏，所以理论上讲肝结核应与肝外结核并存。病儿病程中反复出现部位不固定的腹痛和腹泻，肠结核是否存在？未做消化道钡餐透视、肠镜等检查，即使是大便培养阴性也不能否定这种可能。方秀才等[3]人1995年报告52例肝结核病人中有17例(占32.7%)未发现肝外结核灶，指出部分原因是检查不够彻底、全面。本病人也存在同样问题。
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周正东医师：肝结核的临床和病理分型目前无统一标准。吴孟超将其分为：肝浆膜性结核、肝实质性结核，后者又包含肝粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎等。Oliva[4]等则将其分为：粟粒型肝结核(包括弥漫型和结节型)和局限型肝结核(包括弥漫型和结节型)。本例病人一开始可能为结核性肝脓肿，后由于治疗不当(长期使用激素)而引起结核菌播散，成为粟粒性肝和腹膜结核。该病人最突出的表现是持续性高热，其它肝结核常见的症状如肝区疼痛、食欲不振、乏力、盗汗、腹部包块、黄疸等不甚明显。国内方秀才、姚希贤[3，5]报告绝大多数肝结核病人(分别为96.2%、93.7%)有不同程度的发热，但高热(体温超过40℃)少见。黄英才等[6]人认为多数肝结核病人的白细胞总数减低或正常。而此病人的WBC计数一直高于正常水平，甚至呈类白血病反应，加上外院的“细菌性肝脓肿”的诊断，入院首先考虑“细菌性感染、败血症”是可以接受的。肝脾肿大、贫血、腹水、ALT及AST间歇性升高等也可以用败血症来解释。然而，在抗生素长期治疗无效的情况下，对结核病引起的感染仍无充分的思想准备是不应该的。
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毛静熙医师：这里有一个问题，就是抗生素疗效不明显时，请相关科室会诊。儿科认为有“变应性亚败血症”可能。变应性亚败血症又称Wissler-Fanconi综合征，其诊断依据有如下几点：(1)长期不规则发热。(2)反复出现一过性皮疹和关节肿痛。(3)白细胞增高，血沉增快，骨髓粒细胞增生活跃。(4)多次血和骨髓培养阴性。(5)激素和免疫抑制剂可使症状缓解，抗生素无效。(6)排除其它可能疾病。除皮疹和关节肿痛外，此病人大部分表现均与之相符，尤其是使用激素后，病人体温下降，精神好转，食欲增加，这些假象使对疾病的真实诊断在误区中愈陷愈深。实际上关键是一直没有完全排除“其它可能疾病”。
肝结核临床上少见，症状缺乏特异性，误诊率极高，约92%～100%。有人认为对不明原因发热，伴肝或肝脾肿大，血γ-球蛋白和碱性磷酸酶升高，血沉增快的病人应怀疑肝结核可能。不应过分强调是否有肝外结核和白细胞数量。痰、血结核菌培养，分泌物或体液查抗酸杆菌对结核诊断有价值，但阳性率不高。PPD和PCR检测结核菌在活动性结核滴度较高。B超、CT、MRI对肝结核则缺乏特异性反映。对这个病儿，除PCR外我们都做了检查，没有提供对诊断有帮助的线索。肝脏穿刺病检是肝结核确诊最有价值的手段。需要注意的是有时一次穿刺未必能获取阳性结果，必要时可二次穿刺取材做病理检查。这一点我们未能做到。本病例在腹腔积液不被吸收，并发现腹腔内不规则异常回声块，考虑为“腹腔脓肿形成，不除外异物可能”，且病人全身状况尚好的情况下，决定“剖腹探查”，最终明确诊断，及时纠正治疗，使病人得到比较理想的结局，值得庆幸。否则后果堪虞。由此也可看出在诊断不明、病人可以耐受手术的前提下，剖腹探查往往也是获取正确诊断的有效方法。乔林[7]等报告的5例肝结核都是通过手术才得到诊断的。
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余少明医师：严格来说激素治疗实际上并非有效。体温下降、精神好转、食欲改善等只是表面现象。在使用激素过程中，白细胞计数和球蛋白水平不降低，腹腔积液未完全吸收，切口也不愈合，偶尔漏服激素时体温又回升至用药前水平。遗憾的是未能引起我们足够的重视。
罗 丁医师：这个病人在诊断和治疗上教训很多，但有一点是值得肯定的，即在病人入院后就开始给予营养支持，包括胃肠内和胃肠外两种途径。结核本身就是一种消耗性疾病，高热更加重了这种消耗。瘦体组织减少，能量不足干扰了细胞正常功能，降低了机体免疫力，甚至引起病菌全身扩散，这也是许多结核病人(包括肝结核)死亡的重要因素。充分的营养支持避免了该病人全身状况的恶化，手术前白蛋白已在正常水平，使得病人在长期不适当治疗的情况下，仍能保持相对较为稳定的机体状态，为再次手术创造了良好条件，也为最终明确诊断提供了机会。所以在处理此类病人时，正规的营养支持甚至代谢支持是挽救病人的重要前提条件。
陈训如医师：造成对该病人误诊的因素是复杂的：(1)临床上以单纯肝脏损害为主要表现的肝结核极少见。(2)症状不具有特异性。(3)检查过程长，阳性结果不多。(4)B超、CT几乎没有诊断价值。(5)有所谓的“细菌性肝脓肿”手术史。(6)与其它疾病(变应性亚败血症、感染性败血症等)表现的相似性。另外，药物对肝脏的损害也使诊断性抗结核治疗的使用不得不更加谨慎。然而，现在我们回过头来仔细剖析患儿整个病情发展史，还是能够找到一些与肝结核相关的蛛丝马迹。首先切口长期不愈，腹壁引流瘘管不闭合，切口肉芽组织生长缓慢，就不能排除特异性感染的可能。其次，病人长期发热、消耗、肝脾肿大，但全身表浅淋巴结不大，没有发现血液系统疾病和恶性肿瘤，而呈一种良性病程的表现。第三，反复腹泻，腹水和腹腔积液持续存在而无合理解释。这些反过来都可以作为考虑肝结核的理由。可惜我们的工作做的不够仔细。
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大家应该从本例病儿身上认真汲取教训，提高对肝结核这种少见疾病的认识能力。还要提醒大家的是，在各种检查仪器设备日臻先进的今天，仍有必要强调加强基础理论学习，重视临床观察、分析、判断，应把仪器当作临床工作的助手，不可一味依赖实验室或其它辅助检查结果，轻易确认或否定一个诊断，从而增加病人痛苦。
参考文献
1，严碧涯.结核病现状和治疗进展(综述).中华结核和呼吸杂志，1993；16(2)：108
2，池肇春主编.实用临床肝病学.北京：中国医药科技出版社，2000：614
3，方秀才，李君，樊淑梅，等.肝结核的临床特征分析.中华内科杂志，1995：34(1)：34
4，Oliva A,Duarte B,Jonasson O,et al.The nodular form of local hepatic tuberculosis:a review.J Clin Gastroenterol,1990;12:166
5，姚希贤主编.临床消化病学.天津：科学技术出版社，1999：1132
6，黄英才，郑文尧.肝结核23例临床分析.中华内科杂志，1998；21(1)：25
7，乔林，张铭链，余云.肝结核5例外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1997；20(3)：152
(2000-06-16收稿 2000-07-14修回), 百拇医药