保留喉功能的下咽癌手术
作者：王天铎 李学忠 于振坤 卢永田 许安廷 董频 栾信庸 姜玉芳
单位：250012 济南 山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科
关键词：下咽肿瘤；；咽切除术；；外科手术；；保留喉功能
中华耳鼻烟喉科杂志990401 摘要 目的 探讨下咽癌保留喉功能手术的可行性、技术操作及疗效。方法 回顾性分析1978～1996年间305例(男279，女26；年龄14～77岁)经手术治疗的下咽恶性肿瘤(1987年UICC分期：I期6例；II期12例；III期82例；IV期205例)，其中梨状窝癌234例，环后癌21例，下咽后壁区癌35例，下咽上区癌15例。206例(67.54%，分期：I期6例；II期12例；III期65例；IV期123例)作了喉功能保留手术，99例(33.46%，III期17例；IV期82例)未保留喉功能。术后根据需要给予放射治疗(285例)，剂量55～75Gy。 结果 305例总5年生存率为44.8%(86/192)。各期分别为I期83%；II期71%；III期58%；IV期36%。206例喉功能保留组，喉功能(呼吸、发音及吞咽保护)全恢复139例(67.5%)；部分(发音及吞咽保护)恢复67例(32.5%)；5 年生存率为48%(66例)。保留喉功能组与不保留喉功能组的5年生存率、并发症、肿瘤残存率及术后吞咽成功率，经统计学分析差异均无显著性。结论 只有较少数下咽癌患者需要做全喉切除术(305例中，31例接受全喉切除术)，下咽癌手术时将喉的正常部分准确地保留下来，经过整复恢复喉全部或部分功能是可行的，也是必要的。
, 百拇医药
Preservation of laryngeal function in surgical treatment of hypopharyngeal carcinoma
WANG Tianduo, LI Xuezhong, YU Zhenkun, et al.
Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250012
Abstract Objective To study of the feasibility, the surgical techniques and the results of laryngeal function preservation in surgical treatment of hypopharyngeal carcinoma. Methods A retrospective review of 305(279 males, 26 females, ages ranging from 14 to 77 years) cases with malignant neoplasms of the hypopharynx that were treated from 1978 to 1996 were accomplished. Of the 305 (stage I, 6; II, 12; III, 82; IV, 205) cases, 234 were originated from pyriform sinus, 21 from postcricoid, 35 from posterior pharyngeal wall and 15 from superior hypopharynx. Two hundred and eighty-five patients received 55-75 Gy postoperative radiotherapy. Results The overall 5 year survival rate of 305 patients was 44.8%; for stage I , the survival rate was 83% ; stage II, 71% ; stage III, 58% and stage IV, 36.5%. Of the 305 patients, 206 cases (67.54%, stage I, 6; II, 12; III, 65; IV, 123) were surgically treated with laryngeal functions preserved and 99 (32.46%, stage III, 17; IV, 82) total laryngectomy. There were no significant differences in 5-year survival between the functionally preserved group and none functional group. Among the 206 functional preserved patients, 139(67.5%) had all functions preserved (voice, respiration and deglutition) and 67(32.5%) partially preserved (voice and deglutition). Conclusion Only a few patients (31/305, 10%) of hypopharyngeal carcinomas require total laryngectomy, and the preservation of the normal part of the larynx is feasible for the eradication of tumor and preservation of laryngeal function.
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Key words Hypopharyngeal neoplasms Pharyngectomy Surgery, operative Preservation of laryngeal function
我科自1978年开展了保留喉功能的下咽癌切除术[1]，取得了满意的喉功能恢复及肿瘤治疗效果。现将1978～1996年收治的305例保留喉功能与不保留喉功能的手术效果及一些有关问题进行回顾性分析。
临床资料
一、一般资料
1978～1996年山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科共收入院手术治疗的下咽恶性肿瘤305例。其中鳞癌298例(98%)，肉瘤、恶性黑色素瘤各2例，腺鳞癌、癌肉瘤、恶性淋巴瘤各1例。男279例，女26例，男女比为8：1，年龄14～77岁，平均年龄56岁，以50～65岁居多(占78%)。根据1987年UICC分期标准(下咽上区沿用1971年UICC和AJCC单独分区的规定)，305例中206例行保留喉功能手术者(67.54%)分期为：I期 6例；II期 12例；III期 65例；IV期 123例；99例不保留喉功能者(32.45%)分期为III期17例；IV期82例(表1)。
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两组病变均以T4病变为多，IV期病变共205例。
表1 305例两组TNM分期(例数) 分期
保留喉功能组(206)
不保留喉功能组(99)
T1
T2
T3
T4
T3
T4
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N0
6
12
24
29
6
7
N1
2
11
28
48
11
, 百拇医药
24
N2
2
9
10
3
13
N3
3
14
8
5
30
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合计
8
28
75
95
25
74
305例下咽恶性肿瘤各区病变的分期见表2。
表2 305例下咽恶性肿瘤各区分期(例数) 分区
I
II
III
IV
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合计
下咽上区
2
3
10
15
梨状窝区
6
10
58
160
234
环后区
5
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16
21
下咽后壁区
16
19
35
合计
6
12
82
205
305
全部病例均无远处转移。3、5年随访率为95%(289/305),失访者按术后1年内死亡计。
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二、手术方法
手术适应证及手术操作技术见专著[2]。
1.手术切除范围： 咽部分切除40例；咽、喉部分切除174例；咽部分、喉全切除19例；咽、喉、颈食管部分切除41例；咽、食管部分及喉全切除8例；咽、喉部分、食管全切除9例；咽部分及喉、食管全切除4例；咽全切及喉、食管部分切除7例，咽、食管部分切除3例。术中同时行同侧颈清扫150例(49.1%),双侧颈清扫75例(24.6%)。其中绝大多数(92%)为改良根治性颈清扫，少数(8%)为选择性及根治性颈清扫。
2.术中咽或/及颈食管修补方法有：直接缝合(63例)、喉气管瓣(66例)、胸大肌皮瓣(77例)、结肠上徙(22例)、游离空肠(8例)、胃上提(15例)、胸三角皮瓣(13例)、颈肌皮瓣(24例)、颈前带状肌肌筋膜(16例)及锁骨骨膜(1例)。
, http://www.100md.com 3.喉的修复： 肿瘤切除后喉未累及者(48例)不需修复；喉部分切除者根据切除后喉的残存情况选用以下方法进行修复：会厌(41例)、残存喉粘骨膜作发音管(35例)、颈肌皮瓣(27例)、颈前带状肌肌筋膜瓣(25例)、甲状软骨膜(20例)、喉上提(10例)等。
4.305例患者中285例术后4～8周予以辅助性放射治疗，放射治疗剂量为55～75 Gy。
结果
一、3、5年生存率
305例下咽恶性肿瘤总的3、5年生存率为63.0%及44.8%。其中I期分别为100.0%及83.0%；II期分别为75.0%及71.0%；III期分别为71%及58%；IV期分别为59.0%及36.0%。各区下咽癌3、5年生存率见表3。
表3 305例各区下咽癌3、5年生存率(%,例数) 分区
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例数
3年生存率
5年生存率
梨状窝区
234
65.4(125/191)
46.6(75/161)
环后区
21
58.3(7/12)
50.0(4/8)
下咽上区
, 百拇医药 15
72.7(8/11)
57.1(4/7)
下咽后壁区
35
45.5(10/22)
18.8(3/16)
206例喉功能保留组与99例喉功能不保留组的5年存活、并发症发生、肿瘤残存及术后吞咽成功率，经统计学处理(卡方检验)，差异均无显著性(表4)。喉功能保留组中I、II期病变有18例，而不保留喉功能组均为III、IV期病变，这可能是5年生存率稍有差别的原因。
表4 两组术后并发症、肿瘤残存及
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吞咽成功率和5年生存率比较(%，例数) 分组
例数
并发症
吞咽成功率
肿瘤残存
5年生存率
喉功能
0
0
0
0
0
保留组
, 百拇医药
206
28.2 (58)
97.6 (201)
5.8 (12)
47.8 (66/138)
喉功能
0
0
0
0
0
不保留组
99
, 百拇医药
31.3 (31)
96.0 (95)
6.1 (6)
37.0 (20/ 54)
合计
305
29.2 (89)
97.4 (296)
5.9 (18)
44.8 (86/192)
注：P值均>0.05
二、术后喉功能的恢复
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206例喉功能保留组中，术后喉全功能(呼吸、发音、吞咽保护)恢复139例(67.5%)，喉部分功能(发音及吞咽保护)恢复67例(32.5%，表5)。
表5 305例下咽癌喉功能恢复情况(例数) 分组
全恢复
部分恢复
梨状窝癌
119
41
环后区癌
0
10
下咽后壁区癌
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16
11
下咽上区癌
4
5
合计
139(45.6%)
67(22.0%)
四、术后并发症
术后感染30例、咽皮肤瘘48例、下咽狭窄6例、整复的下咽组织坏死4例、颈动脉破裂1例、术后误吸严重6例。咽皮肤瘘中34例经换药愈合、11例经修补愈合，3例胃造瘘后自动出院。下咽狭窄6例中4例手术治疗(1例会厌下拉，3例用胸三角皮瓣加宽咽腔)后吞咽恢复正常，2例不愿再手术治疗，作胃造瘘后出院。4例整复组织坏死者经采用其它组织(胸三角皮瓣)整复后，进食正常。误吸严重6例中4例经手术整复(2例用带状肌加高喉口，2例缩小喉口)后误吸消失，2例胃造瘘后拒绝再次手术，自动出院。
, 百拇医药
五、死亡原因
305例中已死亡130例，大部分死于术后2年内，占73.1%(95/130)。死亡原因：住院死亡4例(3例死于心脏疾患，1例死于颈动脉破裂)。肿瘤局部复发48例(均与保留喉组织无关)，颈部淋巴结转移50例，远处转移17例(肺转移15例、肝转移1例、脑转移1例)，其它部位肿瘤(纵隔肿瘤1例，胃癌1例，肠癌2例，肝癌1例)5例，心脏疾患4例，原因不明2例。
讨论
一、下咽癌手术保留喉功能的可行性
1.梨状窝癌：起源于下咽外侧壁癌常向外侧扩展，或侵及甲状软骨翼板或绕其后缘累及颈部组织，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。手术切除时应不扰及喉内结构。梨状窝前及内侧壁癌，切除时应包括同侧半喉及梨状窝[3,4]。我们根据多年来下咽癌手术的经验证实，有不少较广泛的梨状窝癌 ，对侧喉组织是正常的，保留这些无瘤组织的喉部分不会影响预后，且可利用这些组织制作发音管或建成有功能的新喉。本组160例保留喉功能的梨状窝癌中44例喉保留侧有活动声带的患者术后恢复了喉功能。41例无活动声带者建成了有粘膜覆盖的发音管，术后发音良好。且无一例肿瘤复发于保留的喉组织内。其中1例术后无瘤存活已19年。
, 百拇医药
2.环后癌：环后区后壁癌多限于下咽后壁，环后前壁癌可侵犯环杓后肌及环状软骨，喉内多正常。易转移至气管周围及颈深淋巴结。Harrison[5]认为环后癌全咽喉切除后复发多见于食管端、气管周围淋巴结及气管、食管间壁处。因此，当颈部无转移时，手术保留正常部分的喉是可行的。本组21例环后癌10例保留了发音功能，5年存活率为50%，第一例环后癌已无瘤健在15年，后失访。
3.下咽上区癌： 下咽上区包括会厌舌面、会厌谷及舌根。后界为会厌舌面，下界为会厌谷，两侧为舌会厌襞，前界为轮廓乳头线1cm后的舌根部。下咽上区癌原自会厌谷者多侵及会厌舌面，多数不广泛侵及舌根部，适于行下咽上区切除。肿瘤切除范围过大或切除影响声门闭合时术后多有误吸。如切除部分舌根者应以带状肌整复舌根部。切除包括一侧杓状软骨时应将患侧声带突向后固定于环状软骨板后中部。并于关闭咽腔时将喉上吊于舌骨上肌肉或下颌前部[6]，均可取得良好的防止误吸的效果。如在术中损伤舌下神经，使舌的活动受到影响，也会引发误吸，应该避免。本组15例下咽上区癌中9例保留喉功能，术后均无明显误吸。
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4.下咽后壁区癌： 下咽后壁区癌就诊时原发灶范围多较大，并已有颈淋巴结转移。但喉部多正常，喉受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵。因此T1、2或不超过T3的病变喉体多正常[7,8]，手术时保留喉是可行的。本组35例中27例保留了喉功能。
本组206例保留喉功能手术与99例不保留喉功能手术的并发症、肿瘤残存、吞咽功能恢复及5年存活率对比，经统计学分析差异均无显著性，证明保留喉功能的下咽癌手术是可行的，也是必要的。
实践证明，只有少数的下咽癌需行全咽、喉切除(本组有31例作了全喉切除)。过去不少行全咽、喉切除者患者失去了喉的正常部分，并未使预后有所改善。因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质量是非常必要的。但这种手术的选择并非易事，尽管术前经过各种检查，最终还需在手术台上直视下才能决定肿瘤的切除范围及术式。
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二、综合治疗
下咽癌的治疗应是手术加放射治疗的综合治疗，我们主张术后放射治疗。因术前放射治疗会模糊肿瘤的原始边缘，增加准确切除肿瘤的困难;并会影响术后伤口愈合。术后放射治疗能消灭术时意外散失的瘤细胞及残存肿瘤，并能控制临床隐性(N0)淋巴结和局部复发。
参考文献
1 王天铎，朱萍. 喉咽癌切除喉咽及喉功能重建术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16:147-150.
2 樊忠，王天铎,主编. 实用耳鼻咽喉科学. 济南：山东科学技术出版社, 1997.
3 Ogura JH. Partial pharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope, 1960,70:1399-1419.
, 百拇医药
4 Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975,84:793-803
5 Harrison DF. Surgical management of hypopharyngeal cancers with particular reference to the gastric pull-up operation. Arch Otolaryngol,1979,105:149-152.
6 Calcaterra T.Laryngeal suspension after supraglottic laryngectomy. Arch Otolaryngol, 1976,102:716-720.
7 McNeill R. Surgical management of carcinoma of the posterior pharyngeal wall. Head Neck Surg, 1981,3:389-394.
8 王天铎. 喉咽后壁癌的手术治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1993,28:362-363.
(收稿：1999-01-04 修回：1999-04-10), http://www.100md.com
单位：250012 济南 山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科
关键词：下咽肿瘤；；咽切除术；；外科手术；；保留喉功能
中华耳鼻烟喉科杂志990401 摘要 目的 探讨下咽癌保留喉功能手术的可行性、技术操作及疗效。方法 回顾性分析1978～1996年间305例(男279，女26；年龄14～77岁)经手术治疗的下咽恶性肿瘤(1987年UICC分期：I期6例；II期12例；III期82例；IV期205例)，其中梨状窝癌234例，环后癌21例，下咽后壁区癌35例，下咽上区癌15例。206例(67.54%，分期：I期6例；II期12例；III期65例；IV期123例)作了喉功能保留手术，99例(33.46%，III期17例；IV期82例)未保留喉功能。术后根据需要给予放射治疗(285例)，剂量55～75Gy。 结果 305例总5年生存率为44.8%(86/192)。各期分别为I期83%；II期71%；III期58%；IV期36%。206例喉功能保留组，喉功能(呼吸、发音及吞咽保护)全恢复139例(67.5%)；部分(发音及吞咽保护)恢复67例(32.5%)；5 年生存率为48%(66例)。保留喉功能组与不保留喉功能组的5年生存率、并发症、肿瘤残存率及术后吞咽成功率，经统计学分析差异均无显著性。结论 只有较少数下咽癌患者需要做全喉切除术(305例中，31例接受全喉切除术)，下咽癌手术时将喉的正常部分准确地保留下来，经过整复恢复喉全部或部分功能是可行的，也是必要的。
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Preservation of laryngeal function in surgical treatment of hypopharyngeal carcinoma
WANG Tianduo, LI Xuezhong, YU Zhenkun, et al.
Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250012
Abstract Objective To study of the feasibility, the surgical techniques and the results of laryngeal function preservation in surgical treatment of hypopharyngeal carcinoma. Methods A retrospective review of 305(279 males, 26 females, ages ranging from 14 to 77 years) cases with malignant neoplasms of the hypopharynx that were treated from 1978 to 1996 were accomplished. Of the 305 (stage I, 6; II, 12; III, 82; IV, 205) cases, 234 were originated from pyriform sinus, 21 from postcricoid, 35 from posterior pharyngeal wall and 15 from superior hypopharynx. Two hundred and eighty-five patients received 55-75 Gy postoperative radiotherapy. Results The overall 5 year survival rate of 305 patients was 44.8%; for stage I , the survival rate was 83% ; stage II, 71% ; stage III, 58% and stage IV, 36.5%. Of the 305 patients, 206 cases (67.54%, stage I, 6; II, 12; III, 65; IV, 123) were surgically treated with laryngeal functions preserved and 99 (32.46%, stage III, 17; IV, 82) total laryngectomy. There were no significant differences in 5-year survival between the functionally preserved group and none functional group. Among the 206 functional preserved patients, 139(67.5%) had all functions preserved (voice, respiration and deglutition) and 67(32.5%) partially preserved (voice and deglutition). Conclusion Only a few patients (31/305, 10%) of hypopharyngeal carcinomas require total laryngectomy, and the preservation of the normal part of the larynx is feasible for the eradication of tumor and preservation of laryngeal function.
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Key words Hypopharyngeal neoplasms Pharyngectomy Surgery, operative Preservation of laryngeal function
我科自1978年开展了保留喉功能的下咽癌切除术[1]，取得了满意的喉功能恢复及肿瘤治疗效果。现将1978～1996年收治的305例保留喉功能与不保留喉功能的手术效果及一些有关问题进行回顾性分析。
临床资料
一、一般资料
1978～1996年山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科共收入院手术治疗的下咽恶性肿瘤305例。其中鳞癌298例(98%)，肉瘤、恶性黑色素瘤各2例，腺鳞癌、癌肉瘤、恶性淋巴瘤各1例。男279例，女26例，男女比为8：1，年龄14～77岁，平均年龄56岁，以50～65岁居多(占78%)。根据1987年UICC分期标准(下咽上区沿用1971年UICC和AJCC单独分区的规定)，305例中206例行保留喉功能手术者(67.54%)分期为：I期 6例；II期 12例；III期 65例；IV期 123例；99例不保留喉功能者(32.45%)分期为III期17例；IV期82例(表1)。
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两组病变均以T4病变为多，IV期病变共205例。
表1 305例两组TNM分期(例数) 分期
保留喉功能组(206)
不保留喉功能组(99)
T1
T2
T3
T4
T3
T4
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N0
6
12
24
29
6
7
N1
2
11
28
48
11
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24
N2
2
9
10
3
13
N3
3
14
8
5
30
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合计
8
28
75
95
25
74
305例下咽恶性肿瘤各区病变的分期见表2。
表2 305例下咽恶性肿瘤各区分期(例数) 分区
I
II
III
IV
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合计
下咽上区
2
3
10
15
梨状窝区
6
10
58
160
234
环后区
5
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16
21
下咽后壁区
16
19
35
合计
6
12
82
205
305
全部病例均无远处转移。3、5年随访率为95%(289/305),失访者按术后1年内死亡计。
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二、手术方法
手术适应证及手术操作技术见专著[2]。
1.手术切除范围： 咽部分切除40例；咽、喉部分切除174例；咽部分、喉全切除19例；咽、喉、颈食管部分切除41例；咽、食管部分及喉全切除8例；咽、喉部分、食管全切除9例；咽部分及喉、食管全切除4例；咽全切及喉、食管部分切除7例，咽、食管部分切除3例。术中同时行同侧颈清扫150例(49.1%),双侧颈清扫75例(24.6%)。其中绝大多数(92%)为改良根治性颈清扫，少数(8%)为选择性及根治性颈清扫。
2.术中咽或/及颈食管修补方法有：直接缝合(63例)、喉气管瓣(66例)、胸大肌皮瓣(77例)、结肠上徙(22例)、游离空肠(8例)、胃上提(15例)、胸三角皮瓣(13例)、颈肌皮瓣(24例)、颈前带状肌肌筋膜(16例)及锁骨骨膜(1例)。
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4.305例患者中285例术后4～8周予以辅助性放射治疗，放射治疗剂量为55～75 Gy。
结果
一、3、5年生存率
305例下咽恶性肿瘤总的3、5年生存率为63.0%及44.8%。其中I期分别为100.0%及83.0%；II期分别为75.0%及71.0%；III期分别为71%及58%；IV期分别为59.0%及36.0%。各区下咽癌3、5年生存率见表3。
表3 305例各区下咽癌3、5年生存率(%,例数) 分区
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例数
3年生存率
5年生存率
梨状窝区
234
65.4(125/191)
46.6(75/161)
环后区
21
58.3(7/12)
50.0(4/8)
下咽上区
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72.7(8/11)
57.1(4/7)
下咽后壁区
35
45.5(10/22)
18.8(3/16)
206例喉功能保留组与99例喉功能不保留组的5年存活、并发症发生、肿瘤残存及术后吞咽成功率，经统计学处理(卡方检验)，差异均无显著性(表4)。喉功能保留组中I、II期病变有18例，而不保留喉功能组均为III、IV期病变，这可能是5年生存率稍有差别的原因。
表4 两组术后并发症、肿瘤残存及
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吞咽成功率和5年生存率比较(%，例数) 分组
例数
并发症
吞咽成功率
肿瘤残存
5年生存率
喉功能
0
0
0
0
0
保留组
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206
28.2 (58)
97.6 (201)
5.8 (12)
47.8 (66/138)
喉功能
0
0
0
0
0
不保留组
99
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31.3 (31)
96.0 (95)
6.1 (6)
37.0 (20/ 54)
合计
305
29.2 (89)
97.4 (296)
5.9 (18)
44.8 (86/192)
注：P值均>0.05
二、术后喉功能的恢复
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206例喉功能保留组中，术后喉全功能(呼吸、发音、吞咽保护)恢复139例(67.5%)，喉部分功能(发音及吞咽保护)恢复67例(32.5%，表5)。
表5 305例下咽癌喉功能恢复情况(例数) 分组
全恢复
部分恢复
梨状窝癌
119
41
环后区癌
0
10
下咽后壁区癌
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16
11
下咽上区癌
4
5
合计
139(45.6%)
67(22.0%)
四、术后并发症
术后感染30例、咽皮肤瘘48例、下咽狭窄6例、整复的下咽组织坏死4例、颈动脉破裂1例、术后误吸严重6例。咽皮肤瘘中34例经换药愈合、11例经修补愈合，3例胃造瘘后自动出院。下咽狭窄6例中4例手术治疗(1例会厌下拉，3例用胸三角皮瓣加宽咽腔)后吞咽恢复正常，2例不愿再手术治疗，作胃造瘘后出院。4例整复组织坏死者经采用其它组织(胸三角皮瓣)整复后，进食正常。误吸严重6例中4例经手术整复(2例用带状肌加高喉口，2例缩小喉口)后误吸消失，2例胃造瘘后拒绝再次手术，自动出院。
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五、死亡原因
305例中已死亡130例，大部分死于术后2年内，占73.1%(95/130)。死亡原因：住院死亡4例(3例死于心脏疾患，1例死于颈动脉破裂)。肿瘤局部复发48例(均与保留喉组织无关)，颈部淋巴结转移50例，远处转移17例(肺转移15例、肝转移1例、脑转移1例)，其它部位肿瘤(纵隔肿瘤1例，胃癌1例，肠癌2例，肝癌1例)5例，心脏疾患4例，原因不明2例。
讨论
一、下咽癌手术保留喉功能的可行性
1.梨状窝癌：起源于下咽外侧壁癌常向外侧扩展，或侵及甲状软骨翼板或绕其后缘累及颈部组织，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。手术切除时应不扰及喉内结构。梨状窝前及内侧壁癌，切除时应包括同侧半喉及梨状窝[3,4]。我们根据多年来下咽癌手术的经验证实，有不少较广泛的梨状窝癌 ，对侧喉组织是正常的，保留这些无瘤组织的喉部分不会影响预后，且可利用这些组织制作发音管或建成有功能的新喉。本组160例保留喉功能的梨状窝癌中44例喉保留侧有活动声带的患者术后恢复了喉功能。41例无活动声带者建成了有粘膜覆盖的发音管，术后发音良好。且无一例肿瘤复发于保留的喉组织内。其中1例术后无瘤存活已19年。
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2.环后癌：环后区后壁癌多限于下咽后壁，环后前壁癌可侵犯环杓后肌及环状软骨，喉内多正常。易转移至气管周围及颈深淋巴结。Harrison[5]认为环后癌全咽喉切除后复发多见于食管端、气管周围淋巴结及气管、食管间壁处。因此，当颈部无转移时，手术保留正常部分的喉是可行的。本组21例环后癌10例保留了发音功能，5年存活率为50%，第一例环后癌已无瘤健在15年，后失访。
3.下咽上区癌： 下咽上区包括会厌舌面、会厌谷及舌根。后界为会厌舌面，下界为会厌谷，两侧为舌会厌襞，前界为轮廓乳头线1cm后的舌根部。下咽上区癌原自会厌谷者多侵及会厌舌面，多数不广泛侵及舌根部，适于行下咽上区切除。肿瘤切除范围过大或切除影响声门闭合时术后多有误吸。如切除部分舌根者应以带状肌整复舌根部。切除包括一侧杓状软骨时应将患侧声带突向后固定于环状软骨板后中部。并于关闭咽腔时将喉上吊于舌骨上肌肉或下颌前部[6]，均可取得良好的防止误吸的效果。如在术中损伤舌下神经，使舌的活动受到影响，也会引发误吸，应该避免。本组15例下咽上区癌中9例保留喉功能，术后均无明显误吸。
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4.下咽后壁区癌： 下咽后壁区癌就诊时原发灶范围多较大，并已有颈淋巴结转移。但喉部多正常，喉受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵。因此T1、2或不超过T3的病变喉体多正常[7,8]，手术时保留喉是可行的。本组35例中27例保留了喉功能。
本组206例保留喉功能手术与99例不保留喉功能手术的并发症、肿瘤残存、吞咽功能恢复及5年存活率对比，经统计学分析差异均无显著性，证明保留喉功能的下咽癌手术是可行的，也是必要的。
实践证明，只有少数的下咽癌需行全咽、喉切除(本组有31例作了全喉切除)。过去不少行全咽、喉切除者患者失去了喉的正常部分，并未使预后有所改善。因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质量是非常必要的。但这种手术的选择并非易事，尽管术前经过各种检查，最终还需在手术台上直视下才能决定肿瘤的切除范围及术式。
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二、综合治疗
下咽癌的治疗应是手术加放射治疗的综合治疗，我们主张术后放射治疗。因术前放射治疗会模糊肿瘤的原始边缘，增加准确切除肿瘤的困难;并会影响术后伤口愈合。术后放射治疗能消灭术时意外散失的瘤细胞及残存肿瘤，并能控制临床隐性(N0)淋巴结和局部复发。
参考文献
1 王天铎，朱萍. 喉咽癌切除喉咽及喉功能重建术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16:147-150.
2 樊忠，王天铎,主编. 实用耳鼻咽喉科学. 济南：山东科学技术出版社, 1997.
3 Ogura JH. Partial pharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope, 1960,70:1399-1419.
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4 Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975,84:793-803
5 Harrison DF. Surgical management of hypopharyngeal cancers with particular reference to the gastric pull-up operation. Arch Otolaryngol,1979,105:149-152.
6 Calcaterra T.Laryngeal suspension after supraglottic laryngectomy. Arch Otolaryngol, 1976,102:716-720.
7 McNeill R. Surgical management of carcinoma of the posterior pharyngeal wall. Head Neck Surg, 1981,3:389-394.
8 王天铎. 喉咽后壁癌的手术治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1993,28:362-363.
(收稿：1999-01-04 修回：1999-04-10), http://www.100md.com