尿道狭窄或闭锁的腔内治疗(附33例报告)
作者：胡建波 魏鸿蔼 钟惟德 蔡岳斌
单位：广州市第一人民医院泌尿外科510180
关键词：尿道狭窄或闭锁；外科；手术
中国内镜杂志000443 分类号 R693+.2
从1995年5月～1999年12月我院共收治尿道狭窄或闭锁患者61例，行腔内治疗33例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组33例均为男性，年龄19～81岁，平均53岁。病理2周～1.5年。病因：骨盆骨折致后尿道损伤18例，骑跨伤致前尿道损伤5例，前列腺术后9例，炎性尿道狭窄1例。其中尿道闭锁10例，尿道吻合术后5例，尿道会师术后3例，膀胱造瘘者28例。狭窄长度0.6～3.0cm,平均1.8cm，其中狭窄长度>2cm 19例。
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1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，自尿道外口放入尿道镜，逐渐自尿道远端推进至狭窄远端处，窥视下寻找狭窄尿道，于狭窄环口处向尿道近端试插安全导丝或输尿管导管作为引导物，置入引导物后，循引导物行狭窄疤痕内切开，多选择12点，3点，9点处切开。尿道闭锁者可分别采取下列两种方法：自膀胱造瘘口向后尿道置入冷光源，在灯光引导下由闭锁远端向近端切开；对闭锁段在1.5cm以下者，可采用自尿道外口放入其尖端通过打磨较锐利的金属尿道扩张器，术者右手持扩张器沿尿道自然弧度用力向近端推进，左手食指自膀胱造瘘口(操作时造瘘口可适当扩大)伸入后尿道引导扩张器贯通闭锁疤痕，然后将一普通尿道套入扩张器尖端，从尿道外口带出，其后换上大号扩张器再套入尿管，在尿管引导下扩张闭锁疤痕，反复多次，扩至21～24F为止。如尿道狭窄在1cm以下者尽量用电切Ⅰ期切除疤痕段至能顺利插入18～20F软质尿管，如尿道闭锁，尿道狭窄段>1cm，术中出血视野欠清者置尿管1周后Ⅱ期再行疤痕电切，上述二者术后均留置18～20F尿管4～6周。
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2 结果
本组腔内治疗Ⅰ期完成者11例，Ⅱ期完成者20例，其中单用冷刀10例，冷刀+电切21例。2例失败改用开放性手术，手术成功率94%，术后8例需行尿道扩张，2例尿道扩张时间超过半年，30例获随访，时间6个月～3年，均MFR>16ml/s，无阳萎、尿失禁者。
3 讨论
术前尿道检查是了解尿道狭窄、闭锁部位和程度、长度的关键。造影所示尿道狭窄或闭锁长度往往大于实际长度[1]。单纯排尿性膀胱尿道造影对了解狭窄远端情况较为满意，而送行尿道造影则对了解狭窄远端情况比较好。因此将两种方法联合使用，能较正确地估计狭窄段的长度、狭窄程度、部位。但对尿道完全闭锁，上述常规尿道排泄、逆行性造影因闭锁处尿道造影剂多无法充盈，不能全面显示闭锁处尿道，无法准确判断闭锁段的真正长度。我们采用金属尿道探子两条，一条自耻骨上造瘘口放入后尿道，一条自尿道外口放入，前、后会师拍片，可清楚显示闭锁部位的长度，术中内镜测量证实准确。
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正确掌握适应证对提高手术成功率，减少并发症十分重要。董德欣[2]等认为尿道内切开手术虽可作为绝大部分病例的首选方法，但不能完全替代其它方法。本组2例失败，均因闭锁段超过2.5cm，病变位于球膜交界处，经尿道内切开时，由于闭锁段较长，病变正好在尿道固定弯曲处，腔镜操作困难，而致尿道穿孔，液体外渗严重而改开放手术。因此我们的体会是：位于球膜交界处长段尿道狭窄或尿道闭锁腔内治疗为非首选，其它方法更为合适。
外伤性尿道狭窄或闭锁以往开放性手术时间均主张伤后3个月以上，目的是待损伤部位炎性水肿消退，局部解剖层次清晰，促进愈合，减少手术并发症。腔内治疗不存在上述问题，手术可提早进行。本组病例有28例是在伤后1个月内治疗(占78%)。早期恢复尿道连续性可增强患者治愈疾病的信心，减少对伤后排尿障碍的恐惧，缩短住院时间，减轻经济负担。
尿道疤痕较多，较坚硬者，为扩大尿道腔，防止再狭窄，在行尿道内切开术后需加用电切术将其切除，切除疤痕要彻底，也应适度，否则易导致正常的尿道粘膜损伤，使较短的狭窄段变成较长的狭窄段致手术失败或效果欠佳。因此手术中必须正确区别尿道正常粘膜、疤痕组织、尿道周围组织[3]。我们对狭窄段长度>1cm或闭锁采取Ⅱ期疤痕电切术，可避免因术中出血、反复尿道扩张机械性损伤所造成的病变部位解剖结构不清，盲目操作损伤外括约肌、正常尿道等可能性。
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术后留置导管时间应根据狭窄段的长度，狭窄程度和手术情况而定。尿道留置时间各家意见不一，一般认为应留置2～4周以上。Kirchhein认为尿道上皮生长一圈约需6～8周[4]。我们认为术后尿管留置5～7周较为合理。尿管不宜过粗，过粗易压迫尿道粘膜，影响血液循环，妨碍上皮生长和愈合，且易感染导致再度狭窄。我们多选用20F导尿管，留置2周后嘱患者间歇性夹管排尿，目的是使尿液自尿道、尿管间隙排出，可有效清除尿道内的分泌物，起到预防感染与扩张尿道的双重作用。本组平均置管6周，仅仅2例出现尿道热(占6%)，证实此法实用，效果确实。
经过本组尿道狭窄或闭锁的成功治疗，认为腔内治疗是目前治疗尿道狭窄或闭锁最理想的治疗方法，但对于狭窄段过长、闭锁段>2cm者应慎重选用。
参考文献
1，郭乃勉，金锡御，主编.尿道外科.北京：人民卫生出版社，1980：124～126
2，董德欣，岑 松，钟 红，等.窥视下尿道内切及电切术治疗尿道狭窄或闭锁.临床泌尿外科杂志，1992；7：228
3，章咏裳，周四维，叶章群.等，窥视下尿道内切开术治疗尿道多段狭窄的经验.临床泌尿外科杂志，1990；5：162
4，Kirchhein D,et al.Transurethral urethrotomy under Vision.J Urol,1978;119:496
(2000-02-23收稿), http://www.100md.com
单位：广州市第一人民医院泌尿外科510180
关键词：尿道狭窄或闭锁；外科；手术
中国内镜杂志000443 分类号 R693+.2
从1995年5月～1999年12月我院共收治尿道狭窄或闭锁患者61例，行腔内治疗33例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组33例均为男性，年龄19～81岁，平均53岁。病理2周～1.5年。病因：骨盆骨折致后尿道损伤18例，骑跨伤致前尿道损伤5例，前列腺术后9例，炎性尿道狭窄1例。其中尿道闭锁10例，尿道吻合术后5例，尿道会师术后3例，膀胱造瘘者28例。狭窄长度0.6～3.0cm,平均1.8cm，其中狭窄长度>2cm 19例。
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1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，自尿道外口放入尿道镜，逐渐自尿道远端推进至狭窄远端处，窥视下寻找狭窄尿道，于狭窄环口处向尿道近端试插安全导丝或输尿管导管作为引导物，置入引导物后，循引导物行狭窄疤痕内切开，多选择12点，3点，9点处切开。尿道闭锁者可分别采取下列两种方法：自膀胱造瘘口向后尿道置入冷光源，在灯光引导下由闭锁远端向近端切开；对闭锁段在1.5cm以下者，可采用自尿道外口放入其尖端通过打磨较锐利的金属尿道扩张器，术者右手持扩张器沿尿道自然弧度用力向近端推进，左手食指自膀胱造瘘口(操作时造瘘口可适当扩大)伸入后尿道引导扩张器贯通闭锁疤痕，然后将一普通尿道套入扩张器尖端，从尿道外口带出，其后换上大号扩张器再套入尿管，在尿管引导下扩张闭锁疤痕，反复多次，扩至21～24F为止。如尿道狭窄在1cm以下者尽量用电切Ⅰ期切除疤痕段至能顺利插入18～20F软质尿管，如尿道闭锁，尿道狭窄段>1cm，术中出血视野欠清者置尿管1周后Ⅱ期再行疤痕电切，上述二者术后均留置18～20F尿管4～6周。
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2 结果
本组腔内治疗Ⅰ期完成者11例，Ⅱ期完成者20例，其中单用冷刀10例，冷刀+电切21例。2例失败改用开放性手术，手术成功率94%，术后8例需行尿道扩张，2例尿道扩张时间超过半年，30例获随访，时间6个月～3年，均MFR>16ml/s，无阳萎、尿失禁者。
3 讨论
术前尿道检查是了解尿道狭窄、闭锁部位和程度、长度的关键。造影所示尿道狭窄或闭锁长度往往大于实际长度[1]。单纯排尿性膀胱尿道造影对了解狭窄远端情况较为满意，而送行尿道造影则对了解狭窄远端情况比较好。因此将两种方法联合使用，能较正确地估计狭窄段的长度、狭窄程度、部位。但对尿道完全闭锁，上述常规尿道排泄、逆行性造影因闭锁处尿道造影剂多无法充盈，不能全面显示闭锁处尿道，无法准确判断闭锁段的真正长度。我们采用金属尿道探子两条，一条自耻骨上造瘘口放入后尿道，一条自尿道外口放入，前、后会师拍片，可清楚显示闭锁部位的长度，术中内镜测量证实准确。
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正确掌握适应证对提高手术成功率，减少并发症十分重要。董德欣[2]等认为尿道内切开手术虽可作为绝大部分病例的首选方法，但不能完全替代其它方法。本组2例失败，均因闭锁段超过2.5cm，病变位于球膜交界处，经尿道内切开时，由于闭锁段较长，病变正好在尿道固定弯曲处，腔镜操作困难，而致尿道穿孔，液体外渗严重而改开放手术。因此我们的体会是：位于球膜交界处长段尿道狭窄或尿道闭锁腔内治疗为非首选，其它方法更为合适。
外伤性尿道狭窄或闭锁以往开放性手术时间均主张伤后3个月以上，目的是待损伤部位炎性水肿消退，局部解剖层次清晰，促进愈合，减少手术并发症。腔内治疗不存在上述问题，手术可提早进行。本组病例有28例是在伤后1个月内治疗(占78%)。早期恢复尿道连续性可增强患者治愈疾病的信心，减少对伤后排尿障碍的恐惧，缩短住院时间，减轻经济负担。
尿道疤痕较多，较坚硬者，为扩大尿道腔，防止再狭窄，在行尿道内切开术后需加用电切术将其切除，切除疤痕要彻底，也应适度，否则易导致正常的尿道粘膜损伤，使较短的狭窄段变成较长的狭窄段致手术失败或效果欠佳。因此手术中必须正确区别尿道正常粘膜、疤痕组织、尿道周围组织[3]。我们对狭窄段长度>1cm或闭锁采取Ⅱ期疤痕电切术，可避免因术中出血、反复尿道扩张机械性损伤所造成的病变部位解剖结构不清，盲目操作损伤外括约肌、正常尿道等可能性。
, http://www.100md.com
术后留置导管时间应根据狭窄段的长度，狭窄程度和手术情况而定。尿道留置时间各家意见不一，一般认为应留置2～4周以上。Kirchhein认为尿道上皮生长一圈约需6～8周[4]。我们认为术后尿管留置5～7周较为合理。尿管不宜过粗，过粗易压迫尿道粘膜，影响血液循环，妨碍上皮生长和愈合，且易感染导致再度狭窄。我们多选用20F导尿管，留置2周后嘱患者间歇性夹管排尿，目的是使尿液自尿道、尿管间隙排出，可有效清除尿道内的分泌物，起到预防感染与扩张尿道的双重作用。本组平均置管6周，仅仅2例出现尿道热(占6%)，证实此法实用，效果确实。
经过本组尿道狭窄或闭锁的成功治疗，认为腔内治疗是目前治疗尿道狭窄或闭锁最理想的治疗方法，但对于狭窄段过长、闭锁段>2cm者应慎重选用。
参考文献
1，郭乃勉，金锡御，主编.尿道外科.北京：人民卫生出版社，1980：124～126
2，董德欣，岑 松，钟 红，等.窥视下尿道内切及电切术治疗尿道狭窄或闭锁.临床泌尿外科杂志，1992；7：228
3，章咏裳，周四维，叶章群.等，窥视下尿道内切开术治疗尿道多段狭窄的经验.临床泌尿外科杂志，1990；5：162
4，Kirchhein D,et al.Transurethral urethrotomy under Vision.J Urol,1978;119:496
(2000-02-23收稿), http://www.100md.com