玻璃体切割联合玻璃体注药治疗眼内炎
作者：邹玲 曾键 翁宏
单位：邹玲(深圳市眼科医院 518001)；曾键(深圳市眼科医院 518001)；翁宏(深圳市眼科医院 518001)
关键词：玻璃体切割；玻璃体注药；化脓性眼内炎
眼科新进展000122
摘 要：目的 回顾性分析玻璃体切割联合玻璃体注药治疗化脓性眼内炎的临床应用价值。方法 对28例28眼化脓性眼内炎经平坦部行玻璃体切割联合玻璃体注药、眼内异物摘出，配合全身及局部应用抗生素、皮质类固醇药物或抗真菌药物治疗。结果 随访6～12mo，28例28眼眼内感染全部控制，26眼视力有不同程度的提高，2眼眼球萎缩，无1眼眼球摘出。结论 玻璃体切割联合玻璃体注药是治疗化脓性眼内炎最有效方法。
分类号：R776.4 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1003-5141(2000)01-0056-02
Treatment of suppurative endophthalmitis with vitrectomy and intravitreal antibiotic injections
ZOU Ling,ZENG Jian,WENG Hong
(Shenzhen Eye Hospital,Shenzhen 518001,China)
Abstract：Objective To evaluate the clinical significance of vitrectomy combined with intravitreal antibiotic injections for suppurative endophthalmitis retrospectively.Methods Twenty-eight cases(28 eyes) of suppurative endophthalmitis were performed vitrectomy through the pars plana combined with intravitreal antibiotic injections,removal of intraocular foreign body.Antibioties and steroid or antifungal were adminished postoperatively.Results During a follow-up of 6 to 12 months,intraocular infection of 28 cases (28 eyes)were controlled,visual acuity of 26 eyes were improved.Eyeball atrophy occured in 2 eyes.No eyeball was extracted.Conclusion Vitrectomy combined with antibioties is an effective method for the management of suppurative endophthalmitis.
, 百拇医药
Key words：vitrectomy;suppurative endophthalmitis;intravitreal injection▲
化脓性眼内炎是眼球穿通伤和内眼手术后最严重的并发症，一旦发生，若不及时采取有效措施，常因炎症扩散致视力丧失，眼球萎缩，甚至无法保留眼球。近几年来由于玻璃体切割技术的开展及手术的日趋完善，预后有了很大的改善。现将我院1993～1998年采用玻璃体切割联合玻璃体内注药治疗的28例28眼的疗效报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组化脓性眼内炎患者28例28眼，其中男24例，女4例；年龄4～72a，平均28a；右眼15例，左眼13例；全部病例术前进行B型超声波检查玻璃体和视网膜情况。导致眼内炎的原因：角膜穿通伤15例，占53.6%，巩膜穿通伤8例，占28.6%，白内障摘出联合人工晶状体植入术后4例，占14.3%，细菌性角膜溃疡1例，占3.5%，其中13眼有眼内磁性金属异物，2眼已在外院行眼内异物取出术。外伤后就诊时间9h～48d，平均44h。
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1.2 治疗方法 成人采用局麻，儿童采用全麻。11眼先行眼内金属异物磁吸及玻璃体注药术。全部病例使用美国Storz公司Premiere玻璃体切割机，经睫状体平坦部常规三切口行闭合式玻璃体切除。对疑诊眼内炎者行前房穿刺抽取房水0.1mL及或抽吸玻璃体液0.1～0.2mL进行细菌、真菌培养、涂片检查及药敏试验，并同时进行玻璃体注药。第一次玻璃体注药后，再行玻璃体切割术的时间间隔为4h～21d，平均3d。确诊眼内炎后即行玻璃体切除术，术中再取玻璃体、房水做细菌、真菌培养、涂片检查及药敏试验。术中玻璃体灌注液使用含庆大霉素8mg.L-1的平衡盐液。术毕玻璃体注药妥布霉素0.1mg+地塞米松0.1mg或先锋唑啉1mg+庆大霉素200单位。术后全身应用广谱抗生素及皮质类固醇静滴。对疑有真菌感染者禁用皮质类固醇，待培养结果报告后，根据不同的病源体及药敏结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。
2 结果
, 百拇医药
28眼中13眼玻璃体培养结果阳性，其中金黄色葡萄球菌7眼，麦皮葡萄球菌3眼，腐生葡萄球菌1眼，大肠希氏菌1眼，白色念珠菌1眼。无菌生长9眼，无记载6眼。培养结果阳性的13眼中，4眼对先锋唑啉敏感，4眼对丁胺卡那敏感，3眼对氯霉素敏感，1眼对红霉素敏感，1眼对二性霉素B敏感。28眼经玻璃体切割联合玻璃体注药术，配合全身及局部应用抗菌素及皮质类固醇药物或抗真菌药物治疗，随访6～12mo，炎症均得到控制，26只眼视力有不同程度的提高，2只眼眼球萎缩，无1例眼球摘出。术前、术后视力比较见表1。
表1 手术前后视力比较
Table 1 Comparison of vision before and after the operation Vision
Before the operation
After the operation
, 百拇医药
No LP
4
2
LP
11
8
<0.05
12
4
0.05～0.1
1
11
0.1～0.3
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2
0.4～0.5
1
3 讨论
眼内炎的治疗原则是迅速降低眼内微生物的浓度和促使玻璃体腔内抗菌素的扩散与广泛分布。以往单纯采用全身及局部应用抗生素，因视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮细胞间紧密连接的生理屏障作用，阻碍了药物由血液或结膜下腔隙渗透入眼后段，玻璃体内达不到有效的抗菌浓度，因而不能从根本上控制炎症的发展。为了使玻璃体内达到有效的抗菌浓度及迅速降低眼内微生物的浓度，一种可靠的方法是直接把药物注入玻璃体内[1]，另一种方法是联合玻璃体“切开引流”即玻璃体切割术。曹文绮等[2]用家兔做动物实验表明：玻璃体内注药安全有效；对于严重病例，联合玻璃体切割术更有效；但仅作玻璃体切割而不同时行玻璃体内注药则无效，这是因为残留的细菌仍可敏殖导致炎症发展。目前国内外学者普遍认为玻璃体切割联合玻璃体注药是治疗眼内炎的最有效方法[3，4]。
, 百拇医药
3.1 玻璃体切割联合玻璃体注药的优点 一方面可清除发炎、坏死的组织及病原菌，另一方面可清除作为细菌培养基的玻璃体胶体，有利于药物注入眼内及在玻璃体内扩散[5]，迅速达到治疗目的，且炎性玻璃体的切除可防止机化膜的形成，因此可避免继发性牵引性视网膜脱离的发生[6]。
根据病情需要，玻璃体注药可重复进行，注药间隔为2～7d。本组病例中，有1例革兰氏阴性菌感染(大肠希氏菌)，玻璃体注药重复进行共3次，每次间隔3～5d，未见明显的药物不良反应。
3.2 手术时机的选择 曹文绮等[2]的动物实验表明：眼内炎过程持续越长，眼内纤细结构永久性损害的可能性就越大。因为眼内炎的炎症过程直接累及眼内多种组织，炎症持续时间越长，对眼内组织尤其是视网膜、视神经、角膜内皮和小梁网损害的可能性就越大。Peyman等[7]认为外伤后36h内开始治疗眼内炎，疗效最好，超过40h者预后影响视力。Kroll等[6]认为眼内炎合并前房积脓及结膜水肿，在6～12h内，虽全身及局部应用抗生素治疗，但症状仍继续恶化者就应该手术治疗。目前多数学者主张在确诊眼内炎后24h内行玻璃体切割手术[8]。对确诊或疑诊玻璃体腔异物者，应尽早行玻璃体切割联合眼内异物摘除术，以消除感染源。
, 百拇医药
本组病例中，凡疑诊眼内炎者，即刻行玻璃体抽吸及玻璃体注药，注药后观察12～24h，病情未控制或有加剧趋势者，进行玻璃体切割联合玻璃体注药术。该手术与第一次玻璃体注药的时间间隔为4h～21d，平均3d。此时间间隔与视力预后在统计学上无显著性差异(P>0.05)。可能与本组病例外伤程度较重、眼内异物比例较高(占50%)、细菌毒性较强及样本量较小等诸多因素有关。
本组病例中，术后视力脱盲者(占50%)，全部是在外伤后36h内行玻璃体切割及玻璃体注药术的病例，与文献报道一致。
3.3 细菌的毒性与预后 一般认为，细菌的毒性较强(如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、真菌等)预后差，细菌的毒性较强(如表皮葡萄球菌等)预后较好。Pettit等[9]曾报道一组13例霉菌性眼内炎，8例眼球被摘出。本组病例中有1例霉菌感染、1例革兰氏阴性菌感染，视力皆无光感，眼球萎缩；而3例表皮葡萄球菌感染，视力皆在0.1以上，与文献报道基本一致。
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作者简介：邹 玲，女，1964年4月出生，北京人，汉族，毕业于北京医科大学，获学士学位，主治医师，现为医务科负责人。联系电话：2182080或2176394，传真：010-
2203971。E-mail：zouling@newhealth.com.cn
参考文献：
[1]费连雄.玻璃体药物注入和眼内炎的治疗[J].国外医学眼科学分册 1981；5∶292.
[2]曹文绮，杨培良，邱 梅，等.玻璃体切割术治疗细菌性眼内炎[J].中华眼科杂志 1988；24(4)∶236.
[3]文 旭，钟国庆，汪振芳，等.玻璃体切除联合眼内药物注射治疗晚期化脓性眼内炎[J].眼科学报 1992；(4)∶165.
, 百拇医药
[4]Gadkariss,Kamlar DA,Jehangir RP,et al.Results of pars plana vitrectomy of endophthalmitis[J].J Postgad Med 1991∶152.
[5]Eichenbaum DM,Cilbard SM,Coldberg MF,et al.Pars plana vitrectomy as a primary treatment for acute bacterial endophthalmitis[J].Am J Ophthalmol 1978;86∶167.
[6]Kroll P,Busse H.Management of infectious endophthalmitis[J].J Ocular Therapy Surg 1984；3(1)∶33.
[7]Peyman GA,Sanders DR,Minataya H,et al.Management of endophthalmitis with pars plana vitrectomy[J].Br J Ophthalmol 1980;64∶472.
[8]刘祖国，文 旭(综述).玻璃体切割术治疗眼内炎[J].国外医学眼科学分册 1991；(2)∶92.
[9]Pettit TH,Olson RJ,Foos RY,et al.Fungal endophthalmitis following intraocular lens implantation:a surgical epidemic[J].Arch Ophthalmol 1980;98∶1025.
收稿日期：1998-07-10
修稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
单位：邹玲(深圳市眼科医院 518001)；曾键(深圳市眼科医院 518001)；翁宏(深圳市眼科医院 518001)
关键词：玻璃体切割；玻璃体注药；化脓性眼内炎
眼科新进展000122
摘 要：目的 回顾性分析玻璃体切割联合玻璃体注药治疗化脓性眼内炎的临床应用价值。方法 对28例28眼化脓性眼内炎经平坦部行玻璃体切割联合玻璃体注药、眼内异物摘出，配合全身及局部应用抗生素、皮质类固醇药物或抗真菌药物治疗。结果 随访6～12mo，28例28眼眼内感染全部控制，26眼视力有不同程度的提高，2眼眼球萎缩，无1眼眼球摘出。结论 玻璃体切割联合玻璃体注药是治疗化脓性眼内炎最有效方法。
分类号：R776.4 文献标识码：A
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文章编号：1003-5141(2000)01-0056-02
Treatment of suppurative endophthalmitis with vitrectomy and intravitreal antibiotic injections
ZOU Ling,ZENG Jian,WENG Hong
(Shenzhen Eye Hospital,Shenzhen 518001,China)
Abstract：Objective To evaluate the clinical significance of vitrectomy combined with intravitreal antibiotic injections for suppurative endophthalmitis retrospectively.Methods Twenty-eight cases(28 eyes) of suppurative endophthalmitis were performed vitrectomy through the pars plana combined with intravitreal antibiotic injections,removal of intraocular foreign body.Antibioties and steroid or antifungal were adminished postoperatively.Results During a follow-up of 6 to 12 months,intraocular infection of 28 cases (28 eyes)were controlled,visual acuity of 26 eyes were improved.Eyeball atrophy occured in 2 eyes.No eyeball was extracted.Conclusion Vitrectomy combined with antibioties is an effective method for the management of suppurative endophthalmitis.
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Key words：vitrectomy;suppurative endophthalmitis;intravitreal injection▲
化脓性眼内炎是眼球穿通伤和内眼手术后最严重的并发症，一旦发生，若不及时采取有效措施，常因炎症扩散致视力丧失，眼球萎缩，甚至无法保留眼球。近几年来由于玻璃体切割技术的开展及手术的日趋完善，预后有了很大的改善。现将我院1993～1998年采用玻璃体切割联合玻璃体内注药治疗的28例28眼的疗效报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组化脓性眼内炎患者28例28眼，其中男24例，女4例；年龄4～72a，平均28a；右眼15例，左眼13例；全部病例术前进行B型超声波检查玻璃体和视网膜情况。导致眼内炎的原因：角膜穿通伤15例，占53.6%，巩膜穿通伤8例，占28.6%，白内障摘出联合人工晶状体植入术后4例，占14.3%，细菌性角膜溃疡1例，占3.5%，其中13眼有眼内磁性金属异物，2眼已在外院行眼内异物取出术。外伤后就诊时间9h～48d，平均44h。
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1.2 治疗方法 成人采用局麻，儿童采用全麻。11眼先行眼内金属异物磁吸及玻璃体注药术。全部病例使用美国Storz公司Premiere玻璃体切割机，经睫状体平坦部常规三切口行闭合式玻璃体切除。对疑诊眼内炎者行前房穿刺抽取房水0.1mL及或抽吸玻璃体液0.1～0.2mL进行细菌、真菌培养、涂片检查及药敏试验，并同时进行玻璃体注药。第一次玻璃体注药后，再行玻璃体切割术的时间间隔为4h～21d，平均3d。确诊眼内炎后即行玻璃体切除术，术中再取玻璃体、房水做细菌、真菌培养、涂片检查及药敏试验。术中玻璃体灌注液使用含庆大霉素8mg.L-1的平衡盐液。术毕玻璃体注药妥布霉素0.1mg+地塞米松0.1mg或先锋唑啉1mg+庆大霉素200单位。术后全身应用广谱抗生素及皮质类固醇静滴。对疑有真菌感染者禁用皮质类固醇，待培养结果报告后，根据不同的病源体及药敏结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。
2 结果
, 百拇医药
28眼中13眼玻璃体培养结果阳性，其中金黄色葡萄球菌7眼，麦皮葡萄球菌3眼，腐生葡萄球菌1眼，大肠希氏菌1眼，白色念珠菌1眼。无菌生长9眼，无记载6眼。培养结果阳性的13眼中，4眼对先锋唑啉敏感，4眼对丁胺卡那敏感，3眼对氯霉素敏感，1眼对红霉素敏感，1眼对二性霉素B敏感。28眼经玻璃体切割联合玻璃体注药术，配合全身及局部应用抗菌素及皮质类固醇药物或抗真菌药物治疗，随访6～12mo，炎症均得到控制，26只眼视力有不同程度的提高，2只眼眼球萎缩，无1例眼球摘出。术前、术后视力比较见表1。
表1 手术前后视力比较
Table 1 Comparison of vision before and after the operation Vision
Before the operation
After the operation
, 百拇医药
No LP
4
2
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11
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12
4
0.05～0.1
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0.1～0.3
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2
0.4～0.5
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3 讨论
眼内炎的治疗原则是迅速降低眼内微生物的浓度和促使玻璃体腔内抗菌素的扩散与广泛分布。以往单纯采用全身及局部应用抗生素，因视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮细胞间紧密连接的生理屏障作用，阻碍了药物由血液或结膜下腔隙渗透入眼后段，玻璃体内达不到有效的抗菌浓度，因而不能从根本上控制炎症的发展。为了使玻璃体内达到有效的抗菌浓度及迅速降低眼内微生物的浓度，一种可靠的方法是直接把药物注入玻璃体内[1]，另一种方法是联合玻璃体“切开引流”即玻璃体切割术。曹文绮等[2]用家兔做动物实验表明：玻璃体内注药安全有效；对于严重病例，联合玻璃体切割术更有效；但仅作玻璃体切割而不同时行玻璃体内注药则无效，这是因为残留的细菌仍可敏殖导致炎症发展。目前国内外学者普遍认为玻璃体切割联合玻璃体注药是治疗眼内炎的最有效方法[3，4]。
, 百拇医药
3.1 玻璃体切割联合玻璃体注药的优点 一方面可清除发炎、坏死的组织及病原菌，另一方面可清除作为细菌培养基的玻璃体胶体，有利于药物注入眼内及在玻璃体内扩散[5]，迅速达到治疗目的，且炎性玻璃体的切除可防止机化膜的形成，因此可避免继发性牵引性视网膜脱离的发生[6]。
根据病情需要，玻璃体注药可重复进行，注药间隔为2～7d。本组病例中，有1例革兰氏阴性菌感染(大肠希氏菌)，玻璃体注药重复进行共3次，每次间隔3～5d，未见明显的药物不良反应。
3.2 手术时机的选择 曹文绮等[2]的动物实验表明：眼内炎过程持续越长，眼内纤细结构永久性损害的可能性就越大。因为眼内炎的炎症过程直接累及眼内多种组织，炎症持续时间越长，对眼内组织尤其是视网膜、视神经、角膜内皮和小梁网损害的可能性就越大。Peyman等[7]认为外伤后36h内开始治疗眼内炎，疗效最好，超过40h者预后影响视力。Kroll等[6]认为眼内炎合并前房积脓及结膜水肿，在6～12h内，虽全身及局部应用抗生素治疗，但症状仍继续恶化者就应该手术治疗。目前多数学者主张在确诊眼内炎后24h内行玻璃体切割手术[8]。对确诊或疑诊玻璃体腔异物者，应尽早行玻璃体切割联合眼内异物摘除术，以消除感染源。
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本组病例中，凡疑诊眼内炎者，即刻行玻璃体抽吸及玻璃体注药，注药后观察12～24h，病情未控制或有加剧趋势者，进行玻璃体切割联合玻璃体注药术。该手术与第一次玻璃体注药的时间间隔为4h～21d，平均3d。此时间间隔与视力预后在统计学上无显著性差异(P>0.05)。可能与本组病例外伤程度较重、眼内异物比例较高(占50%)、细菌毒性较强及样本量较小等诸多因素有关。
本组病例中，术后视力脱盲者(占50%)，全部是在外伤后36h内行玻璃体切割及玻璃体注药术的病例，与文献报道一致。
3.3 细菌的毒性与预后 一般认为，细菌的毒性较强(如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、真菌等)预后差，细菌的毒性较强(如表皮葡萄球菌等)预后较好。Pettit等[9]曾报道一组13例霉菌性眼内炎，8例眼球被摘出。本组病例中有1例霉菌感染、1例革兰氏阴性菌感染，视力皆无光感，眼球萎缩；而3例表皮葡萄球菌感染，视力皆在0.1以上，与文献报道基本一致。
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作者简介：邹 玲，女，1964年4月出生，北京人，汉族，毕业于北京医科大学，获学士学位，主治医师，现为医务科负责人。联系电话：2182080或2176394，传真：010-
2203971。E-mail：zouling@newhealth.com.cn
参考文献：
[1]费连雄.玻璃体药物注入和眼内炎的治疗[J].国外医学眼科学分册 1981；5∶292.
[2]曹文绮，杨培良，邱 梅，等.玻璃体切割术治疗细菌性眼内炎[J].中华眼科杂志 1988；24(4)∶236.
[3]文 旭，钟国庆，汪振芳，等.玻璃体切除联合眼内药物注射治疗晚期化脓性眼内炎[J].眼科学报 1992；(4)∶165.
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[4]Gadkariss,Kamlar DA,Jehangir RP,et al.Results of pars plana vitrectomy of endophthalmitis[J].J Postgad Med 1991∶152.
[5]Eichenbaum DM,Cilbard SM,Coldberg MF,et al.Pars plana vitrectomy as a primary treatment for acute bacterial endophthalmitis[J].Am J Ophthalmol 1978;86∶167.
[6]Kroll P,Busse H.Management of infectious endophthalmitis[J].J Ocular Therapy Surg 1984；3(1)∶33.
[7]Peyman GA,Sanders DR,Minataya H,et al.Management of endophthalmitis with pars plana vitrectomy[J].Br J Ophthalmol 1980;64∶472.
[8]刘祖国，文 旭(综述).玻璃体切割术治疗眼内炎[J].国外医学眼科学分册 1991；(2)∶92.
[9]Pettit TH,Olson RJ,Foos RY,et al.Fungal endophthalmitis following intraocular lens implantation:a surgical epidemic[J].Arch Ophthalmol 1980;98∶1025.
收稿日期：1998-07-10
修稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
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