电视胸腔镜手术治疗肺部疾病(附30例报告)
作者：汤应雄 张德波* 陈启福 张良华
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：电视胸腔镜；外科手术；肺疾病
同济医科大学学报990324 摘要 采用电视胸腔镜手术(VATS)治疗肺部疾病患者30例。其中施行胸腔镜小切口手术(VAMT)15例。手术疾病包括自发性气胸及肺部占位性病变等。手术效果满意，无术后并发症及死亡。VAST组与常规开胸组50例比较，手术时间〔分别为(145.00±62.94)、(204.88±57.05) min〕、失血量〔分别为(251.33±179.13)、(638.00±321.91) ml〕及术后恢复、胸液量、胸管留置时间、术后住院天数等，均有显著性差异(均为P<0.01)。显示电视胸腔镜手术有创伤小、出血少、疼痛轻、手术时间短、疗效可靠、恢复快、并发症少、住院时间短及符合美容要求等优点。并且通过胸腔镜小切口应用，减少了一次性医疗器械使用，使胸腔镜技术更趋完善，更符合国情。
, 百拇医药
Video-assisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Lung
Diseases： A Report of 30 Cases
Tang Yingxiong, Zhang Debo, Cheng Qifu et al
Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
Abstract From April to October 1998,30 patients successfully underwent video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Among them 15 cases received video-assisted minithoracotomy (VAMT) simultaneously. The diseases were spontaneous pneumothorax and lung tumors. The results for VATS were compared with those for routine open thoracotomies in 50 patients. There were no operative mortality and postoperative complications in VATS group. The mean operating time was (145.00±62.94) min for VATS group and (204.88±57.05) min for open group. The mean operating blood loss was (251.33±179.13) ml for VATS group and (638.00±321.91) ml for open group. The mean duration of chest tube drainage was (2.58±0.70) d for VATS group and (3.69±1.39) d for open group. The mean postoperative hospital stay was (11.33±2.92) d for VATS group and (16.38±4.44) d for open group. The difference in the above parameters between two groups was significant (all P<0.01). It is suggested that VATS is a safe, effective and less traumatic procedure in the treatment of some lung diseases.
, 百拇医药
Key words video-assisted thoracoscopic surgery; surgery, operative; lung diseases
1999年4月至10月，我院施行电视胸腔镜手术(VATS)治疗肺部疾病30例，其中胸腔镜小切口手术(VAMT)15例，效果满意。并与常规开胸治疗组进行多方面比较，以示其优越性。
1 临床资料
常规开胸手术治疗肺部疾病组为随机抽取的1998年10月前的50例患者。疾病包括自发性气胸及肺占位病变等。其中男32例，女18例，年龄17～69岁，平均年龄(52.7±17.7)岁。其中10例术前有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等合并症。病种术式见表1。
VATS组，男16例，女14例，年龄14～73岁，平均年龄(43.5±16.4)岁。其中6例术前有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等合并症。病种术式见表2。
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表1 常规开胸组50例病种和术式 病 种
术 式
例 数
自发性气胸
肺大泡切除术
6
肺结核瘤
肺叶切除术
7
肺炎性假瘤
肺叶切除术
5
肺良性肿瘤
, 百拇医药
肺楔形切除术
3
肺叶切除术
2
肺癌
肺叶切除术
20
患侧全肺切除术
7
表2 VATS组30例病种和术式 病 种
术 式
例数
自发性气胸
, 百拇医药
肺大泡切除术
7
胸膜摩擦术
2
肺结核瘤
肺楔形切除术
1
肺叶切除术
3
肺炎性假瘤
肺叶切除术
2
左肺中叶结构不良并局灶性出血
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肺叶切除术
1
肺良性肿瘤
肺楔形切除术
2
肺癌
肺叶切除术
8
患侧全肺切除术
2
肺癌远处转移(转移灶已切除)
肺叶切除术
2
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2 手术方法
常规开胸组方法从略。VATS组均采用静脉复合麻醉，行单肺通气，患侧肺萎陷，取侧卧位。切口位置选择根据胸部X线正侧位像和胸部CT扫描变化而定。第一个切口取腋中线(或腋中线至腋后线)第6或7肋间，用于插入胸腔镜。在监视器显示下选择其它器械操作口，其中的一个切口应靠近病变位置。便于术中探查及行VAMT或中转开胸。一般进胸腔镜切口和另二个操作口应从不同方向指向病变，三个切口构成倒立三角形。使镜与操作可互不影响。根据术前估计，我们选择腋前线第4或第5肋间作为其中一个操作口，必要时，适当延长切口，作为小切口而行VAMT手术，切口长度为6～8 cm，在腋前线与腋中线之间切开皮肤皮下，于胸大肌后缘至背阔肌前缘之间经肋间进胸。3 结果
VATS组30例患者均取得了良好的手术效果，其中VAMT手术亦比较满意。手术均获成功，无术后并发症，无术后再次开胸，30例患者均痊愈出院，无死亡病例。近期随访，肺癌患者无癌转移及死亡。12例肺癌患者，行VAMT手术行肺叶切除8例，行一侧全肺切除2例，2例术中先行肺楔形切除，作快速病检诊断为肺癌后，行肺叶切除及淋巴清扫术。手术对象为Ⅰ期肺癌T1 No Mo 4例，T2 No Mo 2例，Ⅱ期肺癌T1 N1 Mo 2例，T2 N1Mo 2例及Ⅳ期肺癌T1 N1M1 2例。对比发现VATS组术中有6例患者给予输血，输血率占20%，术后无并发症、无一人死亡；而常规组术中有42例患者给予输血，输血率占84%，有术后并发症6例，占12%，包括严重的呼吸衰竭、心功能衰竭、气胸、血胸、大量胸腔积液、下肢静脉炎等，其中2例因并发症严重再次开胸，2例因呼吸衰竭而死亡。VAST组与常规组作统计对比研究，见表3。
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表3 VAST组与常规组统计比较(
±s) 临床资料
VATS组(30例)
常规开胸组(50例)
手术时间(min)
145.00
±62.94
204.88
±57.05*
术中输血(ml)
100.00
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±214.96
768.00
±526.61*
术中失血(ml)
251.33
±179.13
638.00
±321.91*
术后活动(d)
1.65
±0.60
3.54
, 百拇医药
±1.19*
术后胸液量
第1 d
133.33
±77.79
376.40
±178.48*
第2 d
99.00
±62.11
298.00
±219.27*
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第3 d
51.00
±43.74
218.20
±154.61*
胸管留置时间(d)
2.58
±0.70
3.69
±1.39*
术后住院天数(d)
11.33
, 百拇医药
±2.92
16.38
±4.44*
二组比较(t检验) *P<0.014 讨论
VATS技术的发展被认为是一场自体外循环以来胸外科领域又一重大技术革命。国外自1990年开始把电视胸腔镜技术应用于胸外科临床。我国于1992年开始认识并逐步引进发展这一技术。目前国内仅有很少数大医院开展此项工作。随着“微创”胸外科手术学的发展，VATS显示出其美好的前景。
VATS组与常规开胸组比较，VATS组有显著的优越性。表现如下：①手术时间短，省去常规开关胸壁手术大部分时间。②术中出血少，输血减少，这不但减少了输血及输血的费用，并且免除了因输血而可能引起的种种不良反应，如输血溶血反应、凝血异常、及输血后肝炎等传染病等。③疼痛减轻，利于患者术后恢复。④术后胸液引流量减少。术后胸液量减少，原因在于胸壁切口小及创伤程度轻。二组不同的手术方法形成术后胸液量的显著差异，因此，我们认为胸壁切口创面大是造成术后胸腔引流量增多的主要原因。⑤胸管留置时间显著缩短，利于患者早期下床活动，减少术后并发症。⑥术后住院天数明显缩短，提高了医院床位周转率，减少了患者的住院费用和住院时间。
, 百拇医药
同时，我们认为胸腔镜小切口手术是一种可取的手术方式，并且认为在腋前线与腋后线之间，胸大肌后缘至背阔肌前缘，经第4肋间进胸是最佳的小切口位置。具有如下优点：①无需切断胸大肌或背阔肌，无需切断或切除肋骨，使得胸壁的损伤最小。②距肺门近，便于术中肺门结构的解剖和意外情况处理。③经小切口还可应用部分常规开胸器械，使用自制的打结器等简单实用的器械，减少了对腔镜器械的依赖，降低了一次性医疗器械的消费，减少了手术费用。④小切口可直视操作与二维图像相结合，使常规器械与腔镜器械相结合，提高了手术的质量和安全性。⑤利于手术标本从切口取出。⑥切口瘢痕位于较隐蔽位置，对美观影响小。⑦胸壁肌肉切断少，利于肢体功能恢复。这表明辅以小切口的胸腔镜手术，接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点，并有其独特的手术实用性，使VATS手术更适合国情。
结合VATS、VAMT技术的发展，及近期国内外报道，我们认为下列疾病是VATS及VAMT的手术适应证：(1)胸膜病变，如胸腔积液、胸膜结节病等。(2)自发性气胸：①自发性气胸反复发作2次以上者；②自发性气胸保守治疗无效，胸腔闭式引流≥7 d肺持续漏气者；③一侧自发性气胸，对侧伴有肺大泡者；④双侧肺大泡。(3)肺良性肿瘤，直径小于8 cm。(4)肺结核瘤，直径小于8 cm。(5)原发性非小细胞肺癌：Ⅰ期肺癌T1No Mo，肿瘤直径3～5 cm以内者。对肺癌的相对适应证有：(1)Ⅰ期中的T2No Mo；(2)Ⅱ期中的T1N1 Mo、T2N1 Mo；(3)ⅢA期中某些N2期的肺癌，如T1N1 Mo、T2N1 Mo；(4)Ⅳ期的ToNo M1 、T1N1 M1。
, 百拇医药
VATS是全新的手术方法，它要求胸外科医师改变传统开胸直视手术观念，逐步适应监视器下用器械进行操作。VATS要求手术医师有熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术及处理术中并发症能力，并要经过内镜手术操作训练。随着手术技巧和熟练程度的提高，手术器械的不断完善和改进，根据微创手术潮流的要求，VATS将会得到进一步完善和提高，手术适应证也将进一步扩大，成为一种更迅速、安全、成熟、广泛应用的外科技术。
作者简介:汤应雄，男，1952年生，副教授* 进修医师，现址：河南洛阳轴承(集团)公司医院，洛阳 471003
参考文献
1 陈鸿义，王 俊主编. 现代胸腔镜外科学. 北京: 人民卫生出版社，1997.84～105
2 曲家骐，侯维平，史宁江等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998,14(4):193
, http://www.100md.com
3 王俊，陈鸿义，崔英杰等. 胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位 . 中华外科杂志， 1996,34(2):79
4 王俊，李剑峰，张利华等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志， 1998,14(4):198
5 Jancovici R, lazdunski L, Pons F et al . Complications of video-assisted thoracic surgery： a five year experience. Ann Thorac Sury , 1996, 61:533
(1998-11-17 收稿), 百拇医药(汤应雄 张德波* 陈启福 张良华)
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：电视胸腔镜；外科手术；肺疾病
同济医科大学学报990324 摘要 采用电视胸腔镜手术(VATS)治疗肺部疾病患者30例。其中施行胸腔镜小切口手术(VAMT)15例。手术疾病包括自发性气胸及肺部占位性病变等。手术效果满意，无术后并发症及死亡。VAST组与常规开胸组50例比较，手术时间〔分别为(145.00±62.94)、(204.88±57.05) min〕、失血量〔分别为(251.33±179.13)、(638.00±321.91) ml〕及术后恢复、胸液量、胸管留置时间、术后住院天数等，均有显著性差异(均为P<0.01)。显示电视胸腔镜手术有创伤小、出血少、疼痛轻、手术时间短、疗效可靠、恢复快、并发症少、住院时间短及符合美容要求等优点。并且通过胸腔镜小切口应用，减少了一次性医疗器械使用，使胸腔镜技术更趋完善，更符合国情。
, 百拇医药
Video-assisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Lung
Diseases： A Report of 30 Cases
Tang Yingxiong, Zhang Debo, Cheng Qifu et al
Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
Abstract From April to October 1998,30 patients successfully underwent video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Among them 15 cases received video-assisted minithoracotomy (VAMT) simultaneously. The diseases were spontaneous pneumothorax and lung tumors. The results for VATS were compared with those for routine open thoracotomies in 50 patients. There were no operative mortality and postoperative complications in VATS group. The mean operating time was (145.00±62.94) min for VATS group and (204.88±57.05) min for open group. The mean operating blood loss was (251.33±179.13) ml for VATS group and (638.00±321.91) ml for open group. The mean duration of chest tube drainage was (2.58±0.70) d for VATS group and (3.69±1.39) d for open group. The mean postoperative hospital stay was (11.33±2.92) d for VATS group and (16.38±4.44) d for open group. The difference in the above parameters between two groups was significant (all P<0.01). It is suggested that VATS is a safe, effective and less traumatic procedure in the treatment of some lung diseases.
, 百拇医药
Key words video-assisted thoracoscopic surgery; surgery, operative; lung diseases
1999年4月至10月，我院施行电视胸腔镜手术(VATS)治疗肺部疾病30例，其中胸腔镜小切口手术(VAMT)15例，效果满意。并与常规开胸治疗组进行多方面比较，以示其优越性。
1 临床资料
常规开胸手术治疗肺部疾病组为随机抽取的1998年10月前的50例患者。疾病包括自发性气胸及肺占位病变等。其中男32例，女18例，年龄17～69岁，平均年龄(52.7±17.7)岁。其中10例术前有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等合并症。病种术式见表1。
VATS组，男16例，女14例，年龄14～73岁，平均年龄(43.5±16.4)岁。其中6例术前有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等合并症。病种术式见表2。
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表1 常规开胸组50例病种和术式 病 种
术 式
例 数
自发性气胸
肺大泡切除术
6
肺结核瘤
肺叶切除术
7
肺炎性假瘤
肺叶切除术
5
肺良性肿瘤
, 百拇医药
肺楔形切除术
3
肺叶切除术
2
肺癌
肺叶切除术
20
患侧全肺切除术
7
表2 VATS组30例病种和术式 病 种
术 式
例数
自发性气胸
, 百拇医药
肺大泡切除术
7
胸膜摩擦术
2
肺结核瘤
肺楔形切除术
1
肺叶切除术
3
肺炎性假瘤
肺叶切除术
2
左肺中叶结构不良并局灶性出血
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肺叶切除术
1
肺良性肿瘤
肺楔形切除术
2
肺癌
肺叶切除术
8
患侧全肺切除术
2
肺癌远处转移(转移灶已切除)
肺叶切除术
2
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2 手术方法
常规开胸组方法从略。VATS组均采用静脉复合麻醉，行单肺通气，患侧肺萎陷，取侧卧位。切口位置选择根据胸部X线正侧位像和胸部CT扫描变化而定。第一个切口取腋中线(或腋中线至腋后线)第6或7肋间，用于插入胸腔镜。在监视器显示下选择其它器械操作口，其中的一个切口应靠近病变位置。便于术中探查及行VAMT或中转开胸。一般进胸腔镜切口和另二个操作口应从不同方向指向病变，三个切口构成倒立三角形。使镜与操作可互不影响。根据术前估计，我们选择腋前线第4或第5肋间作为其中一个操作口，必要时，适当延长切口，作为小切口而行VAMT手术，切口长度为6～8 cm，在腋前线与腋中线之间切开皮肤皮下，于胸大肌后缘至背阔肌前缘之间经肋间进胸。3 结果
VATS组30例患者均取得了良好的手术效果，其中VAMT手术亦比较满意。手术均获成功，无术后并发症，无术后再次开胸，30例患者均痊愈出院，无死亡病例。近期随访，肺癌患者无癌转移及死亡。12例肺癌患者，行VAMT手术行肺叶切除8例，行一侧全肺切除2例，2例术中先行肺楔形切除，作快速病检诊断为肺癌后，行肺叶切除及淋巴清扫术。手术对象为Ⅰ期肺癌T1 No Mo 4例，T2 No Mo 2例，Ⅱ期肺癌T1 N1 Mo 2例，T2 N1Mo 2例及Ⅳ期肺癌T1 N1M1 2例。对比发现VATS组术中有6例患者给予输血，输血率占20%，术后无并发症、无一人死亡；而常规组术中有42例患者给予输血，输血率占84%，有术后并发症6例，占12%，包括严重的呼吸衰竭、心功能衰竭、气胸、血胸、大量胸腔积液、下肢静脉炎等，其中2例因并发症严重再次开胸，2例因呼吸衰竭而死亡。VAST组与常规组作统计对比研究，见表3。
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表3 VAST组与常规组统计比较(
±s) 临床资料VATS组(30例)
常规开胸组(50例)
手术时间(min)
145.00
±62.94
204.88
±57.05*
术中输血(ml)
100.00
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±214.96
768.00
±526.61*
术中失血(ml)
251.33
±179.13
638.00
±321.91*
术后活动(d)
1.65
±0.60
3.54
, 百拇医药
±1.19*
术后胸液量
第1 d
133.33
±77.79
376.40
±178.48*
第2 d
99.00
±62.11
298.00
±219.27*
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第3 d
51.00
±43.74
218.20
±154.61*
胸管留置时间(d)
2.58
±0.70
3.69
±1.39*
术后住院天数(d)
11.33
, 百拇医药
±2.92
16.38
±4.44*
二组比较(t检验) *P<0.014 讨论
VATS技术的发展被认为是一场自体外循环以来胸外科领域又一重大技术革命。国外自1990年开始把电视胸腔镜技术应用于胸外科临床。我国于1992年开始认识并逐步引进发展这一技术。目前国内仅有很少数大医院开展此项工作。随着“微创”胸外科手术学的发展，VATS显示出其美好的前景。
VATS组与常规开胸组比较，VATS组有显著的优越性。表现如下：①手术时间短，省去常规开关胸壁手术大部分时间。②术中出血少，输血减少，这不但减少了输血及输血的费用，并且免除了因输血而可能引起的种种不良反应，如输血溶血反应、凝血异常、及输血后肝炎等传染病等。③疼痛减轻，利于患者术后恢复。④术后胸液引流量减少。术后胸液量减少，原因在于胸壁切口小及创伤程度轻。二组不同的手术方法形成术后胸液量的显著差异，因此，我们认为胸壁切口创面大是造成术后胸腔引流量增多的主要原因。⑤胸管留置时间显著缩短，利于患者早期下床活动，减少术后并发症。⑥术后住院天数明显缩短，提高了医院床位周转率，减少了患者的住院费用和住院时间。
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同时，我们认为胸腔镜小切口手术是一种可取的手术方式，并且认为在腋前线与腋后线之间，胸大肌后缘至背阔肌前缘，经第4肋间进胸是最佳的小切口位置。具有如下优点：①无需切断胸大肌或背阔肌，无需切断或切除肋骨，使得胸壁的损伤最小。②距肺门近，便于术中肺门结构的解剖和意外情况处理。③经小切口还可应用部分常规开胸器械，使用自制的打结器等简单实用的器械，减少了对腔镜器械的依赖，降低了一次性医疗器械的消费，减少了手术费用。④小切口可直视操作与二维图像相结合，使常规器械与腔镜器械相结合，提高了手术的质量和安全性。⑤利于手术标本从切口取出。⑥切口瘢痕位于较隐蔽位置，对美观影响小。⑦胸壁肌肉切断少，利于肢体功能恢复。这表明辅以小切口的胸腔镜手术，接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点，并有其独特的手术实用性，使VATS手术更适合国情。
结合VATS、VAMT技术的发展，及近期国内外报道，我们认为下列疾病是VATS及VAMT的手术适应证：(1)胸膜病变，如胸腔积液、胸膜结节病等。(2)自发性气胸：①自发性气胸反复发作2次以上者；②自发性气胸保守治疗无效，胸腔闭式引流≥7 d肺持续漏气者；③一侧自发性气胸，对侧伴有肺大泡者；④双侧肺大泡。(3)肺良性肿瘤，直径小于8 cm。(4)肺结核瘤，直径小于8 cm。(5)原发性非小细胞肺癌：Ⅰ期肺癌T1No Mo，肿瘤直径3～5 cm以内者。对肺癌的相对适应证有：(1)Ⅰ期中的T2No Mo；(2)Ⅱ期中的T1N1 Mo、T2N1 Mo；(3)ⅢA期中某些N2期的肺癌，如T1N1 Mo、T2N1 Mo；(4)Ⅳ期的ToNo M1 、T1N1 M1。
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VATS是全新的手术方法，它要求胸外科医师改变传统开胸直视手术观念，逐步适应监视器下用器械进行操作。VATS要求手术医师有熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术及处理术中并发症能力，并要经过内镜手术操作训练。随着手术技巧和熟练程度的提高，手术器械的不断完善和改进，根据微创手术潮流的要求，VATS将会得到进一步完善和提高，手术适应证也将进一步扩大，成为一种更迅速、安全、成熟、广泛应用的外科技术。
作者简介:汤应雄，男，1952年生，副教授* 进修医师，现址：河南洛阳轴承(集团)公司医院，洛阳 471003
参考文献
1 陈鸿义，王 俊主编. 现代胸腔镜外科学. 北京: 人民卫生出版社，1997.84～105
2 曲家骐，侯维平，史宁江等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998,14(4):193
, http://www.100md.com
3 王俊，陈鸿义，崔英杰等. 胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位 . 中华外科杂志， 1996,34(2):79
4 王俊，李剑峰，张利华等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志， 1998,14(4):198
5 Jancovici R, lazdunski L, Pons F et al . Complications of video-assisted thoracic surgery： a five year experience. Ann Thorac Sury , 1996, 61:533
(1998-11-17 收稿), 百拇医药(汤应雄 张德波* 陈启福 张良华)