Richards钉治疗股骨粗隆间骨折26例分析
作者：朱辉 王志伟 李学则 陈良文
单位：朱辉 李学则(邳州市人民医院骨科 江苏邳州市 221300)；王志伟(上海长海医院骨科)；陈良文(湖南安仁县人民医院骨科)
关键词：粗隆间骨折；Richards钉；股骨
华夏医学000213 摘要 目的：探讨一种内固定手术治疗粗隆间骨折，早期下地活动尽早恢复患者生活能力，减少并发症。方法：用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折共26例，其中7例粉碎性骨折加用拉力螺钉。结果：术后26例均随诊，平均2.5年，骨折全部愈合，无断钉及脱出，无髋内翻畸形，疗效满意。结论：本钉是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定物。
中图分类号 R681.8
Richards Nail in the Treatment of the Intertrochanteric of Femur-Reports of 26 Cases
, http://www.100md.com
Zhu Hui,et al
(Department of Orthopedics,The people's Hospital of Pizhou,Jiangsu 221300)
Abstract Objective:To explore a internal fixcation in treatment of intertrochanteric fracture of femur to let the patients recover early and also decrease the complication.Methods:Among the 26 cases treated with Richards Nail,7 cases burst fractuer was add up with screw.Results:26 cases were followed up.The average period was 2.5 years.All the fractures healed up well.No serious complications were found in these patients. Postoperative outcome was satisfactory.Conclusion:The Richards Nail is one of the optimal implants for treatment of intertrochanteric fracture of femur at present.
, 百拇医药
Key words Intertrochanteric fracture;Richards nail;femur
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，随年龄增长，骨质疏松的发病率明显增加。治疗主要有骨牵引及内、外固定方法，长期卧床会带来许多并发症，甚至导致死亡，故治疗关键是能使患者早期离床活动，恢复生活能力。我科1996年3月应用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折26例，取得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例中男11例，女15例。年龄47～90岁，平均72岁。致伤原因：跌伤14例，车祸7例，其他5例，合并有心肌劳损7例，高血压10例，慢性支气管炎2例。左侧9例，右侧17例。按Kyle和Evens分类Ⅰ度、Ⅱ度13例，Ⅲ度8例，Ⅳ度5例。手术至受伤时间为1d至1周。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉满意后，患者仰卧于骨科复位牵引床上，患侧臀部抬高30度， C臂X光机透视下行牵引复位满意后，在股骨大粗隆处作纵形切口，显露大粗隆、粗隆下及股骨干上段，用135度定位导向器在大粗隆下约2cm处向股骨头颈中央沿股骨距上缘钻入一导针，在C臂X光机监控下，使导针针尖离股骨头皮质1.0～1.5cm。再在导针的上下向股骨头方向各打入1根克氏针，固定大粗隆及股骨头，防止其旋转。根据导针在骨质内的长度，选择合适的粗纹螺钉，调整组合绞刀的长度，沿导针进行扩孔，退出绞刀，再用丝锥攻丝，而后拧入选好的粗纹螺钉，使钉尖位于股骨头皮质下1.0～1.5cm，将套筒上的键对准粗纹螺钉的键槽，装上套筒钢板，粗纹螺钉末端加压器加压后钢板与骨皮质相贴，再拧入皮质骨螺丝钉固定钢板，对于粉碎骨折骨块较大的可用拉力螺钉(Lag screw)固定，钢板最上方螺钉应能固定小粗隆骨折块。冲洗切口，切口内置半皮管引流。
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1.3 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染，抗酸剂及H2受体拮抗剂防止应激性溃疡，常规口服阿斯匹林预防深静脉血栓(DVT)，术后24h拨除引流半皮管，术后次日行股四头肌的舒缩功能锻炼，切口疼痛缓解，即可伸屈膝关节或CPM帮助下被动活动。稳定性骨折2周后可扶拐下地站立或步行，不稳定性骨折负重要到10周左右摄片示骨折愈合后方可负重行走。
1. 4 治疗结果 本组病例切口均Ⅰ期愈合，经过平均2.5年的随访，无螺钉穿出股骨头、无螺钉及钢板折断，骨折全部愈合，无髋内翻畸形等。按黄公怡[1]的疗效评定标准，优：22例，占85.3%，骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：4例，占14.7%，骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢缩短在2cm以内，行走无痛，需或不需用手杖支持，功能恢复接近正常。差：0例，0%，骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，骨髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。
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2 讨论
2.1 Richards钉的力学特点：Richards钉1955年由波兰学者Ernst Pohl设计。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国学者C1awson首先报告用于粗隆区骨折。国内卢世壁[2]于1982年首先使用加压滑动鹅头钉治疗粗隆间骨折取得良好疗效。它在股骨头颈方向是一根较粗的螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动。其最大优点是结构牢固，具有滑动、加压双重功能。当骨折端压缩时，螺钉可沿钉尾后退，避免钉尖穿出股骨头。 Jacobs[3]1980年通过生物力学研究表明，该钉固定不稳定粗隆间骨折由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动，有利于骨折间隙压缩和早期负重及愈合。王福权[4]等报道Richards钉能承受280kg抗弯力，能牢固固定骨折处，做到早期肢体活动，防止并发症发生。
2.2 股骨粗隆间骨折常见于老年人，尤其老年女性。传统的保守牵引疗法，需要长时间的卧床，以致带来褥疮、肺炎等并发症，甚至死亡。现代医学观点[1～5]认为只要患者无手术禁忌证，均可予手术内或外固定，而手术的关键是坚强的固定和早期活动，以免卧床引起严重的并发症。具备股骨粗隆间各种骨折，术前能步行及术后能配合治疗者均可采取Richards钉内固定，而有严重骨质疏松、严重内科疾病不能耐受手术者、糖尿病血糖未控制者应慎重手术。
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2.3 加压粗纹螺钉的位置应沿股骨距上缘向股骨头颈中央拧入，这样，便能大大增加抗弯能力。这对于骨折在正常生理解剖位上愈合，防止髋内翻的发生极为重要。另外，对于骨折块，尤其是小粗隆骨块，亦要用拉力螺钉固定。徐莘香[6]认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块，否则会导致内固定失败，有发生髋内翻的可能，甚至钢板折断。但王以进教授认为，附着于小粗隆的肌肉为髂腰肌，其主要作用为屈髋。当加压滑动鹅头钉固定后，颈干角维持在130～140度，一般不会发生畸形。
2.4 并发症：文献报道Richards钉的并发症发生率为3%～15%。主要是：①拉力螺钉从股骨头切出，螺钉退出，或穿入髋臼。主要是拉力螺钉位置不合要求。②内固定物松动、断裂、弯曲和髋内翻畸形。这与老年人骨质疏松、绞刀及丝锥多次开道、钢板材料及骨折块的解剖复位有关。 Kyle[7]认为不能单纯依靠坚固的内固定物，而应重视粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，所以患者何时下床负重取决于骨折的粉碎程度和整复后的稳定性、骨质疏松程度及患者健康状况。本组稳定性骨折术后2周扶拐下床，不稳定骨折到10周摄片示骨折愈合后方可负重行走。结果无髋内翻等并发症发生。
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作者认为Richards钉治疗股骨粗隆间骨折操作简单，手术损伤小，失血少，固定可靠。为早日恢复患者的生活自理，是一种值得推广使用的治疗方法。
参考文献
1，黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349
2，卢世壁，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择.中华外科杂志，1989，27：331
3，Jacobs RR,Mclain O,Armstrong Hj.Internal fination of interochanterichip fractures a Clinical and biome-chanical strdy.Clin Orthop,1980，146:62
4，王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165
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5，侯树勋，李文峰，张伟佳，等.单侧成角度股骨转子间骨折外固定器的设计和临床应用.中华骨科杂志，1996，10:620
6，徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，4:204
7，Kyle PR,Gustiol RB,Premer PF.Analysis of six hundred and twenty-two inter troch anteric hip fractures. Aerospective and Prospective study. JBone Surg(Am),1979，61:216
(收稿 1999-11-29), http://www.100md.com
单位：朱辉 李学则(邳州市人民医院骨科 江苏邳州市 221300)；王志伟(上海长海医院骨科)；陈良文(湖南安仁县人民医院骨科)
关键词：粗隆间骨折；Richards钉；股骨
华夏医学000213 摘要 目的：探讨一种内固定手术治疗粗隆间骨折，早期下地活动尽早恢复患者生活能力，减少并发症。方法：用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折共26例，其中7例粉碎性骨折加用拉力螺钉。结果：术后26例均随诊，平均2.5年，骨折全部愈合，无断钉及脱出，无髋内翻畸形，疗效满意。结论：本钉是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定物。
中图分类号 R681.8
Richards Nail in the Treatment of the Intertrochanteric of Femur-Reports of 26 Cases
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Zhu Hui,et al
(Department of Orthopedics,The people's Hospital of Pizhou,Jiangsu 221300)
Abstract Objective:To explore a internal fixcation in treatment of intertrochanteric fracture of femur to let the patients recover early and also decrease the complication.Methods:Among the 26 cases treated with Richards Nail,7 cases burst fractuer was add up with screw.Results:26 cases were followed up.The average period was 2.5 years.All the fractures healed up well.No serious complications were found in these patients. Postoperative outcome was satisfactory.Conclusion:The Richards Nail is one of the optimal implants for treatment of intertrochanteric fracture of femur at present.
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Key words Intertrochanteric fracture;Richards nail;femur
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，随年龄增长，骨质疏松的发病率明显增加。治疗主要有骨牵引及内、外固定方法，长期卧床会带来许多并发症，甚至导致死亡，故治疗关键是能使患者早期离床活动，恢复生活能力。我科1996年3月应用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折26例，取得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例中男11例，女15例。年龄47～90岁，平均72岁。致伤原因：跌伤14例，车祸7例，其他5例，合并有心肌劳损7例，高血压10例，慢性支气管炎2例。左侧9例，右侧17例。按Kyle和Evens分类Ⅰ度、Ⅱ度13例，Ⅲ度8例，Ⅳ度5例。手术至受伤时间为1d至1周。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉满意后，患者仰卧于骨科复位牵引床上，患侧臀部抬高30度， C臂X光机透视下行牵引复位满意后，在股骨大粗隆处作纵形切口，显露大粗隆、粗隆下及股骨干上段，用135度定位导向器在大粗隆下约2cm处向股骨头颈中央沿股骨距上缘钻入一导针，在C臂X光机监控下，使导针针尖离股骨头皮质1.0～1.5cm。再在导针的上下向股骨头方向各打入1根克氏针，固定大粗隆及股骨头，防止其旋转。根据导针在骨质内的长度，选择合适的粗纹螺钉，调整组合绞刀的长度，沿导针进行扩孔，退出绞刀，再用丝锥攻丝，而后拧入选好的粗纹螺钉，使钉尖位于股骨头皮质下1.0～1.5cm，将套筒上的键对准粗纹螺钉的键槽，装上套筒钢板，粗纹螺钉末端加压器加压后钢板与骨皮质相贴，再拧入皮质骨螺丝钉固定钢板，对于粉碎骨折骨块较大的可用拉力螺钉(Lag screw)固定，钢板最上方螺钉应能固定小粗隆骨折块。冲洗切口，切口内置半皮管引流。
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1.3 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染，抗酸剂及H2受体拮抗剂防止应激性溃疡，常规口服阿斯匹林预防深静脉血栓(DVT)，术后24h拨除引流半皮管，术后次日行股四头肌的舒缩功能锻炼，切口疼痛缓解，即可伸屈膝关节或CPM帮助下被动活动。稳定性骨折2周后可扶拐下地站立或步行，不稳定性骨折负重要到10周左右摄片示骨折愈合后方可负重行走。
1. 4 治疗结果 本组病例切口均Ⅰ期愈合，经过平均2.5年的随访，无螺钉穿出股骨头、无螺钉及钢板折断，骨折全部愈合，无髋内翻畸形等。按黄公怡[1]的疗效评定标准，优：22例，占85.3%，骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：4例，占14.7%，骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢缩短在2cm以内，行走无痛，需或不需用手杖支持，功能恢复接近正常。差：0例，0%，骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，骨髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。
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2 讨论
2.1 Richards钉的力学特点：Richards钉1955年由波兰学者Ernst Pohl设计。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国学者C1awson首先报告用于粗隆区骨折。国内卢世壁[2]于1982年首先使用加压滑动鹅头钉治疗粗隆间骨折取得良好疗效。它在股骨头颈方向是一根较粗的螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动。其最大优点是结构牢固，具有滑动、加压双重功能。当骨折端压缩时，螺钉可沿钉尾后退，避免钉尖穿出股骨头。 Jacobs[3]1980年通过生物力学研究表明，该钉固定不稳定粗隆间骨折由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动，有利于骨折间隙压缩和早期负重及愈合。王福权[4]等报道Richards钉能承受280kg抗弯力，能牢固固定骨折处，做到早期肢体活动，防止并发症发生。
2.2 股骨粗隆间骨折常见于老年人，尤其老年女性。传统的保守牵引疗法，需要长时间的卧床，以致带来褥疮、肺炎等并发症，甚至死亡。现代医学观点[1～5]认为只要患者无手术禁忌证，均可予手术内或外固定，而手术的关键是坚强的固定和早期活动，以免卧床引起严重的并发症。具备股骨粗隆间各种骨折，术前能步行及术后能配合治疗者均可采取Richards钉内固定，而有严重骨质疏松、严重内科疾病不能耐受手术者、糖尿病血糖未控制者应慎重手术。
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2.3 加压粗纹螺钉的位置应沿股骨距上缘向股骨头颈中央拧入，这样，便能大大增加抗弯能力。这对于骨折在正常生理解剖位上愈合，防止髋内翻的发生极为重要。另外，对于骨折块，尤其是小粗隆骨块，亦要用拉力螺钉固定。徐莘香[6]认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块，否则会导致内固定失败，有发生髋内翻的可能，甚至钢板折断。但王以进教授认为，附着于小粗隆的肌肉为髂腰肌，其主要作用为屈髋。当加压滑动鹅头钉固定后，颈干角维持在130～140度，一般不会发生畸形。
2.4 并发症：文献报道Richards钉的并发症发生率为3%～15%。主要是：①拉力螺钉从股骨头切出，螺钉退出，或穿入髋臼。主要是拉力螺钉位置不合要求。②内固定物松动、断裂、弯曲和髋内翻畸形。这与老年人骨质疏松、绞刀及丝锥多次开道、钢板材料及骨折块的解剖复位有关。 Kyle[7]认为不能单纯依靠坚固的内固定物，而应重视粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，所以患者何时下床负重取决于骨折的粉碎程度和整复后的稳定性、骨质疏松程度及患者健康状况。本组稳定性骨折术后2周扶拐下床，不稳定骨折到10周摄片示骨折愈合后方可负重行走。结果无髋内翻等并发症发生。
, http://www.100md.com
作者认为Richards钉治疗股骨粗隆间骨折操作简单，手术损伤小，失血少，固定可靠。为早日恢复患者的生活自理，是一种值得推广使用的治疗方法。
参考文献
1，黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349
2，卢世壁，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择.中华外科杂志，1989，27：331
3，Jacobs RR,Mclain O,Armstrong Hj.Internal fination of interochanterichip fractures a Clinical and biome-chanical strdy.Clin Orthop,1980，146:62
4，王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165
, 百拇医药
5，侯树勋，李文峰，张伟佳，等.单侧成角度股骨转子间骨折外固定器的设计和临床应用.中华骨科杂志，1996，10:620
6，徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，4:204
7，Kyle PR,Gustiol RB,Premer PF.Analysis of six hundred and twenty-two inter troch anteric hip fractures. Aerospective and Prospective study. JBone Surg(Am),1979，61:216
(收稿 1999-11-29), http://www.100md.com