大肠癌并发急性结肠梗阻36例的外科治疗
作者：孙安仁 王严庆
单位：孙安仁 重庆市外科医院(400013)；王严庆 重庆医科大学第一医院
关键词：
重庆医学990619 大肠癌是威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤之一。癌肿主要沿肠管横轴增殖及浸润，当导致肠腔极度狭窄而并发急性梗阻时，常需急诊手术处理。本文报告自1988年以来我们收治的36例大肠癌并发急性结肠梗阻的治疗经验。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 男24例，女12例，男女之比为2∶1；年龄30～82岁，平均58岁，60岁以上26例，占56%。
1.2 临床表现 全组均有腹痛、腹胀及不同程度的水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒。肛门停止排气便28例，腹部扪及包块12例，粘液血便14例，弥漫性腹膜炎1例，肛指染血4例，贫血21例。腹透或摄片示结肠胀气或/和液平34例：小肠阶梯状液平6例。纤维结肠镜检及活检确诊为结肠癌5例。
, 百拇医药
1.3 肿瘤部位 术中见癌肿位于右半结肠10例(27.8%)，左半结肠26例(72.2%)；具体部位：盲肠2，升结肠2，肝曲3，横结肠4，脾曲5，降结肠7，乙状结肠13(癌肿破溃穿孔1例)。
1.4 治疗：入院后经禁食，胃肠减压，补液，纠正水电解质紊乱及静脉滴抗生素。根据病情决定手术时机，入院距手术平均时间40小时(6小时～5天)。手术方式：Ⅰ期肿瘤切除吻合术22例(61%)，其中左半结肠14例(2例附加盲肠造瘘)，右半结肠8例：肿瘤切除后行Hartman手术6例(17%)；肿瘤Ⅰ期切除率78%，Ⅰ期单纯结肠造瘘减压7例(4例Ⅱ期肿瘤切除，3例未能再手术)；回肠横结肠侧侧吻合1例，总切除率89%(32/36)。紧急左半结肠切除吻合时，肿瘤肠段游离后托出腹腔至手术台旁，常规行术中结肠顺行灌洗。方法是：经回肠未端荷包缝线内插入气囊尿管至盲肠，气囊注水30ml后将尿管拉向小肠侧，收紧荷包。在靠近肿瘤近端梗阻结肠内置粗大排出管，扎紧，远端接手术野外容器。借重力作用由尿管内灌入温生理盐水10000ml左右。直至排出液清亮为止，并在近侧保留肠段内置庆大霉素16万u、甲哨唑1g。
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1.5 病理组织学类型 高中分化型腺癌27例占75%，低分经腺癌4例，粘液腺癌3例，未分化癌2例。
1.6 结果 治愈出院34例，术后住院死亡2例(6%)；均为晚期乙状结肠癌，Ⅰ例癌性穿孔弥漫性腹膜炎，死于多器官功能衰竭；Ⅰ例梗阻长达6天延迟就诊，死于感染中毒性休克。并发症：切口感染6例，肺部感染及腹腔脓肿各2例，吻合口低流量瘘(流量<200ml/d)1例，经非手术治愈。
2 讨 论
大肠癌并发急性结肠梗阻系指由癌肿直接导致的完全性梗阻。本组36例均经手术确诊。文献报告占大肠癌病例的8～29%[1，2，3]。由于梗阻部位低，大量体液丢失在肠腔，可导致全身水电解质紊乱及代谢性中毒。加之回盲办对肠内容的单向管制作用，使梗阻近端形成闭袢，粪便及气体积聚在肠腔内，张力急剧升高，肠管迅速扩张，可导致结肠壁的坏死、穿孔继发性腹膜炎(本组有1例)。梗阻性结肠癌高龄患者居多，本组60岁以上占56%，癌肿比择期手术病例处于更进展期。姑息、根治切除及5年生存率均低于择期手术病例[2]。如何针对患者的具体病情，以外科治疗方法既解除便阻，又根治肿瘤达到改善病人的预后仍是目前腹部外科的难题。我们体会术前纠正代谢紊乱，紧急手术解除梗阻，控制腹腔感染，争取切除癌肿乃是改善预后的关键。因此，手术方式的选择十分重要。
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2.1 右半结肠癌并急性梗阻时癌肿能切除者应行紧急Ⅰ期右半结肠切除，回结肠吻合术，这一点已得到公认。国内文献报道Ⅰ期切除吻合达80%[3]。本组10例中8例行Ⅰ期右半结肠切除吻术，2例因癌肿无法切除分别行回肠—横结肠侧吻合及单纯盲肠造瘘。
2.2 左半结肠癌并发急性梗阻手术方式则存在争论。Mcsherry[4]报告Ⅰ期切除吻合术及分期手术后死亡率分别是28%，6%；Welch肯定了这一结果。因而传统的处理原则是分期手术，以策安全：Ⅰ期肿瘤近端结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤肠段切除，同时或Ⅲ期还纳造瘘口。本组6例因全身情况差，部份合并心肺等疾患，不能耐受长时间手术，加之梗阻近端结肠高度扩张，肠壁菲薄，失去弹性及光泽，Ⅰ期仅行单纯结肠造瘘。单纯造瘘后部份病人因种种原因恢复期延长而失Ⅱ期癌肿切除机会(本组2例未能再手术)，同时也增加了病人对手术，精神及经费上的负担。
1979年Fielding[5]报告Ⅰ期左半结肠切除术后死亡率为21%，1期吻合术为17%，而分期手术死亡率为28%，前者住院时间缩短一半，由经验丰富、操作熟练医生进行手术，死亡率明显降低，仅12%。Fielding和Wells[6]报告Ⅰ期切除后长期预后也较好，5年生存率达50%，与择期手术相当。其理由是：部份结肠癌已有肠系膜静脉侵袭。1期切除可避免癌肿因手术切除时机的延误和多次手术操作导致的癌肿扩散，因而主张对急性梗阻性结肠癌应考虑1期肿瘤切除，尔后行Ⅰ期左半结肠切除吻合术者有增加趋势，1992年Siodahl[7]也比较了分期与Ⅰ期手术的治疗效果以Ⅰ期手术为佳，并指出应由专科医生处理以提高一期切除率。然而紧急左半结肠1期切除吻合的主要危险是：术后吻合口瘘并发腹腔感染致命性并发症。这是因为：①梗阻近端结肠高度扩张导致肠壁血运障碍，细菌侵入继发炎症，肠壁组织存活力及愈合力均降低；②吻合口远近端口径相差较大，吻合难于满意；③肠腔的粪便及含有大量细菌直接对吻合口的机械性损伤、感染；④营养不良，贫血(本组21例)及低蛋白血症也使组织愈合降低。为达到1期肿瘤切除又避免吻合口瘘的双重目的，现时选用的手术方式有以下几种。
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2.2.1 Hartman手术，切除肿瘤肠段后封闭远端结肠，近端单腔造瘘。达到既切除肿瘤又无吻合口瘘危险的两重目的。主要适合梗阻性乙状结肠癌及直肠上段癌切除后不宜立即吻合者，本组6例采用本术式顺利恢复。Maddem(8)采用1期切除吻合后行近端结肠造瘘以取代Hartman手术，本组2例1期切除吻合后行盲肠造瘘，效果较好。
2.2.2 扩大切除范围 即扩大的右半结肠切除术。切除肿瘤所在肠段及其近端全部结肠，1期回结肠/直肠吻合，术后吻合口瘘发生率及死亡率均较低，方基兴等[9]报告以扩大的右半结肠切除术治疗梗阻性左半结肠癌，术后未发现明显并发症，疗效好。但该术式增加了手术侵袭，牺牲可保留有功能的部份结肠为其缺点。只适用于左半结肠癌急性梗阻合并穿孔或近端结肠极度扩张，缺血，存活力显著下降者。
2.2.3 术中结肠灌洗后行1期左半结肠切除吻合术，这是近年来紧急结肠切除吻合术中采用的重要改进措施。1980年Dudley倡用。该措施由于消除了梗阻近端结肠内几乎全部粪便负荷，大大降低了结肠内的细菌含量，消除了导致吻合口瘘的重要因素。Koruth[10]报告死亡率降低至8%，与Hartman手术相似。本组选择病程短，年龄较轻，一般状况好，梗阻近端结肠扩张水肿不严重，肿瘤可切除的14例梗阻性左半结肠癌采用本术式，术后仅1例(7%)发生低流量吻合口瘘，非手术治愈，无死亡。
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总之，近年来临床实践证明，越来越多的病人进行紧急1期左半结肠切除吻合获得成功，术后生活质量和生存率明显提高。手术者应根据病人的年龄，全身状况，癌肿的进展程度和梗阻近端结肠情况等综合判断病人对手术的耐受性，选择良好麻醉，按解除急性梗阻并尽可能1期切除肿瘤为第一，吻合为第二的原则。选择适当术式，治疗个体化，以策安全。
参考文献
1 Phillips PKS,et al.Malignant Large bowel obstruction.Br J Surg，1985，72：296
2 Runkel NS,et al.Outcome after emergency Sugery for cancer of the large intestine.Br J surg，1991，78：183
3 俞学明，等.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995，7.394
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4 Mcsherry,et al.srugery of the lage bowel for emergent conditions:Staged vs primary reaection.Arch Surg，1969，98，749
5 Fieleing LP,et al.large bowel obstruction caused by cancer:aprospective study.Br Med J，1979，ii 515
6 Fiedling LP,Wells BW.Survavil after primary and after staged resection of the large bowel obstruction cauaed by cancer.Br J surg，1974，61
7 Siodah1 R,et al.Primary rersus stayed resection for aucte obstructing colorectal carcinoma.Br J Surg，1992，79:658
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8 Maddem GJ,et al.Primary anastomosis with transverse colostmy as an alternative to Hartmann's procedure.Br J Surg，1995，82:1710
9 方基兴，等.扩大右半结肠切除治疗左侧结肠癌急性梗阻.中国肛肠病杂志，1992，12(2)：15
10 Koruth NM,et al.Intraoperative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies.Br J surg，1985，72:708, http://www.100md.com
单位：孙安仁 重庆市外科医院(400013)；王严庆 重庆医科大学第一医院
关键词：
重庆医学990619 大肠癌是威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤之一。癌肿主要沿肠管横轴增殖及浸润，当导致肠腔极度狭窄而并发急性梗阻时，常需急诊手术处理。本文报告自1988年以来我们收治的36例大肠癌并发急性结肠梗阻的治疗经验。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 男24例，女12例，男女之比为2∶1；年龄30～82岁，平均58岁，60岁以上26例，占56%。
1.2 临床表现 全组均有腹痛、腹胀及不同程度的水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒。肛门停止排气便28例，腹部扪及包块12例，粘液血便14例，弥漫性腹膜炎1例，肛指染血4例，贫血21例。腹透或摄片示结肠胀气或/和液平34例：小肠阶梯状液平6例。纤维结肠镜检及活检确诊为结肠癌5例。
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1.3 肿瘤部位 术中见癌肿位于右半结肠10例(27.8%)，左半结肠26例(72.2%)；具体部位：盲肠2，升结肠2，肝曲3，横结肠4，脾曲5，降结肠7，乙状结肠13(癌肿破溃穿孔1例)。
1.4 治疗：入院后经禁食，胃肠减压，补液，纠正水电解质紊乱及静脉滴抗生素。根据病情决定手术时机，入院距手术平均时间40小时(6小时～5天)。手术方式：Ⅰ期肿瘤切除吻合术22例(61%)，其中左半结肠14例(2例附加盲肠造瘘)，右半结肠8例：肿瘤切除后行Hartman手术6例(17%)；肿瘤Ⅰ期切除率78%，Ⅰ期单纯结肠造瘘减压7例(4例Ⅱ期肿瘤切除，3例未能再手术)；回肠横结肠侧侧吻合1例，总切除率89%(32/36)。紧急左半结肠切除吻合时，肿瘤肠段游离后托出腹腔至手术台旁，常规行术中结肠顺行灌洗。方法是：经回肠未端荷包缝线内插入气囊尿管至盲肠，气囊注水30ml后将尿管拉向小肠侧，收紧荷包。在靠近肿瘤近端梗阻结肠内置粗大排出管，扎紧，远端接手术野外容器。借重力作用由尿管内灌入温生理盐水10000ml左右。直至排出液清亮为止，并在近侧保留肠段内置庆大霉素16万u、甲哨唑1g。
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1.5 病理组织学类型 高中分化型腺癌27例占75%，低分经腺癌4例，粘液腺癌3例，未分化癌2例。
1.6 结果 治愈出院34例，术后住院死亡2例(6%)；均为晚期乙状结肠癌，Ⅰ例癌性穿孔弥漫性腹膜炎，死于多器官功能衰竭；Ⅰ例梗阻长达6天延迟就诊，死于感染中毒性休克。并发症：切口感染6例，肺部感染及腹腔脓肿各2例，吻合口低流量瘘(流量<200ml/d)1例，经非手术治愈。
2 讨 论
大肠癌并发急性结肠梗阻系指由癌肿直接导致的完全性梗阻。本组36例均经手术确诊。文献报告占大肠癌病例的8～29%[1，2，3]。由于梗阻部位低，大量体液丢失在肠腔，可导致全身水电解质紊乱及代谢性中毒。加之回盲办对肠内容的单向管制作用，使梗阻近端形成闭袢，粪便及气体积聚在肠腔内，张力急剧升高，肠管迅速扩张，可导致结肠壁的坏死、穿孔继发性腹膜炎(本组有1例)。梗阻性结肠癌高龄患者居多，本组60岁以上占56%，癌肿比择期手术病例处于更进展期。姑息、根治切除及5年生存率均低于择期手术病例[2]。如何针对患者的具体病情，以外科治疗方法既解除便阻，又根治肿瘤达到改善病人的预后仍是目前腹部外科的难题。我们体会术前纠正代谢紊乱，紧急手术解除梗阻，控制腹腔感染，争取切除癌肿乃是改善预后的关键。因此，手术方式的选择十分重要。
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2.1 右半结肠癌并急性梗阻时癌肿能切除者应行紧急Ⅰ期右半结肠切除，回结肠吻合术，这一点已得到公认。国内文献报道Ⅰ期切除吻合达80%[3]。本组10例中8例行Ⅰ期右半结肠切除吻术，2例因癌肿无法切除分别行回肠—横结肠侧吻合及单纯盲肠造瘘。
2.2 左半结肠癌并发急性梗阻手术方式则存在争论。Mcsherry[4]报告Ⅰ期切除吻合术及分期手术后死亡率分别是28%，6%；Welch肯定了这一结果。因而传统的处理原则是分期手术，以策安全：Ⅰ期肿瘤近端结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤肠段切除，同时或Ⅲ期还纳造瘘口。本组6例因全身情况差，部份合并心肺等疾患，不能耐受长时间手术，加之梗阻近端结肠高度扩张，肠壁菲薄，失去弹性及光泽，Ⅰ期仅行单纯结肠造瘘。单纯造瘘后部份病人因种种原因恢复期延长而失Ⅱ期癌肿切除机会(本组2例未能再手术)，同时也增加了病人对手术，精神及经费上的负担。
1979年Fielding[5]报告Ⅰ期左半结肠切除术后死亡率为21%，1期吻合术为17%，而分期手术死亡率为28%，前者住院时间缩短一半，由经验丰富、操作熟练医生进行手术，死亡率明显降低，仅12%。Fielding和Wells[6]报告Ⅰ期切除后长期预后也较好，5年生存率达50%，与择期手术相当。其理由是：部份结肠癌已有肠系膜静脉侵袭。1期切除可避免癌肿因手术切除时机的延误和多次手术操作导致的癌肿扩散，因而主张对急性梗阻性结肠癌应考虑1期肿瘤切除，尔后行Ⅰ期左半结肠切除吻合术者有增加趋势，1992年Siodahl[7]也比较了分期与Ⅰ期手术的治疗效果以Ⅰ期手术为佳，并指出应由专科医生处理以提高一期切除率。然而紧急左半结肠1期切除吻合的主要危险是：术后吻合口瘘并发腹腔感染致命性并发症。这是因为：①梗阻近端结肠高度扩张导致肠壁血运障碍，细菌侵入继发炎症，肠壁组织存活力及愈合力均降低；②吻合口远近端口径相差较大，吻合难于满意；③肠腔的粪便及含有大量细菌直接对吻合口的机械性损伤、感染；④营养不良，贫血(本组21例)及低蛋白血症也使组织愈合降低。为达到1期肿瘤切除又避免吻合口瘘的双重目的，现时选用的手术方式有以下几种。
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2.2.1 Hartman手术，切除肿瘤肠段后封闭远端结肠，近端单腔造瘘。达到既切除肿瘤又无吻合口瘘危险的两重目的。主要适合梗阻性乙状结肠癌及直肠上段癌切除后不宜立即吻合者，本组6例采用本术式顺利恢复。Maddem(8)采用1期切除吻合后行近端结肠造瘘以取代Hartman手术，本组2例1期切除吻合后行盲肠造瘘，效果较好。
2.2.2 扩大切除范围 即扩大的右半结肠切除术。切除肿瘤所在肠段及其近端全部结肠，1期回结肠/直肠吻合，术后吻合口瘘发生率及死亡率均较低，方基兴等[9]报告以扩大的右半结肠切除术治疗梗阻性左半结肠癌，术后未发现明显并发症，疗效好。但该术式增加了手术侵袭，牺牲可保留有功能的部份结肠为其缺点。只适用于左半结肠癌急性梗阻合并穿孔或近端结肠极度扩张，缺血，存活力显著下降者。
2.2.3 术中结肠灌洗后行1期左半结肠切除吻合术，这是近年来紧急结肠切除吻合术中采用的重要改进措施。1980年Dudley倡用。该措施由于消除了梗阻近端结肠内几乎全部粪便负荷，大大降低了结肠内的细菌含量，消除了导致吻合口瘘的重要因素。Koruth[10]报告死亡率降低至8%，与Hartman手术相似。本组选择病程短，年龄较轻，一般状况好，梗阻近端结肠扩张水肿不严重，肿瘤可切除的14例梗阻性左半结肠癌采用本术式，术后仅1例(7%)发生低流量吻合口瘘，非手术治愈，无死亡。
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总之，近年来临床实践证明，越来越多的病人进行紧急1期左半结肠切除吻合获得成功，术后生活质量和生存率明显提高。手术者应根据病人的年龄，全身状况，癌肿的进展程度和梗阻近端结肠情况等综合判断病人对手术的耐受性，选择良好麻醉，按解除急性梗阻并尽可能1期切除肿瘤为第一，吻合为第二的原则。选择适当术式，治疗个体化，以策安全。
参考文献
1 Phillips PKS,et al.Malignant Large bowel obstruction.Br J Surg，1985，72：296
2 Runkel NS,et al.Outcome after emergency Sugery for cancer of the large intestine.Br J surg，1991，78：183
3 俞学明，等.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995，7.394
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4 Mcsherry,et al.srugery of the lage bowel for emergent conditions:Staged vs primary reaection.Arch Surg，1969，98，749
5 Fieleing LP,et al.large bowel obstruction caused by cancer:aprospective study.Br Med J，1979，ii 515
6 Fiedling LP,Wells BW.Survavil after primary and after staged resection of the large bowel obstruction cauaed by cancer.Br J surg，1974，61
7 Siodah1 R,et al.Primary rersus stayed resection for aucte obstructing colorectal carcinoma.Br J Surg，1992，79:658
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8 Maddem GJ,et al.Primary anastomosis with transverse colostmy as an alternative to Hartmann's procedure.Br J Surg，1995，82:1710
9 方基兴，等.扩大右半结肠切除治疗左侧结肠癌急性梗阻.中国肛肠病杂志，1992，12(2)：15
10 Koruth NM,et al.Intraoperative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies.Br J surg，1985，72:708, http://www.100md.com