MR胰胆管造影的临床应用
作者：朱锡旭1 周 智2 陈君坤1
单位：1南京军区总医院医学影像科 江苏省南京市 210002；2解放军102医院 江苏省常州市 213000
关键词：磁共振成像；胆管造影术；胆管疾病/诊断；胰腺炎/诊断
华人消化杂志/980732Subject headings magnetic resonance imaging; cholangiography; bile duct diseases/diagnosis; pancreatitis/diagnosis
中国图书资料分类号 R575.7
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝脏胆管造影(PTC)能直接显示胰胆管，但是ERCP和PTC有一定的并发症，还可能出现插管失败，严重狭窄或梗阻的近端或远段仅有少量或无造影剂充盈. 磁共振胆管造影(MRCP)根据重T2权重序列的静态水包括胆管和胰管内分泌物表现为高信号，而实质性器官为低信号，流动的血液因为流空效应而无信号，因而MRCP不需要造影剂就获得良好的对比.
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1 正常解剖结构及解剖变异
正常的肝外胆管MRCP都能看到，90%无扩张的肝内胆管可追溯到肝实质外1/3[1]. 2D SE-MRCP胰体和胰尾部胰管显示率96%，胰头腹侧胰管显示率95%，背侧胰管显示率42%[2]，这和尸体解剖所观察的结果相近.
胆管偏位或肝管汇合异位常导致胆管手术中胆管损伤，术前明确解剖变异可减少胆管损伤的危险. MRCP能够准确诊断胆管的正常解剖变异，尤其是肥胖、胆管炎、肝门脂肪过多沉积、曾有过手术病史等患者. 胰裂是胰腺常见的正常解剖变异，ERCP诊断胰裂最为可靠. 和ERCP的对照研究，MRCP诊断胰裂的准确率为100%[2]，因此当腹痛不能确切解释或亚急性胰腺炎发作怀疑胰裂时，MRCP应当首选.
2 胆管阻塞
胆总管阻塞的诊断和定位，US和CT非常准确，胆管造影的目的是进一步查找阻塞原因，以及提供胆管图象以便制定治疗计划. 3DSSFP-MRCP诊断胆管阻塞的准确性为97%，定位准确率为89%，但是仅1/4患者可以见到阻塞远段的胆管[3]. 摒气单次激励RARE(single shot RARE)诊断和定位准确率均达100%，而且还可以观察到远段的胆管和正常的胆管[4]. 2D FSE-MRCP诊断准确率为91%，定位准确率为100%，阻塞远段的胆管也均能显示[5]. 目前MRCP诊断胆管阻塞的准确率在91%～100%，确定阻塞水平的准确率在85%～100%，阻塞水平的胆管、壶腹部胆管以及阻塞远段的胆管均能显示. 因为胆管完全性梗阻或高度狭窄，ERCP表现为肝内胆管充盈不良，因此MRCP显示肝内胆管要优于ERCP.
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2.1 胆石症 临床腹腔镜胆囊切除术的应用，胆石症的影像诊断日显重要，虽然US和CT诊断胆石症的特异性很高，但是其敏感性较低. ERCP是胆总管结石影像诊断准确的方法，其敏感性为90%，特异性为98%[6]，在诊断的同时还可进行治疗. MRCP诊断胆石症的敏感性和特异性分别为90%，97%～100%，总体准确率97%[7，8]，这和ERCP的结果相近. 有时ERCP鉴别胆管结石和气体困难，MRCP根据轴位图象上气体漂到胆管前部而和胆石症鉴别，结石则固定在胆管腔内相应部位. 如果US和CT明确为胆石症，就无需进一步检查. 但是，如果US和CT阴性，可进一步作ERCP或MRCP，MRCP用于ERCP失败、手术、急性胰腺炎、可能会发生严重并发症及临床上不支持胆石症.
2.2 恶性胆管阻塞 ERCP空间分辨率高，可以仔细分析胆管、胰管的形态，如管腔不对称、不规则、细尾征等，而且ERCP注射造影剂可扩张胰胆管，有利于胰胆管的显示，因此ERCP能可靠地区别胆管源性和胆管外病变，鉴别良恶性病变. SSFP-MRCP表现为胆管完全性和不完全性截断，不能显示病变结构，更不能鉴别狭窄段的良恶性[3,9]. 3D SSFP-MRCP鉴别低位胆管癌、胰腺癌和转移癌价值也有限[7]，但是鉴别恶性胆管阻塞和胆石症非常准确可靠. 2D FSE-MRCP诊断恶性胆管阻塞的敏感性和特异性较高，分别为86%，98%，而且可以显示病变特征[5].
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2.2.1 胆管癌 绝大部分胆管癌在明确诊断时已无手术可能，只能作姑息胆汁引流. 胆管癌的影像检查目的在于明确诊断，并确定肿瘤的范围，尤其是沿肝内胆管侵犯的长度，以确定最佳引流途径. 虽然胆管癌US和CT即可诊断，但是评价肿瘤累及胆总管的长度仍需要直接胆管造影. ERCP只能显示阻塞远段的胆管，PTC也只是显示阻塞近段的胆管，而且，肝内胆管有多处狭窄时又不能全面地显示肝内胆管. ERCP、PTC需要注射造影剂，引起胆汁浑浊，如不引流，容易并发化脓感染，而且PTC有并发胆漏的危险.
2.2.2 胰腺癌及壶腹部癌 绝大部分胰腺癌US和CT即可诊断，没有必要做诊断性ERCP. MRCP能够显示扩张的胰管以及肝内外胆管的解剖如胆管扭曲、狭窄长度等，用于内镜支架安放，引流胆汁. ERCP通过内镜直接观察壶腹部，对任何可疑区域进行组织活检. 而MRCP可能把壶腹癌误诊为胰腺癌、胆总管结石或不能明确阻塞原因，而且还可能把炎性狭窄误诊为壶腹癌.
2.3 胆总管远端炎性狭窄 肝内外胆管扩张，但在壶腹部逐渐变细，没有明显梗阻征象，其原因包括：胆管切除术后胆管扩张；结石性胆管扩张，但结石已排出；壶腹部炎性狭窄. ERCP表现为造影剂排空延迟，而MRCP必须和胆管内肿瘤、壶腹部肿瘤鉴别.
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2.4 胆管损伤 胆囊切除术的最常见的并发症是胆囊管瘘，ERCP能精确地显示漏口，因而是胆漏或胆管损伤首选的检查方法. MRCP仅能显示胆囊窝积液，不能确定是否有胆汁漏出. 但是当胆管损伤同时累及肝内、外胆管，ERCP仅表现为胆管中断，不能显示漏口和肝门之间的距离，而这些解剖关系MRCP很容易显示. 迷走肝右胆管损伤ERCP因未显示而漏诊，MRCP表现为迷走胆管扩张而明确诊断.
2.5 硬化性胆管炎 硬化性胆管炎造影表现为肝内外胆管多发性病变，ERCP不能显示病变的多发特征，明显狭窄的近段胆管显影不良. MRCP因分辨率低，不能分辨细微的解剖结构，特别是胆管癌部位同时并有硬化性胆管炎常误诊或漏诊.
3 胰腺炎
胆石性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的原因，虽然ERCP、内镜括约肌切除术有助于胆石性胰腺炎的诊断和治疗[10]，但是不明原因的胰腺炎ERCP检查会出现许多并发症[11]. 这种情况下应当选择MRCP检查，但是急性胰腺炎临床急重，不能配合，而且MRCP诊断急性胰腺炎的胆管结石的准确性还需进一步证实. ERCP示胆管不规则象串珠样改变则可明确慢性胰腺炎的诊断. 手术或介入治疗前胰胆管造影在于了解胆管情况和确定有无胰裂. 慢性胰腺炎2D FSE-MRCP和ERCP均表现为胆管狭窄，但是MRCP有假阳性[12]，这可能和MIP重建方法有关，分析原图象则可减少假阳性率. 除非胰管扩张，正常胰管不显示，因此MRCP评价胰管及胰管侧支的轻度狭窄并不可靠. 慢性胰腺炎管腔内钙化表现为腔内低信号缺损[12]，但位于胰管侧支的钙化因无高信号的胰液所包绕，很容易被胰腺组织所掩盖.
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4 MRCP优缺点
4.1 MRCP优点 ①MRCP能够全面地显示肝内外胆管的解剖结构，冠状MIP重建，其图象和直接胆管在于相似，特别易于识别不同肝段的胆管. 靶MIP重建肝内胆管分杈可用于评价肿瘤沿肝胆管侵犯范围；②MRCP的禁忌证明显少于ERCP，MRCP不受十二指肠狭窄、胃空肠吻合术、胆管-十二指肠吻合术、过敏等限制，用于临床上无症状的肿瘤的检查，或不宜PTC，ERCP的检查；③肝门肿瘤和扩张的胆管关系复杂，为避免引流到萎缩的肝段，MRCP可提高最佳引流途径；④MR能显示肝门淋巴结和门静脉等异常有助于肿瘤分期.
4.2 MRCP的局限性 ①信号丢失：胃肠道的气体、运动伪影以及十二指肠的蠕动可导致肝外胆管的信号丢失，上腹部的手术夹伪影也可使肝外胆管不清. 当胆管内出现气体、胆管出血、蛋白栓可以使T2缩短，和胆管内的结石鉴别困难. ②低估胆管直径：胆管周围的容积效应使胆管周围信号减弱，当有运动伪影时信号更为复杂. ERCP注射造影剂不可避免使胰胆管扩张，而MRCP是在生理状态下检查，因而ERCP和MRCP直径测量常不一致，且MRCP胆管直径低于ERCP胆管直径. ③空间分辨率低：MRCP空间分辨率不如ERCP，不能提供详细的形态解剖结构，<3mm的结石和胰管侧支内的结石常常漏诊，轻度胰管狭窄的诊断也不可靠. ④不能同时进行介入治疗.
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5 参考文献
1 Macaulay SE, Schulte SJ, Sekijima JH, Obregon RG, Simon HF, Rohrmann CA et al. Evaluation of non-breath-hold MR cholangiography technique. Radiology, 1995;196(1):227-232
2 Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L, Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: evaluation with MR pancreatography. Radiology, 1996;199(1):99-103
3 Hall-Craggs MA, Allen CM, Owens CM, Theis BA, Donald JJ, Paley M et al. MR cholangiography: clinical evaluation in 40 cases. Radiology, 1993;189(2):423-427
, 百拇医药
4 Laubenberger J, Buchert M, Schneider B, Blum U, Hennig J, Langer M. Breath-hold projection magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP): a new method for the examination of the bile duct and pancreatic ducts. Magn Reson Med, 1995;33(1):18-23
5 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995;197(1):109-115
6 Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, Pullos TG, Wong HN, Hickman DM et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg, 1982;144(1):109-114
, 百拇医药
7 Ishizaki Y, Wakayama T, Okada Y, Kobayashi T. Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol, 1993;88(12):2072-2077
8 Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdom Imag, 1996;21(2):105-116
9 Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated billiary tract: evaluation with MR cholangiography with T2-weighted contrast-enchanced fast sequence. Radiology, 1991;181(3):805-808
, http://www.100md.com
10 Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis duo to gallstones. Lancet, 1988;2(8618):979-983
11 Sherman S, Lehman GA. ERCP and endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis. Pancreas, 1991;6(3):350-367
12 Takahara Y, Ichijo K, Tooyama N, Kodaira N, Yamamoto H, Tatami M et al. Breath-hold MR cholangiopancreatography with long echo train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreatitis. Radiology, 1994;192(1):73-78
通讯作者 朱锡旭
收稿日期 1998-03-31, http://www.100md.com
单位：1南京军区总医院医学影像科 江苏省南京市 210002；2解放军102医院 江苏省常州市 213000
关键词：磁共振成像；胆管造影术；胆管疾病/诊断；胰腺炎/诊断
华人消化杂志/980732Subject headings magnetic resonance imaging; cholangiography; bile duct diseases/diagnosis; pancreatitis/diagnosis
中国图书资料分类号 R575.7
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝脏胆管造影(PTC)能直接显示胰胆管，但是ERCP和PTC有一定的并发症，还可能出现插管失败，严重狭窄或梗阻的近端或远段仅有少量或无造影剂充盈. 磁共振胆管造影(MRCP)根据重T2权重序列的静态水包括胆管和胰管内分泌物表现为高信号，而实质性器官为低信号，流动的血液因为流空效应而无信号，因而MRCP不需要造影剂就获得良好的对比.
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1 正常解剖结构及解剖变异
正常的肝外胆管MRCP都能看到，90%无扩张的肝内胆管可追溯到肝实质外1/3[1]. 2D SE-MRCP胰体和胰尾部胰管显示率96%，胰头腹侧胰管显示率95%，背侧胰管显示率42%[2]，这和尸体解剖所观察的结果相近.
胆管偏位或肝管汇合异位常导致胆管手术中胆管损伤，术前明确解剖变异可减少胆管损伤的危险. MRCP能够准确诊断胆管的正常解剖变异，尤其是肥胖、胆管炎、肝门脂肪过多沉积、曾有过手术病史等患者. 胰裂是胰腺常见的正常解剖变异，ERCP诊断胰裂最为可靠. 和ERCP的对照研究，MRCP诊断胰裂的准确率为100%[2]，因此当腹痛不能确切解释或亚急性胰腺炎发作怀疑胰裂时，MRCP应当首选.
2 胆管阻塞
胆总管阻塞的诊断和定位，US和CT非常准确，胆管造影的目的是进一步查找阻塞原因，以及提供胆管图象以便制定治疗计划. 3DSSFP-MRCP诊断胆管阻塞的准确性为97%，定位准确率为89%，但是仅1/4患者可以见到阻塞远段的胆管[3]. 摒气单次激励RARE(single shot RARE)诊断和定位准确率均达100%，而且还可以观察到远段的胆管和正常的胆管[4]. 2D FSE-MRCP诊断准确率为91%，定位准确率为100%，阻塞远段的胆管也均能显示[5]. 目前MRCP诊断胆管阻塞的准确率在91%～100%，确定阻塞水平的准确率在85%～100%，阻塞水平的胆管、壶腹部胆管以及阻塞远段的胆管均能显示. 因为胆管完全性梗阻或高度狭窄，ERCP表现为肝内胆管充盈不良，因此MRCP显示肝内胆管要优于ERCP.
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2.1 胆石症 临床腹腔镜胆囊切除术的应用，胆石症的影像诊断日显重要，虽然US和CT诊断胆石症的特异性很高，但是其敏感性较低. ERCP是胆总管结石影像诊断准确的方法，其敏感性为90%，特异性为98%[6]，在诊断的同时还可进行治疗. MRCP诊断胆石症的敏感性和特异性分别为90%，97%～100%，总体准确率97%[7，8]，这和ERCP的结果相近. 有时ERCP鉴别胆管结石和气体困难，MRCP根据轴位图象上气体漂到胆管前部而和胆石症鉴别，结石则固定在胆管腔内相应部位. 如果US和CT明确为胆石症，就无需进一步检查. 但是，如果US和CT阴性，可进一步作ERCP或MRCP，MRCP用于ERCP失败、手术、急性胰腺炎、可能会发生严重并发症及临床上不支持胆石症.
2.2 恶性胆管阻塞 ERCP空间分辨率高，可以仔细分析胆管、胰管的形态，如管腔不对称、不规则、细尾征等，而且ERCP注射造影剂可扩张胰胆管，有利于胰胆管的显示，因此ERCP能可靠地区别胆管源性和胆管外病变，鉴别良恶性病变. SSFP-MRCP表现为胆管完全性和不完全性截断，不能显示病变结构，更不能鉴别狭窄段的良恶性[3,9]. 3D SSFP-MRCP鉴别低位胆管癌、胰腺癌和转移癌价值也有限[7]，但是鉴别恶性胆管阻塞和胆石症非常准确可靠. 2D FSE-MRCP诊断恶性胆管阻塞的敏感性和特异性较高，分别为86%，98%，而且可以显示病变特征[5].
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2.2.1 胆管癌 绝大部分胆管癌在明确诊断时已无手术可能，只能作姑息胆汁引流. 胆管癌的影像检查目的在于明确诊断，并确定肿瘤的范围，尤其是沿肝内胆管侵犯的长度，以确定最佳引流途径. 虽然胆管癌US和CT即可诊断，但是评价肿瘤累及胆总管的长度仍需要直接胆管造影. ERCP只能显示阻塞远段的胆管，PTC也只是显示阻塞近段的胆管，而且，肝内胆管有多处狭窄时又不能全面地显示肝内胆管. ERCP、PTC需要注射造影剂，引起胆汁浑浊，如不引流，容易并发化脓感染，而且PTC有并发胆漏的危险.
2.2.2 胰腺癌及壶腹部癌 绝大部分胰腺癌US和CT即可诊断，没有必要做诊断性ERCP. MRCP能够显示扩张的胰管以及肝内外胆管的解剖如胆管扭曲、狭窄长度等，用于内镜支架安放，引流胆汁. ERCP通过内镜直接观察壶腹部，对任何可疑区域进行组织活检. 而MRCP可能把壶腹癌误诊为胰腺癌、胆总管结石或不能明确阻塞原因，而且还可能把炎性狭窄误诊为壶腹癌.
2.3 胆总管远端炎性狭窄 肝内外胆管扩张，但在壶腹部逐渐变细，没有明显梗阻征象，其原因包括：胆管切除术后胆管扩张；结石性胆管扩张，但结石已排出；壶腹部炎性狭窄. ERCP表现为造影剂排空延迟，而MRCP必须和胆管内肿瘤、壶腹部肿瘤鉴别.
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2.4 胆管损伤 胆囊切除术的最常见的并发症是胆囊管瘘，ERCP能精确地显示漏口，因而是胆漏或胆管损伤首选的检查方法. MRCP仅能显示胆囊窝积液，不能确定是否有胆汁漏出. 但是当胆管损伤同时累及肝内、外胆管，ERCP仅表现为胆管中断，不能显示漏口和肝门之间的距离，而这些解剖关系MRCP很容易显示. 迷走肝右胆管损伤ERCP因未显示而漏诊，MRCP表现为迷走胆管扩张而明确诊断.
2.5 硬化性胆管炎 硬化性胆管炎造影表现为肝内外胆管多发性病变，ERCP不能显示病变的多发特征，明显狭窄的近段胆管显影不良. MRCP因分辨率低，不能分辨细微的解剖结构，特别是胆管癌部位同时并有硬化性胆管炎常误诊或漏诊.
3 胰腺炎
胆石性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的原因，虽然ERCP、内镜括约肌切除术有助于胆石性胰腺炎的诊断和治疗[10]，但是不明原因的胰腺炎ERCP检查会出现许多并发症[11]. 这种情况下应当选择MRCP检查，但是急性胰腺炎临床急重，不能配合，而且MRCP诊断急性胰腺炎的胆管结石的准确性还需进一步证实. ERCP示胆管不规则象串珠样改变则可明确慢性胰腺炎的诊断. 手术或介入治疗前胰胆管造影在于了解胆管情况和确定有无胰裂. 慢性胰腺炎2D FSE-MRCP和ERCP均表现为胆管狭窄，但是MRCP有假阳性[12]，这可能和MIP重建方法有关，分析原图象则可减少假阳性率. 除非胰管扩张，正常胰管不显示，因此MRCP评价胰管及胰管侧支的轻度狭窄并不可靠. 慢性胰腺炎管腔内钙化表现为腔内低信号缺损[12]，但位于胰管侧支的钙化因无高信号的胰液所包绕，很容易被胰腺组织所掩盖.
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4 MRCP优缺点
4.1 MRCP优点 ①MRCP能够全面地显示肝内外胆管的解剖结构，冠状MIP重建，其图象和直接胆管在于相似，特别易于识别不同肝段的胆管. 靶MIP重建肝内胆管分杈可用于评价肿瘤沿肝胆管侵犯范围；②MRCP的禁忌证明显少于ERCP，MRCP不受十二指肠狭窄、胃空肠吻合术、胆管-十二指肠吻合术、过敏等限制，用于临床上无症状的肿瘤的检查，或不宜PTC，ERCP的检查；③肝门肿瘤和扩张的胆管关系复杂，为避免引流到萎缩的肝段，MRCP可提高最佳引流途径；④MR能显示肝门淋巴结和门静脉等异常有助于肿瘤分期.
4.2 MRCP的局限性 ①信号丢失：胃肠道的气体、运动伪影以及十二指肠的蠕动可导致肝外胆管的信号丢失，上腹部的手术夹伪影也可使肝外胆管不清. 当胆管内出现气体、胆管出血、蛋白栓可以使T2缩短，和胆管内的结石鉴别困难. ②低估胆管直径：胆管周围的容积效应使胆管周围信号减弱，当有运动伪影时信号更为复杂. ERCP注射造影剂不可避免使胰胆管扩张，而MRCP是在生理状态下检查，因而ERCP和MRCP直径测量常不一致，且MRCP胆管直径低于ERCP胆管直径. ③空间分辨率低：MRCP空间分辨率不如ERCP，不能提供详细的形态解剖结构，<3mm的结石和胰管侧支内的结石常常漏诊，轻度胰管狭窄的诊断也不可靠. ④不能同时进行介入治疗.
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5 参考文献
1 Macaulay SE, Schulte SJ, Sekijima JH, Obregon RG, Simon HF, Rohrmann CA et al. Evaluation of non-breath-hold MR cholangiography technique. Radiology, 1995;196(1):227-232
2 Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L, Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: evaluation with MR pancreatography. Radiology, 1996;199(1):99-103
3 Hall-Craggs MA, Allen CM, Owens CM, Theis BA, Donald JJ, Paley M et al. MR cholangiography: clinical evaluation in 40 cases. Radiology, 1993;189(2):423-427
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4 Laubenberger J, Buchert M, Schneider B, Blum U, Hennig J, Langer M. Breath-hold projection magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP): a new method for the examination of the bile duct and pancreatic ducts. Magn Reson Med, 1995;33(1):18-23
5 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995;197(1):109-115
6 Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, Pullos TG, Wong HN, Hickman DM et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg, 1982;144(1):109-114
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7 Ishizaki Y, Wakayama T, Okada Y, Kobayashi T. Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol, 1993;88(12):2072-2077
8 Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdom Imag, 1996;21(2):105-116
9 Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated billiary tract: evaluation with MR cholangiography with T2-weighted contrast-enchanced fast sequence. Radiology, 1991;181(3):805-808
, http://www.100md.com
10 Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis duo to gallstones. Lancet, 1988;2(8618):979-983
11 Sherman S, Lehman GA. ERCP and endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis. Pancreas, 1991;6(3):350-367
12 Takahara Y, Ichijo K, Tooyama N, Kodaira N, Yamamoto H, Tatami M et al. Breath-hold MR cholangiopancreatography with long echo train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreatitis. Radiology, 1994;192(1):73-78
通讯作者 朱锡旭
收稿日期 1998-03-31, http://www.100md.com