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编号:10285600
骨肿瘤的保肢术及其进展
http://www.100md.com 《中华骨科杂志》 2000年第0期
     作者:徐万鹏 郭卫 杨荣利 李南

    单位:北京大学人民医院骨肿瘤科 100044

    关键词:

    中华骨科杂志00zk12

    恶性骨肿瘤的保肢术经过20余年的临床研究实践,在各个 方面均有很大的发展。本文只介绍其适应证、禁忌证与重建方 面的最新进展。

    一、肿瘤切除方法、适应证和禁忌证

    (一)肿瘤在软组织内侵犯程度中等

    目前公认AKP水平、肿瘤大小和化疗后肿瘤坏死率为治疗骨 肿瘤评估预后的标准。升高的AKP可在有效的化疗后明显下降, 甚至正常,在肿瘤切除后也可下降至正常,肿瘤复发AKP可再 度升高。较高的AKP值以及化疗后AKP值下降不明显,也可以预示 肿瘤恶性程度和对化疗的敏感度。肿瘤体积的大小,将影响 能否做到最佳边界切除和化疗效果、肿瘤坏死率的高低。研究 证明肿瘤以10cm的绝对长度、100cm2的绝对剖面积和150ml的绝 对体积为界,小于此界限,预后较好,大于此界限则预后欠佳 [1,2]。CESS-81(欧洲Ewing肉瘤协作组)研究表明,肿瘤体积小于 和大于100ml的病例,其最终生存率(EFS)可为(80%∶32%),切下 的肿瘤标本活细胞少于和多于10%的病例,其存活率(EFS)也明 显不同(79%∶31%)[3]。肿瘤在软组织内的中等程度侵犯的概念 应从多方面去理解:肿瘤部位是影响预后的重要因素,一般来 说肿瘤远离躯干的比近躯干的预后好;也和肿瘤对放疗、化疗 等其他治疗的敏感度有关,特别是化疗。对于化疗敏感、坏 死率高的肿瘤,软组织内肿瘤破坏的大小可以放宽考虑。软组 织中等侵犯应满足肿瘤学广泛切除的要求,能按最佳外科边 界切除肿瘤,复发率不应高于5%,肿瘤切除后保留下来的软 组织结构能稳定重建的关节,能为关节主动活动提供动力,能 较好的恢复肢体主动活动的功能。
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    (二)主要神经、血管束未被侵犯,肿瘤能获得最佳边界切除

    外科手术的关键是遵循完整切除肿瘤的原则,即采用最佳 外科边界完整切除肿瘤。按Enneking外科分期做根治性切除的病 例很难保留一个有功能的肢体。由于化疗可以缩小肿瘤的外科 边界,临床证明在此基础上对肿瘤实施广泛切除,也可达到 局部根治的目的。广泛切除范围应包括肿瘤的实体、包膜、反 应区及其周围正常组织,也就是在正常组织中完整切除肿瘤 。对于高侵袭性肿瘤,未进行化疗或化疗反应不敏感的,截骨 平面应在肿瘤边缘以外6cm[4,5](有人建议3英寸)[6],软组织切 除范围为反应区以外2~3cm。对化疗敏感的肿瘤可以接受稍小 的外科边界,截骨可在病灶外3cm,软组织可在病灶外1cm。但 是术前肿瘤的病理诊断、瘤体大小、范围及对化疗反应的估计 ,目前的仪器和检测手段并不完全可靠。对于腓神经受侵的 病例,腓神经切除后常导致感觉、运动功能丧失,但不会造成 完全残废;胫骨上端肿瘤胫前动脉受累术中被结扎,并不影 响肿瘤切除后的肢体血运。上述两种情况仍可行保肢手术。但 对于坐骨神经或正中神经受侵的病例,由于术中损伤神经必 将妨碍肢体功能的完全恢复,因此不应施行保肢手术[7]
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    (三)无转移瘤或转移瘤可以切除治愈

    现代肿瘤学认为骨肉瘤是全身性疾病,除了原发病灶以外 ,体内还有许多微小病灶,这些病灶用现代的检查仪器尚不能 查出。化疗出现之前,原发肿瘤被切除之后6个月~1.5年,体 内某些微小病灶发展增大,形成转移瘤危及生命,肺转移最为 常见。化疗出现之后,肿瘤一经确诊,就应开始大剂量化疗 ,即有效的全身治疗,从而大大减少和推迟了转移瘤的出现。 如果已经出现了转移瘤,经过一定的全身化疗之后,应在保 肢手术之前进行外科切除。对于保肢手术之后出现的转移瘤, 也可行手术切除。发生肺转移的骨肉瘤病例,外科切除转移 瘤后(包括多次复发,多次切除),30%的患者获得成活(Campanacc i1996)[8]。据Frank等报道骨肉瘤肺转移5年生存率达20%~47%。

    (四)部分病理骨折的患者可以保肢

    原发恶性骨肿瘤中,由于高细胞成分,细胞低分化及低基 质成分,可以自行或在轻微创伤后发生骨折。由于诊断性活检 或化疗后,肿瘤坏死造成的应力或机械强度下降,容易引起 骨折的发生。发生骨折的机率为5%~10%。毛细血管扩张型骨 肉瘤更易发生骨折。
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    原发骨肿瘤的骨折可以造成血肿,这会污染周围的软组织 、神经血管束以及邻近的关节,截肢当然是手术适应证。然而 在保肢术大发展的今天,由于有效的新辅助化疗及保肢手术 的改善,有些病理骨折的患者也成功的施行了保肢术。1975~1 994年,英国皇家骨科医院骨肿瘤科共收治了499例骨肉瘤患者, 其中40例有病理骨折,都进行了辅助治疗和外科治疗。27例行 保肢手术,13例行截肢术。499例患者5年生存率57%,保肢术为 64%,截肢术为36%。在行保肢治疗的患者中19%出现局部复发[9]

    (五)患者一般情况良好,无感染征象,能积极配合治疗

    术者应对上述问题给予足够重视,除认真考虑有效的外科 切除与重建技术之外,还应对患者全身健康状况、肿瘤局部条 件进行全面了解,这包括患者是否接受过手术,是否进行过 切开活检,活检切口瘢痕能否与肿瘤一并切除,肿瘤周围软组 织条件,主要肌肉能否保留,以及有无感染病灶等。对于外 科治疗以外的其他治疗,特别是化疗,由于药物昂贵、毒副反 应大,应对患者进行化疗条件、经济承受能力、克服化疗毒 副反应的决心等进行全面规划。
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    (六)瘤体巨大、分化极差、软组织条件不好的复发瘤以截 肢为宜

    对于足踝部肉瘤很难按合理的外科边界进行切除,保肢术 后极易复发,应行截肢手术。而小腿截肢术后的患者安装假肢 ,可获得较好的运动功能和正常的行走步态。对于患有分化 极差的肿瘤、瘤体较大和化疗效果不好的患者,从局部复发和 术后生存率考虑,截肢优于保肢。对于完整切除术后局部又 出现复发、反复手术软组织条件不好的病例,以及放射损伤严 重的病例,应首选截肢。

    二、保肢手术重建方法的进展

    (一)人工假体置换

    人工假体置换是目前保肢重建中应用最广泛、效果最好的 方法。近年来可调节假体及个体化假体有很大发展,其系列产 品的多样化,更适合于患者和医生的选择[10-12]。以股骨下 端人工膝关节为例,假体的10年满意率为90%。旋转-绞链式 膝关节假体允许膝关节在三个平面上活动,可以减少骨与假体 连接部结构的应力,大大减少了磨损性滑膜炎的发生。为了 解决儿童发育中出现肢体不等长所采用的可延长假体仍在实验 阶段,目前正在研制中的可调节假体有:(1)螺纹螺钉调节或 在延长活塞内填入碳钨球或“C”形空腔;(2)应用外部电磁力 来延长的假体(Verkerke等)[13],称为无创性可延长假体;(3)自 身调节式可延长假体,通过膝关节屈曲产生的运动带动一个等 径伞齿轮(mitregear)通过螺纹螺钉来延长假体(Windhager等)[14] 。皮质外桥接是使骨或纤维在骨与假体接合部生长,从而增加 骨与假体的稳定,保护骨水泥,隔离关节磨损的碎屑。Unwin应 用羟基磷灰石覆盖假体使新骨长入形成骨小梁与假体结合[15] ,二者同时承受应力。
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    (二)骨移植

    1.自体骨移植:始于70年代的带血管蒂的腓骨移植早已应用 于修复骨缺损和骨肿瘤的保肢[16]。但在远期观察供骨肢体功 能时有踝关节不稳、疼痛和肌无力[17-19]。另外一种带血管蒂 移植物是游离肩胛骨骨皮瓣。肩胛骨的外侧缘很直,只在肋 骨面有很小曲度,并有比较固定的营养动脉,即旋肩胛骨动脉 及其向所覆盖的软组织发出的丰富的皮下分支。这种骨皮瓣 可应用于骨肿瘤的保肢重建,可以修补14cm长的骨缺损和覆盖 近30cm×9cm的软组织缺损。和腓骨一样带血管蒂肩胛骨骨皮瓣 不仅能重建上肢,也能重建负重的下肢(Sekiguchi,1997)[20]。截 断锁骨胸骨端,并以肩锁关节为轴,将锁骨向下向外转移90° ,重建同侧肱骨上端骨肿瘤切除后的骨缺损,在国外和本刊 中也有报道。

    2.异体骨移植:使用超低温骨库冻存的同种异体骨,快速 复温后移植重建骨缺损,可降低免疫源性。冷冻骨比冻干骨有 更好的生物力学性能。由于感染、骨折、吸收、排斥反应及 传染病等原因,异体骨移植的适应证很窄。然而由于其在生物 学重建方面的优势,仍有不少机构对异体骨材料和应用进行 研究。
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    带血管蒂的冷冻异体骨移植:可在术后6周出现再血管化, 接骨部位骨愈合良好,而带血管蒂的新鲜移植骨则表现出免疫 反应和炎性反应[21]。一些人认为有免疫抑制的宿主,可以实 施带血管蒂的骨软骨异体骨移植进行重建[22,23]。宿主源细胞 最终会重新分布到异体骨软骨移植骨中,取代了异体移植骨的 主要免疫源性成分[24,25]

    (三)瘤骨灭活与再利用

    瘤骨骨壳酒精、放射和煮沸灭活再植术,肿瘤骨体内原位 微波灭活和高能超声聚焦灭活多数属我国特有的骨肉瘤治疗方 法。瘤骨骨壳酒精灭活再植是我国国内人工假体尚未问世时 ,于二十世纪60年代末开始的,由于方法简单易行、安全,很 快被广泛应用,至今仍是我国保肢术中重建方法之一。它有较 好的生物学重建和无免疫反应的优点,与异体骨移植的重建 方法一样有感染、骨折、不愈合和迟发窦道等并发症。最终成 功率大于60%。微波灭活方法适于软组织肿瘤和非负重的骨肿 瘤。负重部位的骨肿瘤微波灭活后由于缺乏坚固性,容易骨 折,需配戴支具长时间保护,等待坚固能负重的新骨组织形成 。因此改进灭活方法,选择低温有效的灭活温度,加速新骨 形成等是微波灭活与高能超声聚焦灭活研究的当务之急。
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    (四)软组织修复

    1.肌腱附着:假体上肌腱的固定长期以来是个问题。Inoue 等[26]研究将肌腱或带骨的肌腱固定在有熔结钛制网的假体上 ,其表面有桥板及钩状突起,结果有骨向网内长入,此被称为 增强腱固定装置(ETA)。Gouttsauner-Wolf等[27]将异体肌腱移植于 有ETA的假体上。有移植肌腱再血管化,免疫细胞学副反应及肌 腱吸收较少。

    2.软组织覆盖:带血管蒂肌瓣和肌皮瓣的游离移植在我国 早已是非常成熟的技术,应用在骨肿瘤保肢重建上也有报道 。这里不做重复。在国外,Weinberg等[28]成功的用背阔肌、腹直 肌肌瓣和肌皮瓣移植覆盖膝关节巨大肿瘤切除后的伤口。放 疗后的伤口应用远离放疗区域的带血管蒂肌皮瓣为最好,邻近 伤口转移皮瓣并发症达25%[29]。Doi等最先应用神经再支配皮 瓣游离移植治疗15例原发骨与软组织肿瘤[30],化疗后行根治性 切除,最终出现神经再支配,成功地恢复了功能。Shintomi等[31]报道了一种被称为“预制皮瓣”的新技术,即将血管束带其 远端部分肌肉移植到较远的区域,使血管束再血管化并且为移 植的区域提供营养,数周后,将血管束及其重新供血的组织 移植到需要移植的部位。
, 百拇医药
    参考文献

    1,Quintana J, Beresi V, DelPozo H, et al. Intra arterial cisplatin given prior to surgery in osteosarcoma: grade of necrosis andsize of tumor as major prognositic factors. Am J Pediatr Hematol Oncol, 1991, 13:269- 273.

    2,Rehan N, Bieling P, Winkler P, et al. The prognostic significance of tumor volume in osteosarcoma with neoadjuvantchemotherapy. Klin Padiatr, 1993, 205: 200- 209.

    3,Jurgens H, Exner U, Gadner H, et al. Multidisciplinary treatment of primary Ewing s sarcoma of bone. A 6- year
, 百拇医药
    4,experience of a European Cooperative Trial. Cancer, 1988, 61:23- 32.

    5,Veth RP, Nielsen HK, Oldhoff J, et al. The treatment of primary tumors of the femur with chemotherapy (If indicated),resection and reconstruction with an endoprosthesis. J Surg Oncol, 1985, 30:252- 258.

    6,Veth RP, Nielsen HK, Oldhoff J, et al. Megaprostheses in the treatment of primary malignant and metastatic tumors in the hipregion. J Surg Oncol, 1989, 40:214- 218.
, 百拇医药
    7,Watts HG. Introduction to resection of musculoskeletal sarcomas. Clin Orthop, 1980, (153): 31- 38.

    8,Veth RP, van Hoesel QG, Bokkerink JP, et al. The art of limb salvage in musculoskeletal oncology. Crit Rev Oncol Hematol,1995, 21:77- 103.

    9,Campanacci M. Guidelines for surgery. In: Abstracts book. 2nd Osteosarcoma Research Conference. Bologna: ASRI,1996.1.

    10,Scully SP, Temple HT, O keefe RJ,et al. The surgical treatment of patients with osteosarcoma who sustain a pathologicfracture. Clin Orthop, 1996, (324): 227- 232.
, http://www.100md.com
    11,Scales JT, Sneath RS, Wright KW. Design and clinical use of extending prostheses. In: Enneking WF, eds. Limb Salvage inMusculoskeletal Oncology. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1987. 52- 61.

    12,Kenan S, Bloom N, Lewis MM. Limb spring surgery in skeletally immature patients with osteosarcoma. The use of anexpandable prosthesis. Clin Orthop, 1991, (270):223- 230.

    13,Eckhardt JJ, Eilber FR, Rosen G, et al. Expandable endoprostheses for the skeletally immature: The initial UCLA experience.In: Langlais F, Tomeno B, eds. Limb salvage: major reconstructions in oncologic and nontumoral conditions. 1st ed. Berlin:Springer- Verian, 1991. 585- 590.
, http://www.100md.com
    14,Verkerke GJ, Schraffordt Koops H, Veth RP, et al. Development and test of an exendable endoprosthesis for bonereconstruction of the leg. Int J Artif Organs, 1994, 17:155- 162.

    15,Windhager R, Kotz R. Noninvasive growing mechanism in total femur replacement. First experiences. In: Campanacci M,Capanna R, eds. Proceedings of the 8th International Symposium on Limb Salvage,Flroence, Italy,1995. Florence:Departmentof Orthopaedic Oncology and Reconstructive Surgery, 1995.125.
, 百拇医药
    16,Unwin PS, Walker PS, Blunn GW, et al. Extra cortical bony bridging to echance fixation of cemented intra medullarystemmed segmental replacements. In: Campanacci M, Capanna R,eds. Proceedings of the 8th International Symposium onLimb Salvage, Flroence, Italy,1995. Florence: Department of Orthopaedic Oncology and Reconstructive Surgery,1995.50.

    17,Aberg M, Rydholm A, Holmberg J, et al. Reconstruction with a free vascularized fibular graft for malignant bone tumor. ActaOrthop Scand, 1988, 59:430- 437.
, 百拇医药
    18,Anderson AF, Green NE. Residual functional deficit after partial fibulectomy for bone graft. Clin Opthop, 1991, (267):137- 140.

    19,Ganel A, Yaffe B. Ankle instability of the donor site following removal of vascularized fibula bone graft. Ann Plast Surg, 1990,24:7- 9.

    20,Gore DR, Gardner GM, Sepic SB,et al. Function following partial fibulectomy. Clin Orthop, 1987, (220): 206- 210.

    21,Sekiguchi J, Kobayashi S, Ohmori K. Use of the osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities. Plast ReconstrSurg, 1993, 91:103- 112.
, 百拇医药
    22,Kamta SM, Yip K, Lin J, et al. Limb salvage surgery with microsurgical reconstruction for the treatment of musculoskeletaltumors involving the upper extremity. In:Campanacci M, Capanna R,eds. Proceedings of the 8th International Symposium onLimb Salvage, Flroence, Italy,1995. Florence: Department of Orthopaedic Oncology and Reconstructive Surgery, 1995. 251.

    23,Gatto M. Ischaemia of bone. J Clin Pathol, 1977, 30(Suppl):78- 93.

, 百拇医药     24,Gotfired Y, Yaremchuk MJ, Randolph MA, et al. Histological characteristics of acute rejection in vascularized allografts of bone. J Bone Joint Surg(Am), 1987, 69:410- 425.

    25,Halloran PF, Lee EH, Ziv I, et al. Otrhotopic bone transplantation in mice. II. Studies of the alloantibody response.Transplantation, 1979, 27:420- 426.

    26,Muscolo DL, Kawai S, Ray RD. Cellular and humoral immune response analysis of bone allografted rats. J Bone JointSury(Am), 1976, 58: 826- 832.
, 百拇医药
    27,Inoue N, Young d, Ikeda K, et al. Fiber organization in soft tissue reattachment to metalic prostheses. In: Campanacci M,Capanna R,eds. Proceedings of the 8th International Symposium on Limb Salvage, Flroence, Italy,1995. Florence:Department of Orthopaedic Oncology and Reconstructive Surgery,1995.42.

    28,Gouttsauner- Wolf F, Egger EL, Markel MD, et al. Fixation of canine tendons to metal. Acta Orthop Scand, 1994, 65:179- 184.

, http://www.100md.com     29,Weinberg H, Kenan S, Lewis MM, et al. The role of microvascular surgery in limb- sparing procedures for malignant tumorsof the knee. Plast Reconstr Surg, 1993, 92:692- 698.

    30,Arnold PG, Lovich SF, Pairolero PC. Muscle flpas in irradiated wounds: an account of 100 consecutive cases. Plast ReconstrSurg, 1994, 93: 324- 327.

    31,Doi K, Sakai K, Ihara K, et al. Reinnervated free muscle transplantation for extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg,1993, 91: 872- 883.

    32,Shintomi Y, Ohura T. The use of muscle vascularized pedicle flaps. Plast Reconstr Surg, 1982, 70: 725- 735.

    (收稿日期:1999-05-05), http://www.100md.com