超声乳化致晶体碎块坠入玻璃体腔的手术治疗
作者：韩丽荣 William G Campbell Robert G Buttery
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院眼科(韩丽荣)；澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院(William G Campbell、Robert G Buttery)
关键词：白内障摘除术；玻璃体切除术；视网膜脱离
中华眼科杂志980609] 【摘要】 目的 评价玻璃体切除术治疗晶体坠落物的效果。方法 对1992年10月至1995年10月澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院所做58例玻璃体切除术治疗晶体坠落物的病例，随访3个月以上资料进行回顾分析。结果 最后随访时残留囊样黄斑水肿3例(5.2%)，视网膜脱离2例(3.4%)，低眼压 l例(1.7%)，其余并发症均消失。其中38只眼(65.5%)最后视力≥0.5，仅6只眼视力<0.05。结论 白内障手术中一旦发生晶体成分坠落于玻璃体内，宜妥善处理眼前段，可能时植入人工晶体，并尽快行玻璃体切除术治疗，一般可取得良好效果。
, http://www.100md.com
An analysis of treatment of intravitreal lens fragments following phacoemulsification Han Lirong, William G Campbell, Robert G Buttery. Department of Ophthalmology, Affiliated Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To observe and evaluate the outcome of vitrectomy in the treatment of dropped lens fragments. Method Retrospectively the authors reviewed and analyzed 58 cases of dropped lens fragments that were treated with vitrectomy from October 1992 to October 1995 in Royal Victoria Eye and Ear Hosptial, Melbourne, Australia and followed for at least 3 months. Results At the last follow-up, the remained complications were cystoid macular edema in three cases (5.2%), retinal detachment in two cases (3.4%) and hypotony in one case (1.7%). Other complications were all resolved. The final vision was significantly better than that before vitrectomy. There were 38 eyes (65.5%) with final visual acuities of 0.5 or better, and only 6 eyes (6.9%) with <0.05. Conclusion Once the lens fragments are dropped into the vitreous during phacoemulsification, the ocular anterior segment should be properly managed, if possible intraocular lens is inserted, and then vitrectomy should be performed as soon as possible. Generally, with the above method good therapeutic effects can be obtained.
, 百拇医药
【Key words】 Cataract extraction Vitrectomy Retinal detachment
白内障超声乳化术中，晶体核和皮质因后囊膜破裂而坠入玻璃体内的发生率明显高于其他类型白内障手术[1，2]。现将在澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院玻璃体视网膜组学习时收集整理的1992年10月至1995年10月所收治的此类患者中，资料比较齐全、随访3个月以上的58例情况，分析报告如下。
临床资料
一、一般情况
58例中，右眼31例，左眼27例。均发生在白内障超声乳化吸出术中。男32 例，女26例；年龄45～86岁，平均74.6岁。均由该院玻璃体视网膜组医生行玻璃体切除术治疗。术后随访3～30个月，平均8.2个月。
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58例晶体坠落物中，核性物48例(82.8%)，其中28例是完整或几乎完整的晶体核。白内障手术伤口关闭前植入后房型人工晶体32例(55.2%)；植入前房型人工晶体15例(25.8%)，未植入人工晶体11例(19.0%)。
二、玻璃体切除术治疗
白内障超声乳化术与玻璃体切除术之间的间隔时间为当天至3个月不等。超过2周者13例(22.4%)；其余45例(77.6%)均在2周之内，其中38例在3天之内，11例于白内障手术当天即行玻璃体切除术。
手术采取常规的睫状体平坦部巩膜3切口封闭式玻璃体切除方法。先行眼球中心部位的切除，包括清除出血。若残留的是皮质和囊膜及小碎块的核性物质，均用玻璃体切除的方法清除。而完整的或大块的晶体核则先吸收到眼球中心，再用超声粉碎术去除。术时用导光纤维探头末端协助托起晶体核，便于超声粉碎的操作。58例中有5例术中使用重水，使晶体核被浮起在重水表面眼球中心部位，然后行超声粉碎术清除。对3例合并有视网膜脱离眼，同时行常规视网膜复位术。术后密切随访观察过程中，发现7例视网膜脱离，其中 l例为术前有视网膜脱离眼，另6例为新发生病例。尚发现2例周边视网膜裂孔。对上述患者又行 l～3次视网膜复位术或裂孔封闭术。玻璃体切除术中及再手术时，分别有2例后房型、2例前房型人工晶体被取出，术毕再植入4例后房型、2例前房型人工晶体。2例无晶体眼在半年后行前房型人工晶体二期植入术。
, 百拇医药
结果
一、并发症
表1为玻璃体切除术和最后随访时的并发症情况比较，治疗后大部分并发症消失。分析与并发症有关的因素，发现在玻璃体切除术前，白内障手术与玻璃体切除术间隔时间大于2周的13只眼中，囊样黄斑水肿有5只眼(38.5%)，而间隔时间小于2周的45只眼中也仅有5例(11.1%)，显然间隔时间较长的眼中发生率高(χ2检验，P<0.05)。而在最后随访时，也分别仍有2只眼(15.4%)和1只眼(2.2%)发生囊样黄斑水肿。
表1 玻璃体切除术前和最后随访时并发症情况 并发症
玻璃体切除术前
最后随访时
眼数
, http://www.100md.com
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
角膜水肿
31
53.4
0
0.0
前房炎症(≥++)
34
58.6
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0
0.0
前房出血
3
5.2
0
0.0
玻璃体出血
5
8.6
0
0.0
脉络膜脱离
, http://www.100md.com 2
3.4
0
0.0
眼内炎
1
1.7
0
0.0
继发性青光眼(眼压>3.3 kPa)
32
55.2
0
, http://www.100md.com
0.0
(眼压>5.3 kPa)
15
25.9
0
0.0
低眼压(眼压<0.7 kPa)
4
6.9
1
1.7
囊样黄斑水肿
10
, 百拇医药
17.2
3
5.2
视网膜脱离
3
5.2
2
3.4
视力差(<0.05)
30
51.7
6
10.4
, http://www.100md.com
注：1 kPa=7.5 mmHg 二、视力
统计分析均以最佳矫正视力为准。由表2可见，最后随访时的视力较玻璃体切除术前有明显好转(χ2检验，P<0.005)，而最后视力好坏与人工晶体植入状况无相应关系(χ2检验，P>0.05)。最后视力较差的原因为视网膜脱离，囊样黄斑水肿，黄斑区视网膜前膜等。分析视力差与手术时间间隔长短的关系，发现间隔时间大于2周的13只眼中，视力<0.05者2只眼(15.4%)；小于2周的45只眼中，有4只眼(8.9%)。从临床上，后者好于前者，但经统计学处理差异无显著性(χ2检验，P>0.05)。
三、视网膜脱离
58例中，玻璃体切除术治疗前发生视网膜脱离的3例中治愈2例。玻璃体切除术后发生视网膜脱离的6例中治愈5例；出现周边裂孔2例亦均治愈。
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讨论
晶体物质滞留于玻璃体内可致角膜水肿、葡萄膜炎、继发性青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离等并发症，对视功能造成极大危害。采取有效措施及时合理地清除晶体残留物，是避免视功能严重破坏的重要途径。本组患者通过玻璃体切除术治疗获得良好效果，65.5%的病例达到0.5以上的较好视力，其他遗留的并发症也均较少。采用玻璃体切除术治疗这类并发症已得到广泛认可和接受，并不断改进和完善，已取得较以往报道更好的效果[3，4]。
白内障超声乳化吸出术，在国外已普遍作为首选的白内障摘除手术方法，国内近几年也已引进推广。但该手术技术性很强，操作方法不当，可引起各种并发症发生，包括晶体物质坠落于玻璃体内，尤其对于初学者或手术经验不多的医生。目前比较一致的意见是，作为白内障术者，若发现后囊膜破裂，应及时注入粘弹性物质于晶体核后方、后囊膜及破裂孔表面，防止核下坠，然后扩大白内障切口，将核及皮质赶出前房。一旦核或皮质成分已坠入后囊膜平面以下部位，则应停止取出坠落物的任何企图和尝试。代之以避免或减少玻璃体脱出为前提，清理干净前房内的残留物，并尽量减少前房内的操作，视后囊膜残存情况，植入后房型或前房型人工晶体，最后缝合关闭伤口，结束手术。然后即将患者转交视网膜手术医生。本组患者除少数较早期病例外，均按上述办法处理。人工晶体的存在及其类型并不影响其后的玻璃体手术操作，也不影响最后视力，故可能时仍可以植人人工晶体[1～4]。
, 百拇医药
表2 玻璃体切除术前和最后随访时的视力以及与晶体类型的关系 视力
玻璃体切除术前
最后随访时
后房型人工晶体
前房型人工晶体
无晶体
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
≥0.5
4
6.9
38
65.5
23
67.6
12
70.6
, 百拇医药
3
42.9
0.4～0.05
24
41.4
14
24.1
7
20.6
4
23.5
3
42.9
, 百拇医药
<0.05
30
51.7
6
10.4
4
11.8
1
5.9
1
14.2
合计
58
, 百拇医药 100.0
58
100.0
34
100.0
17
100.0
7
100.0
有人建议晶体核坠落量低于25%的患眼，可继续观察。但根据Gilliland等[1]一组病例的分析，结果并不乐观，认为玻璃体内即使有很少量的晶体物质均应密切随访，不容忽视。
对何时行玻璃体切除术更恰当，曾有争议[1，3～5]。本组结果显示，囊样黄斑水肿的发生率，在延迟治疗组比早期治疗组高。我们同意其他较多学者的意见，除非一些患者需经一段时间采用药物减轻炎症和角膜水肿，降低眼压，以便于玻璃体切除术的进行，否则应尽早行玻璃体切除术的治疗[1～5]。
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视网膜脱离是超声乳化致晶体碎块坠入玻璃体腔后引起的最严重的并发症，是导致视力最后丧失的主要原因。据统计，其发生率明显高于囊外摘除术。若术中发生玻璃体丧失，发生率从3.6%上升至14%。因此，视网膜手术医生竭力主张白内障术者在发生晶体物质坠落于后段以后应采取保守的态度，停止手术，切忌眼后段的任何操作。
另外，玻璃体切除术本身也有导致医源性裂孔，术后发生视网膜脱离的危险[6]，尤其是能量较大的超声粉碎术后。近年来应用重水便于玻璃体腔内晶体核的超声粉碎操作，减少了视网膜损伤的机会[7]。为预防和及早处理视网膜脱离，除玻璃体切除术毕应常规做周边视网膜检查外，术后6个月之内应对所有该类患者密切随访。
参考文献
1 Gilliland GD，Hutton WL，Fuller DG.Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Ophthalmology，1992，99：1263-1267.
, http://www.100md.com
2 Kim JE，Flynn HW Jr，Smiddy WE，et al.Retained lens fragments after phacoemulsification. Ophthalmology，1994，101：1827-1832.
3 Borne MJ，Tasman W，Regillo C，et al.Outcomes of vitrectomy for retained lens fragments. Ophthalmology，1996，103：971-976.
4 Kapusta MA，Chen JC，Lam WC.Outcomes of dropped nucleus during phacoemulsification. Ophthalmology，1996，103：1184-1187.
5 Blodi BA，Flynn HW Jr，Blodi CF，et al.Retained nuclei after cataract surgery.Ophthalmology，1992，99：41-44.
, 百拇医药
6 Carter JB，Michels RG，Glaser BM，et al. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy. Ophthalmology,1990,97:848-853.
7 Wallace RT，McNamara JA，Brown G，et al.The use of perfluorophenanthrene in the removal of intravitreal lens fragments.Am J Ophthalmol，1993，116：196-200.
(收稿：1997-12-29 修回：1998-04-03), 百拇医药
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院眼科(韩丽荣)；澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院(William G Campbell、Robert G Buttery)
关键词：白内障摘除术；玻璃体切除术；视网膜脱离
中华眼科杂志980609] 【摘要】 目的 评价玻璃体切除术治疗晶体坠落物的效果。方法 对1992年10月至1995年10月澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院所做58例玻璃体切除术治疗晶体坠落物的病例，随访3个月以上资料进行回顾分析。结果 最后随访时残留囊样黄斑水肿3例(5.2%)，视网膜脱离2例(3.4%)，低眼压 l例(1.7%)，其余并发症均消失。其中38只眼(65.5%)最后视力≥0.5，仅6只眼视力<0.05。结论 白内障手术中一旦发生晶体成分坠落于玻璃体内，宜妥善处理眼前段，可能时植入人工晶体，并尽快行玻璃体切除术治疗，一般可取得良好效果。
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An analysis of treatment of intravitreal lens fragments following phacoemulsification Han Lirong, William G Campbell, Robert G Buttery. Department of Ophthalmology, Affiliated Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To observe and evaluate the outcome of vitrectomy in the treatment of dropped lens fragments. Method Retrospectively the authors reviewed and analyzed 58 cases of dropped lens fragments that were treated with vitrectomy from October 1992 to October 1995 in Royal Victoria Eye and Ear Hosptial, Melbourne, Australia and followed for at least 3 months. Results At the last follow-up, the remained complications were cystoid macular edema in three cases (5.2%), retinal detachment in two cases (3.4%) and hypotony in one case (1.7%). Other complications were all resolved. The final vision was significantly better than that before vitrectomy. There were 38 eyes (65.5%) with final visual acuities of 0.5 or better, and only 6 eyes (6.9%) with <0.05. Conclusion Once the lens fragments are dropped into the vitreous during phacoemulsification, the ocular anterior segment should be properly managed, if possible intraocular lens is inserted, and then vitrectomy should be performed as soon as possible. Generally, with the above method good therapeutic effects can be obtained.
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【Key words】 Cataract extraction Vitrectomy Retinal detachment
白内障超声乳化术中，晶体核和皮质因后囊膜破裂而坠入玻璃体内的发生率明显高于其他类型白内障手术[1，2]。现将在澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院玻璃体视网膜组学习时收集整理的1992年10月至1995年10月所收治的此类患者中，资料比较齐全、随访3个月以上的58例情况，分析报告如下。
临床资料
一、一般情况
58例中，右眼31例，左眼27例。均发生在白内障超声乳化吸出术中。男32 例，女26例；年龄45～86岁，平均74.6岁。均由该院玻璃体视网膜组医生行玻璃体切除术治疗。术后随访3～30个月，平均8.2个月。
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58例晶体坠落物中，核性物48例(82.8%)，其中28例是完整或几乎完整的晶体核。白内障手术伤口关闭前植入后房型人工晶体32例(55.2%)；植入前房型人工晶体15例(25.8%)，未植入人工晶体11例(19.0%)。
二、玻璃体切除术治疗
白内障超声乳化术与玻璃体切除术之间的间隔时间为当天至3个月不等。超过2周者13例(22.4%)；其余45例(77.6%)均在2周之内，其中38例在3天之内，11例于白内障手术当天即行玻璃体切除术。
手术采取常规的睫状体平坦部巩膜3切口封闭式玻璃体切除方法。先行眼球中心部位的切除，包括清除出血。若残留的是皮质和囊膜及小碎块的核性物质，均用玻璃体切除的方法清除。而完整的或大块的晶体核则先吸收到眼球中心，再用超声粉碎术去除。术时用导光纤维探头末端协助托起晶体核，便于超声粉碎的操作。58例中有5例术中使用重水，使晶体核被浮起在重水表面眼球中心部位，然后行超声粉碎术清除。对3例合并有视网膜脱离眼，同时行常规视网膜复位术。术后密切随访观察过程中，发现7例视网膜脱离，其中 l例为术前有视网膜脱离眼，另6例为新发生病例。尚发现2例周边视网膜裂孔。对上述患者又行 l～3次视网膜复位术或裂孔封闭术。玻璃体切除术中及再手术时，分别有2例后房型、2例前房型人工晶体被取出，术毕再植入4例后房型、2例前房型人工晶体。2例无晶体眼在半年后行前房型人工晶体二期植入术。
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结果
一、并发症
表1为玻璃体切除术和最后随访时的并发症情况比较，治疗后大部分并发症消失。分析与并发症有关的因素，发现在玻璃体切除术前，白内障手术与玻璃体切除术间隔时间大于2周的13只眼中，囊样黄斑水肿有5只眼(38.5%)，而间隔时间小于2周的45只眼中也仅有5例(11.1%)，显然间隔时间较长的眼中发生率高(χ2检验，P<0.05)。而在最后随访时，也分别仍有2只眼(15.4%)和1只眼(2.2%)发生囊样黄斑水肿。
表1 玻璃体切除术前和最后随访时并发症情况 并发症
玻璃体切除术前
最后随访时
眼数
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百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
角膜水肿
31
53.4
0
0.0
前房炎症(≥++)
34
58.6
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0
0.0
前房出血
3
5.2
0
0.0
玻璃体出血
5
8.6
0
0.0
脉络膜脱离
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3.4
0
0.0
眼内炎
1
1.7
0
0.0
继发性青光眼(眼压>3.3 kPa)
32
55.2
0
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0.0
(眼压>5.3 kPa)
15
25.9
0
0.0
低眼压(眼压<0.7 kPa)
4
6.9
1
1.7
囊样黄斑水肿
10
, 百拇医药
17.2
3
5.2
视网膜脱离
3
5.2
2
3.4
视力差(<0.05)
30
51.7
6
10.4
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注：1 kPa=7.5 mmHg 二、视力
统计分析均以最佳矫正视力为准。由表2可见，最后随访时的视力较玻璃体切除术前有明显好转(χ2检验，P<0.005)，而最后视力好坏与人工晶体植入状况无相应关系(χ2检验，P>0.05)。最后视力较差的原因为视网膜脱离，囊样黄斑水肿，黄斑区视网膜前膜等。分析视力差与手术时间间隔长短的关系，发现间隔时间大于2周的13只眼中，视力<0.05者2只眼(15.4%)；小于2周的45只眼中，有4只眼(8.9%)。从临床上，后者好于前者，但经统计学处理差异无显著性(χ2检验，P>0.05)。
三、视网膜脱离
58例中，玻璃体切除术治疗前发生视网膜脱离的3例中治愈2例。玻璃体切除术后发生视网膜脱离的6例中治愈5例；出现周边裂孔2例亦均治愈。
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讨论
晶体物质滞留于玻璃体内可致角膜水肿、葡萄膜炎、继发性青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离等并发症，对视功能造成极大危害。采取有效措施及时合理地清除晶体残留物，是避免视功能严重破坏的重要途径。本组患者通过玻璃体切除术治疗获得良好效果，65.5%的病例达到0.5以上的较好视力，其他遗留的并发症也均较少。采用玻璃体切除术治疗这类并发症已得到广泛认可和接受，并不断改进和完善，已取得较以往报道更好的效果[3，4]。
白内障超声乳化吸出术，在国外已普遍作为首选的白内障摘除手术方法，国内近几年也已引进推广。但该手术技术性很强，操作方法不当，可引起各种并发症发生，包括晶体物质坠落于玻璃体内，尤其对于初学者或手术经验不多的医生。目前比较一致的意见是，作为白内障术者，若发现后囊膜破裂，应及时注入粘弹性物质于晶体核后方、后囊膜及破裂孔表面，防止核下坠，然后扩大白内障切口，将核及皮质赶出前房。一旦核或皮质成分已坠入后囊膜平面以下部位，则应停止取出坠落物的任何企图和尝试。代之以避免或减少玻璃体脱出为前提，清理干净前房内的残留物，并尽量减少前房内的操作，视后囊膜残存情况，植入后房型或前房型人工晶体，最后缝合关闭伤口，结束手术。然后即将患者转交视网膜手术医生。本组患者除少数较早期病例外，均按上述办法处理。人工晶体的存在及其类型并不影响其后的玻璃体手术操作，也不影响最后视力，故可能时仍可以植人人工晶体[1～4]。
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表2 玻璃体切除术前和最后随访时的视力以及与晶体类型的关系 视力
玻璃体切除术前
最后随访时
后房型人工晶体
前房型人工晶体
无晶体
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
≥0.5
4
6.9
38
65.5
23
67.6
12
70.6
, 百拇医药
3
42.9
0.4～0.05
24
41.4
14
24.1
7
20.6
4
23.5
3
42.9
, 百拇医药
<0.05
30
51.7
6
10.4
4
11.8
1
5.9
1
14.2
合计
58
, 百拇医药 100.0
58
100.0
34
100.0
17
100.0
7
100.0
有人建议晶体核坠落量低于25%的患眼，可继续观察。但根据Gilliland等[1]一组病例的分析，结果并不乐观，认为玻璃体内即使有很少量的晶体物质均应密切随访，不容忽视。
对何时行玻璃体切除术更恰当，曾有争议[1，3～5]。本组结果显示，囊样黄斑水肿的发生率，在延迟治疗组比早期治疗组高。我们同意其他较多学者的意见，除非一些患者需经一段时间采用药物减轻炎症和角膜水肿，降低眼压，以便于玻璃体切除术的进行，否则应尽早行玻璃体切除术的治疗[1～5]。
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视网膜脱离是超声乳化致晶体碎块坠入玻璃体腔后引起的最严重的并发症，是导致视力最后丧失的主要原因。据统计，其发生率明显高于囊外摘除术。若术中发生玻璃体丧失，发生率从3.6%上升至14%。因此，视网膜手术医生竭力主张白内障术者在发生晶体物质坠落于后段以后应采取保守的态度，停止手术，切忌眼后段的任何操作。
另外，玻璃体切除术本身也有导致医源性裂孔，术后发生视网膜脱离的危险[6]，尤其是能量较大的超声粉碎术后。近年来应用重水便于玻璃体腔内晶体核的超声粉碎操作，减少了视网膜损伤的机会[7]。为预防和及早处理视网膜脱离，除玻璃体切除术毕应常规做周边视网膜检查外，术后6个月之内应对所有该类患者密切随访。
参考文献
1 Gilliland GD，Hutton WL，Fuller DG.Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Ophthalmology，1992，99：1263-1267.
, http://www.100md.com
2 Kim JE，Flynn HW Jr，Smiddy WE，et al.Retained lens fragments after phacoemulsification. Ophthalmology，1994，101：1827-1832.
3 Borne MJ，Tasman W，Regillo C，et al.Outcomes of vitrectomy for retained lens fragments. Ophthalmology，1996，103：971-976.
4 Kapusta MA，Chen JC，Lam WC.Outcomes of dropped nucleus during phacoemulsification. Ophthalmology，1996，103：1184-1187.
5 Blodi BA，Flynn HW Jr，Blodi CF，et al.Retained nuclei after cataract surgery.Ophthalmology，1992，99：41-44.
, 百拇医药
6 Carter JB，Michels RG，Glaser BM，et al. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy. Ophthalmology,1990,97:848-853.
7 Wallace RT，McNamara JA，Brown G，et al.The use of perfluorophenanthrene in the removal of intravitreal lens fragments.Am J Ophthalmol，1993，116：196-200.
(收稿：1997-12-29 修回：1998-04-03), 百拇医药